Войти

Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)

острый аппендицит без упоминания о локализованном или разлитом перитоните

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Острый   аппендицит - это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. 


Примечание

В данную подрубрику включен острый аппендицит:
-  без прободения;
-  без перитонеального абсцесса;
-  без перитонита;
-  без разрыва.

Из данной подрубрики исключены:
1. Уточненные формы острого аппендицита:
- Острый аппендицит с перитонитом - K35.2;
2.  Аппендицит неуточненный - K37.
3. Другие формы aппендицитa (аппендицит хронический, аппендицит рецидивирующий) - K36.
9. Специфическое острое воспаление отростка при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 2



Типичное развитие острого аппендицита (процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию):
- катаральная стадия острого аппендицита: длительность в большинстве случаев составляет 6-12 часов.
- флегмонозный аппендицит - через 12 часов от начала  заболевания.
- гангренозный - спустя 24-48 часов.
- прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает, как правило, через 48 часов.

Примечание. Указанные сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого  аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко встречаются те или иные отклонения в течении заболевания. 

Классификация


Классификация острого аппендицита (Колесов В. И., 1972 г.)

1. Аппендикулярная колика. 
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. 
3. Деструктивный  аппендицит:
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный. 
4. Осложненный  аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный);
- забрюшинная флегмона;
- перитонит;
- пилефлебит;
- сепсис. 
 
Морфологическая классификация видов острого аппендицита

1. Простой (ранее назывался катаральным).
2. Поверхностный.
3. Деструктивный:
- флегмонозный;
- апостематозный;
- флегмонозно-язвенный;
- гангренозный;
- перфоративный.
 
Варианты расположения червеобразного отростка: 
1. Типичное.
2. Медиальное.
3. Тазовое.
4. Восходящее - по ходу правого бокового канала.
5. Подпеченочное.
6. Ретроцекальное.
7.  Ретроперитонеальное.
8.  Левостороннее. 
Примеры расположения аппендикса в брюшной полости

Этиология и патогенез


Этиология острого аппендицита  окончательно не установлена. 

Механическая  теория
Согласно данной теории, развитие острого аппендицита связано с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. В результате обтурации просвета отростка возникает переполнение просвета слизистым секретом дистальнее  уровня обтурации; повышается внутрипросветное давление и наблюдается чрезмерное развитие микроорганизмов. Этот процесс вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов и в дальнейшем - некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка увеличивается до 17-18 и более мм (в норме - 4-6 мм), он становится напряженным. 

Обтурацию просвета отростка и нарушение эвакуации могут вызывать:
- каловые  камни;
- гиперплазия  лимфоидных  фолликулов;
- крайне редко: инородные тела, опухоли (в том числе - карциноид червеобразного отростка), паразиты (аскариды);
- рубцовые сращения;
- перегибы отростка на фоне различных заболеваний органов брюшной полости.
 
Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой  аппендикса.  

Факторы, снижающие  резистентность  стенки  или  способствующие  ее  повреждению:
- каловые  камни;
- гельминты;
- инородные тела;
- хронический колит;
- дискинезия кишечника;
- перегибы и перекрут отростка.
 
Нервно-рефлекторная теория объясняет возникновение острого аппендицита расстройством трофических процессов в стенке аппендикса, возникшим в результате патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов. Эти процессы обуславливают функциональный спазм и парез артерий, питающих червеобразный отросток, а затем приводят к их тромбозу. Одновременно наблюдается замедление оттока лимфы и венозной крови. Развивающиеся дистрофические и нейробиотические изменения нарушают защитный барьер  слизистой оболочки отростка, что способствует инвазии микробной флоры. 

Аллергическая теория
Согласно данной теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности III типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа)  с  аутоиммунным  компонентом.  Развитие гиперчувствительности сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, в результате чего наблюдается проникновение условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки гематогенным или лимфогенным путем. 

Сосудистая теория связывает острый аппендицит с системными васкулитами. 

Эндокринная теория предполагает, что АПУД-система отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган. 

Алиментарная  теория  (роль запоров и "ленивого кишечника") связывает развитие острого аппендицита с низким содержанием  растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов. Такой рацион обуславливает уменьшение транзита кишечного содержимого и снижение перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено


Аппендицит может проявляться в любом возрасте, однако чаще отмечается у пациентов в возрасте 10-30 лет.
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.
Острый аппендицит занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (75-89,1% случаев).
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2.

У детей острый аппендицит может встречаться во всех возрастных группах, включая новорожденных. Крайне редко отмечается в грудном возрасте, но в дальнейшем частота острого аппендицита постепенно увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам. На ясельный возраст приходится около 5% случаев,  на дошкольный - 13%, на школьный - более 80% случаев острого аппендицита у детей.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700-2000 беременных.   
  

Факторы и группы риска


Факторы риска доподлинно не определены, предположительно к ним относятся:
- возраст 15-30 лет;
- инфекционные энтероколиты;
- глистная инвазия;
- замедленная перистальтика кишечника;
- каловые камни;
- снижение местного иммунитета;
- воспалительные заболевания органов малого таза и брюшной полости.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тахикардия, лихорадка 37,5-38,5 С, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании

Cимптомы, течение


Общие симптомы

Острый аппендицит имеет разнообразные клинические проявления. Это обусловлено различными вариантами его расположения и формами воспалительных изменений аппендикса (см. раздел "Классификация"), частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В связи с этим острый аппендицит может повторять клиническую картину практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и  забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний.  

В подавляющем числе наблюдений отмечаются описанные ниже проявления острого аппендицита (выраженность клинических проявлений усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в аппендиксе). 

1. Боль - основной и наиболее ранний симптом. Боль появляется на фоне общего благополучия без видимой причины. Характер боли зависит от формы воспаления и локализации червеобразного  отростка.
В типичном случае начало воспаления характеризуется болями в центре живота, около пупка, в эпигастрии. Отмечаются так называемые "блуждающие" боли.
В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые и постоянные (схваткообразные боли наблюдаются только в отдельных случаях).  
Через время от 2 до 8 часов боль смещается в правую подвздошную ямку и усиливается.
Появление и смещение боли при аппендиците
При прогрессировании воспаления, а в особенности - при перфорации аппендикса, боль становится разлитой.  

Отмечается усиление боли при кашле, обусловленное толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давления на воспаленную брюшину аппендикса.

При ретроцекальном или забрюшинном расположении аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; при подпеченочном - в правом подреберье;  при тазовом - над лоном, в глубине таза.
Иррадиация боли не характерна для острого аппендицита, но при ретроцекальной локализации отростка боль распространяется в правое бедро,  а  при  тазовом расположении - в промежность. 

2. Диспепсические явления (наблюдаются у 30-40% пациентов): 
2.1 В начале заболевания типична однократная рвота. Наличие рвоты характерно для деструктивной формы острого аппендицита. В редких случаях рвота предшествует возникновению боли. 
2.2 Вследствие интоксикации организма появляется сухость во рту.
2.3 Тошнота возникает вслед за появлением боли и чаще бывает без рвоты. 
Тошнота и рвота возникают рефлекторно вследствие раздражения брюшины. 
    
3. Дизурические расстройства возникают при расположении воспалительно измененного аппендикса в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточника, почки (наболее часто - при тазовой или ретроперитонеальной локализации отростка) и при вовлечении данных органов в воспалительный процесс.
Дизурические расстройства проявляются частым  болезненным  мочеиспусканием или, наоборот, задержкой мочеиспускания, микрогематурией или макрогематурией.  
 
4. Нарушение функции кишечника:
- диарея (более часто), связанная с раздражением стенки прямой или сигмовидной кишки воспалительно измененным аппендиксом, прилегающим к ним;
- задержка стула (более редко) имеет кратковременный характер и наблюдается в начале приступа острого аппендицита или при развитии перитонита

5. Общее состояние больных в начале острого аппендицита - удовлетворительное; прогрессирование воспаления сопровождается возникновением общей  слабости и недомогания.  У больных снижается аппетит и повышается температура тела до  37-38,5оС).  
Типичным является симптом "токсических  ножниц" -  температура отстает от пульса. В некоторых случаях повышение температуры не наблюдается. Разница между ректальной и кожной температурой составляет более чем 1оС  (симптом Ленандера). При развитии гнойного перитонита или осумковании абсцесса отмечается значительный размах температуры или постоянно высокая температура.
В соответствии с повышением температуры учащается пульс, однако данное соответствие исчезает при перитоните. 


Катаральный острый аппендицит
Симптомы:
- симптом Ровзинга - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
- симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку;
- симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении пациента на левом боку.

Флегмонозный острый аппендицит
Дополнительные к проявляющимся на катаральной стадии симптомы:
-  симптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания;
- симптом Воскресенского - болезненность в правой подвздошной области при движении рукой с умеренным давлением на живот от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку (врач натягивает рубашку больного за нижний край для равномерного скольжения).

Гангренозный острый аппендицит (без перфорации)
Основные проявления:
- некроз стенки червеобразного отростка;
- развитие гнилостного воспаления;
- боли в животе снижаются или совсем исчезают в связи с отмиранием нервных окончаний в воспаленном аппендиксе;
- постепенное нарастание симптомов системной воспалительной реакции вследствие всасывания из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов;
- нередко отмечается повторная рвота;
- живот умеренно вздут (наиболее часто);
- перистальтика ослаблена или отсутствует;
- выраженные симптомы раздражения брюшины;
- температура тела зачастую нормальная либо ниже нормы (до 36оС);
- при исследовании живота отмечается менее интенсивное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с флегмонозной стадией, однако при попытке глубокой пальпации боль резко усиливается. 

Перфоративный острый аппендицит рассмотрен в подрубриках - "Острый аппендицит с перитонитом" - K35.2 и "Острый аппендицит с локализованным перитонитом" - K35.3.
 

Атипичные формы острого аппендицита

Клинические проявления:

1. Эмпиема червеобразного отростка (1-2% случаев острого аппендицита).
Данная форма острого аппендицита морфологически близка флегмонозному аппендициту, но отличается от него в клиническом отношении.
При эмпиеме червеобразного отростка тупые боли в животе начинаются непосредственно в правой подвздошной области (характерное для флегмонозного аппендицита смещение болей из центра живота или эпигастрия вправо и вниз не наблюдается). Боли прогрессируют медленно и становятся максимально сильными только на 3-5-й день заболевания. К этому времени боли зачастую становятся пульсирующими. Может отмечаться однократная или двукратная рвота.
В начальный период общее состояние больного удовлетворительное с нормальной или немного повышенной температурой тела. При развитии пульсирующих болей отмечаются озноб и повышение температуры до 38-39оС.
Объективное исследование не выявляет напряжения брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Как правило, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. При глубокой пальпации правой подвздошной области отмечается значительная болезненность. У пациентов худощавого телосложения возможно прощупать болезненный и резко утолщенный аппендикс. 

2. Ретроцекальный острый аппендицит (в среднем 5% случаев острого аппендицита).
В 2% случаев данной формы аппендикс располагается полностью забрюшинно. Одновременно с этим червеобразный отросток, находящийся позади слепой кишки, может соприкасаться с печенью, правой почкой и поясничными мышцами. Такое положение обуславливает особенности клинических проявлений острого аппендицита.
Начало заболевания характеризуется болями в эпигастральной области или по всему животу. В дальнейшем боли локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области.
Тошнота и рвота менее типичны, чем при обычном положении аппендикса.
Зачастую в начальной стадии наблюдается полужидкий кашицеобразный стул со слизью (2-3 раза), возникающий из-за раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком.
В случае близкого расположения аппендикса и почки или мочеточника могут возникать дизурические явления.
Объективное исследовании живота не всегда выявляет типичные симптомы аппендицита (даже при деструкции аппендикса); не выражены и симптомы раздражения брюшины. Отмечается болезненность в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. При исследовании поясничной области нередко обнаруживают напряжение мышц в треугольнике Пти.  
Характерный симптом ретроцекального аппендицита - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги (симптом Образцова). 

3. Тазовый острый аппендицит.
Тазовое (низкое) расположение аппендикса встречается у 16% мужчин и у 30% женщин. Ввиду того, что у женщин нередко встречаются воспалительные заболевания гениталий, распознавание острого аппендицита у пациенток с тазовым расположением червеобразного отростка затруднено.
Заболевание имеет типичное начало. Боли возникают в эпигастральной области или по всему  животу, а через несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа.
Тошнота и рвота не характерны.
Во многих случаях отмечаются частый стул со слизью и дизурические расстройства, связанные с близким расположением аппендикса, прямой кишки и мочевого пузыря.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса изменения температуры тела при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычной локализации червеобразного отростка. 
Объективное исследование при тазовом аппендиците не всегда выявляет напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона нехарактерны, но в ряде случаев положителен симптом Коупа (болезненное  напряжение внутренней запирательной мышцы). Следует иметь в виду, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза (при  гинекологических заболеваниях).
При подозрении на тазовый аппендицит осуществляют вагинальное и ректальное исследования. Они позволяют выявить болезненность в области дугласова пространства, а также выпот в брюшной полости или воспалительный инфильтрат

4. Подпеченочный острый аппендицит.
Высокое  медиальное (подпеченочное) расположение аппендикса встречается редко и значительно затрудняет диагностику острого аппендицита.
У пациентов отмечаются болезненность и напряжение мышц в области правого подреберья, а также другие симптомы раздражения брюшины. Такая локализация проявлений больше указывает на острый холецистит, а не на острый аппендицит. При постановке диагноза следует обратить внимание на наличие типичного для приступа острого аппендицита анамнеза. Помимо этого при остром аппендиците не удается пальпировать какое-либо патологическое образование в животе (за исключением случаев аппендикулярного инфильтрата), а большинстве случаев острого холецистита пальпируется увеличенный желчный пузырь. 
 
5. Левосторонний острый аппендицит.
Данная форма острого аппендицита встречается очень редко. Она возможна при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Характерные для аппендицита симптомы в данном случае отмечаются в левой подвздошной области.
При подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть выполнена из обычного правостороннего доступа. При истинном обратном расположении внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. В связи с этим, при наличии клинических проявлений левостороннего острого аппендицита, в первую очередь следует исключить обратное расположение внутренних органов, а после дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости. 

6. Острый аппендицит при беременности.
Имеет стертую клиническую картину "острого живота" в результате следующих факторов:
- гормональные, метаболические и физиологические изменения;
- смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка;
- прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.

У беременных при остром аппендиците наблюдается острая боль в животе, приобретающая постоянный ноющий характер. В типичных случаях расположения аппендикса боль перемещается в правый боковой отдел живота, правое подреберье.
Характерен положительный симптом Тараненко - усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.
Высокую диагностическую ценность имеют ректальное и вагинальное исследования.

7. Острый аппендицит у детей.
Начало острого аппендицита у маленьких детей зачастую остается незаметным для родителей, поскольку ребенку сложно точно объяснить первоначальные боли и описать их локализацию. В результате от начала заболевания до его выявления проходит определенный отрезок времени, что создает впечатление внезапного и бурного возникновения аппендицита.

В начальный период для маленьких детей характерно преобладание общих явлений над местными. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, более часто наблюдаются многократная рвота, высокая температура, жидкий стул (выраженность данных явлений зависит от особенностей индивидуальной резистентности).
Как правило, рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто отмечается фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. Поскольку у детей до 3 лет данные явления обычны при любом заболевании, возможна постановка ошибочного диагноза.

У детей младшего возраста локализация боли вначале может быть неопределенной; как правило, дети указывают на область пупка. Боль в большинстве случаев достаточно интенсивная, поэтому дети часто принимают вынужденное положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется, но у него можно заметить страдальческое, настороженное выражение лица.

Болезненность, локализованная в правой подвздошной области, выявляется у 2/3 больных; у остальных отмечается болезненность, разлитая по всему животу. Важно правильно и тщательно обследовать живот с целью определения локальной болезненности и характера болей.
При пальпации определить возросшую интенсивность боли можно по выражению лица ребенка и характеру плача. При переходе руки с левой половины на правую подвздошную область на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче.
Если ребенок сопротивляется осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна, во время которого мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота сохраняются. При отсутствии острого аппендицита живот можно свободно пальпировать во всех отделах, он остается мягким и безболезненным. При наличии аппендицита справа живота наблюдается мышечная защита и ребенок просыпается от боли.
Характерные для острого аппендицита симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и другие у маленьких детей часто неинформативны.

Возможные варианты клинической картины острого аппендицита у детей:
- ребенок с водянистой диареей и рвотой (острый аппендицит может выступать как осложнение гастроэнтерита);
- мальчик с блуждающими болями в животе, отказывающийся от любимой еды;
- ребенок 8-и лет без болей, со спутанным сознанием.

8. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста.
В связи с возрастными атрофическими изменениями в аппендиксе, в данной возрастной группе заболевание регистрируется в 2-3 раза реже, чем у  молодых.
В  30-50 %  случаев, наряду  с типичными  вариантами  течения, возможна стертая клиническая картина (даже в случае тяжелых деструктивных изменений  в  отростке). При этом боли, диспепсические и дизурические расстройства выражены слабо, отмечается нормальная или незначительно повышенная температура тела, тахикардия отсутствует. Физикальный осмотр не выявляет характерное защитное напряжение мышц живота.
Вследствие стертых клинических проявлений больные нередко обращаются за медицинской помощью уже при развитии осложнений: перитонита - аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, которые часто могут сопровождаться острой кишечной непроходимостью.
Наличие тяжелых сопутствующих патологий значительно отягощает течение послеоперационного периода, что может приводить к летальному исходу. 

Диагностика


1. Рентгенологические методы (обзорная рентгенография, ретроградная контрастная рентгенография) имеют очень низкую диагностическую значимость и проводятся исключительно с целью дифференциальной диагностики.

2. УЗИ. Чувствительность тщательно выполненного ультразвукового исследования составляет 75-90%, специфичность - 86-100%, положительная прогностическая ценность - 89-93%, общая точность - 90-94%. Помимо этого с помощью УЗИ возможно идентифицировать альтернативные диагнозы. Ценность метода ограничивается субъективным восприятием картины и техническими погрешностями при подготовке и проведении исследования. 

3. Компьютерная томография (КТ). Чувствительность составляет 90-100%, специфичность - 91-99%, положительная прогностическая ценность - 95-97%, точность - 94-100%.
КТ-признаки острого аппендицита (чаще всего):
- увеличенный аппендикс;
- утолщение стенки аппендикса;
- периаппендикулярное воспаление.

С помощью КТ могут быть легко идентифицированы следующие альтернативные диагнозы:
- колит;
- дивертикулит;
- непроходимость тонкого кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника;
- кисты придатков;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- обструкция мочеточника.
По понятным причинам метод не рекомендуется беременным; ограничено применение у детей и небеременных женщин детородного возраста.

4. Диагностическая лапароскопия необходима для уточнения диагноза в сомнительных случаях. При ее применении было показано снижение количества ненужных аппендэктомий.
Метод наиболее эффективен для диагностики острого аппендицита у женщин, так как у 10-20% пациенток с  первичным диагнозом острого аппендицита боли связаны с гинекологической патологией.
Лапароскопию следует проводить с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было незамедлительно приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. Тем не менее, диагностическая лапароскопия является инвазивной процедурой, примерно с 5% осложнений, большинство из которых являются анестезиологическими.


Шкалы диагностики
На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо (Alvarado Score for Acute Appendicitis), которая основана на балльной оценке ряда параметров (включая клинические симптомы и лабораторные тесты).
Данная шкала проста и экономична в применении. Однако, ввиду определенных недостатков, клиницисты используют данную шкалу только как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных  инструментальных методов обследования.

Шкала Alvarado 

Симптомы Баллы
Миграция боли в правую подвздошную ямку 1
Отсутствие аппетита 1
Тошнота, рвота 1
Болезненность в правой подвздошной ямке 2
Положительные симптомы раздражения брюшины 1
Повышенная температура 1
Лейкоцитоз 2
Смещение лейкоцитарной формулы влево 1
Всего  10

Оценка по шкале Alvarado

Менее 5 баллов Аппендицит маловероятен
5-6 баллов Возможен аппендицит
7-8 баллов Вероятен аппендицит
9-10 баллов Аппендицит наиболее вероятен

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови. У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами "острого живота".
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой. 
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста - 84%, специфичность - 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные - 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.

3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.

4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.

У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза   снижаются.
 

Дифференциальный диагноз


Острый аппендицит в связи с чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Острый гастроэнтерит
В отличие от острого аппендицита, начало острого гастроэнтерита характеризуется довольно сильными схваткообразными болями в верхних и средних отделах живота. Почти во всех случаях при расспросе больного выявляется провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Практически одновременно с возникновением болей появляется многократная рвота вначале съеденной пищей, а позже желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко возникает частый жидкий стул. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. 

Объективное исследование живота: отсутствуют локализованная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита. 
Аускультация живота: усиленная перистальтика.
Пальцевое ректальное исследование: наличие жидкого кала с примесью слизи, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки отсутствуют.
Лабораторная диагностика: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно. 

Острый панкреатит
Начало острого панкреатита характеризуется резкими болями в верхних отделах живота (чаще опоясывающего характера). Зачастую отмечается иррадиация болей в спину. Наблюдается многократная рвота желчью, не  приносящая облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные беспокойны, но по мере усиления интоксикации они становятся вялыми и адинамичными. Бурное прогрессирование заболевания может вызвать коллапс.
Отмечается бледность кожного покрова, иногда - акроцианоз. Пульс значительно учащен. Температура остается нормальной (по крайней мере в течение первых часов). 

Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.

Установлению правильного диагноза способствуют:
- анамнез заболевания;
- наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
- характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу. 
Дифференциальной диагностике в трудных случаях помогает лабораторное исследование содержания амилазы в крови и моче.
УЗИ и лапароскопия позволяют выявлять специфичные для панкреатита признаки. 

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки 
Данное осложнение язвенной болезни имеет характерную клиническую картину. Точный диагноз устанавливается при наличии классической триады (желудочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение). Также патогномоничным для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симптомом является часто обнаруживаемое исчезновение печеночной "тупости". Помимо этого, прободение язвы очень редко сопровождается рвотой. 

Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли  стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы  раздражения брюшины.

Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
- существующий желудочный дискомфорт;
- прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
- начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
- не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости. 

Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.

Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.

При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).

Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.

Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.

Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины. 

Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию. 
В некоторых случаях эффективна обычная обзорная рентгенография мочевых путей, которая может выявить тень рентгеноконтрастного конкремента.
УЗИ позволяет обнаружить у ряда больных  конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки. 

Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39оС и выше).

Анамнез.  Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.

Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения  брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Исследование мочи при пиелите позволяет выявить пиурию.
Обзорная и контрастная урография при пиелите выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелэктазию, что также можно установить при УЗИ. 

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника 
Данные заболевания в ряде случаев могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. В отличие последнего, они характеризуются внезапным появлением резких болей в нижних отделах живота. Отмечаются признаки кровопотери: головокружение, слабость,  бледность кожного покрова, тахикардия.

Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).

Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.

При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа). 

Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки,  имеющее  схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
- отсутствие симптома Кохера-Волковича;
- наличие выделений из половых путей;
- часто высокая температура.

Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.

Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы. 

Другие острые заболевания органов брюшной полости, встречающиеся редко (болезнь Крона в начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и пр.) не имеют значимых отличий от признаков острого аппендицита, в связи с чем правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции. 
 

Осложнения


Дооперационные осложнения: 
- аппендикулярный инфильтрат; 
-  аппендикулярный абсцесс; 
-  флегмона забрюшинной клетчатки; 
-  пилефлебит
-  перитонит; 
-  сепсис. 

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу: 

1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- серома;
- инфильтрат;
- нагноение;
- послеоперационные грыжи;
- расхождение краев раны без/с эвентрацией;
- келоидные рубцы;
- невриномы;
- эндометриоз рубцов. 

1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
- инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
- абсцессы прямокишечно-маточного  углубления;
- межкишечные абцессы;
- забрюшинные флегмоны;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- подпеченочный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространенный перитонит;
- культит. 

1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- динамическая кишечная непроходимость;
- острая механическая кишечная непроходимость;
- кишечные свищи;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- спаечная болезнь. 

1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тромбофлебит;
пилефлебит;
- эмболия  легочной артерии;
- кровотечение в брюшную полость. 

1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
- бронхит;
- пневмония;
- плеврит (сухой, экссудативный);
- абсцесс и гангрена легких;
- ателектаз легких. 

1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
- острая задержка мочи;
- острый цистит;
- острый пиелит;
- острый нефрит;
- острый пиелоцистит. 

1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).
 

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения - возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны  послеоперационной  раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем. 

2.2 Поздние осложнения - заболевания, развившиеся по истечении  2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- лигатурные свищи;
- послеоперационные грыжи;
- келоидные  рубцы;
невриномы рубцов. 
2.2.2 Острые  воспалительные процессы в брюшной  полости:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- культит. 
2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- острая механическая кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь. 
 

Лечение


При подозрении на острый аппендицит пациенты наблюдаются не более 6 часов. При подтверждении диагноза показано экстренное оперативное лечение.

Этапы предоперационной подготовки пациентов:
1. Получение информированного согласия больного на операцию.
2. Санитарно-гигиеническая обработка, в том числе - подготовка операционного поля.
3. Промывание желудка (при наличии показаний).
4. Освобождение мочевого пузыря.
5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
6. Премедикация. 
   
Предоперационная подготовка может дополнительно включать в себя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, коррекцию сопутствующей патологии. 
Допустимо профилактическое однократное применение до операции (за 60 минут) антибиотиков группы цефалоспоринов, фторхинолонов или метронидазола парентерально.  
   
Аппендэктомия осуществляется под общим обезболиванием. В исключительных случаях под местной анестезией. 
   
Классификация аппендэктомий: 
1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа: 
- антеградная; 
- ретроградная.
2. Лапароскопическая аппендэктомия.
3. Аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении аппендикса. 
4. Транслюминальная аппендэктомия (NOTES-технолигия): 
- трансгастральная  аппендэктомия (инструменты  вводят  через маленькое отверстие в стенке желудка); 
- трансвагинальная  аппенэктомия (инструменты  вводят  через небольшой разрез во влагалище). 
   
Примечания:
1. Лапароскопическая аппенэктомия снижает сроки восстановительного лечения и частоту раневой инфекции, но повышает риск образования внутрибрюшного абсцесса. 
2. Существует большое количество  различных  доступов  при  типичной (открытой) аппендэктомии, которые делятся на прямые, поперечные и косопоперечные доступы. 
 

Прогноз


Прогноз благоприятен. Смертность не превышает 0,1-0,3% и связана в основном с развившимися осложнениями, пожилым возрастом и поздним обращением.

Госпитализация


В экстренном порядке, в отделение хирургии.

Профилактика


Не разработана.

Информация

Источники и литература

  1. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  2. Берещенко В.В. Острый аппендицит и его осложнения. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, ГомГМУ: Гомель, 2012
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие /под общей ред. проф. Гроны В.Н.,Донецк, 2006
  5. Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
  6. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., Смоленск: МАКМАХ, 2007
  8. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  9. "Suspected Appendicitis" Erik K. Paulson,Matthew F. Kalady and Theodore N. Pappas, The new england journal of medicine, 2003
  10. "Urinary 5-hydroxy indole acetic acid as a test for early diagnosis of acute appendicitis" Bolandparvaz S, Vasei M, Owji AA, Ata-Ee N, Amin A, Daneshbod Y, Hosseini SV, Clinical Biochemistry journal, №37, 2004
  11. wikipedia.org (википедия)

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх