Другой и неуточненный цирроз печени (K74.6)

Цирроз печени неуточненный (K74.60), Цирроз печени другой (K74.69)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другой и неуточненный цирроз печени (K74.6)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Цирроз (ЦП) - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Цирроз печени может являться результатом целого ряда причин и выступает конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.
Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объема сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени. В целом считается необратимым состоянием в запущенной стадии.


Примечание
Данная подрубрика включает в себя дополнительно следующие четырехзначные коды циррозов печени:
- Цирроз печени неуточненный (K74.60);
- Цирроз печени другой (K74.69):
- криптогенный;
- макронодулярный;
- микронодулярный;
- смешанного типа;
- портальный;
- постнекротический.

Из данной подрубрики исключены:
- алкогольный фиброз печени (K70.2);
- сердечный склероз печени (K76.1);
- алкогольный цирроз печени (K70.3);
- врожденный цирроз печени (P78.8);
- цирроз печени с токсическим заболеванием печени (K71.7).

Таким образом, цирроз печени, кодируемый в данной подрубрике, описывается как клинико-морфологический синдром с невыясненной или неуказанной этиологией. 

Морфология

1. Морфологические признаки цирроза:
- нарушение долькового (ацинарного) строения печени;
- наличие узлов регенерации - ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов);
- диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).
 
Отсутствие даже одного из этих признаков не позволяет  назвать процесс циррозом.

Дополнительными признаками цирроза (выявляемыми не всегда) могут служить:
- дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);
- некроз гепатоцитов.

2. Ацинус и долька
Многие неточности в понимании связаны с определением понятий "ацинус" и "долька". Оба понятия были предложены для описания морфофункциональной единицы печени.
Концепция печеночной дольки основана на том, что центром морфофункциональной единицы печени является центральная дольковая вена (отсюда и название), вокруг которой выстроены гепатоциты, и кровь от периферии дольки течет к ее центру.
В преставлении об ацинусе центральную роль отводят портальному тракту: кровь поступает в центр морфофункциональной единицы печени и движется наружу, по направлению к центральным венам.

3. Классификация
3.1.Популярная ранее классификация основывалась на размерах узлов регенерации, так как считалось, что мелкие (менее 3 мм) узлы характерны для токсического (алкогольного) цирроза, а крупные - для вирусного поражения. В настоящее время такая причнно-следственная связь подвергается сомнениям. Описательные термины "микронодулярный", "макронодулярный", "неравномерный" лишены клинического значения. 
3.2. Билиарный и портальный циррозы морфологически практически неразличимы в конечной стадии.

4. Клиника
Клиническим проявлением цирроза печени является хроническая или неуточненная печеночная недостаточность. Различия в кодировке заключаются в том, что печеночная недостаточность описывается преимущественно как клинико-лабораторный синдром, а цирроз печени - как клинико-морфологический. 

Период протекания


В зависимости от многих факторов цирроз печени формируется в сроки от  нескольких недель до нескольких лет. 

Классификация


Классификация по этиологии: *
1. Вирусный.
2. Алкогольный.
3. Лекарственный.
4. Вторичный билиарный.
5. Врожденный, при следующих заболеваниях:
- гепатолентикулярная дегенерация;
- гемохроматоз;
- дефицит α1-антитрипсина;
- тирозиноз;
- галактоземия;
- гликогенозы.
6. Застойный (недостаточность кровообращения).
7. Болезнь и синдром Бадда-Киари.
8. Обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
- наложение обходного тонкокишечного анастомоза;
- ожирение;
- тяжелые формы сахарного диабета.
9. Цирроз печени неясной этиологии.
10. Криптогенный (в настоящее время рассматривается как форма аутоиммунного поражения).
11. Первичный билиарный.
12. Аутоиммунный гепатит:
- тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный);
- тип 2 (анти LKM 1 позитивный);
- тип 3 (анти SLА позитивный) - в настоящее время не выделяют.
13. Индийский детский.


Клиническая классификация

1. Общая. 

1.1 При компенсированном циррозе печени: 
- биохимические, радиологические или гистологические исследования согласуются с патологическим процессом цирроза;
- синтетическая функция печени сохранена; 
- не имеется никаких доказательств осложнений, связанных с портальной гипертензией (асцит, варикозное расширении вен пищевода, желудка, прямой кишки; кровотечение из варикозных узлов; печеночная энцефалопатия; желтуха).
 
1.2 Цирроз печени считается декомпенсированным, когда имеются данные о развитии осложнений дисфункции печени:
-  снижение синтетической функции печени (гипоальбуминемия, коагулопатия и другие);
- портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки; кровотечение из варикозных узлов; печеночная энцефалопатия; желтуха).

2. По клиническо-лабораторным признакам:
 
2.1 Стадии цирроза печени (ЦП):
- начальная;
- выраженных клинических проявлений;
- терминальная.
 
2.2 Активность процесса:
- активный цирроз;
- неактивный цирроз.

2.3 Для классификации по степени тяжести применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (см. таблицу ниже)
 
Параметр Баллы
  1 2 3
Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряженный, плохо поддается лечению
Энцефалопатия Нет Лёгкая (I-II) Тяжелая (III-IV)
Билирубин, мкмоль/л
(мг %)		 менее 34 (2,0) 34-51 (2,0-3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г более 35 28-35 менее 28
ПТВ (сек.) или ПТИ (%) 1-4 (более 60) 4-6 (40-60) более 6 (менее 40)
Питание Хорошее Среднее Сниженное

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно - 1, 2 или 3 балла).
Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:
- класс А (компенсированный): 5-6 баллов;
- класс В (субкомпенсированный): 7-9 баллов;
- класс С (декомпенсированный): 10-15 баллов.

2.4. Шкалы  MELD/PELD
 С 2002 года в рамках  программы по пересадке печени в США использовали модель развития терминальной стадии заболевания печени (MELD) в виде балльной системы, предназначенной для оценки относительной тяжести заболевания печени. В педиатрии аналогичная шкала носит название PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) и применяется для оценки тяжести процесса у детей до 12 лет.  

Результат по системе баллов MELD колеблется от 6 до 40 баллов. Шкала также используется для прогноза смертности в ближайшие 3 месяца и определения срочности требуемой пересадки печени.
Трехмесячная статистика смертности связана со следующими оценками MELD:
- MELD < 9 баллов - 2,9% смертности;
- MELD 10-19 баллов - 7,7% смертности;
- MELD 20-29 баллов - 23,5% смертности;
- MELD 30-39 баллов - 60% смертности;
- MELD > 40 баллов - 81% смертности.



Морфологическая классификация
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978). В настоящее время теряет свою практическую ценность.

 
1. Мелкоузловой или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм).
2. Крупноузловой или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм).
3. Неполная септальная форма.
4. Смешанная форма, при которой наблюдаются различные размеры узлов.
 

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:
 
1. Основной:
- цирроз печени;
- морфология (если есть);
- активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.
 
2. Осложнения:
- портальная гипертензия;
- присутствующие синдромы (асцит, варикозно расширенные вены пищевода (степень расширения));
- гиперспленизм (степень).
 
3. Энцефалопатия (степень, стадия).
 
4.Сопутствующие заболевания.

 
* Данная классификация не имеет отношения к данной подрубрике и приводится с ознакомительной целью

Этиология и патогенез


I. Этиология

1. Выявляемые этиологические факторы:

1.1 Частые причины возникновения цирроза печени в общем выступают:
- вирусный гепатит В (± HDV) и С - 10-40% от всех циррозов;
- алкоголизм - 40-80%;
- криптогенный цирроз (до 20%).

1.2 Более редкие причинамы:
- длительный внутри- и внепеченочный холестаз;
- нарушение венозного оттока из печени (например, веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит);
- иммунные нарушения ("люпоидный", аутоиммунный  гепатит);
- интоксикации, токсическое действие лекарств (например, метотрексат, амиодарон);
- циррозы неясной этиологии (за исключением криптогенного цирроза), например, имеющие собирательное название "детский индийский цирроз";
- метаболические нарушения (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность альфа-антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия, наследственный тирозиноз). 

1.3 Другие факторы в качестве возможных причин цирроза печени:
- недоедание;
- инфекции (следует иметь в виду, что малярийные плазмодии не вызывают цирроза; цирроз при малярии, по-видимому, обусловлен недоеданием или вирусным гепатитом);
- сифилис (может вызывать цирроз только у новорожденных);
- при шистосомозе яйца паразита вызывают разрастание фиброзной ткани в портальных зонах (в некоторых странах истинной причиной цирроза печени при сочетании его с шистосомозом, возможно, является другое заболевание, например, вирусный гепатит С);
- гранулёматоз - фокальные гранулёмы (например, при бруцеллезе, туберкулезе и саркоидозе) разрешаются с развитием фиброза, но узлы регенерации при этом отсутствуют.

Примечание. Таким образом, в данной подрубрике кодируются только циррозы печени, указанные как включенные в нее  в разделе "Краткая информация". Циррозы с указанием на установленную этиологию кодируются в других подрубриках.

2. Криптогенный цирроз печени
Этиологию цирроза не удается установить приблизительно у 10-35% больных. Такой цирроз принято считать криптогенным. Более чем у 50% больных, которым раньше установили бы диагноз идиопатического хронического гепатита или криптогенного цирроза, можно обнаружить гепатит С.
По мнению других авторов, в группу криптогенных циррозов в первую очередь входит определенное число циррозов печени, наблюдаемых у детей переселенцев (Антильские острова, Реюньон, Пиренейский полуостров, Северная Африка), в происхождении которых предполагаются факторы питания (не доказаны из-за отсутствия эпидемиологических данных). С полной достоверностью можно только отметить отсутствие у детей алкогольного цирроза. 


II. Патанатомия
 
Гистологически цирроз печени определяется как диффузный процесс, который характеризуется фиброзом и превращением нормальной архитектуры печени в структурно ненормальные узелки.
Прогрессирование повреждения печени в цирроз может произойти в течение периода длиной от нескольких недель до нескольких лет. Пациенты с гепатитом С могут иметь хронический гепатит до 40 лет, пока он не прогрессирует в цирроз. 

При многих формах поражения печени отмечается фиброз, который определяется как избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса (например, коллагена, гликопротеинов, протеогликанов) в печени. Фиброз, являющийся ответом на повреждение печени, потенциально обратим. В отличие от него, цирроз печени не является обратимым процессом у большинства пациентов.
 
При микронодулярном  (микроузловом) циррозе узлы регенерации имеют размер до 3 мм; цирроз, как правило, захватывает равномерно всю печень. Для него характерны тонкие соединительнотканные перегородки, равномерное снижение числа гепатоцитов и мелкие узлы регенерации. Ранее считалось, что эта форма наиболее часто возникает при алкогольном поражении печени; более редко в качестве причин выступают гемохроматоз, заболевание желчевыводящих путей, состояние после наложения еюноилеоанастомоза. 
 
Макронодулярный  цирроз имеет диаметр узлов регенерации более 3 мм и развивается  главным образом при вирусных гепатитах. Узлы распределяются по печени неравномерно, что вызывает несоответствие клинической картины и результатов биопсии. Поэтому иногда, при наличии клинических признаков цирроза, в пункционном биоптате обнаруживают незначительные фиброзные изменения и нормальные печеночные дольки. В результате того, что мягкая печеночная ткань легче всасывается в иглу, чем фиброзная, также могут возникнуть ошибки.
 
Портальный (септальный) цирроз - одна из наиболее часто встречающихся форм цирроза печени в результате хронического агрессивного гепатита или недостаточности кровообращения (прежнее название - кардиальный цирроз). Формируется в результате образования соединительнотканных перегородок, разделяющих дольки и соединяющих портальные поля с центром долек, а также в результате возникновения внутри самой дольки и вокруг нее инфильтратов, вызывающих деформацию паренхимы. Таким образом, соединительнотканные септы простираются от одного портального тракта к другому через центральные дольковые вены (то есть, пересекая весь ацинус). Изменения однородные и занимают всю печень.
При микроскопическом исследовании выявляются жировая дистрофия и признаки хронического воспаления гепатоцитов.  
 
Портальный цирроз имеет три стадии развития и величина печени зависит от стадии процесса:
1. Начальная стадия - печень не деформирована, плотная, несколько увеличена. Морфологические изменения соответствуют таковым при хроническом гепатите.
2. Стадия сформировавшегося цирроза - печень уменьшена (нередко по величине равна увеличенной селезенке) и мелкобугриста.
3. Конечная стадия - печень значительно уменьшена, деформирована и чрезвычайно плотна.
 
Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещаются плотной рубцовой тканью; строма органа спадается и превращается в рубцы, которые ограничивают участки печеночной ткани.
Патогномоничный морфологический признак: сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки содержат множество многоядерных печеночных клеток и состоят из новообразованной печеночной ткани.
Макроскопически печень плотная, уменьшена в размере, имеет крупные узлы, разделенные широкими и глубокими бороздами. Это крупноузловой (макронодулярный) цирроз. Характерные черты этого типа - ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.
Ранее считалось, что данный тип цирроза возникает при одномоментном воздействии различных гепатотоксинов. Наиболее часто он развивается после перенесенной болезни Боткина или многократного воздействия гепатотропных ядов, медикаментов, алкоголя.
 
Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Цирроз печени у алкоголиков нередко носит черты и портального, и постнекротического (так называемый "смешанный" цирроз).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый возраст

Соотношение полов(м/ж): 2


Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).
Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий).
Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.
Случаи цирроза печени вследствие белково-энергетической недостаточности (недоедания) распространены в основном в детском возрасте в странах Африки и Азии.

Факторы и группы риска


В связи с выраженными региональными отличиями этиологических факторов, наиболее общими факторами являются:
- ожирение;
- диабет второго типа;
- прием алкоголя;
- воздействие различных химических агентов (пары углеводородов, металлы и их соли, медикаменты);
- парентеральное употребление наркотиков;
- случайные половые связи без использования средств защиты;
- переливание крови и ее компонентов;
- татуировки;
- оперативные вмешательства (включая стоматологические);
- генетическая предрасположенность.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

увеличение живота; желтуха; зуд; мелена; гематохезия; эритема ладоней; лейконихия; телеангиоэктазии; слабость; гепатомегалия; спленомегалия; периферические отеки; гинекомастия; гипогонадия

Cимптомы, течение


Характерные симптомы и синдромы

1. Общая симптоматика: слабость, повышенная утомляемость, сонливость, кожный зуд. В случае выраженной сонливости или, наоборот, раздражительности и агрессивного поведения, следует думать о развитии печеночной энцефалопатии.

2. Изменения печени и селезёнки. Печень уплотнена и увеличена, но в редких случаях может иметь и небольшие размеры. При пальпации у большинства больных выявляется умеренно увеличенная селезёнка: ее край выступает на 2-3 см из под реберной дуги  (проявления портальной гипертензии).

3. Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, типично легкое потемнение мочи, которому больные, как правило, не придают значения.

4. Затруднения дыхания. Возникновение поверхностного, учащенного дыхания может быть обусловлено асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью; гидротораксом на фоне отечно-асцитического синдрома.

5. Геморрагический синдром. Возникает из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме. Для синдрома типично появление кровоточивости дёсен, носовых кровотечений; синяки и кровоподтеки образуются даже при легких механических воздействиях.  

6. Асцит (проявление портальной гипертензии).  Характерно заметное увеличение живота в объеме за счет скопившейся жидкости ("лягушачий живот"), может скапливаться более 10-15 л жидкости. При большом количестве жидкости создается картина "напряженного асцита", выбухание пупка, иногда сопровождающееся его разрывами; перкуторные признаки жидкости в брюшной полости; положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия: асцит, расширение вен передней брюшной стенки в виде "головы медузы", варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалия и расширение диаметра печеночных вен при УЗИ, печеночная энцефалопатия, как результат шунтирования крови.

8. Прочие признаки, характерные для цирроза печени:
- телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице;
- ладонная эритема;
- гинекомастия;
- атрофия яичек/аменорея;
- отеки ног (при асците);
- шум Крювелье-Баумгартена - венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей;
- контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
- изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек, лейконихия;
- атрофия склетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;
- увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
- печеночный запах (возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной комы и сопровождает ее);
- хлопающий тремор (характерен для декомпенсации печеночной функции).
 

Диагностика


План обследования

Клинико-анамнестические данные и наличие определенной симптоматики позволяют предположить диагноз цирроза печени. Подтверждение диагноза осуществляется на основании результатов лабораторно-инструментального обследования.

Необходимо определение этиологии цирроза, так как в ряде случаев этиотропная терапия может замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Наиболее частыми причинами цирроза печени выступают вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем. Если причину цирроза выявить не удается, устанавливают диагноз криптогенного цирроза печени.

При диагностике следует дополнительно оценивать:

1. Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холестаза, геморрагического синдрома (нарушение состояния свертывающей системы крови), нарушение белково-синтетической функции печени.
2. Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).
3. Выявление и оценка степени портальной гипертензии (ФЭГДС), которая опасна возможным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
4. Обнаружение возможного асцита.
5. Оценка психического статуса для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии.
6. Тяжесть цирроза печени (определяют по классификации печеночной функции по Чайлду-Пью).
7. Оценка нутритивного статуса больного, своевременное выявление нарушений которого важно для диагностики цирроза печени и тактики ведения пациентов.

Анамнез
1. Следует выяснить у больного подробные сведения о динамике массы его тела: какой она была до заболевания, как изменилась в настоящее время, за какой срок было отмечено снижение массы.
2. Необходимо узнать у пациента о наличии анорексии (может быть связана с тем, что пища кажется невкусной из-за низкого содержания поваренной соли), тошноты и рвоты, диареи в сочетании со стеатореей (проявления синдрома мальабсорбции, но могут быть связаны с передозировкой лактулозы).
3. Следует расспросить больного об употреблении алкоголя или нарушении диеты.
 
Физикальное обследование:
1. Определение индекса массы тела (ИМТ).
2. Выявление возможных признаков печеночной энцефалопатии: "порхающий" тремор, психические нарушения. Печеночная энцефалопатия может быть частичным отражением неправильного питания больного. Следует иметь в виду, что психические нарушения в поведении пациента могут отражать витаминную недостаточность.
3. Признаки белковой недостаточности: желтуха, асцит, отеки ног, мышечная атрофия, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, глоссит.
4. Акродерматит отражает дефицит цинка, проявления пеллагра - недостаточность никотиновой кислоты, дерматит - недостаточность эссенциальных жирных кислот.
В ходе физикального обследования также желательно отметить в медицинской документации окружность середины предплечья (наблюдение за прогрессированием мышечной атрофии), толщину кожной складки над трехглавой мышцей плеча (наблюдение за степенью потери подкожной жировой клетчатки).
 
Инструментальные исследования

Обязательные  исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки):
- заметное повышение эхогенности печени может свидетельствовать о наличии жировой дистрофии или фиброза;
- увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали являются признаками портальной гипертензии;
- выявляется даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение количества жидкости при УЗИ может быть неточным.

2. ФЭГДС.
Проведение обязательно после установки диагноза. Применяется для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При его отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года.

Степени варикозного расширения вен пищевода:
 - I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;
 - II степень: промежуточная между I и III степенью;
- III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

3. Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата - считается "золотым стандартом" диагностики. Сложности диагностики связаны с недостаточным забором материала, неправильно выбранными местами забора биоптата.
Метод применяется для определения индекса фиброза и индекса гистологической активности по шкалам METAVIR, Ishak, Knodell. Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более 60х109/л). Для уменьшения риска возникновения осложнений, проведение процедуры осуществляется под контролем УЗИ.

4. Метод непрямой эластографии печени проводится с помощью аппарата FibroScan (EchoSens, Франция). Метод основан на ультразвуковом измерении скорости и распространении механических колебаний, искусственно создаваемых аппаратом, на ткань печени. Ультразвуковая эластография не пригодна для пациентов с ожирением поскольку сигнал проходит только через ткань толщиной от 25 до 65 мм. Анализ использования метода показал, что его ценность  в выявлении именно цирроза выше, чем при других стадиях фиброза печени. 

5. Определение скорости кровотока в портальной системе при помощи допплерографического исследования. Является косвенным методом измерения эластичности печени для оценки степени ее фиброза.

6. Тесты, оценивающие перфузию различных веществ через печень, используются для оценки функционального состояния печени. Среди них исследование этилирования лидокаина - MEGX-тест. Также применяются дыхательные тесты с 13С-галактозой и 13С-аминопирином, в метаболизме которых участвуют цитохром Р450 и галактокиназа, имеющие различную локализацию (микросомы и цитоплазма гепатоцита). Было выявлено, что функции ферментных печеночных систем нарушаются достаточно рано. Поэтому предполагается, что сочетанное использование дыхательных тестов дает информацию о наличии компенсированного цирроза печени. 

7. Для оценки портальной гипертензии используется инвазивная катетерная методика определения HPVG (градиент печеночного венозного давления), который  по сути представляет собой разницу между давлением в воротной вене и внутрибрюшной части нижней полой вены. 
Нормальное значение HVPG составляет от 1 до 5 мм рт. Более высокое давление определяет наличие портальной гипертензии, независимо от клинических признаков. 
HVPG > или = 10 мм рт.ст. (называется клинически значимая портальная гипертензия) является предиктором развития осложнений цирроза печени, включая смерть. 
HVPG выше 12 мм рт.ст. является порогом давления для варикозного разрыва. 
Основные преимущества HVPG - его простота, воспроизводимость и безопасность. 
 
8. Диагностическая ценность МРТ при циррозе печени невелика. Она помогает отличить цирротические узлы регенерации от гепатоцеллюлярной карциномы.  

Лабораторная диагностика


Обязательные исследования

1. Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ.
Наличие тромбоцитопении служит одним из признаков гиперспленизма. Повышение СОЭ - одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.  Степень истощения пациента отражает сниженное количество лимфоцитов в крови.

2. Биохимическое исследование крови
2.1 Активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Нормальные уровни АСТ и АЛТ не исключают диагноз цирроза печени. В большинстве хронических заболеваний печени (за исключением алкогольной болезни печени), АЛТ имеет более высокие показатели, чем АСТ, но при прогрессировании патологического процесса может наблюдаться реверсия этого соотношения. АСТ/АЛТ ≥ 1, как полагают, является предиктором цирроза печени. 
2.2 Активность ГГТ - может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также ее токсического поражения.
2.3 Активность ЩФ - маркер холестаза наряду с ГГТ. Соотношение ЩФ/АЛТ > 3 может предполагать иные виды поражения печени (первичный склерозирующий холангит, печеночный болевой синдром или симптомы перекреста с аутоиммунным гепатитом).
2.4 Концентрация общего белка и протеинограмма. Снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания гамма-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза.
2.5 Концентрация общего билирубина.
2.6 Содержание глюкозы в плазме.
2.7 Концентрация мочевины и креатинина.
2.8 Сниженная концентрация в сыворотке крови натрия, в меньшей степени - калия.
2.9 Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.
2.10 Содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе), С (повышены при аутоиммунном гепатите).
2.11 Маркеры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени. При криптогенном циррозе они все отрицательны:
- HBsAg;
- HBeAg;
- анти-НВc IgM;
- анти-НВc IgG;
- НВV ДНК;
- анти-НСV;
- НСV РНК;
- определение вирусной нагрузки НСV;
- определение генотипа НСV;
- анти-НDV;
- НDV РНК.

3. Группа крови, резус-фактор.

4. Общий анализ мочи.

5. Копрограмма.

6. Широкое распространение получают комбинированные маркеры фиброза и цирроза печени, определяемые в сыворотке.
Маркеры печеночного фиброза являются альтернативой биопсии по причине их неинвазивности, простой воспроизводимости и точности в отношении выраженного фиброза и цирроза печени.
Шкалы Hepascore, FibroMax, ELF,MP3, SHASTA, FCII, PAHA, FibroTest и другие показали  разной степени  достоверность как для фиброза, так и для цирроза различной этиологии. При выборе шкалы следует учитывать этиологию цирроза, так как изначально декларирована довольно узкая направленность шкал (допустим, только для HCV или HBV). Чувствительность и специфичность многих шкал не исследовались при циррозах другой этиологии. Традиционно отдается предпочтение шкалам FM, PAHA, FT, ELF.

 
Дополнительные исследования

1. Клинический анализ крови: средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

2. Биохимическое исследование крови:
 - концентрация железа;
 - общая железосвязывающая способность сыворотки;
 - насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);
 - определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепаторенального синдрома).

3. Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний:
- концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе - для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);
- содержание криоглобулинов (выявление криоглобулинемии);
- титр антимитохондриальных АТ (характерны для первичного билиарного цирроза печени - выявляют более чем в 90% случаев);
- титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа);
- титр АТ к печеночно-почечным микросомам (анти-LKM1; характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа);
 - титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутоиммунном гепатите 1-го типа).

4. Исследование фенотипа по альфа-1-антитрипсину (выявление врожденного дефицита альфа-1-антитрипсина).

5. Определение суточной протеинурии.

6. Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона-Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

7. Альфа-фетопротеин (АФП) - повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы.

8. Исследование асцитической жидкости:
- определение клеточного состава (позволяет исключить опухолевую природу асцита);
- биохимическое (определение содержания белка) и микробиологическое исследования;
- для дифференциальной диагностики асцита вследствие цирроза печени и асцитов другой этиологии требуется показатель разницы концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости. Когда показатель содержания альбумина в крови выше чем в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени.
При содержании нейтрофилов более 250/мм3 диагностируют спонтанный бактериальный перитонит.
 

Дифференциальный диагноз


1. Обструкция желчевыводящих путей.
Характерные признаки:
- желтуха с лихорадкой или без нее;
- боли в животе;
- увеличение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и трансаминаз.
При проведении УЗИ, КТ, МРТ выявляют расширение внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока, иногда визуализируется причина обструкции (например, камень).

2. Алкогольный гепатит.
Характерные признаки:
- желтуха;
- лихорадка;
- лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево;
- симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез.
Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени (выявляет признаки цирроза, портальной гипертензии), в ряде случаев есть необходимость в биопсии печени.

3. Токсическое воздействие лекарственных средств и других веществ.
Указания в анамнезе на употребление ЛС. Следует учитывать, что длительное парентеральное питание может приводить к жировой дистрофии печени и фиброзу .

4. Вирусные гепатиты.
В анамнезе могут быть указания на желтуху, дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, увеличение активности трансаминаз.
Клиническая картина может быть представлена как минимальными симптомами (при хроническом гепатите С), так и иметь вид фульминантной печеночной недостаточности.
Диагноз устанавливается на основе серологического исследования на маркеры вирусов.

5. Аутоиммунный гепатит.
Чаще встречается у женщин молодого возраста. Характерный признак - выраженная слабость в сочетании с желтухой. В начале заболевания отмечают повышение активности трансаминаз. В дальнейшем наблюдаются типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО.
Часто обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию, характеризующуюся увеличением синтеза нескольких или всех классов иммуноглобулинов. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печеночно-почечным микросомам.

6. Первичный билиарный цирроз.
Характерен для женщин в возрасте 40-60 лет. На ранней стадии часто имеет бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности ЩФ. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность трансаминаз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные антитела.

7. Первичный склерозирующий холангит.
Более распространен среди мужчин в возрасте 20-30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с повышенной активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим язвенным колитом).
Характерные признаки: желтуха, зуд, боли в животе, похудание.
Активность трансаминаз обычно повышена не более чем в 5 раз.
Диагноз уточняется при проведении эндоскопической холангиографии.

8. Неалкогольная жировая болезнь печени.
Типична для людей с ожирением, страдающих сахарным диабетом и имеющих гиперлипидемию, но также может возникать у лиц худощавого телосложения. Увеличенная активность ГГТ может быть единственным изменением биохимических показателей. Для диагностики важно провести тщательный сбор алкогольного анамнеза. У некоторых больных возможно прогрессирование заболевания до цирроза печени.
При УЗИ выявляют признаки жировой инфильтрации печени (стеатоз). Для уточнения диагноза и стадии показано проведение биопсии печени.

9. Врожденная патология.

10. Наследственный гемохроматоз.
Характерен для мужчин 35-40 лет, в этом возрасте, как правило, проявляются первые признаки заболевания. Наблюдаются повышенная утомляемость, боли в животе, артралгия, нарушения половой сферы (импотенция/аменорея), гепатомегалия, гиперпигементация (типичен "бронзовый" цвет кожных покровов), похудание, спленомегалия.
В поздних стадиях заболевания возникают желтуха и асцит.
Для установления диагноза необходимо определение мутаций гена НFЕ (С282Y, Н63D), насыщения трансферрина и концентрации в крови ферритина.
При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза возможно проведение биопсии печени для окраски на железо .

11. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация).
Начинается в основном в молодом возрасте. Может проявляться такими симптомами, как слабость, потеря аппетита, боли в животе, тремор, нарушения координации, мышечная дистопия, психические нарушения.
Поражение печени варьирует от невыраженных изменений до фульминантной печеночной недостаточности.
Типичным является повышение активности трансаминаз, концентрации билирубина, однако активность ЩФ находится в пределах нормы. Диагноз предполагается на основании снижения сывороточной концентрации церулоплазмина и выявления кольца Кайзера-Флейшера при исследовании роговицы щелевой лампой.
Для подтверждения диагноза проводят исследование экскреции меди с суточной мочой и биоптатов печени с определением содержания в них меди.
 
12. Недостаточность альфа-1-антитрипсина.

13. Застой в печени при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Характерные признаки:
- симптомы ХСН;
- гепатомегалия, спленомегалия;
- тяжесть в правом подреберье;
- повышение активности трансаминаз (незначительное);
- увеличение концентрации билирубина;
- иногда - повышение МНО и снижение концентрации альбумина.
Диагноз подтверждается при проведении ЭхоКГ, допплерографии печени и ее сосудов.
Длительная ХСН может привести к развитию кардиального фиброза печени.

14. Холестаз.
Возникает чаще всего как побочный эффект от приема лекарственных средств или на фоне сепсиса. 
Характерные признаки: желтуха, повышенная активность ЩФ и трансаминаз.
Диагноз подтверждается при проведении биопсии.

15. Обструктивные нарушения в системе печеночных вен (синдром Бадда-Киари), а также тромбоз вен селезенки, тромбоз воротной вены, нарушение проходимости нижней полой вены.
Типичны гепатомегалия, боли в животе, тошнота и рвота, рефрактерный асцит, желтуха.
Для установления диагноза необходимо провести допплерографию выносящих сосудов печени.

16. Констриктивный перикардит. 
Проявления:
- повышенное давление в яремной вене;
- тахикардия;
- фибрилляция предсердий;
- сердечные тоны: приглушены, присутствует третий тон сердца.
ЭКГ: тахикардия, фибрилляция предсердий, низковольтные комплексы QRS, аномальные зубцы Т.
УЗДГ:  нарушение заполнения желудочков.

17. Шистосомоз.
В анамнезе - поездки в эндемичные районы.
Конституционные симптомы лихорадочного заболевания:
- недомогание, головная боль, мышечные боли, слабость и боли в животе;
- озноб, потливость;
- похудание, потеря аппетита;
- рвота, диарея.
Признаки лихорадочного заболевания: крапивница, сыпь, лихорадка, и лимфаденопатия.
Нормальный градиент печеночного венозного давления, определяемый косвенным (МРТ) или прямым  (ангиография) методом.

18. Саркоидоз.
Проявления:
- поражение легких: сухой кашель и одышка;
- вовлечение кожи: измененная пигментация (гипо-или гиперпигментация), макулопапулезная сыпь на коже лица, спине и конечностях, а также эритема на ногах;
- поражение глаз: передний или задний увеит, сухость глаз (сухой ринит) и глаукома.
Биопсия печени: ненекротические, казеозные  гранулемы.
Обзорная рентгенография грудной клетки (выводы зависят от стадии развития болезни): грудная лимфаденопатия, диффузные ретикулонодулярные тени (паренхиматозные поражения), фиброз в верхней доле легких.

19. Узловая регенеративная гиперплазия.
Нет клинических признаков и симптомов для дифференциации.
Биопсия печени: локальные маленькие регенеративные узелки с минимальным или нулевым фиброзом при окрашивании  ретикулином. 

20. Идиопатическая портальная гипертензия (портальный склероз).
Нет клинических признаков и симптомов для дифференциации. 
Биопсия печени: без признаков цирроза печени.
 

Осложнения


Некоторые описанные ниже состояния могут считаться в равной степени как проявлениями цирроза печени (тяжелые формы), так и его осложнениями. 

I. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
Симптомы печеночной энцефалопатии включают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.
Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.
 
Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия 

Состояние сознания 

Интеллектуальный

статус, поведение 

Неврологический статус 

Минимальная 
(латентная) 

Не изменено 

Не изменен 

Изменения
психометрических  тестов 

1-я (легкая) 

Сонливость, нарушение  
ритма сна 

Снижение внимания,  
концентрации, забывчивость 

Мелкоразмашистый тремор,
изменение почерка 

2-я (средняя) 

Летаргия или апацтия 

Дезориентация, неадекватное  
поведение 

 Астериксис, атаксия 

3-я (тяжелая) 

Сомноленция, дезориентация 

Дезориентация, агрессия,  
глубокая амнезия 

Астериксис, повышение  
рефлексов, спастичность 

4-я (кома) 

Отсутствие сознания и  
реакции на боль 

Отсутствует 

Арефлексия,
потеря тонуса 


Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).


Клинические проявления минимальной ПЭ:
- нарушение зрительного восприятия;
- снижение внимания и памяти;
- замедление процесса мышления;
- нарушение концентрации внимания;
- снижение работоспособности;
- снижение быстроты реакции;
- раздражительность.
 

Для ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяются психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и другие. Например, при выполнении теста связи чисел пациент должен соединить линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги. В результате теста оценивается время, которое пациент затратил на его выполнение (включая время, необходимое для исправления ошибок).
Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.
 

Интерпретация результатов теста связи чисел

Время, с Баллы Стадия ПЭ
<40 0 нет
41-60 1 0 - I
61-90 2 I, II - III
91-120 3 II
>120 4 II - III


Для распознавания у больных циррозом печени ранних стадий печеночной энцефалопатии подлежат скринингу:
- группа риска – водители автотранспорта, лица, занятые на работах, требующих концентрации внимания и координации движений (испытывают трудности в выполнении привычной работы);
- пациенты с жалобами на когнитивные расстройства (снижение внимания, снижение памяти);
- пациенты, не способные выполнять рутинную работу (необходим опрос родственников, сослуживцев).



II. Асцит
Клиническая картина асцита может появиться внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Чаще всего пациенты обращаются к врачу, заметив увеличение живота в размерах. Вследствие подъема диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости, у больных может возникать одышка.

По классификации Международного асцитического общества (IAC) выделяют 3 степени асцита в зависимости от его выраженности:
- 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании;
- 2-я степень - наблюдается симметричное увеличение живота;
- 3-я степень - напряженный асцит.

В случаях, когда правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, его называют резистентным. Он встречается у 10% пациентов с циррозом печени и асцитом. Выживаемость при развитии резистентного асцита в течение 1 года не превышает 50%.

Диагностические критерии резистентного асцита (по K.P. Moore):

1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозы антагонистов альдостерона 400 мг/сут, фуросемида 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут.

2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня.

3. Ранний рецидив: возврат асцита 2-3-й степени в течение 4 недель от начала лечения.

4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:
- портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;
- почечная недостаточность – повышение концентрации сывороточного креатинина более чем на 100% до уровня >2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение;
- гипонатриемия – понижение содержания сывороточного Na больше чем на 10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л;
- гипокалиемия – снижение уровня сывороточного К меньше 3,5 ммоль/л;
- гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного К выше 5,5 ммоль/л.

Пациент с впервые выявленным асцитом обязательно должен пройти исследование асцитической жидкости (АЖ) – абдоминальный парацентез. АЖ направляют на биохимическое и цитологическое исследование с целью выявления причин возникновения асцита.

Если больному с асцитом ранее уже был установлен и доказан диагноз цирроза печени, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:
- факт госпитализации пациента;
- признаки перитонита или инфекции;
- печеночная энцефалопатия;
- ухудшение функции почек;
- желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков).

Для облегчения состояния и уменьшения одышки больным с напряженным асцитом  выполняется лечебный объемный парацентез. АЖ имеет соломенный цвет, она обычно прозрачна.  Примесь крови в жидкости наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости или малом тазу, после недавно проведенного парацентеза или выполнения инвазивных процедур.
АЖ аналогична другим внеклеточным жидкостям по электролитному составу.  В рамках биохимического исследования в ней определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и триглицеридов.
Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Проводят ее исследование на аэробную и анаэробную культуру, подсчитывают количество лейкоцитов (и их процентное соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий.
На основании полученных в результате исследования АЖ данных проводят дифференциальную диагностику. Когда цирротическая этиология асцита доказана, достаточно, как правило, оценить содержание общего белка, альбумина, количество нейтрофилов в 1 мл жидкости и выполнить посев на стерильность.

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент (САГ), который рассчитывается по формуле.
САГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ.
Значения САГ 1,1 г/дл и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита. В таблице ниже представлены величины изменения САГ и его вероятные причины.

Градиент ≥ 1,1 г/дл
(портальная гипертензия)		 Градиент < 1,1 г/дл          
 - Цирроз печени
 - Алкогольный гепатит
 - Сердечная недостаточность
 - Тромбоз портальной вены
 - Синдром Бадда-Киари
 - Метастазы в печень		  - Карциномоз брюшины
 - Туберкулезный перитонит
 - Панкреатический асцит
 - Билиарный асцит
 - Нефротический синдром
 - Серозит

Асцит может быть расценен как резистентный ошибочно, поскольку причинами неэффективности диуретической терапии могут быть также несоблюдение гипонатриемической диеты, прием НПВП, приводящий к задержке жидкости, назначение низких доз диуретиков.

Инфицирование асцитической жидкости
Цирроз печени часто выступает причиной развития вторичного иммунодефицита.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – возможно, самое типичное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7–31% больных с асцитом.

Основные симптомы СБП:
- разлитая боль в животе различной интенсивности и без четкой локализации;
- лихорадка;
- нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов.
У 8-10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины.
 
Ригидность брюшных мышц при напряженном асците встречается редко. Лихорадка, наблюдающаяся у 50% больных с СБП, может быть связана с септическим шоком, температура тела часто повышается только до субфебрильных цифр. 
У 10-15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. В ряде случаев заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией.
Начальная симптоматика отсутствует у 10-33% больных, а наличие заболевания случайно выявляется при исследовании АЖ. Это может быть обусловлено тем, что обычно у таких пациентов преобладает клиника печеночной энцефалопатии, что затушевывает другую симптоматику.

Инфицирование АЖ в большинстве случаев вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии – Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.

Поскольку клинические проявления инфицирования АЖ зачастую неспецифичны, диагноз СБП основывается на результатах ее исследования.

Спонтанный бактериальный перитонит:
- положительный результат посева АЖ (обычно это мономикробная культура);
- содержание нейтрофилов - более 250 в 1 мм3; 
- отсутствует интраабдоминальный источник инфекции.

Мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит: содержание нейтрофилов в асцитической жидкости - менее 250 в 1 мм3. Встречается у больных с менее тяжелым поражением печени. АЖ самопроизвольно становится стерильной у 62% пациентов.

Культуронегативный нейтрофильный асцит: посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, но число нейтрофилов в ней превышает 250 в 1 мм3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции. В данном случае необходимо исключать другие причины нейтрофильного асцита – карциноматоз брюшины, панкреатит, туберкулезный перитонит и другие.
 
Вторичный бактериальный перитонит: в исследуемом материале выявляется полимикробная культура в сочетании с нейтрофилами в количестве ≥250 в 1 мм3. В данном варианте инфицирование АЖ возникает при перфорации кишки, таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Биохимические характеристики АЖ:
- уровень общего белка выше 1 г/дл;
- глюкоза ниже 50 мг/дл;
- активность ЛДГ выше 225 ед./мл (или больше верхней границы нормы в сыворотке).
Кроме того, если при повторном парацентезе, проведенном через 48-72 часа после начала адекватной антибактериальной терапии, количество нейтрофилов повышается, можно предположить развитие вторичного перитонита.

Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева АЖ положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно. Для исключения вероятности развития вторичного перитонита таким больным целесообразно выполнить повторный парацентез через 6-12 ч.

Спонтанная бактериальная эмпиема плеврывозникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии. Ее характеристики, развитие и лечение те же, что при СБП.

Грыжи брюшной стенки - редкое осложнение асцита. Показаниями к экстренному диагностическому парацентезу при циррозе печени являются симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности), желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.


III. Гепаторенальный синдром
Критерии постановки диагноза гепаторенального синдрома (ГРС) у больных циррозом представлены Международным обществом по изучению асцита (Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al. // Gut, 2007). К ним относятся:
- цирроз печени с асцитом;
- креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л);
- отсутствие снижения уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной дозы 100 г/сут.);
- отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
- исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут.), микрогематурии (> 50 эритроцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.

У больных с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 месяцев от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% - в течение 5 лет.

Существует два типа гепаторенального синдрома.
ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Возникает чаще на фоне СБП, алкогольного гепатита или после объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.
ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Он отличается медленным течением, почечная недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5-2,5 мг/дл).

Специфические клинические симптомы ГРС отсутствуют. Клиническая картина сочетает симптомы острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
Для гепаторенального синдрома типичны апатия, слабость, жажда; живот увеличивается в объеме, падает артериальное давление, возможно нарастание желтухи.
Характерные почечные признаки: олигурия, снижение фильтрационной функции с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом  достаточно сохранена концентрационная способность почек.
Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. 
В терминальной стадии гепаторенального синдрома возможно присоединение гиперкалиемии, гипохлоремии.

Следует иметь в виду вероятность развития ГРС при наличии у пациента выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии.
Диагноз должен основываться на критериях IAC (1996 г.), и для его постановки необходимо наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения.
Лечение больных с ГРС проводится на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности.

 
IV. Портальная гипертензия (ПГ) и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (см. также "Портальная гипертензия" - К76.6).

Классификация портальной гипертензии (основана на локализации портального блока).

1. Надпочечная:
- тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью);
- обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью);
- заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).

2. Внутрипеченочная:

2.1 Пресинусоидальная:
- болезнь Рандю-Ослера;
- врожденный фиброз печени;
- тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования);
- первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит;
- гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез);
- хронический вирусный гепатит;
- первичный билиарный цирроз;
- миелопролиферативные заболевания;
- нодулярная регенераторная гиперплазия;
- идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия;
- болезнь Вильсона;
- гемохроматоз;
- поликистоз;
- амилоидоз;
- воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин);

2. 2 Синусоидальная:
- все случаи цирроза печени;
- острый алкогольный гепатит;
- тяжелый вирусный гепатит;
- острая жировая печень беременных;
- интоксикация витамином А;
- системный мастоцитоз;
- печеночная пурпура;
- цитотоксичные лекарства;

2.3 Постсинусоидальная:
- веноокклюзионная болезнь;
- алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;

3. Подпеченочная:
- тромбоз воротной вены;
- кавернозная трансформация воротной вены;
- тромбоз селезеночной вены;
- висцеральная артериовенозная фистула;
- идиопатическая тропическая спленомегалия.
 
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них является клиническим проявлением портальной гипертензии (ПГ). При осмотре больного выявляются увеличение селезенки, расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка ("голова медузы"), однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. В околопупочной зоне иногда выслушиваются сосудистые венозные шумы. Плотная печень указывает на ЦП, а мягкая – на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности.

Необходимо дифференцировать аноректальные варикозно расширенные вены с геморроем, который не имеет отношения к ПГ.
У пациента с заболеванием печени на ПГ указывают такие признаки, как спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. При выявлении любого из этих симптомов у пациента необходимо исключить либо подтвердить ПГ и цирроз.
В качестве косвенного подтверждения диагноза ПГ выступает обнаружение ВРВ пищевода при выполнении ЭГДС. В случае их необнаружения требуется проведение эндоскопического исследования не реже 1 раза в 2 года, а в случае выявления – ежегодно.
Кроме того, при ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозных вен пищевода по их размерам:
- I степень – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
- II степень – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
- III степень – вены сливаются по всей окружности пищевода.

В случае непереносимости ЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести ПГ пока требует совершенствования.

Ультразвуковые признаки ПГ:
- расширение воротной вены до 13 мм и более;
- снижение скорости кровотока либо ретроградный кровоток в воротной вене;
- появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.).
Реже в целях диагностики ПГ выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени, венография и т. д.

 
V. Дилюционная гипонатриемия
У пациентов с циррозом печени дилюционная гипонатриемия (гипонатриемия разведения) является клиническим синдромом и диагностируется на основании следующих признаков:
- снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л;
- увеличение внеклеточного объема жидкости;
- наличие асцита и/или периферических отеков.
Подобная патология встречается в среднем у трети (30-35%) госпитальных пациентов с циррозом печени и асцитом.
Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы из-за передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.

Факторами, предрасполагающими к развитию дилюционной гипонатриемии, считаются прием НПВП и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов. У больных ЦП она развивается, как правило, в течение нескольких дней или недель, хотя возможны и острые состояния.
У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л.
Клинические признаки гипонатриемии: рвота, тошнота, анорексия, апатия, летаргия, судороги, дезориентация, головная боль.
Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

Для лечения дилюционной гипонатриемии рекомендуется ограничить введение жидкости до 1 л в сутки, соблюдать бессолевую диету, отменить диуретические препараты (уровень Na ниже 125 ммоль/л).
В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.
 
VI. Рак печени

Лечение


Общие положения. Терапия цирроза печени неустановленной этиологии зачастую является эмпирической и посиндромной.

Немедикаментозное лечение

1. Режим
Степень ограничения физической активности зависит от тяжести состояния больного. Нагрузки средней интенсивности не противопоказаны при компенсированном циррозе. 
Необходим мониторинг нутритивного статуса при каждом посещении врача: требуется взвешивать и измерять окружность живота. Необходимо следить за увеличением объема асцитической жидкости при наличии асцита.

2. Диета
У 35-80% больных с циррозом наблюдается недостаточное питание и дефицит поступления белка и калорий.

Основные параметры диеты:

1. При неосложненном циррозе печени рекомендуемая энергетическая ценность рациона  составляет 30-40 ккал/кг при количестве белка 1-1,5 г/кг массы тела. Суточная энергетическая потребность организма должна покрываться на 70-80% за счет углеводов, на 20-30% за счет жиров. Подобный рацион позволяет предупредить развитие кахексии.

2. При осложненном циррозе, сочетающемся с недостаточным питанием, энергетическая ценность рациона должна составлять до 40-50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1-1,8 г/кг массы тела. Такой рацион необходим для восстановления нормального нутритивного статуса. При развитии тяжелой печеночной энцефалопатии на короткое время ограничивают потребление белка до 20-30 г/сут. По мере улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г, вплоть до ежедневного потребления в размере 1 г на 1 кг массы тела.
 
3. При развитии асцита следует ограничить натрий (до 2 г/сут.) и жидкость. Однако чаще возникает необходимость в коррекции гипонатриемии и применении диуретиков (фуросемид, спиронолактон).

4. Следует обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов. Больным, страдающим алкоголизмом, требуется введение в рацион дополнительного тиамина (10 мг/сут. внутрь) и фолатов (1 мг/сут. внутрь). Необходимо не употреблять витамин А в больших дозах и исключить продукты, обогащенные железом (если речь не идет о коррекции анемии). 

 
Лекарственная терапия

Специфическая противовирусная терапия:

1. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью:
- интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю или
- пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 4-6 месяцев (при плохой переносимости дозу снижают) или
- ламивудин в дозе 100 мг/сут. как минимум в течение года или
- энтекавир 0,5 мг/сут. (1 мг/сут. для ламивудинрезистентных штаммов) или
- телбивудин 600 мг/сут. не менее 1 года.

2. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс В или С по Чайлду-Пью:
- ламивудин в дозе 100 мг/сут. в течение года и более или
- энтекавир или
- телбивудин (см. выше).

3. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита С, класс А по Чайлду-Пью:
- интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев в комбинации с рибавирином по 1000-1200 мг/сут. или
- пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю или
- пегинтерферон альфа-2b 1,5 мгк/кг/нед. в комбинции с рибавирином.
На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия требует режима постепенного повышения доз противовирусных препаратов.
 
Симптоматическая терапия

1. Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приёмом пищи. В качестве противозудных препаратов второй линии возможно назначение налтрексона, урсодезоксихолевой кислоты, дифенгидрамина или крема с 12% лактатом аммония.

2. При бессонницевозможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина. Но лучше отдавать предпочтение бензодиазепинам короткого действия.

3. Применение пробиотиков показало эффективность в предварительных исследованиях.

4. Применение силимарина является патогенетически обоснованным, но пока клиническая эффективность не доказана ни в одном исследовании.

5. Лечение эссенциальными фосфолипидами, гепатопротектроами не имеет однозначных доказательств эффективности, но применяется скорее по традиции.

6. Вопрос о витаминотерапии является спорным. Однозначно показано лечение витамином Д в случае риска развития остеопороза. Пациенты с циррозом печени обычно имеют низкий уровень цинка в сыворотке крови и необходимость его коррекции диетотерапией или препаратами цинка. 

7. Преднизолон, по мнению большинства авторов, является последней линией консервативной терапии.

8. Пентоксифиллин, по мнению ряда авторов, существенно снижает риск возникновения смертельных осложнений. Применяется в основном при противопоказаниях к системным ГКС, при индексе MELD, не предполагающем трансплантацию. 

9. Фуросемид и спиронолакторн применяются при асците.


Хирургическое лечение

1. Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией. 
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1-2 недели до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозное расширение вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 месяца, а затем - каждые 6 месяцев.

2. Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду-Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.


Примечание
Также см. следуюие подрубрики:
- "Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках" - K72.- 

Прогноз


По классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью, при сумме баллов менее "5" средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме "12" и более – 2 месяца.
Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). 
Цирроз печени является причиной 1,2% всех смертельных случаев в США (9-я по значимости причина смерти). 
Многие пациенты умирают от цирроза печени в возрасте от 40 до 60 лет.

Прогноз больных циррозом печени

 

Показатель 

 

Класс А* 

Класс B* 

Класс C* 

Смерть при желудочно-кишечном кровотечении 

<10% 

30-40% 

>70% 

Смерть при варикозном кровотечении 

5% 

18% 

68% 

Риск рецидива варикозного кровотечения 

25% 

50% 

75% 

Смертность после шунтирующих операций 

4% 

15% 

43% 

Смертность после абдоминальных операций 

от 1% до 5% 

10-20% 

50% 

Средняя продолжительность жизни при лечении 

6,4 года 

- 

2 мес. 

Печеночные причины смерти 

43% 

72% 

85% 

Внепеченочные причины смерти 
 

57% 

28% 

15% 

* Классы по Чайльд-Пью

 
В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натри, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печеночной комы.

Госпитализация


Показания к госпитализации
Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы В и С по Чайлду-Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28-56 дней.

Госпитализация показана в следующих ситуациях:

1.  Подозрение на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение). Симптомы: кровавая рвота или мелена, а также гемодинамические признаки внутреннего кровотечения.
 
2. Наличие печеночной энцефалопатии III-IV стадии, а также II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.

3.  Развитие осложнений асцита:
- затруднение дыхания, требующее проведения лапароцентеза и наблюдения за больным после удаления асцитической жидкости;
- появление выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентезa и исключения спонтанного бактериального перитонита;
 - разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция.

4. Развитие почечной недостаточности (гепаторенального синдрома) на фоне цирроза печени. Диагностируется в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л при отсутствии изменений мочевого осадка.

Профилактика


Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.

Информация

Источники и литература

  1. Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
  4. "Hepatic venous pressure gradient measurement: time to learn!" Kumar A, Sharma P, Sarin SK, Indian J Gastroenterol, 27(2), 2008 .
  5. "Неинвазивные методы диагностики фиброза печени" Ягмур В. Б., научный обзор, журнал "Гастроэнтерология", (279) 2009 (тематический номер)
  6. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Cirrhosis" Keith Lindor, apr 2013 -
  7. http://www.gepatit-c.ru
    1. http://www.gepatit-c.ru/treatment/cirroz.html

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх