Геморрой первой степени (K64.0)

геморроидальное кровотечение без пролапса узлов; grade/stage I hemorrhoids; hemorrhoids (bleeding) without prolapse outside of anal canal

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Геморрой первой степени (K64.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Первая стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов. При первой стадии мышца подслизистого слоя прямой кишки и связочный аппарат изменены незначительно. Застой крови в кавернозных тельцах ведет к увеличению геморроидальных узлов, что вызывает незначительное нарушение функции фиброзно-мышечного каркаса, вследствие чего внутренние увеличенные геморроидальные узлы лишь выбухают в просвет анального канала и периодически кровоточат.

Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности".
3. В данной подрубрике кодируются геморрой первой степени/стадии, геморроидальное кровотечение без пролапса узлов.

Период протекания


Хроническое течение.

Классификация


Классификация для геморроя первой степени отсутствует.

Этиопатогенетически иногда применяется разделение геморроя на первичный и вторичный (развивающийся, как осложнение другой патологии). Однако портальная гипертензия, декларировавшаяся ранее как самая частая причина вторичного геморроя, в настоящее время не рассматривается в качестве таковой. Иными словами, частота развития геморроя у пациентов с портальной гипертензией не превышает таковую у других категорий пациентов. В связи с этим, на первое место в формировании так называемого "вторичного" геморроя выходят воспалительные, функциональные, онкологические заболевания кишечника, которые приводят к диарее, функциональным запорам или повышению давления в геморроидальных венах. 

Этиология и патогенез


Существует две теории, объясняющие развитие геморроя, – сосудистая и механическая.
Согласно первой, причиной развития геморроя является рефлюкс крови в верхнюю прямокишечную вену при повышении внутрибрюшного давления. 
Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению "анальных подушек" в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.
Геморроидальный узел представлен гиперпластически измененной кавернозной тканью. Эти изменения связаны с усилением притока артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затруднением оттока крови по отводящим венулам. Улитковые артерии располагаются в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун и впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Кавернозные вены прямой кишки соединяют систему воротной вены с бассейном нижней полой вены и принимают участие в регулировании артериального давления за счет изменения кровонаполнения кавернозных лакун. Считается, что у большинства больных имеется 3 геморроидальных узла, ориентированных согласно расположению концевых ветвей верхней прямокишечной артерии на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (в положении больного на спине).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно 45-65 лет

Соотношение полов(м/ж): 1.4


Распространенность. Во всем мире распространенность симптомов геморроя оценивается как 4,4% среди населения в целом. В отдельных популяциях заболеваемость может доходить до 12,5%. В некоторых скрининговых эндоскопических исследованиях пациентов с симптомами, похожими на геморрой, заболеванием выявлялось в 38-47%.

Пол. Разница по полам в целом отсутствует, хотя мужчины обращаются за помощью чаще. На территроии РФ у мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости несколько выше и составляет 1,4 : 1. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60  лет, поскольку мужчины больше заняты в профессиях, связанных с физическим трудом. Кроме того, у них чаще, чем у женщин, имеются вредные привычки, способствующие развитию геморроя.

Возраст. Хотя было заявлено, что 50% населения будут испытывать симптомы геморроя в какой-то момент их жизни, пик обращаемости в целом в мире приходится на возраст 45-65 лет. 
Заболевание, диагностируемое в возрасте до 20 лет, патогенетически не связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аномалиями сосудов или другими заболеваниями, считается казуистическим. 
Если геморрой выявляется у младенцев, то в первую очередь должны быть рассмотрены такие вероятные причины, как обструкция полой вены, брыжеечных вен, цирроз печени или портальная гипертензия.

Факторы и группы риска


- склонность к запорам (в том числе - бедная клетчаткой диета) и сильные потуги при дефекации иной природы;
- старческие и дегенеративные изменения тканей другой природы (отмечаются у некоторых уже после 30 лет);
- отсутствие вертикального положения длительное время (например, сидячая работа);
- семейный анамнез;
- высокий социально-экономический статус;
- хроническая диарея;
- злокачественная патология толстого кишечника;
- болезни печени;
- ожирение;
- повышенное давление в прямой кишке вне дефекации;
- травма спинного мозга;
- потеря прямой кишкой мышечного тонуса;
- хирургические вмешательства на прямой кишке;
- эпизиотомия;
- анальный секс;
- воспалительные заболевания кишечника, в том числе - язвенный колит и болезнь Крона.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

кровотечение из заднего прохода; примесь крови в кале

Cимптомы, течение


Клинически геморрой первой степени проявляется кровотечением из геморроидального узла и определить его можно только при аноскопии.

Ректальные кровотечения при геморрое различаются по продолжительности, характеру и цвету. Наиболее часто отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями.
Кровь алого цвета выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале.
Сравнительно редко ректальное кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови.
Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести обследования, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.

Диагностика


1. Аноскопия. Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие и степень увеличения внутренних узлов, определить их локализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинктера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.


2. Ректороманоскопия. Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить  все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки.
Если есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, а также, при необходимости, провести соответствующую терапию.

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала,  которая достаточно хорошо коррелирует с  классификацией геморроя. 

Лабораторная диагностика


Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике. 
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери. 
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.


У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).
 

Дифференциальный диагноз


Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, НЯК, а главное - при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому, для исключения этих заболеваний, при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.


Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.
 

Осложнения


Как правило, отсутствуют.

Лечение

 
Общие подходы
 
При геморрое первой стадии лечение начинается и проводится с помощью консервативной медикаментозной терапии. Обязательными мерами являются коррекция приема НПВС и диета. Возможно применение некоторых малоинвазивных методик (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация  ("шовное лигирование")). 


Консервативная терапия 

Консервативная терапия показана в первой стадии для внутреннего геморроя при отсутствии признаков тромбоза наружных узлов. Многие пациенты отмечают улучшение или полное исчезновение симптомов при применении консервативных мер. 
Агрессивная терапия (малоинвазивные или полноценные хирургические вмешательства) предназначена для пациентов, у которых сохраняются стойкие симптомы после 1 месяца консервативной терапии. 
Лечение направлено исключительно на симптомы, а не на уменьшение геморроидальных узлов и носит временный характер (для купирования обострения и/или выраженных симптомов).
В силу ряда причин, консервативная терапия может быть единственным методом лечения для ограниченного числа пациентов.

Основные методы консервативной терапии:

1. Теплые ванны 2-3 раза в день. Ванны облегчают боль, связанную с поражением перианальной области, вероятно за счет релаксации сфинктера и уменьшения спазмов. Особые конструкции (в виде сидячих ванн) не имеют преимуществ, так как конструктивно напоминают унитаз и рекомендованы в основном пожилым пациентам, для которых принятие обычной ванны может быть невыполнимой задачей.

2. Диета с высоким содержанием клетчатки (в том числе -  добавки с метилцеллюлозой до 25 г/су.т или растительные семена), размягчители стула, адекватный прием жидкости.

3. Местные анестетики и системные анальгетики.  В некоторых случаях показан короткий курс топических стероидов. Важно помнить, что при длительном применении, стероиды вызывают атрофию слизистой.  

4. Некоторые исследования указывают на потенциальную выгоду применения флеботоников в лечении геморроя. Флеботоники (растительные экстракты, содержащие флавоноиды и синтетические соединения - добезилат кальция) могут использоваться как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде для облегчения симптомов.
В эксперименте для облегчения симптомов у пожилых людей были исследованы также нитроглицерин и нифедипин в форме ректальных свечей. Однако их применение, несмотря на удовлетворительный результат,  не рекомендовано в связи с потенциальной опасностью развития побочных эффектов. 

5. Соблюдение гигиены анальной области.

6. Обучение пациентов акту правильной дефекации в условиях геморроя. Категорически не рекомендуется задерживаться больше, чем это необходимо для акта дефекации.

7. Этиотропное лечение запоров и диарей.


Малоинвазивные (нехирургические вмешательства)

Успешному лечению большинства больных геморроем способствует применение современных малоинвазивных методов лечения и их комбинаций между собой и с обязательной консервативной терапией.
 
Противопоказания для выполнения нехирургических процедур:
- СПИД (ВИЧ часто сопутствует различным проктологическим заболеваниям; в этом случае предполагается консервативная терапия, особенно при выраженной иммуносупрессии); поводом отказа служит плохое заживление, особенно при  низком количестве CD4 (менее 200 клеток/мм3);
- другие выраженные иммунодефициты;
- коагулопатия;
- болезнь Крона, НЯК и другие колиты;
- беременность и ранний послеродовой период;
- выпадение прямой кишки или ее стенки;
- большая аноректальная трещина или инфекционный процесс аноректальной зоны, свищ, криптит и другие;
- опухоль прямой кишки или аноректальной зоны;
- обострение процесса. 

1. Склерозирующее лечение.
Основные применяемые техники - по Blond и по Blanchard.
По Blond склерозирующий препарат (обычно это полидоканол) вводится циркулярно подкожно, чуть выше зубчатой линии. Как правило, достаточно 1 мл склерозирующего вещества. Процедура повторяется 2-3 раза в течение 2-х недель.
Для склерозирования по Blanchard применяется раствор фенола и миндального масла, который вводится непосредственно в область геморроидальных артерий в типичных местах (3, 7, 11 ч.) в объеме от 1 до 3 мл раствора. Сеанс повторяется 2-3 раза в течение 2-х недель. 
Терапевтический эффект обусловлен не нарушением кровоснабжения геморроидальных узлов, как предполагалось ранее, а их фиксацией выше linea dentata. 
Склерозирующее лечение применяют также для остановки продолжающегося геморроидального кровотечения. После однократной очистительной клизмы в прямую кишку вводят аноскоп с волоконной оптикой и фиксируют его так, чтобы в его просвете располагался кровоточащий геморроидальный узел. Затем по указанной методике в него вводят 1-2 мл склерозирующего вещества и слегка прижимают его стенку тупфером. Остановка кровотечения наступает, как правило, по окончании манипуляции.

После процедуры пациент должен в течение часа находиться в поликлинике в положении сидя или стоя. Если нежелательные явления отсутствуют, пациента отпускают домой, и он может вести обычный образ жизни. Никаких ограничений в плане физической активности и трудовой деятельности не предусматривается (кроме запрета на подъем тяжестей в течение 2-3 недель).
По истечении 12-14 дней проводят контрольный осмотр, во время которого оценивают эффективность лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении.
В идеальном случае склерозированный геморроидальный узел определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации, плоского, округлого образования. Слизистая оболочка над ним и окружающие ткани - без изменений.


Преимущество методики в достаточно низком уровне послеоперационных осложнений:
- в 5% случаев наблюдаются незначительные кровотечения;
- в 7-8% слчаев отмечаются жалобы на болезненные ощущения в области склерозированных узлов;
- в 2-3% случаев манипуляции осложняются перианальными тромбозами.

Основной недостаток, ограничивающий применение этой малоинвазивной методики, - очень высокий уровень рецидивов (от 15 до 70%) через 3 года после терапии. Однако, по мере накопления опыта и уточнения показаний, количество рецидивов падает.

Возникновение болевого синдрома и тромбоза наружных геморроидальных узлов, как правило, связано с нарушением методики процедуры и проникновением склерозирующего препарата по подслизистому слою в ткани, расположенные дистальнее зубчатой линии, а также в наружные геморроидальные узлы. В редких случаях, из-за несоблюдения техники манипуляции и попадания препарата в подкожную клетчатку, может развиться острый подкожно-подслизистый парапроктит. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества введенного препарата в просвет узла, соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения. 
К другим возможным, но редким, осложнениям вследствие нарушения техники относятся некроз слизистой, азооспермия, острый простатит.
 

2. Инфракрасная коагуляция. 
Принцип действия этой методики заключается в коагуляции (прижигании) сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока, создаваемого сфокусированным инфракрасным лучом, направляемым к цели через световод. 

Показания к инфракрасной коагуляции:
- внутренний кровоточащий геморрой первой и второй стадии;
- циркулярный комбинированный геморрой первой и второй стадии, при котором внутренние геморроидальные узлы располагаются на уровне аноректальной линии. 

При необходимости за один этап одновременно коагулируют до 3-х геморроидальных узлов. Повторную инфракрасную коагуляцию проводят через 12-14 дней после первой процедуры. При крупных геморроидальных узлах в 3-4 точках дополнительно коагулируют поверхность самого узла. Во время процедуры пациенты чаще всего отмечают повышение температуры тела в области манипуляции и, редко, ощущение, похожее на укол иглой. Эти явления, как правило, проходят в течение одного часа после манипуляции.


Инфракрасную коагуляцию на фоне продолжающегося кровотечения проводят следующим образом. Аноскоп в прямой кишке устанавливают так, чтобы кровоточащий узел располагался в просвете его концевой части. Тупфером тщательно высушивают поверхность узла, наконечник световода прижимают к кровоточащему участку и коагулируют его с экспозицией в 3 секунды. У всех больных остановка кровотечения наступает в процессе самой манипуляции.
В зависимости от стадии геморроя и выраженности симптоматики проводится от 1 до 6 этапов инфракрасной коагуляции. Одновременно коагуляции подвергают от 1 до 3 узлов. В большинстве случаев к процедуре лечение проводится в 1 этап.
После инфракрасной коагуляции в течение 1-6 часов больные могут испытывать чувство дискомфорта. Иногда в течение первых суток отмечается невыраженный болевой синдром, что, по всей видимости, связано с коагуляцией тканей в чувствительной зоне зубчатой линии. При отработанной технике и точном наведении наконечника инфракрасного коагулятора на ножку геморроидального узла выше гребешковой линии, процедура практически безболезненна.


Возможные осложнения после инфракрасной коагуляции:
- болевой синдром;
- тромбоз узла;
- некроз слизистой оболочки геморроидального узла;
- кровотечение.

Болевой синдром связан с коагуляцией в чувствительной зоне анального канала, расположенной ниже гребешковой линии. Устранить боль можно назначением ненаркотических анальгетиков в сочетании с топическим средствами. Кроме того, прицельное коагулирование ножки геморроидального узла, расположенной проксимальнее гребешковой линии, уменьшает вероятность появления болевого синдрома.
Тромбоз внутренних геморроидальных узлов связан с увеличением площади участков коагуляции, что, в свою очередь, ведет к развитию воспалительного процесса в геморроидальном узле. После назначения флеботропных препаратов и местного противовоспалительного лечения эти явления стихают. При увеличении площади сплошной коагуляции более 1 см2 и увеличения продолжительности воздействия теплового потока на ткани развивается некроз участка слизистой оболочки геморроидального узла с возможным развитием невыраженного кровотечения, которое проходит обычно без особых последствий. В этих случаях назначают противовоспалительные линименты.
Эффективность метода для первой и второй стадии составляет 78%. Рецидив симптомов отмечается в 20% случаев.
Недостаток метода заключается в необходимости повторных процедур.
 

3. Дезартеризация (DHAL, шовное лигирование).


Суть метода заключается в диагностике расположения дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплером, с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.
Для шовного лигирования применяется ультразвуковой хирургический аппарат, состоящий из аноскопа, в стенку которого вмонтирован УЗ-датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше УЗ-датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии. Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу.
Как правило, лигирование артерий производится в 1 этап, реже - в 2.
Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации, и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Во время лигирования возможны незначительные болезненные ощущения при затягивании лигатуры. Однако эти неприятные ощущения не требуют дополнительного обезболивания.
Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии является достаточно перспективным хирургическим методом лечения геморроя. При помощи этой методики удается прекратить приток крови к геморроидальным узлам. В совокупности с технологией RAR (recto-anal repair - "ректо-анальная реконструкция") методика применяется для лечения более поздних стадий геморроя, позволяя одновременно зафиксировать геморроидальные узлы над анальным каналом.
Методика нуждается в дальнейшей разработке показаний, противопоказаний и оценке отдаленных результатов, которые пока носят весьма противоречивый характер. 
 

Прогноз


При геморрое первой степени прогноз благоприятный. Количество рецидивов зависит от правильности выбора метода лечения и  качества выполненного вмешательства. 

Госпитализация


Не требуется.

Профилактика


Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой); 
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх