Свищ заднего прохода (K60.3)

хронический парапроктит, параректальный свищ, anal fistula, fistula-in-ano

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Свищ заднего прохода (K60.3)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Анальный свищ - патологический канал, соединяющий между собой эпителизированную поверхность анального канала и (обычно) участок перианальной кожи. К формированию анальных свищей приводят абсцессы, которые, в свою очередь, вызываются различными этиологическими факторами.   

Причинами парапроктита могут быть как неспецифические (возникновение воспалительного процесса в одной из крипт анального канала), так и специфические факторы (выступает как проявление болезни Крона, туберкулеза, актиномикоза, рака прямой кишки, лимфомы или как следствие травмы, хирургических вмешательств, воздействия радиации, лейкоза и т.п.).

Инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса, или острого парапроктита. При переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки в 7-40% случаев.



Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденный свищ прямой кишки и ануса" (Q43.6);
- "Аноректальный свищ" (K60.5).

Классификация


Единая классификация анальных свищей отсутствует. 


I. Наиболее часто используемая применительно к анальным свищам классификация Паркса или больницы святого Марка (1976 г.) с позиций МКБ-10 является несколько спорной. 
 
Классификация свищей прямой кишки Паркса исходит из криптогландулярной теории и придерживается следующих положений:
- большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне;
- положение свищевого хода относительно наружного сфинктера крайне важно для выбора хирургической тактики.


Выделяют 4 группы свищей прямой кишки:

1. Внутрисфинктерные (интерсфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, от 20% до 70%. Обычно они имеют один прямой ход, но могут иметь высокие слепые или открывающиеся в прямую кишку дополнительные ходы или ответвле­ния к промежности. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен. Давность заболевания обычно небольшая.
Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

2. Чрессфинктерные (транссфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 25-45%. Такие свищи могут быть неосложненными, состоящими только из основного хода, или иметь слепые восходящие ходы, заканчивающиеся над или под мышцей, поднимающей задний проход (гнойные затёки и полости). Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным. Ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную (более глубоко), через глубокую порцию (еще глубже).


3. Надсфинктерные свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 5-15%. Они поднимаются вверх до уровня пуборектальной связки, затем поворачивают вниз, проходя через мышцу, поднимающую задний проход, и подвздошно-прямокишечную ямку, открываясь на коже. Для таких свищей характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затёки, рубцы.
Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую - возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

4. Внесфинктерные свищи прямой кишки составляют 1%. Они проходят вне сфинктера, и их классифицируют по патогенетическим признакам.


Эти группы также могут быть подразделены на подгруп­пы в зависимости от направления, наличия ответвле­ний или вторичных путей.

Кроме горизонтального и вертикального путей распространения, нагноение может идти циркулярно в любом из 3-х пространств:
- внутрисфинктерном;
- подвздошно-прямокишечном;
- параректальном (см. "Прямокишечный свищ" - K60.4).

Классификация свищей Паркса имеет некоторые недостатки, что видимо связано с нехваткой клинических исследований. Так, в клас­сификации свищей, разработанной для внутрисфинктерного пространства, не учтены поверхностные свищи и свищи, связанные с анальными трещинами (таких больных обычно лечат в специализированных проктологических центрах).
Возможно возникновение трудностей при дифференцировании простого внутрисфинктерного свища с очень низким транссфинктерным свищом, который пересекает самые нижние волокна подкожной порции наружного сфинктера.
Спорно также положение о том, что надсфинктерные свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждают возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распространенность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различение этих двух типов свищей не имеет большого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.


 
II. Альтернативная рабочая классификация аноректальных свищей:
- подкожный свищ;
- подмышечный свищ (чрессфинктерный, низкий чрессфинктерный);
- комплексный, рецидивирующий свищ (высокий трассфинкретный, надсфинктерный, внесфинктерный, многоходовый);
- свищ "второго уровня / этажа" (высокий надсфинктерный, прямокишечный - см. "Прямокишечный свищ" - K60.4). 
 

Этиология и патогенез


Этиология
Причинами формирования острого и хронического парапроктита могут быть как неспецифические, так и специфические факторы.
Неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения, когда его первоначальной причиной является возникновение воспалительного процесса в одной из крипт анального канала.
Специфическим парапроктит может называться в том случае, когда он является, например, проявлением болезни Крона, туберкулеза, актиномикоза, рака прямой кишки, лимфомы, следствием травмы, хирургических вмешательств (ятрогенный парапроктит), воздействия радиации, лейкоза и других причин.
Считается что до 30-50% пациентов с болезнью Крона могут иметь анальные трещины с последующим развитием абсцессов. До 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией также имеют острый парапроктит (абсцессы).
Строго говоря, единственным процессом приводящим к формированию анальных свищей, являются абсцессы, которые, в свою очередь, вызываются различными этиологическими факторами.   


Анатомической предпосылкой к развитию острого парапроктита является наличие анальных желез в середине анального канала на уровне крипт, частично проникающих своими протоками в межсфинктерное пространство. Обструкция протоков этих желез, вызванная теми или иными причинами, приводит к застою секрета с последующим развитием гнойного процесса.

Именно инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса или острого парапроктита. При переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки в 7-40% случаев.


При изучении состава микрофлоры отделяемого свища высеиваются, как правило, Escherichia coli (22%), Ente rococcus spp. (16%) и Bacteroides fragilis (2%). Эти микроорганизмы являются бактериями-сапрофитами и вряд ли сказываются на хроническом течении воспалительного процесса. В то же время упорное, хроническое течение парапроктита с последующим формированием свища прямой кишки, скорее всего, обусловлено как наличием железистого эпителия в области внутреннего свищевого отверстия, так и наступающей со временем эпителизацией самого свищевого хода, препятствующих его заживлению.


Патологическая анатомия

Иссеченный свищевой ход обычно представляется в виде плотного тяжа, окруженного параректальной клетчаткой, с участком кожи, несущим наружное свищевое отверстие.

Картина при микроскопическом исследовании свища представлена соединительной тканью. Внутренняя поверхность свищевого хода, как правило, бывает выстлана грануляционной тканью и железистым эпителием.


Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2


Возраст. Средний возраст пациента 38 лет. В Европе считается наиболее частым возраст 20-40 лет.

Распространенность. Показатель распространенности анальных свищей, по некоторым данным, составляет 8,6 случаев на 100 000 населения. В исследовании, опубликованном в 2007 году, включающим четыре европейские страны, анальный свищ обнаруживался с частотой от 1 до 3 случаев на каждые 10000 человек.

 Дети. Приобретенный свищ заднего прохода - крайне редкое заболевание у детей. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и в 96% случаев приходится на детей в возрасте до 1 года. В большинстве случаев заболевание связано с перианальной инфекцией. 
Существуют различные мнения по эпидемиологии анальных свищей в детском возрасте, в частности - связь с перианальными абсцессами, распределение по гендерному признаку и возрастам (до 1 года, после 2 лет).

Факторы и группы риска


- перианальные трещины;
- болезнь Крона;
- запоры;
- абсцессы области анального канала;
- туберкулез;
- сифилис;
- актиномикоз;
- ВИЧ-инфекция;
- облучение (вследствие лучевой терапии рака простаты или колоректального рака);
- длительное применение топических и системных стероидов;
- злокачественные новообразования (колоректальный рак, лимфома, лейкоз).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

наличие свища в области промежности; гнойные выделения из заднего прохода и/или свища; боль в области анального канала; отек ануса; кровотечения из ануса; диарея; мацерация кожи перианальной области

Cимптомы, течение


Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факты:
- наличие факторов риска;
- продолжительность заболевания;
- особенности начала и течения процесса;
- частота обострений;
- характер предыдущего лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- общее состояние больного (похудание, бледность), его нервно-психический статус;
- характер и количество выделений из свища (могут помочь в диагностике других болезней, характеризующихся появлением свищей, а также предположить наличие гнойных затёков и полостей при обильном выделении гноя);
- функции кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.


Признаки анального свища:
- наличие свища в области промежности;
- гнойные выделения из заднего прохода и/или свища;
- боль в области промежности и в заднем проходе, возникающая при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя;
- отек, выявляемый при осмотре и пальпации;
- кровотечения из ануса и перианальной области;
- диарея;
- мацерация и покраснение кожи перианальной области.


Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Дополнительные признаки:
- боль в животе;
- потеря веса;
- лихорадка;
- изменение перистальтики кишечника.


Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода, используя при этом принцип циферблата часов - на 3, 5, 6, 11 часах и т. д.

При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

По локализации наружного свищевого отверстия можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности.
По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, проходящий через небольшую порцию наружного жома, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.


Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от ануса, следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса.


При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит, по ходу свища есть полость или полости.


При наружном осмотре следует также обратить внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли его зияния, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчесов.


Если пациент жалуется на недержание газов и кала, обязательна проверка рефлекса перианальной кожи и кремастерного рефлекса путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.


Пальпация

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, то есть  интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке.
Когда свищевой ход не определяется при пальпации, свищ является транссфинктерным или даже экстрасфинктерным. Пальпаторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затёки.


При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома; предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно.

При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего (65%) свищи бывают задними.


Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности - провести бимануальное исследование (возможно выявление других заболеваний прямой кишки и анального канала, предстательной железы).
Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.


Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии.
Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия, даже при добавлении перекиси водорода, свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской.

Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской не­целесообразно - исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.
 

Зондирование свища проводят для получения следующих данных:
- направление свищевого хода и его ветвление в тканях;
- наличие гнойных полостей;
- отношение хода к наружному сфинктеру.
Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

В простых случаях для оценки анатомии анальных свищей можно применить правило Гудсалла (Goodsall). Согласно правилу, свищи, наружное отверстие которых находится впереди поперечной линии, проведенной через центр ануса, имеют прямой ход в радиальном направлении до зубчатой линии; свищи, открывающиеся сзади этой линии, имеют извилистый ход к задней половине анального кольца. Исключение из этого правила представляют свищи, наружное отверстие которых располагается на расстоянии более 3 см от наружного отверстия анального канала. Такие свищи практически всегда сообщаются с криптой задней половины анального кольца, их образованию предшествуют подковообразные абсцессы.
 Направление хода анальных свищей по правилу Гудсалла (Goodsall)

Диагностика


Диагноз подтверждается методами визуализации.

1. Радиологические исследования - не выполняются для рутинной оценки свищей, однако могут быть полезны при первичном открытии свища или для трудно диагностируемых случаев. В случае рецидивирующих свищей или нескольких свищей, такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных или пропущенных ранее участков первичных свищей. 

2. Фистулография заключается в  введении контрастного вещества через внутреннее отверстие свища и выполнение снимков в передне-задней, боковых и косых проекциях. Степень точности метода варьируется является в пределах 16-48%. За исключением случаев рецидива заболевания, фистулография может быть лишь немного более полезной, чем тщательное обследование анального канала под наркозом.

3. Ирригоскопия. Необходима для пациентов с множественными свищами или рецидивами заболевания, чтобы исключить наличие воспалительных заболеваний кишечника.

4. Эндоанальное/ эндоректальное УЗИ. Не применяется как рутинный метод диагностики, однако имеет чувствительность на 50% больше, чем физикальное обследование. Исследования показали, что введение перекиси водорода через наружное отверстие свища может помочь в определении локализации и направления свищевого хода. Это может быть важно в обнаружении пропущенных ранее внутренних отверстий.

5. STIR-режим МРТ - "золотой стандарт" визуализации свищей прямой кишки. Чувствительность метода  80-90%.  МРТ является методом выбора при оценке сложных свищей и рецидивирующих свищей. Было показано, что использование метода снижает снижает частоту рецидивов за счет более точной информации и, следовательно, изменения хирургической тактики. 

6. КТ более показана при наличии клинически и лабораторно подозреваемого периректального воспалительного процесса, чем при наличии единичных маленьких свищей. Применение метода оправдано необходимостью определения локализации (с последующим  дренированием) заполненных гноем карманов. КТ в этом случае может потребовать дополнительного орального и ректального контрастирования.  Аномалии сфинктеров при КТ определяются не очень достоверно.

7. Аноректальная манометрия. Метод показан для некоторых пациентов:
- пациентов, у которых снижение тонуса выявлено во время предоперационного обследования;
- пациентов с историей предыдущих иссечений свища;
- пациентов с историей акушерской травмы;
- пациентов с высоким транссфинктерным или надсфинктерным свищом (если локализация свища подтверждена);
- очень пожилых пациентов.

8. Ректороманоскопия / колоноскопия. Ректороманоскопия может быть выполнена для первоначальной оценки, чтобы исключить любую патологию, связанную с образованием свища. Далее процедура выполняется только по показаниям.

Лабораторная диагностика


Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики.

1. Редко при анализе кала в нем может быть обнаружено небольшое количество нейтрофилов.
2. Анализы крови должны быть выполнены для пациентов с клиническими признаками сепсиса/ интоксикации или истощения.
3. Выделение культуры из раны должно быть произведено у детей и у взрослых с признаками сепсиса.
4. Тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез должны быть проведены в случае наличия специфических признаков поражения.
5. Дополнительные лабораторные тесты на болезнь Крона должны быть проведены у лиц с выявлением подозрительной клинической и/или эндоскопической картины.  
6. Биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.  
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз прежде всего нужно проводить со специфическими хроническими парапроктитами (неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения). Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением:
- пресакральной тератомы, дренирующейся на кожу промежности;
- болезни Крона;
- туберкулеза;
- актиномикоза;
- рака;
- лимфомы;
- травмы;
- последствий клизмы;
- последствий хирургических вмешательств (ятрогенный);
- воздействия радиации;
- лейкоза.

1. Кисты параректальной клетчатки. Относятся к тератомам. Часто нагнаиваются и опорожняются наружу, образуя свищ в перианальной области, который нужно отличать от парапроктита.
При наличии кистозного образования пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и связь наружного отверстия свища с просветом прямой кишки отсутствует. Зонд и краска связь не выявляют.
Иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения - скудные, гноевидные; из кистозной полости выделения могут быть обильными, они слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные.
При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки.
При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий и гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затёков и полостей, контур неровный, сам ход извитой и узкий.
На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
Большую помощь к диагностике оказываетУЗИ параректальных клетчаточных пространств.

2. Остеомиелит тазовых костей. Заболевание может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько. Отверстия располагаются обычно далеко от заднепроходного отверстия и не связаны с просветом кишки.
Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

3. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда - крошковидные.

4. При туберкулезе легких и кишечника могут образовываться банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом.

5. Свищи при болезни Крона возникают как осложнение основного заболевания. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв, трещин. При обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

6. Необходимо дифференцировать анальные свищи от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, открывающихся вблизи от заднепроходного отверстия. Дифференциации помогает обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.
 

Осложнения


1. Обострение хронического парапроктита, то есть формирование абсцесса в параректальной клетчатке, проявляется образованием инфильтрата с дальнейшим появлением очага флюктуации в центре. Обострение сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 39-40оС и, как правило, болевым синдромом с последующим обильным выделением гноя из прямой кишки, свищевых отверстий на области промежности. После выделения гноя отмечается улучшение самочувствия.
При неблагоприятном развитии заболевания и отсутствии лечения абсцесс может перейти во флегмону ягодицы, бедра. 

2. Малигнизация. Риск озлокачествления процесса незначителен, но прогрессивно увеличивается при длительности заболевания более 5 лет.

3. Деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

4. Пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре.
 

Лечение


Медикаментозная терапия при анальных свищах не проводится. Продолжительная антибиотико­профилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона, при лучевом парапроктите с нейтропенией, у пациентов с искусственными клапанами сердца и бактериальным эндокардитом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с нейтрофилией выше 10х109/л (для взрослых), у пациентов с клинически выраженным воспалением клетчатки.


Оперативное лечение
Показания к тому или иному методу определяются строго индивидуально, в том числе - с учетом практических навыков хирурга.  Данные по эффективности методов, частоте рецидивов и осложнений в различных источниках существенно разнятся. 

1. Фистулотомия (фистулэктомия). Фистулотомия возможна в 85-95% случаев первичных фистул (например, подкожных, межсфинктерных и низких транссфинктерных).
Техника вскрытия. Зонд вводят в канал через внутреннее либо наружное отверстие свища, рассекают ткани до вскрытия просвета на всем протяжении свища. Иссечение нижних отделов сфинктера не нарушает его замыкательную функцию (это не относится к женщинам со свищами переднего полукольца ануса).
При высоком транссфинктерном прохождении свища применяется лигатурная техника.
Грануляционную ткань из канала свища выскабливают кюреткой.
Полная фистулэктомия продлевает заживление раны и не имеет преимуществ в профилактике рецидивов. Если оставить рану открытой на участке длиной 1-2 см возле наружного отверстия с иссечением прилежащей кожи, ускоряется заживление канала и предотвращается преждевременное закрытие наружного отверстия. При наличии плотной, подозрительной ткани целесообразна биопсия.


2. Лигатурный метод лечения. Применяется как самостоятельное лечение либо в комбинации с фистулотомией.
Показания к лигатурному методу:
- сложные (супра- и экстрасфинктерные) свищи;
- множественные свищи;
- рецидивы свищей после фистулотомии;
- передние свищи у женщин;
- низкий тонус сфинктера перед операцией;
- болезнь Крона или иммуно­супрессия.

Лигатуру (шелковую нить), тонкую пластиковую трубку или резиновую полоску проводят через канал свища, преследуя 2 цели: 
- дренирование и ускорение фиброза; 
- прорезывание тканей на протяжении свища.
Лигатура помогает определить, какой объем сфинктера расположен дистальнее свища. 


2.1 Одноэтапный лигатурный метод (прорезывание). Лигатуру проводят вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, внутреннего анального сфинктера и подкожной части наружного сфинктера. Затем лигатуру затягивают и фиксируют узлом отдельной нити. Со временем над лигатурой формируется фиброз, она прорезает мышцу и экстериоризирует свищ. Повторно лигатуру затягивают амбулаторно и через 6-8 недель она полностью отходит. В ряде случаев режущую лигатуру можно использовать без фистулотомии.


2.2 Двухэтапный лигатурный метод (дренирование/фиброз). Состоит в проведении лигатуры вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, внутреннего анального сфинктера и подкожной части наружного сфинктера. Однако, в отличие от первого метода, лигатуру сначала оставляют не затянутой для дренирования межсфинктерного пространства и для ускорения фиброза глубокой части сфинктера.
Через 2-3 месяца, когда рана полностью заживет, пересекают окруженную лигатурой глубокую часть сфинктера. В двух исследованиях лигатуру после этого срока удаляли без пересечения сохраненной части мышцы. Частота эрадикации свищей достигала 60-78%.


3. Перемещение лоскута слизистой. Резервный метод лечения хронических высоких свищей, в ряде случаев он также применяется у больных, которым показан лигатурный метод. Плохие результаты метод дает у лиц с болезнью Крона или острым воспалением.
Выполняется полная фистулэктомия со всеми разветвлениями и иссечением внутреннего отверстия свища. Слизисто-мышечный лоскут препарируют проксимальнее отверстия, отверстие во внутреннем анальном сфинктере ушивают рассасывающимся материалом и прикрывают этим лоскутом, низводя последний таким образом, чтобы линии швов не совпадали. Эффективность метода от 55 до 98%. 


В послеоперационном периоде назначаются сидячие ванны, средства, увеличивающие объем каловых масс (средства, размягчающие кал), обезболивающие. Замедленное заживление (более 12 недель) дает основания предполагать фоновое заболевание, например, болезнь Крона.
К осложнениям относятся:
- задержка мочеиспускания;
- запор;
- острый тромбоз геморроидальных узлов;
- недержание кала;
- стеноз заднего прохода. 


4. Использование фибринового клея, вводимого во внутреннее отверстие свища. Используется для одиночных простых свищей. Эффективность составляет по разным оценкам  10-67% с консолидацией в районе 47%. В связи с простотой выполнения, отсутствием побочных явлений и осложнений рекомендован рядом специалистов как стартовый метод.

5. Лазерная обработка свищевого хода с помощью оптоволокна. Перспективный малоинвазивный метод. Эффективность в одном из исследований при лечении первичных одноходовых свищей составила 81% без рецидивов и осложнений.

6. LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) - перевязка свища в межсфинктерном слое. Считается  наиболее эффективной, простой, безопасной (по заявлению авторов) методикой. Эффективность метода, по сообщениям авторов и энтузиастов метода, достигает 94%. 

7. Лечение свища с помощью обтуратора (fistula plug).

8. Лечение с помощью стволовых клеток.



Рецидивы и осложнения:
- после стандартной фистулотомии частота рецидивов достигает 0-18%, недержание кала - 3-7%;
- после лигатурного метода частота рецидивов достигает 0-17%, недержание кала - 0-17%;
- после перемещения лоскута слизистой частота рецидивов достигает  1-10%, недержание кала 1-8%.
 

Прогноз


Прогноз благоприятный при неспецифических процессах. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара - 2-5 недель.

Госпитализация


- для выполнения оперативного вмешательства;
- для диагностики в детском возрасте;
- при развитии осложнений. 

Профилактика


Сводится к профилактике запоров и анальных трещин.

Информация

Источники и литература

  1. "New Techniques for Treating an Anal Fistula" Kee Ho Song, "Journal of the Korean Society of Coloproctology", №28(1), 2012
  2. "Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano" Scott R. Steele, Ravin Kumar, Daniel L. Feingold, Janice L. Rafferty, W. Donald Buie, "Diseases of the colon & rectum" journal, №12, 2011
  3. "Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). American Society of Colon and Rectal Surgeons" Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N etc, "Diseases of the colon & rectum" journal, №48(7), 2005
  4. "Заболевания перианальной области" Jean-Louis Vincent / пер. И. Тумак, журнал "Медицина свiту", №4, 2004
  5. "Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)" Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Чубаров Ю.Ю., Минбаев Ш.Т., журнал "Хирургия", №2, 2007
  6. http://surgeryzone.net
  7. http://www.proctolog.ru
    1. Статья "Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)"

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх