Войти

Прямокишечный свищ (K60.4)

хронический парапроктит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Прямокишечный свищ (K60.4)
Болезни органов пищеварения

Общая информация

Краткое описание


Прямокишечный свищ - патологический канал, соединяющий полость прямой кишки (выше анального канала) и кожу.
Прямокишечный свищ является осложнением острого парапроктита, в возникновении которого ведущая роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки  и/или анальных крипт твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, проктит, проктосигмоидит, геморрой и другие). 


Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Пузырно-кишечный свищ" (N32.1);
- "Свищ влагалищно-толстокишечный" (N82.3);
- "Свищ заднего прохода" (K60.3);
 "Врожденный свищ прямой кишки и ануса" (Q43.6).

Классификация


Единая классификация ректальных свищей отсутствует.

По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть:
- полными;
- неполными;
- внутренними.

По отношению к наружному сфинктеру:
- интрасфинктерные (подкожно-подслизистые);
- транссфинктерные;
- экстрасфинктерные.

По характеру и направлению свищевого хода:
- простые (прямой свищевой ход);
- сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход).

По локализации внутреннего отверстия свища:
- передний;
- задний;
- боковой.

Хронические парапроктиты по характеру инфекции: 
- вульгарные;
- анаэробные;
- специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).


Примечания

1.У полных свищей всегда есть 2 отверстия - внутреннее,  открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.
Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула - это временное явление, стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу. 
При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки. 

2. По классификации Паркса ректальные свищи могут быть отнесены к  экстрасфинктерным (внесфинктерным) аноректальным свищам.

Существует 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

- при I степени внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтра­тов в клетчатке, ход достаточно прямой;
- при II степени в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
- при III степени наблюдается узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
- при IV степени наблюдается широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

3. Наиболее часто встречаются задние свищи, что связано с анатомией анальных крипт.
 

Этиология и патогенез


Прямокишечный свищ является осложнением острого парапроктита, в возникновении которого ведущая роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки  и/или анальных крипт твердыми включениями кала и различным заболеваниям  (трещины, проктит, проктосигмоидит, геморрой и другие).
В результате возникновения на фоне острого воспалительного процесса рубцовой деформации самой морганиевой крипты, развивается неполный внутренний свищ прямой кишки. Вследствие формирования абсцесса в окружающих тканях и прорыва его наружу, появляется полный свищ прямой кишки.

Развитие клиники зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны - от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки). Ананэробные бактерии приводят в основном к острому парапроктиту с сепсисом, без формирования свищей.
Таким образом, к формированию свища прямой кишки (не анального) могут привести в основном пельвиоректальный абсцесс и ишиоректальный абсцесс.

В 75% случаев не удается выявить значимую этиологическую причину.

Другими причинами ректальных свищей считаются:
- болезнь Крона - 13% (в связи с успехами в лечении болезни Крона за последние 25 лет, этиологическая значимость данной патологии снижается, хотя и остается довольно высокой);
- акушерские травмы - 3,9%;
- неспецифический язвенный колит - 3,2%;
- хирургические вмешательства - 2,1%;
- новообразования - 0,7%;
- радиация - 0,7%;
- наличие инородного тела в прямой кишке - 0,4%.

Примечание
Спорным является положение о том, что ректальные (надсфинктерные по классификации Паркса) свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждается возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распро­страненность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными (анальными) свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различие этих двух типов свищей не имеет боль­шого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: молодой и зрелый возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5


Преимущественно встречаются у мужчин в возрасте 20-60 лет (90%) пациентов. Заболеваемость ниже, чем аналогичная анальными свищами, в среднем в 3 раза, а удельный вес мужчин несколько выше.

Факторы и группы риска


- запор;
- болезнь Крона;
- беременность и роды, особенно сопряженные с акушерскими пособиями;
- хирургические вмешательства;
- облучение (вследствие лучевой терапии рака простаты или колоректального рака);
- длительное применение топических и системных стероидов;
- злокачественные новообразования (колоректальный рак, лимфома, лейкоз).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

наличие отверстия в перианальной области; гнойные выделения из свища; боль при дефекации; отек стенки кишки; мацерация перианальной области

Cимптомы, течение


Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факты:
- наличие факторов риска;
- продолжительность заболевания;
- особенности начала и течения процесса;
- частота обострений;
- характер предыдущего лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- общее состояние больного (похудание, бледность), его нервно-психический статус;
- характер и количество выделений из свища (могут помочь в диагностике других болезней, характеризующихся появлением свищей, а также предположить наличие гнойных затёков и полостей при обильном выделении гноя);
- функции кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на аноректальной области или акушерское пособие (для женщин).


Признаки прямокишечного свища:
- наличие свища в области промежности;
- гнойные выделения из заднего прохода и/или свища;
- боль в области промежности и в заднем проходе, возникающая при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя;
- отек, выявляемый при осмотре и пальпации;
- кровотечения из ануса и перианальной области (редко);
- диарея;
мацерация и покраснение кожи перианальной области.


Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Дополнительные признаки:
- боль в животе;
- потеря веса;
- лихорадка;
- изменение перистальтики кишечника. 

 

Осмотр
Перед наружным осмотром пациенту обычно проводится очистительная клизма. Осмотр осуществляется в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевой позе.
При осмотре врач оценивает состояние кожных покровов промежности, сам свищ, на каком расстоянии он находится от анального отверстия. Свищи, характерные для перенесенного острого парапроктита, обычно бывают одиночными. Множественные параректальные свищи характерны больше для специфического воспаления.
Оценивается характер выделений из свища и их количество. Если при надавливании на область свища имеется обильное выделение гноя, это может быть признаком наличия по ходу свища полости.

Кроме того, врач оценивает состояние анального сфинктера, а также проверяет рефлекс перианальной кожи и кремастерный рефлекс с помощью нанесения штрихов острым предметом на кожу (зондом или неострой иглой). Это проводится до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.


Пальцевое ректальное исследование - важнейший метод диагностики всех заболеваний прямой кишки. Оно позволяет оценить тонус сфинктера прямой кишки. При затяжном течении хронического парапроктита, а также после перенесенных оперативных вмешательствах на прямой кишке зачастую развивается недостаточность анального сфинктера.
Пальцевое ректальное исследование позволяет определить расположение внутреннего отверстия свища. Обычно оно расположено в области одной из анальных крипт. Проводится также бимануальное исследование: одновременное прощупывание свищевого хода со стороны прямой кишки и промежности.
Пальцевое ректальное исследование позволяет также выявить и другие заболевания прямой кишки (геморрой и т.д.), а также простаты (у мужчин).


Проба с красителем проводится всем без исключения пациентам со свищем. Обычно для нее применяется раствор метиленового синего или зеленки. В некоторых случаях к красящему веществу добавляется перекись водорода, чтобы обеспечить прокрашивание свищевого хода под давлением, что дает больший эффект от пробы.
Суть пробы заключается в том, что врач вводит с помощью тонкого катетера на шприце красящее вещество. Если свищ полный, то введенный в прямую кишку тупфер будет окрашен. Это значит, что свищ полностью соединяет просвет прямой кишки и поверхность промежности. Отсутствие окрашивания тупфера говорит о наличии неполного наружного свища (нет связи между поверхностью промежности и прямой кишкой).


Метод зондирования позволяет врачу оценить направление (ход свища), наличие по ходу свища гнойных "карманов" и взаимоотношение свища со сфинктером. Обычно используется тонкий металлический зонд. Он осторожно вводится в свищевое отверстие, а затем врач продвигает его по ходу свища, контролируя его ход указательным пальцем, который введен в прямую кишку пациента.
Если свищевой ход короткий и прямой, то зонд может свободно попасть в просвет прямой кишки. Если же ход свища извилистый, то зонд не проникает в прямую кишку.

Диагностика


Диагноз подтверждается методами визуализации.

1. Радиологические исследования - не выполняются для рутинной оценки свищей, однако могут быть полезны при первичном открытии свища или для трудно диагностируемых случаев. В случае рецидивирующих свищей или нескольких свищей, такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных или пропущенных ранее участков первичных свищей. 

2. Фистулография заключается в  введении контрастного вещества через внутреннее отверстие свища и выполнение снимков в передне-задней, боковых и косых проекциях. Степень точности метода варьируется является в пределах 16-48%. За исключением случаев рецидива заболевания, фистулография может быть лишь немного более полезной, чем тщательное обследование анального канала под наркозом.

3. Ирригоскопия. Необходима для пациентов с множественными свищами или рецидивами заболевания, чтобы исключить наличие воспалительных заболеваний кишечника.

4. Эндоанальное/ эндоректальное УЗИ. Не применяется как рутинный метод диагностики, однако имеет чувствительность на 50% больше, чем физикальное обследование. Исследования показали, что введение перекиси водорода через наружное отверстие свища может помочь в определении локализации и направления свищевого хода. Это может быть важно в обнаружении пропущенных ранее внутренних отверстий.

5. STIR-режим МРТ - "золотой стандарт" визуализации свищей прямой кишки. Чувствительность метода  80-90%.  МРТ является методом выбора при оценке сложных свищей и рецидивирующих свищей. Было показано, что использование метода снижает снижает частоту рецидивов за счет более точной информации и, следовательно, изменения хирургической тактики. 

6. КТ более показана при наличии клинически и лабораторно подозреваемого периректального воспалительного процесса, чем при наличии единичных маленьких свищей. Применение метода оправдано необходимостью определения локализации (с последующим  дренированием) заполненных гноем карманов. КТ в этом случае может потребовать дополнительного орального и ректального контрастирования.  Аномалии сфинктеров при КТ определяются не очень достоверно.

7. Аноректальная манометрия. Метод показан для некоторых пациентов:
- пациентов, у которых снижение тонуса выявлено во время предоперационного обследования;
- пациентов с историей предыдущих иссечений свища;
- пациентов с историей акушерской травмы;
- пациентов с высоким транссфинктерным или надсфинктерным свищом (если локализация свища подтверждена);
- очень пожилых пациентов.

8. Ректороманоскопия / колоноскопияРектороманоскопия может быть выполнена для первоначальной оценки, чтобы исключить любую патологию, связанную с образованием свища. Далее процедура выполняется только по показаниям.

Лабораторная диагностика


Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики.

1. Редко при анализе кала в нем может быть обнаружено небольшое количество нейтрофилов.
2. Анализы крови должны быть выполнены для пациентов с клиническими признаками сепсиса/ интоксикации или истощения.
3. Выделение культуры из раны должно быть произведено у детей и у взрослых с признаками сепсиса.
4. Тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез должны быть проведены в случае наличия специфических признаков поражения.
5. Дополнительные лабораторные тесты на болезнь Крона должны быть проведены у лиц с выявлением подозрительной клинической и/или эндоскопической картины.  
6. Биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.  
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз прежде всего нужно проводить со специфическими хроническими парапроктитами (неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения). Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением:
- пресакральной тератомы, дренирующейся на кожу промежности;
- болезни Крона;
- туберкулеза;
- актиномикоза;
- рака;
- лимфомы;
- травмы;
- последствий клизмы;
- последствий хирургических вмешательств (ятрогенный);
- воздействия радиации;
- лейкоза.

1. Кисты параректальной клетчатки. Относятся к тератомам. Часто нагнаиваются и опорожняются наружу, образуя свищ в перианальной области, который нужно отличать от парапроктита.
При наличии кистозного образования пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и связь наружного отверстия свища с просветом прямой кишки отсутствует. Зонд и краска связь не выявляют.
Иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения - скудные, гноевидные; из кистозной полости выделения могут быть обильными, они слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные.
При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки.
При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий и гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затёков и полостей, контур неровный, сам ход извитой и узкий.
На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
Большую помощь к диагностике оказываетУЗИ параректальных клетчаточных пространств.

2. Остеомиелит тазовых костей. Заболевание может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько. Отверстия располагаются обычно далеко от заднепроходного отверстия и не связаны с просветом кишки.
Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

3. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда - крошковидные.

4. При туберкулезе легких и кишечника могут образовываться банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом.

5. Свищи при болезни Крона возникают как осложнение основного заболевания. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв, трещин. При обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

6. Необходимо дифференцировать анальные свищи от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, открывающихся вблизи от заднепроходного отверстия. Дифференциации помогает обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.
 

Осложнения


1. Обострение хронического парапроктита, то есть формирование абсцесса в параректальной клетчатке, проявляется образованием инфильтрата с дальнейшим появлением очага флюктуации в центре. Обострение сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 39-40оС и, как правило, болевым синдромом с последующим обильным выделением гноя из прямой кишки, свищевых отверстий на области промежности. После выделения гноя отмечается улучшение самочувствия.
При неблагоприятном развитии заболевания и отсутствии лечения абсцесс может перейти во флегмону ягодицы, бедра. 

2. Малигнизация. Риск озлокачествления процесса незначителен, но прогрессивно увеличивается при длительности заболевания более 5 лет.

3. Деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

4. Пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре.
 

Лечение


Медикаментозная терапия при прямокишечных свищах не проводится. Продолжительная антибиотико­профилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона, при лучевом парапроктите с нейтропенией, у пациентов с искусственными клапанами сердца и бактериальным эндокардитом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с нейтрофилией выше 10х109/л (для взрослых), у пациентов с клинически выраженным воспалением клетчатки. 


Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения. Сроки проведения операции могут быть различными (в зависимости от наличия или отсутствия обострения).


 Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- рассечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.


Ключевые положения:
1.  Свищ прямой кишки имеет основной ход, но также может иметь вторичные ответвления.
2. Полное иссечение всех ходов - залог полного выздоровления.
3. Все открытые вмешательства ведут к определенному нарушению целостности внутреннего сфинкте­ра, поэтому таких пациентов заранее необходимо предупреждать, что в 1 из 20 случаев после операции возможны недержание газов и умеренное выделение жидкого калового содержимого кишки.
4. Открытые вмешательства - наиболее изученный и проверенный метод лечения, особенно при тщательной оценке операционного риска и должном информировании пациента.
5. Применение пластики различными видами лоскутов - интуитивно привлекательный метод лечения, но эффективность такого подхода в настоящий момент не ясна.
6. Применение клея в лечении свищей редко бывает эффективным.
7. Существует баланс между методиками, которые предлагают почти гарантированное выздоровление с незначительным подтеканием содержимого кишки, и более щадящими операциями с высокой вероятностью наступления рецидива. В связи с этим пациенту необходимо предоставить право самостоятельного выбора способа лечения.
8. Передние свищи у женщин - опасная патология, которую только изредка нужно вести с применением открытых вмешательств.
9. Постоянство, удовлетворенность, свобода в осуществлении акта дефекации, предупреждение формирования абсцессов в будущем - основные требования в лечении свищей. Пациентам с недержанием кала нужно длительное амбулаторное наблюдение.

См. также подрубрику "Свищ заднего прохода" (K60.3).
 
Информация о препаратах
БУПИВАКАИН ГРИНДЕКС СПИНАЛ (BUPIVACAINE GRINDEX SPINAL)
ГЕНТАМИЦИН (GENTAMICIN)
ЛИДОКАИН (LIDOCAIN)
МАРКАИН СПИНАЛ (MARCAINE SPINAL)
МАРКАИН СПИНАЛ ХЭВИ (MARCAINE SPINAL HEAVY)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-АЛКЕМ (PIPERACILLIN+TAZOBACTAM-ALKEM)
ЦЕФАЛЕКСИН (CEFALEXIN)
ЦЕФТРИАКСОН (CEFTRIAXONE)

Прогноз


Прогноз в основном благоприятный.

Госпитализация


Госпитализация в отделение хирургии в плановом порядке (при отсутствии осложнений) для выполнения хирургического вмешательства.

Профилактика


Сводится к профилактике запоров и анальных трещин.

Информация

Источники и литература

  1. "New Techniques for Treating an Anal Fistula" Kee Ho Song, "Journal of the Korean Society of Coloproctology", №28(1), 2012
  2. "Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano" Scott R. Steele, Ravin Kumar, Daniel L. Feingold, Janice L. Rafferty, W. Donald Buie, "Diseases of the colon & rectum" journal, №12, 2011
  3. "Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). American Society of Colon and Rectal Surgeons" Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N etc, "Diseases of the colon & rectum" journal, №48(7), 2005
  4. "Заболевания перианальной области" Jean-Louis Vincent / пер. И. Тумак, журнал "Медицина свiту", №4, 2004
  5. "Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)" Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Чубаров Ю.Ю., Минбаев Ш.Т., журнал "Хирургия", №2, 2007
  6. http://surgeryzone.net

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх