Дивертикул аппендикса (K38.2) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Дивертикул - это выпячивание стенки полого органа (кишки, мочевого пузыря др.), сообщающееся с его полостью.

Дивертикул аппендикса - выпячивание стенки червеобразного отростка, по сути являющееся одной из возможных локализаций дивертикулов толстой кишки.

Примечание. Дивертикул аппендикса выделен в отдельную подрубрику, как требующее экстренного вмешательства состояние с этиологией, морфологией и клинической картиной, несколько отличающихся от классической картины острого аппендицита. Так как дивертикул наиболее часто связан с деструкцией и перфорацией стенки отростка, тактика ведения пациентов не отличается от таковой при остром деструктивном аппендиците и диагноз зачастую выставляется только при морфологическом исследовании удаленного отростка.

Классификация

Различают врожденные и приобретенные дивертикулы. О врожденном характере патологии можно думать при обнаружении дивертикула у младенцев.

Различают также истинный и ложный дивертикулы. При истинном дивертикуле (чаще всего врожденном) обнаруживается выпячивание всех слоев стенки отростка, при ложном - выпячивание под серозную оболочку слизистого слоя отростка.

Этиология и патогенез

Описано около 30 различных морфологических форм дивертикулов червеобразного отростка.

Истинные дивертикулы чаще развиваются в период внутриутробного развития, то есть, как правило, относятся к врожденным заболеваниям.

Ложные дивертикулы в основном формируются в течение жизни под воздействием неблагоприятных факторов и являются приобретенными.
Предполагается, что ложный дивертикул аппендикса развивается в результате частичной непроходимости его прохода (возможно заслонки Герлаха*) с последующим воспалением его стенки, которое и предрасполагает к образованию ложных дивертикулов.

Вероятным механизмом формирования ложного дивертикула является прогрессирующее ослабление элементов соединительной ткани стенки органа с возрастом. На ослабление соединительнотканных элементов накладывается возрастное уменьшение активности органа и всего организма. Таким образом, повышение внутреннего давления в органе обуславливает возникновение локального выбухания, формирующегося в части, которая имеет наиболее слабую стенку. То есть по механизму образования ложный дивертикул аппендикса является пульсационным.

Примечание

Главное различие вариантов дивертикулов состоит в том, что механическое воздействие может быть направлено либо внутрь полости органа, либо наружу.

Пульсационные дивертикулы формируются вследствие какого-либо механического воздействия или генетически обусловленной несостоятельности мышечного слоя органа, через который происходит выбухание слизистой оболочки в виде мешочка.

Тракционные дивертикулы возникают в результате длительного механического растяжения стенки полого органа с наружной стороны. Это происходит при формировании спаек полого органа с тканями, с последующим хроническим растяжением наружной стенки. В ходе постоянного растягивания стенки органа, в ней формируется участок сильного выпячивания - тракционный дивертикул.

Форма и размеры пульсационных и тракционных дивертикулов различны. Пульсационные дивертикулы зачастую мешкообразные, а тракционные – воронкообразные. По размеру пульсационные дивертикулы намного больше, чем тракционные.

* Заслонка Герлаха - полулунная складка слизистой, окружающая отверстие, посредством которого аппендикс сообщается со слепой кишкой. После рождения это отверстие начинает суживаться, так что уже на 2-м году жизни вход в червеобразный отросток имеет меньший поперечник, чем просвет самого отростка.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослые

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Общая заболеваемость дивертикулом аппендикса оценивается в довольно широком диапазоне от 0,004 до 2,1%.
Истинные дивертикулы встречаются крайне редко, ложные - в 0,5-1,5% случаев удаленных червеобразных отростков.
Наиболее часто диагностируются у мужчин среднего возраста, наиболее редко - у молодых женщин.

Факторы и группы риска

- мужской пол;
- зрелый возраст;
- заболевания толстой кишки.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тахикардия, лихорадка, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании.

Cимптомы, течение

Клиническая картина соответствует таковой при остром аппендиците (см. "Острый аппендицит неуточненный" - K35.9) с некоторыми особенностями:

- средний возраст пациентов старше;
- боли часто бывают прерывистыми;
- боли имеют более длительный срок;
- до развития деструкции и перфорации дивертикула боли могут быть не локализованы в правом нижнем квадранте живота.

Наиболее часто дивертикулит аппендикса приобретает деструктивный характер, что, как правило, приводит к его перфорации и развитию в итоге клиники острого аппендицита с перитонеальным абсцессом - K35.1.

Диагностика

1. Рентгенологические методы (обзорная рентгенография, ретроградная контрастная рентгенография) имеют очень низкую диагностическую значимость и проводятся исключительно с целью дифференциальной диагностики.

2. УЗИ. Тщательно выполненное ультразвуковое исследование имеет высокую чувствительность и специфичность. Ценность метода ограничивается субъективным восприятием картины и техническими погрешностями при подготовке и проведении исследования.

3. КТ и МРТ имеют самую высокую чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность и точность. С помощью КТ могут быть легко диагностированы следующие альтернативные диагнозы:
- колит;
- дивертикулит;
- непроходимость тонкого кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника;
- кисты придатков;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- обструкция мочеточника.
По понятным причинам метод не рекомендуется беременным. Ограниченно применяется у детей и небеременных женщин детородного возраста.

4. Диагностическая лапароскопия необходима для уточнения диагноза в сомнительных случаях. При ее применении было показано снижение количества ненужных аппендэктомий.
Метод наиболее эффективен для диагностики у женщин, так как у 10-20% пациенток с первичным диагнозом (так называемый RLQ - right lower quadrant) боли связаны с гинекологической патологией.
Лапароскопию следует проводить с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было незамедлительно приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. Тем не менее, диагностическая лапароскопия является инвазивной процедурой, примерно с 5% осложнений, большинство из которых являются анестезиологическими.

Шкалы диагностики

На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо (Alvarado Score for Acute Appendicitis), основанная на балльной оценке ряда параметров, включающих в себя клинические симптомы и лабораторные тесты.
Данная шкала проста и экономична в применении. Однако, ввиду определенных недостатков, клиницисты используют данную шкалу только как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных инструментальных методов обследования.

Симптомы	Баллы
Миграция боли в правую подвздошную ямку	1
Отсутствие аппетита	1
Тошнота, рвота	1
Болезненность в правой подвздошной ямке	2
Положительные симптомы раздражения брюшины	1
Повышенная температура	1
Лейкоцитоз	2
Смещение лейкоцитарной формулы влево	1
Всего	10

Оценка по шкале Alvarado

Менее 5 баллов	Аппендицит маловероятен
5-6 баллов	Возможен аппендицит
7-8 баллов	Вероятен аппендицит
9-10 баллов	Аппендицит наиболее вероятен

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами "острого живота".
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой.
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста - 84%, специфичность - 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные - 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.

3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.

4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.

У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.

Дифференциальный диагноз

Иногда большие дивертикулы аппендикса в сочетании со спаечным процессом создают ложное впечатление врожденного неполного удвоения части слепой кишки ("Удвоение кишечника" - Q43.4).

Дивертикул также следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- опухоли (доброкачественные и злокачественные) червеобразного отростка;
- острый и хронический аппендицит;
- другие патологии червеобразного отростка.

Как и при остром аппендиците, отдельной дифференциации требуют патологические состояния, сопровождающиеся болями в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой и симптомами раздражения брюшины.

Осложнения

Дооперационные осложнения:

- аппендикулярный инфильтрат;

- аппендикулярный абсцесс;

- флегмона забрюшинной клетчатки;

- пилефлебит;

- перитонит;

- сепсис.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- серома;
- инфильтрат;
- нагноение;
- послеоперационные грыжи;
- расхождение краев раны без/с эвентрацией;
- келоидные рубцы;
- невриномы;
- эндометриоз рубцов.

1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
- инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
- абсцессы прямокишечно-маточного углубления;
- межкишечные абцессы;
- забрюшинные флегмоны;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- подпеченочный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространенный перитонит;
- культит.

1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- динамическая кишечная непроходимость;
- острая механическая кишечная непроходимость;
- кишечные свищи;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- спаечная болезнь.

1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тромбофлебит;
- пилефлебит;
- эмболия легочной артерии;
- кровотечение в брюшную полость.

1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
- бронхит;
- пневмония;
- плеврит (сухой, экссудативный);
- абсцесс и гангрена легких;
- ателектаз легких.

1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
- острая задержка мочи;
- острый цистит;
- острый пиелит;
- острый нефрит;
- острый пиелоцистит.

1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения - возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения - заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- лигатурные свищи;
- послеоперационные грыжи;
- келоидные рубцы;
- невриномы рубцов.

2.2.2 Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- культит.

2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- острая механическая кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь.

Лечение

При подозрении на острый аппендицит пациенты наблюдаются не более 6 часов. При подтверждении диагноза показано экстренное оперативное лечение.

Этапы предоперационной подготовки пациентов:

1. Получение информированного согласия больного на операцию.

2. Санитарно-гигиеническая обработка, в том числе - подготовка операционного поля.

3. Промывание желудка (при наличии показаний).

4. Освобождение мочевого пузыря.

5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

6. Премедикация.

Предоперационная подготовка может дополнительно включать в себя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, коррекцию сопутствующей патологии.
Допустимо профилактическое однократное применение до операции (за 60 минут) антибиотиков группы цефалоспоринов, фторхинолонов или метронидазола парентерально.

Аппендэктомия осуществляется под общим обезболиванием. В исключительных случаях под местной анестезией.

Классификация аппендэктомий:

1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа:

- антеградная;

- ретроградная.
2. Лапароскопическая аппендэктомия.
3. Аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении аппендикса.

4. Транслюминальная аппендэктомия (NOTES-технолигия):

- трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через маленькое отверстие в стенке желудка);

- трансвагинальная аппенэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Примечания:
1. Лапароскопическая аппенэктомия снижает сроки восстановительного лечения и частоту раневой инфекции, но повышает риск образования внутрибрюшного абсцесса.
2. Существует большое количество различных доступов при типичной (открытой) аппендэктомии, которые делятся на прямые, поперечные и косопоперечные доступы.

Прогноз

Прогноз статистически менее благоприятен, чем при острых аппендицитах. Склонность к перфорации отростка выше, а скорость реконвалесценции ниже, чем при острых аппендицитах без дивертикулита.

В случае присоединения перитонита см. "Острый аппендицит с генерализованным перитонитом" - K35.0.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

Не разработана.

Информация

Источники и литература

"Appendiceal Diverticulitis" Hamed Kabiri M.D., The Internet Journal of Surgery ISSN: 1528-8242, Volume 7, Number 1, 2005
"Дивертикулёзы и дивертикулиты - причины, симптоматика, лечение"
1. http://www.tiensmed.ru

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.