Геморрой второй степени (K64.1)

геморроидальное кровотечение с пролапсом узлов при напряжении и спонтанным вправлением; grade/stage II hemorrhoids; hemorrhoids (bleeding) that prolapse with straining, but retract spontaneously

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Геморрой второй степени (K64.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Вторая стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без). При второй стадии в мышце и связочном аппарате продолжают развиваться дистрофические процессы, но в большинстве мышц сохраняются эластичные мышечные волокна.
Под воздействием неблагоприятных факторов (запоры, длительное натуживание при дефекации, тяжелая физическая работа, беременность и другие) происходит увеличение в размерах геморроидальных узлов. Поэтому в этой стадии выпадающие внутренние геморроидальные узлы самостоятельно вправляются за счет сохранения эластичности фиброзно-мышечного каркаса. Клинически эта стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал.
Увеличение в размерах внутренних геморроидальных узлов приводит к истончению стенок слизистой оболочки геморроидального узла и геморроидальному кровотечению.

Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности". 
3. В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- геморрой второй стадии;
- геморрой (или геморроидальное кровотечение) с пролапсом узлов при напряжении и спонтанным вправлением.
 

Период протекания


Хроническое течение.

Классификация


Классификация для геморроя первой степени отсутствует.

Этиопатогенетически иногда применяется разделение геморроя на первичный и вторичный (развивающийся, как осложнение другой патологии). Однако портальная гипертензия, декларировавшаяся ранее как самая частая причина вторичного геморроя, в настоящее время не рассматривается в качестве таковой. Иными словами, частота развития геморроя у пациентов с портальной гипертензией не превышает таковую у других категорий пациентов. В связи с этим, на первое место в формировании так называемого "вторичного" геморроя выходят воспалительные, функциональные, онкологические заболевания кишечника, которые приводят к диарее, функциональным запорам или повышению давления в геморроидальных венах. 

Этиология и патогенез


Существует две теории, объясняющие развитие геморроя, – сосудистая и механическая.
Согласно первой, причиной развития геморроя является рефлюкс крови в верхнюю прямокишечную вену при повышении внутрибрюшного давления. 
Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению "анальных подушек" в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.
Геморроидальный узел представлен гиперпластически измененной кавернозной тканью. Эти изменения связаны с усилением притока артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затруднением оттока крови по отводящим венулам. Улитковые артерии располагаются в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун и впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Кавернозные вены прямой кишки соединяют систему воротной вены с бассейном нижней полой вены и принимают участие в регулировании артериального давления за счет изменения кровонаполнения кавернозных лакун. Считается, что у большинства больных имеется 3 геморроидальных узла, ориентированных согласно расположению концевых ветвей верхней прямокишечной артерии на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (в положении больного на спине).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно 45-65 лет

Соотношение полов(м/ж): 1.4


Распространенность. Во всем мире распространенность симптомов геморроя оценивается как 4,4% среди населения в целом. В отдельных популяциях заболеваемость может доходить до 12,5%. В некоторых скрининговых эндоскопических исследованиях пациентов с симптомами, похожими на геморрой, заболеванием выявлялось в 38-47%.

Пол. Разница по полам в целом отсутствует, хотя мужчины обращаются за помощью чаще. На территроии РФ у мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости несколько выше и составляет 1,4 : 1. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60  лет, поскольку мужчины больше заняты в профессиях, связанных с физическим трудом. Кроме того, у них чаще, чем у женщин, имеются вредные привычки, способствующие развитию геморроя.

Возраст. Хотя было заявлено, что 50% населения будут испытывать симптомы геморроя в какой-то момент их жизни, пик обращаемости в целом в мире приходится на возраст 45-65 лет. 
Заболевание, диагностируемое в возрасте до 20 лет, патогенетически не связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аномалиями сосудов или другими заболеваниями, считается казуистическим. 
Если геморрой выявляется у младенцев, то в первую очередь должны быть рассмотрены такие вероятные причины, как обструкция полой вены, брыжеечных вен, цирроз печени или портальная гипертензия.

Факторы и группы риска


- склонность к запорам (в том числе - бедная клетчаткой диета) и сильные потуги при дефекации иной природы;
- старческие и дегенеративные изменения тканей другой природы (отмечаются у некоторых уже после 30 лет);
- отсутствие вертикального положения длительное время (например, сидячая работа);
- семейный анамнез;
- высокий социально-экономический статус;
- хроническая диарея;
- злокачественная патология толстого кишечника;
- болезни печени;
- ожирение;
- повышенное давление в прямой кишке вне дефекации;
- травма спинного мозга;
- потеря прямой кишкой мышечного тонуса;
- хирургические вмешательства на прямой кишке;
- эпизиотомия;
- анальный секс;
- воспалительные заболевания кишечника, в том числе - язвенный колит и болезнь Крона.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

кровотечение из заднего прохода; выпадение геморроидальных узлов; самостоятельное вправление геморроидальных узлов; анальный зуд

Cимптомы, течение


Клинически геморрой второй степени характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал.

Увеличение в размерах внутренних геморроидальных узлов приводит к истончению стенок слизистой оболочки геморроидального узла и геморроидальному кровотечению. Кровотечение из заднего прохода отмечается у 76% пациентов.
Геморроидальное кровотечение, как правило, происходит во время дефекации. При этом кровь алого цвета выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале.
Сравнительно редко (в 10% наблюдений) ректальное кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови.
Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирриго- и колоноскопию, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.
 
Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Выпадение, как первый симптом заболевания, выявлено у 39% больных. В момент обращения к врачу выпадение является основным проявлением заболевания уже у 44% пациентов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость.

С учетом того, что при второй стадии уже отмечается выпадение узлов, возможно развитие перианального дерматита, анального зуда и других симптомов, более подробно описанных в подрубрике "Другой геморрой" (K64.8).

Диагностика


1. Аноскопия. Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие и степень увеличения внутренних узлов, определить их локализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинктера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.


2. Ректороманоскопия. Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить  все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки.
Если есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, а также, при необходимости, провести соответствующую терапию.

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала,  которая достаточно хорошо коррелирует с  классификацией геморроя. 

Лабораторная диагностика


Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике. 
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери. 
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.


У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).
 

Дифференциальный диагноз

 

1. Аноректальное кровотечение
 
Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.


Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.


2. Выпадение из анального канала


Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка могут выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные "диагностические ловушки" не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.


Выпадение из анального канала может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- гипертрофированные анальные сосочки;
- ворсинчатые аденомы прямой кишки;

- полипы прямой кишки.
 

Осложнения


Как правило, отсутствуют.

Лечение


Консервативная терапия и общие положения  - см. подрубрику "Другой геморрой" (K64.8).

Малоинвазивные методики

1. Лигирование геморроидальных узлов по Barron является, безусловно, наиболее широко применяемой методикой лечения геморроя второй степени. Процедура заключается в лигировании геморроидальных узлов латексными кольцами и выполняется амбулаторно.
Основным здесь является правильно выбранное позиционирование лигатуры, которая ни в коем случае не должна затрагивать зубчатую линию с ее чувствительной зоной. Помимо этого некоторые авторы рекомендуют фиксировать кольца непосредственно выше геморроидального узла - таким образом удается добиться лучшего подтягивания слизистой и избежать разрушения геморроидального сплетения, важного для запирательной функции прямой кишки.
С неточным расположением лигатур связано наиболее характерное для этой методики осложнение - выраженные послеоперационные боли, встречающиеся у 10-15% пациентов.
Другая проблема - тяжелые ректальные кровотечения, требующие неотложного хирургического гемостаза, которые хотя и возникают относительно редко (1-2% случаев), но являются угрожающим жизни больного осложнением. Именно поэтому одновременное наложение 3-4 лигатур служит показанием к стационарному контролю за состоянием пациента, а проводимые амбулаторно лигирования рекомендуется осуществлять в 3-4 этапа.
Что касается отдаленных результатов, то здесь лигирование бесспорно превосходит другие малоинвазивные методики. В отличие от склерозирования и инфракрасной коагуляции, даже через 3 года более 80%  пациентов, прооперированных таким образом, остаются довольны результатами лечения (Benzoni E. et al., 2006).

2. Дезартеризация (лигирование) геморроидальных узлов (HAL - hemorrhoidal artery ligation). Вопрос о сравнительной эффективности и преимуществах HAL при II стадии геморроя обсуждается. Эта методика не должна быть исключена из перечня методов лечения только на основании ее более высокой стоимости. 
Выбор метода малоинвазивного вмешательства определяется многими факторами, совместно врачом и пациентом. Более подробно методика рассмотрена в подрубрике "Геморрой первой степени" (K64.0). 

Прогноз


Прогноз геморроя напрямую зависит от многих факторов (стадия, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, приверженность к лечению и прочие), включая выбор правильной методики вмешательства, опыт хирурга, институциональные возможности клиники.
В целом прогноз благоприятен у 95-98% пациентов, однако при наиболее тяжелых вариантах течения и в случае применения устаревших методик вмешательства описаны отдаленные рецидивы (через 3-5 лет) почти у трети пациентов. 

Ориентировочно прогноз может быть разделен на 3 большие группы:
- рецидив заболевания;
- прогрессирование заболевания при полном или частичном отказе от лечения и/или развитие осложнений;
- развитие осложнений от вмешательств.

Госпитализация


Как правило, не требуется.

Профилактика


Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой); 
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх