Аппендикулярные камни (K38.1)

каловый камень аппендикса (фекалит)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Аппендикулярные камни (K38.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Среди причин, вызывающих аппендицит, на первом месте стоит засорение червеобразного отростка посторонним телом, каковым является обычно затвердевший кал (каловый камень, копролит), импрегнированный минеральными и желчными солями. 
Каловые камни аппендикса
От каловых камней аппендикса следует отличать желчные камни, также изредка попадающие в аппендикс из слепой кишки, а также обызвествлённые инородные тела или скопления бария после рентгеноконтрастного исследования. 

Этиология и патогенез


Мягкий кал часто проникает в червеобразный отросток через заслонку Герлаха. Так как перистальтические движения отростка, способствующие опорожнению его содержимого, очень слабые, то крошки кала задерживаются в нем, высыхают из-за всасывания воды в аппендиксе и затвердевают. Затем эти крошки увеличиваются в размерах вследствие окутывания их слизью, выделяющейся из желез, и склеиваются друг с другом в каловый конгломерат. Каловый камень, увеличиваясь, закрывает собой просвет отростка, давит на его стенки. Вокруг него развивается ограниченное катаральное воспаление, от которого берет начало ряд последовательных тяжелых изменений (осложнений). 
 
Некоторые авторы полагают, что каловые частицы не имеют самостоятельного значения, и камни образуются уже на почве имеющегося катарального воспаления отростка. По мере своего роста камни соприкасаются с больными стенками отростка и принимают активное участие в разрушении последних. Таким образом, заболевание стенок отростка вызывает образование камня, а растущий камень усугубляет болезненный процесс в стенках.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено


Аппендикулярные камни встречаются преимущественно у зрелых и пожилых пациентов, что, возможно, связано с нарушением работы кишечника и склонностью к запорам.
Каловые камни присутствуют в 11-52% случаев при неосложненном аппендиците, в 65% случаев гангренозного аппендицита без перфорации и в 90% случаев перфоративного аппендицита. 

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- склонность к запорам;
- дивертикулез;
- обезвоживание.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тахикардия, лихорадка 37,5-38,5 С, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании

Cимптомы, течение


Каловые камни аппендикса могут проявляться клинически довольно скудно, если не вызывают значимого воспаления или обтурации просвета отростка с развитием  инфекционного процесса. 
В случае развития аппендицита его клиника не отличается от таковой при остром аппендиците (см. "Острый аппендицит неуточненный" - K35.9).

Так как каловые камни предрасполагают к развитию деструктивных форм аппендицита (перфорация, эмпиема отростка), клиника может меняться в сторону развития осложненных форм аппендицита см.:
- Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом - K35.1;
- Острый аппендицит с генерализованным перитонитом - K35.0.
 
Наиболее частые симптомы:
- характерная боль в правой подвздошной области;
- диспепсические и дизурические явления;
- нарушение функции кишечника;
- интоксикация;
- дегидратация;
- изменение общего состоянии больных;
- специфические симптомы раздражения брюшины. 
 
В начале формирования, при небольших размерах, неполной обтурации просвета отростка и отсутствия гнойного воспаления клиника может быть стертой и заключаться только в эпизодических болях в правой подвздошной области в сочетании с задержкой стула и газов (кишечная колика).

У пожилых людей клиника может быть стертой даже в стадии развития острого деструктивного аппендицита.

Диагностика


1. Обзорная рентгенография иногда позволяет выявить тень камня в проекции слепой кишки.

2. Рентгеноконтрастное исследование (двойное контрастирование с барием) позволяет выявить камень, обтурацию просвета отростка, но имеет ряд противопоказаний, связанных с возможной перфорацией отростка.

3. КТ (с контрастированием или без) позволяет легко выявить камень и диагностировать аппендицит, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

4. УЗИ имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность. Исследование часто бывает затруднено у тучных пациентов, при вздутии живота. 

Зачастую каловые камни аппендикса выявляются случайно во время операции аппендэктомии. Также случайно они могут обнаруживаться во время проведения КТ с целью обследования по другим поводам (малосимптомное течение вследствие малого размера и отсутствие бактериального воспаления).

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови. У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами "острого живота".
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой. 
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста - 84%, специфичность - 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные - 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.

3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.

4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.

У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза   снижаются.
 

Дифференциальный диагноз


Осложнения


Лечение


Показано хирургическое лечение - аппендэктомия.
Вследствие того, что каловые камни, как правило, приводят к деструктивным формам аппендицита и перфорации отростка, определенные споры возникают лишь о сроках вмешательства. По мнению некоторых авторов, операция может быть отстрочена на 8-12 часов и выполнена после массивной антибактериальной терапии в сочетании с другой консервативной терапией.

Подробнее см.:
-  Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом - K35.1;
- Острый аппендицит с генерализованным перитонитом - K35.0.

Прогноз


Соответствует таковому при деструктивных формах аппендицита. Зависит от возраста, преморбидного фона, распространенности интраабдоминальной инфекции.

Госпитализация


В хирургическое отделение. В случае развития клиники острого живота - в экстренном порядке. 

Профилактика


Сводится к профилактике запоров.

Информация

Источники и литература

  1. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  2. "Ультразвуковая диагностика острого аппендицита"
    1. http://www.medicinform.net
  3. "Червеобразный отросток"
    1. http://www.wikiznanie.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх