Аутоиммунный гепатит (K75.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В настоящее время аутоимунный гепатит (АИГ) определяется как "персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию".
АИГ является частью так называемого "синдрома хронического гепатита", который характеризуется устойчивым гепатоцеллюлярным воспалением в течение последних 6 месяцев и подъемом трансаминаз более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (см. рубрику "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.-). В редакциях МКБ-10 до сентября 2013 г. АИГ кодировался как "Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.2.
Примечание 1
Первое описание хронического гепатита с "сосудистыми звездочками", высокими показателями СОЭ, гипергаммаглобулинемией, аменореей и хорошим эффектом от лечения кортикотропином у 6 молодых женщин относится к 1950 году (Waldenstrom). В последующем была отмечена ассоциация данного варианта хронического гепатита с различными аутоиммунными синдромами и наличием антинуклеарных антител в сыворотке, в связи с чем появился термин "люпоидный гепатит" (Mackay, 1956). В 1965 году был предложен термин "аутоиммунный гепатит".
Систематизированные исследования клеточной и молекулярной иммунопатологии, клинических симптомов и лабораторных показателей впоследствии привели к выделению АИГ как отдельной нозологической единицы, являющейся серологически гетерогенным заболеванием, которое требует определенной терапевтической стратегии (Strassburg, 2000). Исследования последних лет показали, что АИГ представляет гетерогенную группу заболеваний, отличающихся по антигенам и соответствующим циркулирующим в сыворотке антителам (см. раздел "Классификация").
Примечание 2
Из данной подрубрики исключены:
- "Вирусный гепатит" B15-B19
Классификация
Вопросы классификации аутоиммунного гепатита (АИГ) остаются спорными в связи с разнородностью выявляемых иммунологических изменений.
I. Традиционно выделялось два типа АИГ (тип I и тип II). В настоящее время дополнительно выделяется тип III, что признается не всеми авторами.
В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемых аутоантител:
АИГ типа I (АИГ-1) характеризуется циркуляцией антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70% больных , нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA).
АИГ типа II (АИГ-2) характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1).
Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1 , что определяет худший прогноз. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (74%) выявление соответствующих серологических маркёров (ANA и SMA).
II. В последние годы спектр классификации АИГ дополнен следующими формами:
- "криптогенный хронический гепатит" (около 20% пациентов) при наличии диагностических критериев АИГ-1, но в отсутствие аутоантител (так называемый "4-й тип АИГ);
- вариантными формами аутоиммунного гепатита (перекрестные синдромы).
Хотя споры по поводу уточнения форм, перекрывающихся с другими аутоиммунными заболеваниями печени, ведутся, следующие ниже вариантные формы АИГ считаются наиболее общепризнанными.
1. Синдром перекрытия АИГ и первичного билиарного цирроза (см. "Первичный билиарный цирроз" - K74.3):
1.1. Гистологические признаки АИГ положительны и одновременно серологический диагноз первичного билиарного цирроза (антимитохондриальные антитела (АМА)) также положительный.
1.2. Присутствуют гистологические признаки первичного билиарного цирроза и серологические результаты АИГ (ANA или SMA-положительные, AMA-отрицательные). Данная форма иногда считается аутоиммунным холангитом или АМА-негативным первичным билиарным циррозом.
2. Синдром перекрытия АИГ и первичного склерозирующего холангита (см. "Холангит" - K83.0): имеются серологические признаки АИГ, но гистологические результаты и нарушения, выявленные при холангиографии, характерны для первичного склерозирующего холангита.
Этиология и патогенез
Этиология аутоиммунного гепатита (АИГ) неясна.
Существует множество гипотез, пытающихся объяснить возникновение АИГ. Однако разнообразная иммунологическая картина и вариабельность ассоциированной патологии затрудняют задачу.
Вероятно, АИГ возникает вследствие сложного взаимодействия следующих факторов:
1. Генетическая предрасположенность. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенные на коротком плече хромосомы 6, по-видимому, играют основную роль в предрасположенности к болезни. Существует также доказательство роли других, не HLA локусов, которые кодируют факторы комплемента, иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.
2. Триггеры.
В качестве возможных запускающих факторов АИГ, помимо HAV, HBV, HCV, EBV, рассматриваются также вирус простого герпеса (HSV1), цитомегаловирус (CMV) и вирус кори. При этом обращается внимание на то, что некоторые из них (в частности HAV, HCV, EBV и вирус кори) могут в течение ряда лет персистировать "незамеченными" в лимфоцитах периферической крови.
Немаловажная роль отводится лекарствам (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дигидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, эзетимиб) и некоторым травам, применяемым в народной медицине.
3. Аутоантигены. Наиболее часто рассматриваемые:
- асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R) для антител против ASGP-R;
- цитохром P450 2D6 (CYP2D6) для anti-LKM-1 аутоантител.
4. Дисфункция иммунорегуляторных механизмов. АИГ может развиться как компонент синдрома аутоиммунной полиэндокринопатической эктодермальной дистрофии (APECED) у 10-20% пациентов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.
Патогенез
Главный патогенетический механизм развития повреждения печени - потеря иммунной толерантности к собственным тканям, что обусловливает прогрессирование некро-воспаления и фиброза в печени и отражает сложное взаимоотношение между запускающими аутоиммунный процесс факторами, аутоантигенами, генетической предрасположенностью и иммунорегуляторными процессами.
Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако достаточно типичны.
Наблюдается круглоклеточная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно Т-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к печеночной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших групп (ступенчатые некрозы, часто обозначаемые как пограничный гепатит (interface hepatitis)).
В случае когда дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки.
Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и лобулярного гепатита.
В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенератами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулёмы, скопления железа и меди при этом отсутствуют.
Поражение желчных протоков ранее считалось возможным признаком гистологической картины АИГ-1. В настоящее время оно исключает данный диагноз и указывает на билиарный цирроз печени. Все вышесказанное относится и к отложению меди, наблюдающемуся при всех формах холестаза и свидетельствующему о холестатическом заболевании (билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или перекрестном синдроме, но не об АИГ (определение Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG).
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: кроме младенцев
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.27
Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе.
Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
АИГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет - 3,6:1).
Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины.
В среднем соотношение полов женщины/мужчины оценивается как 4:1.
Возраст. Заболеваемость АИГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками.
АИГ может развиться в любой возрастной группе, но АИГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет.
АИГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет.
Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Тем не менее, АИГ может возникнуть у людей любого возраста, включая младенцев и пожилых людей. Не следует упускать из виду у лиц старше 70 лет, причем мужчины в этом возрасте могут быть затронуты чаще, чем женщины.
Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.
Факторы и группы риска
Основные факторы риска:
- женский пол;
- генетическая предрасположенность;
- нарушения регуляции иммунного ответа.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Аутоиммунный гепатит (АИГ) может проявляться как острый или хронический гепатит, а также как сформировавшийся (и/или прогрессирующий)
Примерно у трети пациентов имеется симптоматика острого гепатита, характеризующаяся лихорадкой, болями в печени и желтухой.
В редких случаях АИГ протекает как молниеносная печеночная недостаточность (см. "Острая и подострая печеночная недостаточность" - K72.0).
Цирроз печени выявляется изначально у 20% пациентов с АИГ и еще у 20-40% гепатит в дальнейшем прогрессирует в цирроз.
Наиболее часто начало заболевания бессимптомное или характеризуется очень неспецифичными жалобами, либо жалобами, связанными с ассоциированной аутоиммунной патологией.
II. Общие, но неспецифические, симптомы включают в себя следующие:
- усталость / недомогание;
-
- дискомфорт в животе;
-
- желтуха (примерно у 70% больных);
-
- зуд, как правило, слабый (тяжелый зуд не является типичным);
-
- тошнота;
- лихорадка (гипертермия);
- "сосудистые звездочки" на коже (телеангиоэктазии) - примерно у 60% больных;
- желудочно-кишечные кровотечения, связанные с
-
-
Соответственно желтухе, могут отмечаться вторичные признаки
Могут присутствовать диарея, тошнота,
Носовые кровотечения, кровоточивость десен, синяки, связанные с минимальными травмами, также являются частыми жалобами.
При исследовании детей с АИГ зафиксированы следующие основные клинические признаки:
III. Параллельно с АИГ у 38% взрослых пациентов могут выявляться внепеченочные иммунные заболевания, в том числе:
- эозинофилия - 1%;
- увеит - 1-2%;
Крайне разнообразны кожные поражения, за исключением упомянутых выше включающие в себя:
Ассоциированные аутоиммунные заболевания у детей с АИГ-1:
Острая печеночная недостаточность у детей с АИГ-2 развивается в основном в возрасте от 13 месяцев до 4 лет. У пациентов с АИГ-1 обычно это происходит после полового созревания.
Диагностика
Общий подход
1. Визуализация
Исследования по визуализации, в общем, не являются полезными в достижении окончательного диагноза аутоиммунного гепатита (АИГ), однако наличие гетерогенных печеночных эхотекстур на УЗИ или ненормального повышения контрастности на КТ может предполагать наличие активного воспаления или некроза. Выявление очаговых узлов может подтвердить наличие цирроза.
Помимо этого данные исследования могут быть использованы для исключения наличия
Когда уровни
Полезным для неострой манифестации АИГ может оказаться исследование Фиброскан.
2. Биопсия
Биопсия является обязательным методом диагностики АИГ. С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием перипортального гепатита со ступенчатыми (piecemeal) или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, нередко с наличием значительного количества плазматических клеток.
Массивное воспаление в большинстве случаев ведет к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой, дистрофией.
3. Шкала бальной оценки аутоиммунного гепатита
Предложена международной группой по лечению АИГ (Revised original international scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis of the International Autoimmune Hepatitis Group ((IAIHG).
Шкала определяет АИГ как "вероятный" или "установленный (определенный)" диагноз до и после лечения.
Шкала непрерывно модифицируется.
| Параметры | Баллы |
| Пол | |
| женский | +2 |
| мужской | 0 |
| Соотношение активности щелочной фосфатазы и аминотрансферазы | |
| >3,0 | -2 |
| <3,0 | +2 |
| Содержание глобулинов, гамма-глобулинов или IgG | |
| выше нормы более чем в 2 раза | +3 |
| выше нормы в 1,5-2,0 раза | +2 |
| выше нормы 1,0-1,5 раза | +1 |
| ниже нормы | 0 |
| Титр антинуклеарных антител, антител к гладкомышечным клеткам или антител к микросомам печени или почек 1-го типа | |
| > 1:80 | +3 |
| = 1:80 | +2 |
| = 1:40 | +1 |
| < 1:40 | 0 |
| Наличие антимитохондриальных антител | |
| Да | -2 |
| Нет | 0 |
| Наличие IgM-антител к вирусу гепатита А, поверхностному или внутреннему антигену вируса гепатита В | -3 |
| Положительная реакция на РНК вируса гепатита С | -3 |
| Положительные результаты рекомбинантного иммуноблоттинга | -2 |
| Наличие любого другого активного вируса | -3 |
| Отсутствие вирусов | +3 |
| Сопутствующие иммунные нарушения | +1 |
| Применение гепатотоксичных препаратов или | |
| да | -2 |
| нет | +1 |
| Гемотрансфузии в анамнезе | |
| нет | +1 |
| да | -2 |
| Потребление алкоголя | |
| <25 г/сут | +2 |
| >60 г/сут | -2 |
| Иммунологические показатели | |
| Выявление HLA-B8, -DR3 или -DR4 | +1 |
| Наличие других антител | +2 |
| Гистологические признаки | |
| Лобулярный гепатит и мостовидный некроз | +3 |
| Только ступенчатый некроз | +2 |
| Плазматические клетки | +1 |
| Розетки | +1 |
| Поражение желчных протоков | -1 |
| Другие этиологические признаки (например, стеатоз, гранулёмы) | -3 |
| Реакция на кортикостероидную терапию | |
| Полная ремиссия | +2 |
| Частичная ремиссия | 0 |
| Отсутствие эффекта | -2 |
| Рецидив (обострение) | +3 |
| Сумма баллов, определяющая диагноз | |
| До лечения | |
| определенный | >15 |
| вероятный | 10-15 |
| После лечения | |
| определенный | >17 |
| вероятный | 12-17 |
Для диагностики АИГ у пациентов с другими заболеваниями или конкурентными аутоиммунными заболеваниями предложена упрощенная шкала Simplified scoring system of the IAIHG
| Параметры | Результат | Баллы |
| Аутоантитела | ||
| ANA or SMA | ≥1:40 | +1 |
| ANA or SMA | ≥1:80 | +2 |
| anti-LKM1 | ≥1:40 | +2 |
| anti-SLA | позитивный тест | +2 |
| Уровень иммуноглобулинов | ||
| Ig G | больше верхней границы нормы | +1 |
| >1.1, относительно верхней границы нормы | +2 | |
| Гистологические находки | ||
| совместимые с диагнозом | +1 | |
| типичные | +2 | |
| Маркеры вирусной инфекции | вирусный гепатит отсутствует | +2 |
| Сумма баллов, определяющая диагноз | ||
| определенный | ≥7 | |
| вероятный | 6 | |
| Дефиниции |
- ANA, антинуклеарные антитела; - anti-LKM1, антитела к микросомам печени или почек 1-го типа; - anti-SLA, антитела к растворимому антигену печени; - SMA, антитела к гладкомышечным клеткам |
|
АИГ расценивается как тяжелый, если имеется один из следующих критериев:
- повышение аминотрансфераз больше чем в 10 раз по отношению к верхнему пределу нормы;
- повышение аминотрансфераз > 5 раз от верхнего предела нормы в сочетании с повышением уровня гамма-глобулина по крайней мере в 2 раза выше верхнего предела нормы;
- наличие мостовидного некроза или нескольких зон ацинарного некроза при исследовании гистологии печени.
Лабораторная диагностика
| Тест | Результат |
|
АСТ: - индикатор активности воспалительного процесса в печени; повышен у 100% пациентов с АИГ в дебюте заболевания - может быть увеличен при других заболеваниях печени и патологии, не относящейся к печени - более высокие значения наблюдаются при острой форме |
В среднем повышается до 200-300 MU/l |
|
АЛТ: - индикатор активности воспалительного процесса в печени; повышен у 100% пациентов с АИГ в дебюте заболевания. - может быть увеличен при других заболеваниях печени и патологии, не относящейся к печени - более высокие значения наблюдаются при острой форме |
В среднем повышается до 200-300 MU/l |
|
Билирубин: - увеличение у 80-90% пациентов с АИГ - повышен при других заболеваниях печени, синдроме Жильбера и других наследственных нарушениях транспорта билирубина и обмена веществ, гемолизе (обычно неконъюгированная гипербилирубинемия), неэффективном эритропоэзе |
Небольшое и умеренное повышение. Более высокие уровни билирубина наблюдаются при холестатической форме АИГ (редко) |
|
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ): - если уровни ГГТ или соотношение ЩФ/аминотрансферазы составляет более 3, следует предполагать диагнозы "склерозирующий холангит" или "синдром перекрытия АИГ и склерозирующего холангита" - ГГТ повышается при злоупотреблении алкоголем, внутрипеченочном или внепеченочном холестазе и обструкции желчных путей, гепатоцеллюлярной болезни другого происхождения, печеночных злокачественных новообразованиях |
Небольшое или умеренное повышение. Более высокий уровень наблюдается при холестатической форме (редко) и/или при синдроме перекрытия |
|
Щелочная фосфатаза: - только 21% пациентов с АИГ имеют уровни ЩФ, превышающие норму в 2 раза - при классическом течении АИГ (без перекрывающихся форм) не зафиксировано повышения ЩФ более чем в 4 раза - если уровни ЩФ и ГГТ заметно повышены и ЩФ/АСТ или АЛТ > 3 следует предполагать диагнозы "склерозирующий холангит" или "синдром перекрытия АИГ и склерозирующего холангита" - повышение ЩФ может наблюдаться также при внутри- или внепеченочном холестазе, гепатоцеллюлярной болезни другого происхождения, некоторых заболеваниях костей |
Небольшое или умеренное повышение. Более высокий уровень наблюдается при холестатической форме (редко) и/или при синдроме перекрытия |
|
Гамма-глобулин: - как правило, повышен в 1,2-3,0 раза; более заметное повышение наблюдается у пациентов с АИГ-1 типа, чем с АИГ-2 - гиперглобулинемия связана с циркулирующими аутоантителами - повышенный уровень гамма-глобулинов обнаруживается приблизительно у 90% пациентов; нормальные показатели гамма-глобулина или IgG не исключают диагноз АИГ - тест не является специфичным для заболевания печени; повышенные уровни часто наблюдаются при болезни Ходжкина, хронической лимфоцитарной лейкемии и лимфомы - образец венозной крови должен быть исследован строго натощак (пауза не менее 8 часов) |
Наиболее заметно увеличен у нелеченных пациентов. |
|
Альбумин: - является хорошим показателем гепатоцеллюлярной функции - снижается при большинстве форм хронических заболеваний печени, особенно при циррозе печени - снижается при нефротическом синдроме, недоедании и нарушении всасывания, хронических инфекциях и потерях ОЦК (кровотечения, ожоги, экссудативные процессы) или энтеропатиях |
Ниже нормы, особенно при тяжелых формах или циррозе |
|
Протромбиновое время (PT): - хороший показатель гепатоцеллюлярной функции - причинами изменения показателя РТ также служат длительный цирроз или острая печеночная недостаточность вследствие других причин, генетические аномалии факторов свертывания (врожденный дефицит фактора VII) или использование антикоагулянтов (варфарин) |
Удлинение |
|
Антинуклеарные антитела (ANA): - неспецифический показатель - изменение уровня может наблюдаться при СКВ, склеродермии, смешанных коллагенозах, синдроме Шегрена, первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, неалкогольном стеатогепатите, гепатите С, туберкулезе, легочном интерстициальном фиброзе и некротическом васкулите - как правило, титры > 1:160, но и низкие титры (от 1:40 до 1:80) не исключают диагноза АИГ - 5% нормальной популяции могут иметь титр между 1:160 и 1:320 |
АИГ-1: - титр 1:80 и выше у взрослых - титр 1:40 и выше у детей |
|
Антитела к гладким мышцам (F-актину), SMA: - могут свидетельствовать также о лекарственном гепатите, криптогенном циррозе, транзиторной вирусной инфекции и других заболеваниях печени |
АИГ-1: - титр 1:80 и выше у взрослых - титр 1:40 и выше у детей |
|
Anti-SLA/LP: - антитела к растворимым антигенам печени и поджелудочной железы очень специфический маркер АИГ |
Положительный результат у пациентов с АИГ-3 |
|
р-ANCA (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела): - аномальные результаты часто встречаются при язвенном колите и первичном склерозирующем холангите, иногда при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиартрите |
Атипичные р-ANCA могут быть найдены у пациентов с АИГ-1 |
| Аnti-ssDNA (антитела, направленные против одноцепочечной ДНК (анти-оцДНК)) | Положительны у некоторых пациентов с АИГ-1 |
|
Аnti-dsDNA (антитела, направленные против двухцепочечной ДНК (анти-дцДНК)): - результат может быть положительным при СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, склеродермии и болезни Рейно |
Положительны у некоторых пациентов с АИГ-1 |
| Аnti-LKM-1 |
АИГ-2: -титр 1:80 и выше у взрослых -титр 1:20 и выше у детей |
|
Anti-LKM-3: - anti-LKM-3 отдельно или в сочетании с аnti-LKM-1 обнаруживаются у 5-10% пациентов с АИГ-2 - могут наблюдаться у некоторых пациентов с вирусным гепатитом С |
Нередко положительны у пациентов с АИГ-2 |
|
Anti-LC1: - anti-LC1 в сочетании с anti-LKM-1 являются специфическими маркерами АИГ-2 |
Положительны у некоторых пациентов с АИГ-2 |
|
АМА (анти-митохондриальные антитела): - изолированное повышение AMA практически является диагностическим критерием для первичного билиарного цирроза, за исключением редких случаев синдрома перекрытия АИГ с первичным билиарным циррозом |
При АИГ определяется редко, обычно в сопровождении ANA, SLA и/или SMA |
| Маркеры вирусных гепатитов | Отрицательный |
| Церулоплазмин: тест проводится для исключения болезни Вильсона | Норма |
| Альфа-1-антитрипсин: тест проводится для дифдиагностики дефицита альфа-1-антитрипсина | Норма |
|
Общая железосвязывающая способность сыворотки (TIBC) и сывороточное железо: для дифдиагностики с гемохроматозом |
Норма |
|
Тиопурин метилтрансфераза (TPMT): - не используется в диагностике АИГ, но исследуется для определения схемы лечения - азатиоприн противопоказан пациентам с пониженной активностью TPMT |
Может быть снижена |
|
Антиактиновые антитела (ААА): - ААА, как правило, не измеряется в большинстве лабораторий, но SMA в титрах 1:320 и выше почти всегда отражает наличие AAA; метод определения ELISA - в одном исследовании ААА были более чувствительны, чем SMA (74% против 34%), и в такой же степени специфичны (98% против 99%) в обнаружении АИГ |
Более чувствительный и специфичный маркер АИГ-1 |
|
Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (anti-ASGP-R): - определение анти-ASGP-R может быть особенно полезно для идентификации пациентов, которые являются серонегативными по отношению к традиционным маркерам, хотя анти-ASGP-R могут обнаруживаться и одновременно с ANA, SMA, или anti-LKM-1 - значительно реже и в меньших титрах выявляются у некоторых пациентов с первичным билиарным циррозом, хроническим вирусным гепатитом В и С и алкогольной болезнью печени |
Обнаружены у 90% пациентов с АИГ |
Классификация АИГ на основании серологических исследований
|
АИГ |
Аутоантитела |
Частота встречаемости аутоантител |
|
Тип 1 |
Антиядерные антитела (ANA) |
70-80 |
|
Антитела к гладкой мускулатуре (SMA) |
50-70 |
|
|
Антинейтрофильные антитела p-типа (р-АNCA) |
65-95 |
|
|
Тип 2 |
Антитела к микросомам печени и почек I типа (LKM-1) |
100 |
|
Антитела к цитоплазматическому антигену печени (LC-1) |
30-50 |
|
|
Тип 3 |
Антитела к растворимому антигену печени и печеночно-панкреатическому антигену (SLA/LP) |
30 |
Другие гематологические нарушения могут включать в себя следующие:
Эозинофилия встречается редко, в диапазоне от 9-48%.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь дифференциальную диагностику аутоиммунного гепатита (АИГ) проводят с группой заболеваний печени известной этиологии.
Следует исключить острый или хронический вирусный гепатит. Для этого исследуют серологические маркёры гепатотропных вирусов.
В то же время у 11% пациентов, соответствующих критериям АИГ и не отвечающих на иммуносупрессивную терапию или дающих рецидив после отмены системных ГКС, наблюдают положительный результат
У больных моложе 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения
Анализы на ферритин и альфа-1-антитрипсин следует выполнять для исключения идиопатического гемохроматоза и альфа-1-антитрипсиновой недостаточности соответственно.
В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого, однако, не характерны выраженные иммунологические сдвиги.
| Заболевание | Признаки | Тесты |
| Первичный билиарный цирроз |
Основными жалобами являются утомляемость |
- ЩФ и ГГТ демонстрируют более наглядное повышение, чем при АИГ - AMAs повышены в 95% и ANAs в 70% случаев - в биоптате перидуктальный фиброз или признаки поражения желчных протоков |
| Первичный склерозирующий холангит |
- Особенно часто пересекается с АИГ - Чаще встречается у мужчин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 40 лет (редко возникает у детей) - Тесно связан с воспалительными заболеваниями кишечника |
- Заметно повышена ЩФ. - Аномальная холангиограмма - Биопсия печени показывает аномалии желчных протоков - Нет ответа на кортикостероиды |
| Хронический гепатит В | Клинические проявления с легким повышением печеночных проб иногда похожи на АИГ |
- Наличие серологических маркёров гепатита
- Гистология: симптом "ground glass hepatocyte"; |
| Хронический гепатит С | Клинические проявления с легким повышением печеночных проб иногда похожи на АИГ |
- Наличие серологических маркёров гепатита С |
| Хронический гепатит D |
Клинические проявления могут быть аналогичными. Развивается только в присутствии вируса гепатита В |
Наличие серологических маркёров вирусов гепатита В и гепатита D |
| Гепатит из-за других вирусов |
Имеются признаки вовлечения других органов
|
Наличие серологических маркёров вирусных инфекций (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр). |
| Хронический лекарственный гепатит |
- Применение лекарственных средств в анамнезе (например, метилдопа, миноциклин, нитрофурантоин, диклофенак, фенитоин, пропилтиоурацил)
- Клиническая картина похожа на АИГ |
- Иногда определяются ANA, SMA, анти-LKM и гиперглобулинемия - Гистологические особенности иногда напоминают АИГ |
| Гемохроматоз |
Обычно протекает с гепатомегалией, болями в животе и с пигментацией кожи. |
- Увеличение содержания железа в печени и ферритина в сыворотке - Генотипирование: C282Y гомозиготность или гетерозиготность C282Y/H63D соединения |
| Дефицит альфа-1-антитрипсина |
Клинические проявления связаны с легкими, печенью и, значительно реже, с кожей |
Диагноз острого дефицита альфа-1-антитрипсина подтверждается исследованием его содержания в сыворотке крови ниже 9,2 -14,7 мкмоль /л (50-80 мг/дл) в сочетании с тяжелым дефицитным генотипом, который обычно определяется изоэлектрической фокусировкой |
| Болезнь Вильсона-Коновалова |
- Поражения печени, ЦНС (психоневрологические заболевания), иногда сердца (аритмии) - Кольца Кайзера-Флейшера - Пигментация кожи и изменение цвета ногтевого ложа на синеватый (иногда) |
Снижение сывороточных уровней церулоплазмина < 200 мг/л (20 мг/ децилитр) у пациентов, имеющих кольца Кайзера-Флейшера, считается диагностическим критерием
|
|
Холангиопатии, связанные со СПИДом |
- Типичные симптомы - боль в правом подреберье и диарея - Лихорадка и желтуха наблюдаются у 10-20% пациентов |
- Печеночные пробы обычно указывают на холестаз - Имеются серологические признаки ВИЧ-инфекции, CD4<100/мм3 - Диагноз подтверждается ЭРХПГ |
| Неалкогольный стеатогепатит |
В наличии один или более компонентов метаболического синдрома: ожирение, диабет, гиперлипидемия, гипертензия |
- ANA иногда присутствуют, другие аутоантитела отсутствуют |
| Алкогольная болезнь печени |
- Похожее начало с хроническим повышением аминотрансфераз и аналогичными симптомами - Чрезмерное употребления алкоголя в анамнезе |
- Аутоантитела отсутствуют |
| Системная красная волчанка (СКВ) |
- Поражение кожи (светочувствительная сыпь), суставов (артралгия, артрит), почек (нефрит или нефротический синдром), легких (пневмонит), нервной системы (судороги, психоз), серозных оболочек (плеврит, перикардит, перитонит) и / или других органов - АИГ иногда ассоциируется с рядом аутоиммунных внепеченочных расстройств, похожих на волчанку |
- ANA присутствуют при СКВ и при АИГ, но и SMA, AMA редки при СКВ и их присутствие предлагает АИГ |
| Гранулематозный гепатит |
- Гранулёмы в печени, связанные с рядом нарушений. Инфекционные заболевания являются наиболее важными: бактериальные (например, туберкулез и другие инфекции, бруцеллез, туляремия, актиномикоз); грибковые (например, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз), паразитарные заболевания (например, шистосомоз, токсоплазмоз); реже вирусные инфекции (например, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ), а также многие другие (например, лихорадка Ку, сифилис, болезнь кошачьей царапины)
- Саркоидоз является самой важной неинфекционной причиной; поражение печени встречается примерно у двух третей пациентов, а иногда является доминирующим клиническим проявлением
- Гранулематозное воспаление печени может произойти при ревматической полимиалгии и при других коллаген-сосудистых заболеваниях, при болезни Ходжкина и некоторых других системных заболеваниях |
Гранулёмы, выявляемые при биопсии
|
| Трансплантат против хозяина (РТПХ) |
- Кожа, печень, желудочно-кишечный тракт, а также кроветворная система являются основными органами-мишенями у пациентов с острой РТПХ - Хотя наличие характерной сыпи считается клиническим доказательством, биопсия печени является наиболее точным методом диагностики РТПХ с поражением печени |
- Печеночные пробы изменены в соответствии с выраженностью холестаза -ЩФ и билирубин повышены - Гистология: лимфоцитарные и гранулематозные инфильтраты желчных протоков, дуктопения |
| Криптогенный хронический гепатит или цирроз печени | Клиника похожа | Отсутствие аутоантител |
Осложнения
Осложнения аутоиммунного гепатита:
-
-
- печеночная недостаточность (при острых формах).
Осложнения лечения:
- осложнения, связанные с приемом системных
- осложнения, связанные с приемом иммуносупрессоров.
Лечение
Цели лечения
Если до начала лечения выполнена биопсия печени, при повторном гистологическом исследовании должны отсутствовать некровоспалительные изменения. Указанные параметры являются ключевыми для принятия решения об отмене иммуносупрессоров.
Немедикаментозное лечение:
- исключение алкоголя;
- ограничение животных жиров;
- при высокой активности и декомпенсации цирроза - полупостельный режим;
- при
Медикаментозное лечение
Препараты выбора: преднизолон и метилпреднизолон. Применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.
Относительные противопоказания к назначению преднизолона:
-
- диабет;
-
-
Относительные противопоказания к назначению азатиоприна:
- беременность;
- выраженная
- наличие злокачественного новообразования;
- непереносимость азатиоприна.
Схема фармакотерапии №1:
Схема фармакотерапии №2:
Примечания
1. Отдельные схемы терапии включают в себя меркаптопурин (в качестве альтернативы азатиоприну, при его непереносимости) 25-100 мг/сут. перорально, с предварительным определением уровня
- отсутствие цирроза;
- противопоказания к применению преднизолона (больные перенесли серьезные побочные эффекты, неконтролируемый диабет, психоз);
- при планируемой длительности курса терапии более 6 месяцев.
3. У приблизительно 11% больных, которые соответствуют критериям Международной группы по изучению АИГ и не отвечают на иммуносупрессивную терапию или у которых развивается рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV РНК, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями.
Терапия АИГ у детей
Некоторые авторы рекомендуют начинать терапию комбинацией азатиоприна с преднизолоном в самом начале болезни.
Радикальный метод лечения - трансплантация печени. Показания к трансплантации печени при АИГ определяются развитием декомпенсированного цирроза или множественными рецидивами заболевания, выраженными побочными эффектами системных ГКС и цитостатиков.
Послетрансплантационная иммуносупрессивная терапия не только предотвращает отторжение, но и позволяет купировать рецидив АИГ.
Прогноз
Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%; 10-летняя - 10%. В то же время применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.
В целом следующие факторы ассоциируются с плохим прогнозом:
- начало в молодом возрасте;
- АИГ-2;
- тяжелые гистологические изменения печени в дебюте болезни.
Наблюдение
Оптимальный интервал для наблюдения и лучший метод визуализации еще не были определены для пациентов с циррозом, индуцированным АИГ, поэтому следует придерживаться сроков изложенных выше.
Обнаружение небольшой гепатоцеллюлярной карциномы при исследовании должно приводить к немедленному направлению для рассмотрения вопроса о трансплантации печени.
Госпитализация
Показания к госпитализации:
- декомпенсированный цирроз печени с осложнениями портальной гипертензии и печеночной недостаточностью.
Показания к консультации других специалистов: при сочетании АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями может потребоваться консультация ревматолога, гематолога, дерматолога, офтальмолога.
Примерные сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от стадии болезни и ответа на иммуносупрессивную терапию.
Профилактика
Не разработана.
Информация
Источники и литература
-
Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012
-
Hepatology. A Clinical Textbook. Third Edition Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer, Flying Publisher, 2012
-
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
-
Лейшнер У. Аутоиммунный гепатит /пер. с нем. и научная редакция проф. Шептулин А., Ситкин С., М.: Анахарсис, 2008
-
"British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis" Gleeson D, Heneghan MA, "Gut" journal, jul 2011
-
"The Management of Autoimmune Hepatitis Beyond Consensus Guidelines" A. J. Czaja, "Alimentary Pharmacology & Therapeutics" journal, №38(4), 2013
-
http://bestpractice.bmj.com
- "Autoimmune hepatitis. Best Practice" George Y. Wu, Micheal Tadros, apr 2013 -
-
http://emedicine.medscape.com
- "Autoimmune Hepatitis" David C Wolf, jul 29, 2013 -
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.