Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера

В основе МДД и МДБ лежит мутация в гене дистрофина (DMD), приводящая к развитию дефицита и/или нарушению функции одноименного белка. Обычно мутация является наследственной; в трети случаев — мутация спонтанная (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. Среди мутаций в ~65% случаев встречаются крупные делеции; ~10% мутаций представлено дупликациями, а остальные случаи — точковыми и малыми мутациями, из которых 10–15% представлены нонсенс-мутациями (стоп-мутация) [4].

Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга [5, 102].

По разным источникам заболеваемость МДД оценивается как 1:3500–6000 новорожденных мальчиков [6]. По наиболее актуальным научным данным общемировая заболеваемость МДД составляет 1:5000 новорожденных мальчиков [25–27]. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20 000 новорожденных мальчиков [25–27]. Данные по заболеваемости в РФ на данный момент отсутствуют.

Лечение МДД/МДБ включает как патогенетическое лечение, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МДД предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, врача по лечебной физкультуре (или врача-физиотерапевта, врача физической и реабилитационной медицины), врача по паллиативной медицинской помощи, специалиста по медицинской реабилитации и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. При наличии симптомов поражения органов-мишеней необходима консультация профильного специалиста.
 

1. Медикаментозная терапия. Патогенетическое лечение.
 

• Рекомендуется применение лекарственного препарата аталурен амбулаторным пациентам с МДД старше 2-х лет, у которых молекулярно-генетическое исследование выявило нонсенс-мутацию (замена кодона, кодирующего аминокислоту на стоп-кодон), с целью проведения патогенетической терапии [2, 36, 53, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций – А (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: амбулаторный пациент — это пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Предлагается в реальной клинической практике трактовать «амбулаторность» больных МДД как способность ходить без использования вспомогательных средств и без указания дистанции и времени, а «потерей амбулаторности» считать состояние, при котором пациент вынужден постоянно использовать инвалидное кресло для передвижения как вне дома, так и в домашних условиях. Нонсенс-мутация ДНК проявляется образованием преждевременного стоп-кодона в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез полноразмерного белка дистрофина. Нонсенс-мутация выявляется у 18–20% российских пациентов с МДД. Аталурен действует на этапе трансляции белка в рибосоме, позволяет считывать информацию с мРНК, несмотря на наличие в ней преждевременного стоп-кодона, и синтезировать полноразмерный белок. Аталурен предназначен для лечения амбулаторных пациентов с МДД, вызванной нонсенс-мутацией в гене дистрофина, детям от 2 лет и старше. Принимается перорально. Рекомендуемая дозировка составляет 40 мг/кг в сутки (10 мг/кг сутки утром, 10 мг/кг днем, 20 мг/кг вечером) [56]. Интервал между утренней, дневной и вечерней дозой должен составлять 6 часов. Интервал между вечерней и утренней дозой должен составлять 12 часов. При потере амбулаторности коррекция дозировки не требуется. Последние опубликованные данные, отражающие опыт применения аталурена в реальной клинической практике, продемонстрировали, что применение аталурена приводит, в среднем, к увеличению продолжительности самостоятельной ходьбы у пациентов на 5,4 года по сравнению с пациентами, получающими только стандартную терапию (p <0.0001) [37, 136]. Кроме того, в группе, получающей аталурен, только 20% пациентов утратили способность самостоятельно передвигаться по сравнению с 62% в группе, получавшими только стандартную терапию. Также, только у 3,3% пациентов, получавших аталурен, показатель ФЖЕЛ был менее 60%, в то время как в группе, получающих только стандартную терапию ФЖЕЛ <60% было у 36,5% пациентов (p <0.0001), что говорит о способности аталурена длительно сохранять дыхательную функцию у пациентов с МДД [36].
 

Терапия кортикостероидами системного действия.

• Рекомендуется назначение терапии препаратом #преднизолон** в дозе 0,75 мг/кг/сутки перорально после завершения формирования двигательных навыков, но до начала угасания моторных функций (на стадии плато), всем пациентам с МДД/МДБ с целью снижения воспалительных процессов, замедления утраты мышечной силы и функций, уменьшения риска развития ортопедических осложнений, стабилизизации функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем [2, 34, 35, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: кортикостероиды системного действия являются текущим «золотым» стандартом лечения пациентов с МДД, которые изменили естественное течение заболевания за счет замедления прогрессирования ухудшения двигательных и легочных функций, уменьшения количества ортопедических осложнений и операций на позвоночнике, а также увеличения продолжительности жизни. Положительные эффекты кортикостероидов системного действия объясняются их противовоспалительной активностью, особенно в мышцах с низким уровнем дистрофина, что помогает сохранить способность к передвижению за счет задержки развития разрушения мышц [104].  Глюкокортикоиды уменьшают некроз мышц и воспаление за счет модулирования клеточного ответа на воспаление,  усиливает пролиферацию миогенных стволовых клеток-предшественников или миобластов и, таким образом, усиливает регенерацию и рост мышц, снижают скорость распада мышечных клеток, модифицирую транскрипцию и повышая экспрессию дистрофина в пораженных мышечных волокнах или увеличивая синтез синергетических молекул, таких как мышечные гликопротеины, которые дополняют действие дистрофина, обладают иммунодепрессивной функцией, снижая количество Т-клеток [140]. Масштабные исследования продемонстрировали, что применение кортикостероидов системного действия продлевает в среднем на 3–5 лет амбулаторное состояние пациентов с МДД [36]. Начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Начинать терапию кортикостероидами системного действия не показано ребенку, у которого продолжают формироваться двигательные навыки, особенно если он младше 2 лет. В типичном случае у мальчика с МДД двигательные навыки продолжают развиваться до возраста 4−6 лет, хотя и более медленными темпами, чем у его ровесников. Кортикостероиды системного действия следует назначать, не дожидаясь начала угасания моторных функций, в тот момент, когда естественное развития моторных функций у ребенка больше не отмечается (фаза плато) [34]. Начало приема кортикостероидов системного действия до семи лет оказывает наиболее выраженный эффект на способность и продолжительность самостоятельного передвижения [103]. Эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга и контроля побочных эффектов. При непереносимости #преднизолона** возможно применение других форм кортикостероидов системного действия [34,35,37].
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ при непереносимости регулярной терапии #преднизолоном** проводить терапию по интермиттирующим схемам (через день, по выходным, 10 дней прием, 10 дней перерыв) с целью снижения частоты развития побочных эффектов и повышения приверженности к лечению [2, 34]. Показан следующий режим дозирования: доза глюкокортикоидов увеличивается до набора пациентом веса в 40 кг, то есть максимальная доза составляет 30 мг в день. Если наблюдаются непереносимые побочные эффекты, дозировку следует постепенно уменьшить на 20–25% [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: терапия кортикостероидами системного действия должна проводится на регулярной основе. Наиболее исследованным и рекомендуемым является регулярный ежедневный прием #преднизолона**. Тем не менее, в некоторых случаях, в зависимости от переносимости терапии, могут быть рассмотрены интермиттирующие схемы терапии, такие как прием гормональной терапии через день, по выходным, 10 через 10 [2].
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ при переходе пациента на неамбулаторную стадию заболевания продолжить применение глюкокортикоидов, но в сниженной дозировке с целью снижения вероятности развития побочного действия гормонов [1, 2, 34, 37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: начало терапии глюкокортикоидами на неамбулаторном этапе также является обоснованным [2]. В клинической практике наиболее часто дозы #преднизолона** снижаются до 0,3 мг/кг в сутки.
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ в случаях, не поддающихся контролю или непереносимости побочных эффектов глюкокортикоидов снижение дозировки на 25–30% или переход на интермиттирующую терапию с целью уменьшения побочных эффектов действия гормонов [1, 2, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ на неполной дозе кортикостероидов системного действия, в случае ухудшения функционального состояния, повышение дозы кортикостероидов системного действия до рекомендованной ежедневной дозы на массу тела с целью улучшения/стабилизации состояния [2, 34, 35, 37, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ежедневная доза для #преднизолона** 0,75 мг/кг. [2, 34, 35, 37, 38, 39]
 

• Не рекомендуется резкое прерывание терапии глюкокортикоидами пациентам с МДД/МДБ с целью предотвращения возможного развития острой надпочечниковой недостаточности [2, 56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: снижение дозировки глюкокортикоидов должно просиходить в соотвествии с стандартным протоколом отмены кортикостероидов системного действия [56]. С родителями должна быть проведена разъяснительная беседа о невозможности резкой отмены кортикостероид системного действия. Постепенное снижение дозы препарата на 20-25% каждые 2 недели до полной отмены кортикостероидов системного действия.
 

• Рекомендуется экстренное введение гидрокортизона** внутримышечно пациентам с МДД/МДБ в случае развития синдрома острой надпочечниковой недостаточности в результате резкой отмены глюкокортикоидов с целью купирования данного состояния [2, 35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: детям до 2х лет гидрокортизон** вводится в дозе 50 мг. Детям после 2х лет гидрокортизон** вводится в дозе 100 мг. Стресс-дозы гидрокортизона** 50-100 мг/м2 в сутки могут потребоваться пациентам, получавшим более 12 мг/м2 преднизолона** в сутки.

 

2. Медикаментозная терапия. Симптоматическое лечение.

Терапия сердечно-сосудистых нарушений

• Рекомендуется применение препаратов группы ингибиторы АПФ всем пациентам с МДД с возраста 6 лет (ранее — при наличии показаний) независимо от наличия сердечно-сосудистых нарушений с целью профилактики развития кардиомиопатии [28, 83-93, 137]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пациентов с МДБ данные препараты назначаются при выявлении патологических изменений на ЭКГ или Эхо-КГ. На сегодняшний день мнения о начале применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов с МДД без патологических нарушений сердечно-сосудистой системы разнятся. Тем не менее, было продемонстрировано, что раннее начало терапии ингибиторами АПФ даже при отсуствии видимой сердечной патологии приводит к замедлению развития сердечно-сосудистых нарушений у этой группы пациентов. Для подбора терапии требуется консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога [8, 9, 39, 57, 137].
 

• Рекомендуется назначение препаратов группы бета-адреноблокаторы (предпочтение отдается препаратам 24-часового действия для увеличения приверженности терапии)  пациентам с МДД/МДБ, имеющих жалобы на постоянно учащенное сердцебиение и/или имеющих по данным исследования синусовую тахикардию в течение суток и/или систолическую миокардиальную дисфункцию и/или дилатационное ремоделирование миокарда и/или клинические признаки сердечной недостаточности с целью коррекции данных нарушений [2,28, 30, 83–93, 137].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения сердечно-сосудистой патологии у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соотвествии с общими рекомендациями по лечению сердечно-сосудистых нарушений. Так, например, при признаках желудочковой дисфункции показано назначение бета-адреноблокаторов, при явных признаках сердечной недостаточности можеть быть рассмотрено применение препаратов из группы диуретиков, антагонистов альдостерона [30, 31, 39, 57, 137]. Для подбора терапии необходима консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога.
 

• Рекомендуется проводить подбор антиаритмической терапии согласно действующим кардиологическим клиническим рекомендациям по конкретным нарушениям ритма сердца всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушения ритма сердца, с целью коррекции данных нарушений [28, 83-93, 137].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для подбора терапии необходима консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога.
 

• Рекомендуется проводить терапию препаратами группы антагонисты альдостерона всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим систолическую миокардиальную дисфункцию с клиническими проявлениями сердечной недостаточности с целью коррекции данного состояния [28, 83–93,137].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для подбора терапии необходима консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога.
 

• Рекомендуется проводить терапию препаратами из группы диуретиков всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим систолическую миокардиальную дисфункцию с клиническими проявлениями сердечной недостаточности с целью коррекции данного состояния [28,83-93,137].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для подбора терапии необходима консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога.
 

• Рекомендуется проведение исследования уровня 1,25-OH витамина Д в крови и при его снижении, назначение препаратов группы витамин D и его аналоги по схемам, разработанным для корреции дефицита витамина Д или дефицита витамина D3 при МДД всем пациентам с МДД/МДБ сразу после установления диагноза заболевания с целью профилактики остеопении [2, 58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: поддержание оптимального уровня витамина D (30-50 нг/мл/ 75-125 нмоль/л) на протяжении всего жизненного цикла МДД положительно влияет на течение заболевания и качество жизни больных. Основные клинические результаты устранения дефицита витамина Д — предупреждение развития остеопороза (особенно после начала приема глюкокортикоидов), переломов трубчатых костей и позвонков, продление способности ходить, большая эффективность терапии бифосфонатами, включая уменьшение количества осложнений при первичном применении и некрозов нижней челюсти, положительное влияние на выраженность симптомов аутистического спектра. Для больных с многолетней терапией глюкокортикоидами нарушением метаболизма и вовлечением печени в патологический процесс возможен пересмотр терапии для более эффективного восполнения его дефицита [105].
 

• Рекомендуется проведение терапии препаратами из группы бифосфонатов пациентам с МДД/МДБ при возникновении признаков остеопении и компрессионных переломов позвонков (зачастую бессимптомных или несвязаных с тяжелой травмой) или переломов длинных костей с целью коррекции данных состояний [31,32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: переломы позвонков, не вызванные тяжелой травмой и переломы длинных костей, являются клиническими проявлениями повышенной хорупкости костной ткани [31,32]. Для рассмотрения вопросов о необходимости назначения терапии и о целесообразном способе приема препаратов необходима консультация врача-эндокринолога/детского эндокринолога.
 

• Рекомендуется проведение врачом-эндокринологом заместительной гормональной терапии тестостероном** (группа препаратов производные 3-оксоандрост-4-ена) пациентам с МДД и подтвержденным гипогонадизмом с возраста 14 лет с целью нормализации гормонального статуса [2,33,59,76,77].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечение должно быть согласовано с врачом-эндокринологом/врачом-детским эндокринологом. При выраженной задержке половго созревания у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами, терапия тестостероном** может быть рассмотрена с 12 лет. Недавний систематический анализ продемонстрировал, что терапия тестостероном** в целом хорошо переносится пациентами с МДД, а преимущества данного лечения превосходят возможные риски развития побочных эффектов. Заместительная терапия тестостероном** должна быть начата с небольших доз с медленным повышением до стандартной дозировки [33].

 

3. Немедикаментозное лечение
 

• Рекомендуется зондовое кормление (кормление тяжелобольного пациента через интестинальный зонд), или совмещение перорального и зондового питания (при сохранении адекватного глотания и отсутствии поперхивания) пациентам с МДД при появлении сложностей с глотанием, с целью нормализации режима и процесса питания [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется назодуоденальное зондовое кормление (установка назогастрального зонда, кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд) пациентам с МДД при сохранении рефлюкса и высоком риске аспирации с целью нормализации режима и процесса питания [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется установка гастростомы (гастростомия) пациентам с МДД в случае признаков выраженной дисфагии, аспирации, выраженного снижения массы тела или истощения с целью нормализации режима и процесса питания [2,61].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется регулярная и умеренная физическая активность под контролем родителей/законных представителей, врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.), пациентам с МДД адекватная состоянию и стадии заболевания с целью обеспечения надлежащей физической активности и предупреждение возникновения контрактур [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходима консультация врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.)
 

• Рекомендуется использование специальных средств (мешок для дыхательного контура, многоразового использования — мешок Амбу), устройств для механической инсуфляции-эксуфляции (инсуффлятор-аспиратор) при выявленным снижении ФВД ≤ 60% пациентам с МДД/МБД с целью нормализации респираторной функции [39, 45, 62-64].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данное лечение обычно начинают в раннюю неамбулаторную стадию.
 

• Рекомендуется использование ручных или механических приборов, облегчающих откашливание (инсуфлятора-аспиратора) и ручных компрессий грудной клетки или дыхательных упражнений, дренирующих в комбинации с медицинским электрическим аспиратором (аспиратор назальный, с электропитанием) пациентам с МДД при ФЖЕЛ ≤ 50 %, ПОСвыд <270 Л/мин или максимальном экспираторном давлении <60 см H2O с целью нормализации респираторной функции [39, 45, 65-67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование откашливателей является крайне важным, так как слабость дыхательной мускулатуры приводит к невозможности нормально откашляться и повышенному риску развития ателектазов, пневмонии, нарушению диффузионно-перфузионного соотношения и прогрессии дыхательной недостаточности. Откашливатель обычно начинают применять в конце ранней неамбулатной, начале поздней неамбулаторной стадии болезни.
 

• Рекомендуется проведение вспомогательной искусственной вентиляции легких в ночное время пациентам с МДД/МДБ в случае возникновения симптомов ночной гиповентиляции или других дыхательных нарушений во время сна и при ФЖЕЛ ≤ 50%, максимальном инспираторном давлении <60 см H2O, сатурации О2 на момент пробуждения <95% или парциальном давлении СО2> 45 мм рт. ст. с целью нормализации респираторной функции [39,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные мероприятия обычно необходимы в поздней неамбулаторной стадии заболевания.
 

• Рекомендуется неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением (BiPAP) пациентам с МДД/МДБ в случае, если несмотря на ночную вспомогательную искусственную вентиляцию легких сохраняется сатурация О2 <95% или парциальное давление СО2> 45 мм рт. ст. в дневное время, с целью профилактики гипотрофии грудной клетки, облегчения одышки и борьбы с гиповентиляцией [39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные мероприятия обычно необходимы в поздней неамбулаторной стадии заболевания.

 

4. Хирургическое лечение
 

• Рекомендуется проведение пластики ахиллова сухожилия пациентам с МДД/МДБ на амбулаторной стадии заболевания с целью коррекции ортопедических нарушений [39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: операции на стопе и ахилловом сухожилии для коррекции эквиноварусной деформации стопы направлены на увеличение объема движений в голеностопном суставе и улучшения ходьбы пациентов. Эти операции показаны при сохранной силе четырехглавой мышцы бедра. Вмешательтва на тазобедренном и коленном суставах обычно не рекомендуются.
 

• Не рекомендуется проведение оперативного лечения эквиноварусной деформации стоп (артродез стопы и голеностопного сустава) пациентам с МДД/МДБ с целью улучшения позиционирования стоп в инвалидном кресле и для ношения обуви на ранней неамбулаторной стадии в связи с невозможностью самостоятельной ходьбы [39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментария: данное вмешательство может быть сделано исключительно при индивидуальных потенциальных возможностях вертикализации пациента после операции.
 

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (артродез позвоночника (спондилодез) с использованием видеоэндоскопических технологий) пациентам с МДД/МДБ в случае наличия искривления позвоночного столба более 20° с целью коррекции сколиоза и улучшения качества жизни [39,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется проведение операции артродез позвоночника (спондилодез) с использованием видеоэндоскопических технологий пациетам с МДД/МДБ в неабулаторной стадии, имеющих искривление позвоночного столба 20-30°, не достигших пубертата и не получавших терапию глюкокортикоидами, с целью улучшения качества жизни [39, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у данной группы пациентов данная операция является целесообразной в связи с высоким риском прогрессирования сколиоза. Передний спондилодез как правило не требуется, так как спондилодез обычно проводят во второй декаде, когда ожидается незначительный дополнительный продольный рост позвоночника.
 

• Рекомендуется избегать хирургических вмешательств, направленных на коррекцию контрактур, за исключением следующих случаев: наличие выраженного болевого синдрома, нарушение целостности кожных покровов, выраженного дискомфорта в связи с неправильным позиционированиему пациентам с МДД/МДБ на поздней амбулаторной стадии с целью профилактики осложнений и ухудшение состояния опорно-двигательного аппарата [39,70].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется определять показания к процедуре искусственого кровообращения и/или трансплантации сердца пациентам с МДД/МДБ с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью до III-IV функционального класса и резистентностью к проводимой терапии с целью лечения конечных стадий сердченой недостаточности, улучшения прогноза и качества жизни [28,83-93, 135].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется применение тотальной внутривенной анестезии пациентам с МДД/МДБ при проведении хирургического вмешательства с целью профилактики возникновения осложнений во время наркоза [39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: применение комбинированного эндотрахеального наркоза повышает риск развития рабдомиолиза и гиперкалиемии. Применение суксаметония хлорида** данным пациентам строго противопоказано (возможно развитие рабдомиолиза и гиперкалиемии) [82]. Проведение регионарных методов анестезии (эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, спинально-эпидуральная анестезия) может быть затруднено вследствие искривления позвоночника. Перед любым хирургическим вмешательством необходима консультация врача-пульмонолога и врача-кардиолога/врача-десткого кардиолога. Кроме того, необходимо обратить внимание, что у пациентов с МДД/МДБ повышен риск развития сердечной и дыхательной недостаточности во время и после операции.

В настоящее время доказано, что регулярная умеренная физическая нагрузка, физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить траекторию естественного течения МДД/МДБ: продлить способность к самостоятельному передвижению, предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих контрактур и осложнений, повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить их функциональный и социальный статус. Реализация этой концепции возможна только в формате персонализированной физической терапии и реабилитации.

Цели необходимо определять как при повседневной работе с ребенком (реабилитация образом жизни — тогда это совместная работа врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации): врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога и др.), родителей и иногда самого ребенка) —более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели.
 

Реабилитация пациентов с МДД/МДБ — каждодневная многолетняя работа семьи. Медики могут оценить состояние, задать вектор движения, составить список процедур и обучить, но обязательна каждодневная работа семьи. Необходимо всемерно поддерживать семьи с тем, стобы они понимали необходимость ежедневной работы с ребенком и делали назначенные процедуры без ошибок.

Для оказания данного вида помощи требуется участие врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации или другого врача, выполняющего функцию специалиста по медицинской реабилитации (врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, врач-травматолог-ортопед, врача-невролог и др.). Врач физической и реабилитационной медицины, врач по медицинской реабилитации или врач, выполняющий его функцию, осуществляет мониторинг и применение программ реабилитации, адаптацию/настройку под индивидуальные потребности пациента в соответствии с Международной классификацией функционирования в зависимости от стадии заболевания, уровня мобильности и наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний [https://www.parentprojectmd.org/care/care-guidelines/by-area/physical-therapy-and-stretching/].

При необходимости к консультированию и реабилитационной помощи подключается врач врач-нейрохирург, врач-сурдолог-оториноларинголог, а также логопед, дефектолог и другие специалисты при необходимости.

Пациентам с МДД/МДБ необходима поддержка максимального уровня функций скелетно-мышечного аппарата для предупреждения и минимизации вторичных осложнений (развитие контрактур, мышечных атрофий, компенсаторной деформации скелета, остеопении, остеопороза). Показаны регулярные умеренные физические нагрузки. При проведении реабилитационных мероприятий избегать чрезмерных (максимальных) нагрузок, эксцентрических упражнений с высоким сопротивлением [106].
 

Методы реабилитации МДД/МДБ делятся на нетехнические (к ним относятся физическая терапия: лечебная физкультура, ходьба, плавание, велосипед и др.) и технические (ортезирование конечностей), а также механические и роботизированные методы (механотерапия, вертикализация, применение реабилитационных тренажеров). При проведении реабилитационных мероприятий необходимо:

• стараться встроить физическую терапию и регулярные физическую активность в повседневную активность ребенка, сформировать на их основе образ его жизни;

• учитывать, что доминирующим симптомом у детей является усталость, а значит распределять физическую нагрузку на весь день – «понемногу, но часто»;

• действовать упреждающим образом – ставить цели реабилитации на ближайшие несколько месяцев вперед с учетом текущего скелетно-мышечного статуса пациента и прогнозируемых ухудшений.

В зависимости от ведущих клинических симптомов пациентам с МДД/МДБ могут быть назначены различные реабилитационные программы.
 

1) Методы физической реабилитации:

• активное и пассивное растягивание (самостоятельное и с посторонней помощью) 5-6 раз в неделю не менее 60 секунд на каждую мышечную группу;

• длительное вытяжение с использованием позиционирования, шинирования;

• ортезирование и тейпирование;

• приспособления для вертикализации (вертикализатор, кровать-вертикализатор, параподиум-вертикализатор), ходьбы и ортопедическая обувь;

• кинезиотерапия, в том числе гидрокинезотерапия (плавание при температуре воды 30–33°С (оптимальные температурные рамки для наилучшего метаболизма мышц).) (Лечебная физкультура в бассейне, Гидрокинезотерапия при заболеваниях сердца и перикарда, Гидрокинезотерапия с использованием подводных тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда);

• механотерапия, безнагрузочные мотометоды (механотерапия, роботизированная механотерапия, аппаратные стато-кинетические нагрузки, лечебная физкультура с использованием тренажера, лечебная механотерапия в воде), тренировки с биологической обратной связью по координации движений (стабилоплатформа) для поддержания функциональных возможностей мышц и улучшения координации движений (Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции, упражнения лечебной физкультуры с использованием подвесных систем, имитация ходьбы со стабилизацией, баланстерапия);

2) физические нагрузки: для предотвращения атрофии и вторичных осложнений пациенты с сохранной способностью к самостоятельному передвижению и пациенты на ранней стадии потери способности к самостоятельному передвижению должны регулярно заниматься укреплением мышц в субмаксимальном (легком) режиме под наблюдением инструкторов, медицинского персонала или обученных родителей;

3) лечебная физкультура (лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда, индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда, групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях сердца и перикарда, лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям при заболеваниях сердца и перикарда, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление) при заболеваниях сердца и перикарда, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях бронхолегочной системы, групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях бронхолегочной системы, механотерапия при заболеваниях бронхолегочной системы, механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях бронхолегочной системы, механотерапия на блоковых механотерапевтических аппаратах при заболеваниях бронхолегочной системы, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе) при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по подографическим показателям при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям при заболеваниях бронхолегочной системы, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление) при заболеваниях бронхолегочной системы, лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы лечебная физкультура при афазии, дизартрии, индивидуальное занятие лечебной физкультурой при афазии, дизартрии,тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при афазии, дизартрии, тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии при афазии, дизартрии, тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям при афазии, дизартрии, тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление) при афазии, дизартрии, лечебная физкультура при дисфагии, тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при дисфагии)[107]; восстанавливающие упражнения рекреационной направленности;

4) Логопедические занятия при наличии нарушений речи, глотания, жевания, саливации;

5) Сурдологическое сопровождение при нарушении слуха;

6) Дефектологические занятия при наличии когнитивных нарушений;

7) Физиотерапевтические методы реабилитации:

• локальные тепловые процедуры (аппликации озекерита, парафина, бальнеопроцедуры, термальные ванночки), например, парафино-озокеритовая аппликация, воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), ванны минеральные лечебные)

• иглорефлексотерапия

8) Хирургическое вмешательство при наличии скелетных деформаций (согласно соответствующим клиническим рекомендациям) см. раздел 3.4.

9) Вспомогательные приспособления для компенсации функций и адаптации:

• кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски);

• кресла-коляски, с электродвигателем, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (моторизированные кресла-коляски);

• кровати с электроприводом адаптационные, кровати адаптационные с ручным управлением, кровати больничные механические, кровати больничные с гидравлическим приводом, кровати больничные стандартные с электроприводом (автоматически регулируемые кровати) [108].

При формулировании реабилитационного диагноза по МКФ и разработке индивидуальной реабилитационной программы важно ранжировать пациентов по степени мобильности:

• ходячие (амбулаторная стадия)

• сидячие (ранняя неамбулаторная стадия);

• лежачие (поздняя неамбулаторная стадия).

Данная функциональная классификация позволяет конкретизировать задачи реабилитации для определенного пациента с учетом его возможностей и потребностей.

Регулярно проводятся: физиотерапевтические процедуры, медицинский массаж, лечебная физкультура, логопедия, респираторная терапия (дыхательная гимнастика), обучение самообслуживанию и использованию вспомогательных приспособлений (зависит от возраста ребенка). По показаниям — занятия с логопедом, врачом-сурдологом-оториноларингологом)

Неинвазивная респираторная поддержка (создание положительного давления на выдохе) — при развитии гипоксемии. Следует обучить родителей работе с откашливателем или мешком Амбу.

Большое значение имеет правильный образ жизни с адекватным распределением нагрузок, занятиями лечебной физкультурой под контролем инструктора по лечебной физкультуре.

Ночные шины (голеностопные туторы или ортезы) предотвращают развитие контрактур в голеностопном суставе.

После потери способности передвигаться, можно использовать дневные шины, но только не для пациентов, которые еще могут ходить.

Длинные шины для ног (колено-голеностопные ортезы (ортезы для нижней конечности)) используются в период, когда очень сложно или невозможно ходить. Применение таких ортезов может предотвратить деформацию суставов.

Устройства для создания стоячего положения (вертикализаторы, кресла с электрическим приводом, приспособления для помощи при вставании) рекомендуются в случае, когда пациент уже не может ходить.

При появлении сгибательных установок и тугоподвижности в пальцах рук применяются поддерживающие шины для кисти (ортезы для верхней конечности).

Регулярное наблюдение за осанкой: предупреждение формирования симметричных контрактур у пациентов, которые способны передвигаться, правильная поза сидения в кресле-коляске, которая поддерживает позвоночную и тазовую симметрию, а также вытягивание позвоночника. Использование фиксации позвоночника (применение корсетов) не является альтернативой для проведения и откладывания хирургического вмешательства, но может применяться в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или еще не выбран оптимальный метод его проведения.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.) первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью составления плана реабилитации [111].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в зависимости от показаний могут применяться методы, перечисленные в начале раздела.
 

• Рекомендуются мероприятия по адаптации к условиям макросреды всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим двигательные нарушения, с целью повышения качества жизни [110, 111, 159].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимы мероприятия по адаптации домашней (и др. окружающей) обстановки для обеспечения максимальной независимости пациентов за счет безопасности и доступности всех необходимых им средств.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проводить профилактику развития контрактур с целью улучшения качества жизни. [1,2,111]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо проведение регулярных профилатических растяжек 4-6 раз в неделю в области лодыжек, колен и бедер, запястий, рук и шеи. Обучение родителей и пациентов правильному выполнению растяжек должно проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации, врач по лечебной физкультуре), после чего данные упражнения делаются на регулярной основе. Регулярное и правильное выполнение растяжек является важнейшим условием профилактики развития контрактур.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ использование ортезов для верхних и нижних конечностей (ортез для локтя/запястья/кисти руки и ортез для бедра/колена/голеностопного сустава/стопы) и/или шин (шина с подложкой, многоразового использования) для поддержания, правильного положения суставов и правильного позиционирования с целью предупреждения формирования контрактур [1,2,71,72]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ортезы представляют собой технические средства реабилитации, используемые для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетных систем и обеспечивающие, в зависимости от медицинских показаний, ортопедическую коррекцию, разгрузку, фиксацию, активизацию двигательных функций. Суммарное время нахождения в ортезах для амбулаторных пациентов — 5 раз в неделю до 8-12 часов в день.

Ортезы должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента под контролем врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре).  У амбулаторных пациентов применяются для растяжения в ночное время.

Применение голеностопных ортезов в дневное время может использоваться для растяжки или позицинирования на неамбулаторной стадии заболевания.

Применение коленно-голеностопных ортезов возможно в поздней амбулаторной и неамбулаторной стадии. Во время неамбулаторной стадии могут быть использованы шины на запястье или руку для растяжения длинных и запястных сгибателей/разгибателей пальцев. Серийное гипсование может применяться как на амбулаторной, так и на неамбулаторной стадии.
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ рассмотреть оказание услуг по медицинской реабилитации детей с нейро-ортопедической патологией методами лечебного тейпирования с целью уменьшения нагрузки на мышцы [112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данная методика может использоваться у детей с МДД/МДБ. Тейп (лента адгезивная для кинезиотейпирования) способен принимать на себя часть нагрузки мышцы, тем самым дать почувствовать пациенту работу своей мышцы.
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ, в зависимости от степени мобильности, применение реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий (кровать-вертикализатор, параподиум-вертикализатор) с целью максимального сохранения возможности вертикализации [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для вертикализации могут быть использованы: вертикализатор, кровать-вертикализатор, параподиум-вертикализатор и т.п.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы/дыхательные упражнения, дренирующие/лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикада с целью улучшения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также общего физического состояния [1, 2, 73, 74, 109, 160].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: необходимо избегать упражнений с высоким сопротивлением, обязательно следить за выполнением упражнений для избежания перенапряжения. Крайне важно иметь достаточный отдых между упражнениями, а также соблюдать осторожность в отношении потенциально сниженной кардиореспираторной способности и риска повреждения мышц даже при хорошем клиническом функционировании. Возможны такие активности, как плавание, езда на велосипеде [109, 111, 113]. Занятия плаванием полезны и приятны пациентам с МДД/МДБ. Вода нейтрализует действие силы гравитации на тело ребенка, что позволяет ему по-другому почувствовать свое тело. Плавание – хорошая аэробная тренировка. Это вариант активной лечебной физкультуры для ребенка с МДД/МДБ. Кроме того, плавание повышает эмоциональный фон детей. Метод не имеет абсолютных противопоказаний при МДД/МДБ. Первые несколько занятий должны проходить не только с родителями, но и с инструктором, который обучит родителей. Перед каждым занятием необходимо оценить соматическое благополучие ребенка.
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ при наличии речевых нарушений регулярные занятия с логопедом, при необходимости — прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный (при необходимости) с целью диагностики и коррекции симптомов первичной и вторичной, задержки речевого развития, таких как дизартрия, на фоне заболевания [2, 75].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Медико-логопедическое исследование при дисфагии, Медико-логопедическое исследование при афазии, Медико-логопедическое исследование при дизартрии, Медико-логопедическая процедура при дисфагии, Медико-логопедическая процедура при афазии, Медико-логопедическая процедура при дизартрии, Медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура, Медико-логопедическая процедура использованием интерактивных информационных технологий.
 

• Рекомендуются всем пациентам с МДД/МДБ регулярные занятия с медицинским психологом, при необходимости, с целью коррекции психологического состояния [40, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: психологическая поддержка является важным элементом успешной социализации пациентов с МДД/МДБ. Кроме того, она может потребоваться и родственникам пациента. Необходимо регулярно проводить оценку психологического статуса пациента и его близких, вовремя оказывать психологическую помощь. При необходимости медикаментозной коррекции психических расстройств должен привлекаться врач-психиатр.
 

1. Реабилитация амбулаторных пациентов

Для амбулаторных пациентов сохраняется приоритетность принципов регулярной умеренной физической нагрузки и внедрения физической терапии в повседневную жизнь ребенка с целью увеличения продолжительности амбулаторного периода и профилактики вторичных осложнений заболевания.

Реабилитационные цели для амбулаторных пациентов:

• повышения выносливости/толерантности к физическим нагрузкам.

• повышение мобильности пациентов;

• замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;

• улучшение функционирования рук и ног;

• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов и предупреждение сколиотической деформации позвоночника;

• разработка суставов и профилактика образования контрактур;

• формирование и поддержание симметричности позы;

• профилактика и коррекция когнитивных и речевых нарушений

• обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания в среде.

• Рекомендуется легкая, удобная, ортопедическая обувь амбулаторным пациентам с МДД/МДБ, с целью облегчения двигательной активности [111, 114].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется использование ортезов для голеностопных суставов (в ночное время) совместно с ортопедической удобной и легкой обувью ходячим пациентам с МДД/МДБ с целью облегчения и сохранения ходьбы [111, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется использование средств передвижения: адаптированных — кресел-колясок активного типа (кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски); кресла-коляски с ручным приводом; кресла-коляски для инвалидов, с ручным приводом; кресла-коляски, с электродвигателем, управляемые пациентом/сопровождающим лицом и др.) амбулаторным пациентам с МДД/МДБ при ограниченной выносливости ребенка или необходимости передвижения на большие расстояния с целью увеличения мобильности пациента [108, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется использование реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий — опор для спины (опоры функциональные для сидения для детей-инвалидов), отвечающих всем требованиям правильного позиционирования с подставкой для стоп и механизмом регулирования угла наклона) амбулаторным пациентам с МДД/МДБ с целью профилактики развития контрактур голеностопного сустава [108, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

2. Реабилитация неамбулаторных сидячих пациентов

Для сидячих пациентов важно, как соблюдение принципа дозирования физической нагрузки, так и принципа внедрения физической терапии в образ жизни ребенка. Одно из ведущих и любимых положений таких пауиентов — положение «сидя», которое в силу основного симптома заболевания (слабости скелетных мышц), неспособности к самостоятельному изменению положения тела/позы (перемещаться в положении «сидя») и погрешностях постурального контроля способно формировать несимметричный паттерн посадки с неравномерным распределением опоры на кости таза (справа/слева) с перекосом таза (надтазового генеза, за счет сколиоза) и быстро провоцировать развитие сколиотической деформации позвоночника. В связи с этим особое внимание должно придаваться симметричному развитию телосложения пациентов и правильному позиционированию.
 

Реабилитационные задачи для сидячих пациентов:

• повышение мобильности пациентов;

• замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;

• улучшение функционирования рук;

• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов;

• разработка суставов и профилактика образования контрактур;

• формирование и поддержание симметричности позы;

• предупреждение сколиотической деформации позвоночника и перекоса таза;

• профилактика и коррекция речевых нарушений, нарушения саливации жевания и глотания

• обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания в среде.

• Рекомендуются использование ортезов для голеностопных суставов и ортезов для коленных суставов сидячим пациентам с МДД/МДБ с целью минимизации развития деформаций [111, 115].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Минимальная частота пребывания в ортезах 5 раз в неделю.
 

• Рекомендуются средства передвижения адаптированные (кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски); кресла-коляски с ручным приводом; кресла-коляски для инвалидов, с ручным приводом; Кресло-коляска с ручным приводом с дополнительной фиксацией (поддержкой) головы и тела для инвалидов и детей-инвалидов, в том числе для больных ДЦП (индивидуализированные кресла-коляски с ручным приводом с дополнительной фиксацией (поддержкой) головы, рук, ног и тела, комнатные и прогулочные и изготовленные индивидуально по объёмной трёхмерной модели задней поверхности тела ложементы, установленные на колёсную базу кресла-коляски) сидячим пациентам с МДД/МДБ с целью обеспечения обеспечения общей мобильности   [111, 116].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при подборе колясок следует руководствоваться максимальной функциональной независимостью и комфортностью пребывания в кресле пациента; предпочтение следует отдавать коляскам активного типа и коляскам с электроприводом.
 

• Рекомендуется эрготерапия сидячим пациентам с МДД/МДБ для оказания помощи пациенту в повседневной жизни, развития и поддержания ежедневно используемых им навыков [2, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: следует привлекать специалиста по эрготерапии (врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации или другого врача, выполняющего его функцию) как при подборе программы физических упражнений и растяжения, так и для рекомендаций относительно социальных взаимодействий, таких как посещение учебных заведений, выбор профессии и участие в социальных активностях.
 

3. Реабилитация лежачих пациентов

Основное положение этих пациентов в домашних условиях — положение «лежа», которое опасно формированием привычных (запоминающихся) порочных установок конечностей и их сегментов в виду действия сил гравитации на конечности и отсутствия способности пациента к антигравитационным движениям, а также возникновением осложнений. Так, характерная для таких детей (в силу слабости мышц-аддукторов бедер) поза «лежа на спине с повёрнутыми наружу бедрами» способствует не только формированию паралитических вывихов тазобедренных суставов, но и возникновению тяжелых пролежней на больших вертелах бедер. Очень важно в этом контексте, чтобы положение больного в постели и на любой другой поверхности было функционально выгодным и предотвращало возможность реализации порочных установок и их осложнений. С этой целью рекомендуются частые смены положения тела в постели; использование подручных средств, которые могут легко изменять свою форму и принимать вес конечности на себя, тем самым имитируя антигравитационное действие.

Реабилитационные задачи для лежачих пациентов:

• увеличение объема и амплитуды активных/пассивных движений в любом сегменте тела и конечностей;

• улучшение движений в положении «лежа на спине»;

• улучшение движений рук;

• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов;

• замедление развития атрофий бездействия;

• разработка суставов и профилактика образования контрактур

• профилактика и коррекция речевых нарушений, нарушения саливации жевания и глотания

3.1. Нетехнические методы реабилитации лежачих пациентов.

• Рекомендуется выполнять упражнения лечебной физкультуры с использованием подвесных систем лежачим пациентам с МДД с целью увеличения объема и амплитуды движений и профилактики развития контрактур и вторичных инфекционных осложнений [111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: во время занятий физической терапией с лежачими пациентами удобно подвешивать сегменты конечностей. Такой способ подходит для применения как на верхних (плечи), так и на нижних конечностях (бедро-колено-голень). Например, для сохранения функциональной активности верхних конечностей можно использовать метод устранения сил гравитации путем подвешивания проксимальных сегментов верхних конечностей на лентах, тем самым обеспечив возможность движений всей верхней конечности.
 

3.2 Технические методы/средства реабилитации (ТСР) лежачих пациентов.

Постуральный менеджмент, который включает в себя правильное позиционирование (в положении «стоя» — вертикализация (суммарно не менее 1 часа в день), пребывание в течение дня в правильном положении «сидя»), ортезирование конечностей и использование специализированных и адаптированных приспособлений для позиционирования (системы для ортостатической поддержки, включающие в себя валики, формованные подушки различной жёсткости и конфигурации), с целью придания необходимого функционального положения с необходимой фиксацией туловища,  поддержкой головы и верхних конечностей. Суммарное время нахождения в ортезах до 8–12 часов в день. Минимальная частота применения ортезов для лежачих пациентов — 5 раз в неделю [117].
 

• Рекомендуются кресла-коляски с электрическим приводом с дополнительной фиксацией (поддержкой) головы, рук, ног и тела, прогулочные (для инвалидов и детей-инвалидов) сидячим пациентам с МДД/МДБ с целью обеспечения общей мобильности [111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пребывания в положении «сидя» используются опоры для сидения или кресла-коляски комнатные с дополнительной фиксацией (поддержкой) головы, ног, рук и тела. Сидение в техническом средстве должно проводится в туторах на голеностопные суставы. Пребывание в правильном положении «сидя» рекомендовано суммарно до 6 часов в день. В качестве дополнительных функций в средстве для сидения должны выступать: функциональный подголовник, обеспечивающий боковую и переднезаднюю стабилизацию головы и не ограничивающий возможности движения головой; сиденье с регулируемыми глубиной, шириной и углом наклона. Конструктивно сидение разделено на тазовую и бедренные части, что позволяет максимально полно решать имеющиеся у пациента проблемы с балансом и симметрией, вызванные вторичными ортопедическими осложнениями. Регулируемая по высоте и углу наклона спинка; фиксатор туловища (жилет), предохранительный тазовый пояс, регулируемые подлокотники; раздельные, регулируемые подножки с фиксаторами стоп; приставной столик; противопролежневая подушка.
 

• Рекомендуется пребывание в положении «сидя» лежачим пациента с МДД/МДБ с целью профилактики ортопедических осложнений основного заболевания и создания физиологических условий с целью нормального развития и функционирования внутренних органов [111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется ежедневное использование ортезов на нижние конечности (ортезы для бедра/колена/голеностопного сустава/стопы), изготовленных индивидуально (например, туторы на голеностопные суставы — для сидения,) амбулаторным пациентам с МДД/МДБ для предотвращения и замедления процесса образования контрактур суставов конечностей [111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Ранняя диагностика МДД и назначение терапии позволяет улучшить прогноз и замедлить прогрессирование забовлания. В некоторых странах рассматривается вопрос о включении МДД в программы массового скрининга новорожденных.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию [76]:

• проведение дифференциальной диагностики и установления окончательного диагноза, лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения.

• подбор оптимального режима и дозы кортикостероидов системного действия

• подбор специфической терапии в зависимости от вида мутации

• проведение хирургических вмешательств по коррекции сколиоза, деформации стопы, операции на ахилловом сухожилии,

• лечение остеопороза

• установка гастростомы

• состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (нарастающая дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца);

• состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения и реабилитации;

• необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию [75]:

• острые заболевания, обострения хронических болезней, отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения.

• серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардит, сердечная недостаточность, аритмия

• серьезные осложнения со стороны респираторной систремы – тяжелая пневмония, аспирация, дыхательная недостаточность 2-3 степени

• переломы костей

• надпочечниковая недостаточность у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, на фоне лихорадки, рвоты, психологического стресса или хирургического вмешательства [2]

Показания к выписке пациента из медицинской организации [76]:

• отсутствие угрозы жизни пациента;

• отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения;

• стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса по основному заболеванию;

• отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию;

• необходимости перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения [2].

1. Профилактика

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ, при наличии показаний — членам их семей или их официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики при планировании беременности [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: семьям с больными МДД/МДБ детьми показано медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска. Как и при других Х-сцепленных заболеваниях, при МДД/МДБ для каждой беременности риск рождения больного ребенка составляет 25%, при условии, что мать первого больного является гетерозиготной носительницей болезни. В семьях, где есть больной МДД/МДБ ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Проведение дородовой диагностики показано и в случае, если мать больного не является носительницей заболевания, что обусловлено возможностью наличия у нее герминального мозаицизма (15% риск, если в семье есть ребенок с МДД). Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры.

Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими или биохимическими методами, путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, пуповинной крови на 20-22 неделе беременности. Оптимальным является исследование биоптата хориона: при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана в сроки обычного медицинского аборта. Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) проводится матери пациента с МДД/МДБ, а также женщинам с подтвержденным гетерозиготным носителем мутации в гене DMD, с целью предотвращения повторного рождения ребенка с МДД/МДБ в семье.

Необходимо проведение молекулярно-генетической диагностики матерям пациентов и сибсам, в том числе женского пола.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проводить вакцинацию против гриппа и пневмококка с целью профилактики соответствующих инфекций [39, 40, 129, 153].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: вакцинация проводится детям с МДД/МДБ согласно Национальному прививочному календарю. Вакцинацию живыми вакцинами целесообразно завершить до начала приема кортикостероидов системного действия [1–3].
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, независимо от степени обездвиженности, проводить обучение всем мерам предосторожности с целью профилактики падения и переломов [39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: снижение минеральной плотности костей является частым проявлением у пациентов с МДД. Неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвоночника. Проводить обучение может как лечащий врач-невролог, так и врач физической и реабилитационной медицины или врач, выполняющего его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др).
 

2. Диспансерное наблюдение

Регулярное наблюдение и обследование специалистами мультидисциплинарной команды является важным аспектом введения пациентов с МДД/МДБ. График обследований и посещений профильных специалистов представлен в Приложении А 3.4.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, исследование скорости оседания эритроцитов) с целью оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [119, 130].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Частота не реже 1 раза в 6 месяцев.
 

• Рекомендуется пациентам, с установленным диагнозом МДД/МДБ, при подозрении на наличие дыхательных нарушений исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени компенсации дыхательных нарушений и определения тактики респираторной поддержки [154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: изменения в кислотно-щелочном равновесии возникают на далеко зашедших стадиях дыхательной недостаточности. Желательно для своевременной диагностики использовать более информативные инструментальные методы исследования (капнометрию и др.). Декомпенсация дыхательных нарушений констатируется при наличии гиперкапнии и ацидоза.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ прием (осмотр, консультация) первичный и повторный врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.) с целью мониторинга состояния и проведения реабилитационных мерроприятий [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: см. раздел 4. «Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации».
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ до момента завершение полового созревания и завершения роста оценка роста пациента (антропометрические исследования) каждые 6 месяцев с целью профилактики развития данного состояния [2,77,78]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: оценку роста может проводить врач-неволог или врач-педиатр, регулярно наблюдащие пациента. В качестве задержки роста следует расценивать любой из следующих признаков: скорость роста менее 4 см/год, показатель роста <3го процентиля, изменение в направлении сверху вниз процентиля роста [79]. В случае выявления задержки роста, пациента следует направить на консультацию врача-эндокринолога.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, начиная с 9 лет, оценка полового созревания пациента каждые 6 месяцев с целью своевременного диагностирования отставания полового развития [2,76,77] и с целью контроля лабораторных показателей [75].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оценку полового созревания может проводить врач-невролог или врач-педиатр, регулярно наблюдащие пациента. Объем яичек <4 см3в возрасте 14 лет и старше следует расценивать как четкий признак задержки полового созревания [79]. В случае выявления задержки полового созревания, необходим прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью свовременной диагностики эндокринологических нарушений [2,76-78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота не менее 1 раза в 6 месяцев.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) с целью оценки состояния печени и почек [118–121, 130].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: так же, при необходимости, проводят исследование уровня глюкозы билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови с целью оценки кальциево-фосфорного обмена. Частота — 1 раз в 12 месяцев для ходячих пациентов, 1 раз в 6 месяцев для неходячих пациентов. Чаще — по необходимости.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ исследование уровня 1,25-ОН витамина Д в крови с целью мониторинга и своевременной коррекции при необходимости [2,58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ежегодно, чаще — по необходимости. При выявлении изменения данных показателей необходимо направить пациента на консультацию врача-эндокринолога и проводить соотвествующую медикаментозную коррекцию. Пациенты с МДД/МДБ, особенно получающие терапию кортикостероидами системного действия, должны регулярно обследоваться на наличие гипокальциемии и дефицита витамина Д. Назначение препаратов группы витамин D и его аналогов также может применяться в профилактических целях, в особенности в осенне-зимний период.
 

• Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (отеки/пастозность подкожной жировой клетчатки, одышка, тахикардия (последняя – только в сочетании с другими перечисленными симптомами), увеличение печени) исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с целью своевременной диагностики сердечной недостаточности, дифференциальной диагностики с одышкой, вызванной респираторными  нарушениями, для решения вопросов о старте/коррекции кардиотропной терапии [84,131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ с подозрением на нарушение функции почек общий (клинический) анализ мочи с целью контроля функции почек [75].

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: объем исследований и дальнейшая тактика диагностики определяются врачом-нефрологом.
 

Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ регулярная регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии с целью выявления нарушений работы сердца [6, 8, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: не реже 1 раза в год, при возможности и необходимости Эхо-КГ может быть заменено на магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов. По назначению врача-кардиолога должно также применяться хотеровское мониторирование сердечного ритма.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим признаки сердечной недостаточности, которым вследствие узкого ультразвукового окна невозможно проведение трансторакальной эхокардиографии, проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов с целью мониторинга и своевременной коррекции прогрессирования сердечной недостаточности [28,83-93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, у которых по данным рутинной ЭКГ выявлены нарушения ритма и/или проводимости сердца, или имеются жалобы на неритмичное сердцебиение, пресинкопальные/синкопальные состояния, а также всем пациентам с МДД/МДБ старше 17 лет (последним — вне зависимости от наличия жалоб или изменений на ЭКГ) проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма в течение 24 часов с целью своевременной диагностики данных состояний. [28,83-93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим признаки выраженного миокардиального фиброза, проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с целью своевременной диагностики и мониторинга прогрессирования данного состояния [28,83-93].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ с клиническими симптомами нарушения осанки проведение рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника (или компьютерная томография позвоночника (один отдел)) с целью мониторинга прогрессирования деформаций позвоночника и оценки ее степени, а также определения возможности и степени хирургического вмешательства при необходимости [31, 126, 127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: как правило, сколиотическая деформация позвоночника у пациентов с МДД/МДБ проявляются после того, как пациент становится неамбулаторным. Исследование проводится пациентам с нарушением осанки 1 раз в год после того, как пациент становится неамбулаторным и далее 1 раз в 6 мес при прогрессировании сколиоза.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника с целью исключения остеопороза и определения его степени, а также при подготовке к ортопедическому хирургическому вмешательству [53, 19,20,39,80,81].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проводится детям старше 6 лет с частотой 1 раз в год.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости — исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, пульсоксиметрии, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), начиная с ранней неамбулаторной стадии с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10-13, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: определение функции внешнего дыхания проводится методом спирометрии с измерением всех основных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, СОС25-75, МОС25-75, ПОСвыд) 1 раз в год, при снижени и показателей ФЖЕЛ менее 60% - 1 раз в 6 мес.
 

• Рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений и дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания) в стационаре всем пациентам с МДД/МДБ при наличии жалоб, соответствующих гипоксемии (дневная сонливость, головные боли, утомляемость, ночные кошмары, необъяснимое снижение массы тела при адекватном питании) и/или данных о снижении ФЖЕЛ менее 50% и/или выявлении снижения сатурации по данным ночной пульсоксиметрии менее 94% с целью выявления синдрома обструктивного апноэ сна, выявления ранней дыхательной недостаточности и решения вопроса о применениии вспомогательных методов респираторной поддержки [19,20, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: 1 раз в 6 мес. При возможности показано применение капнографии, как наиболее чувствительного метода диагностики ранней дыхательной недостаточности [10 –13, 39, 80, 81].
 

Иные методы.

• Рекомендуются при наблюдении пациентов с МДД/МДБ применять мультидисциплинарный подход с целью коррекции терапии и динамического мониторинга [95].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анастезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.), врача по паллиативной медицинской помощи, а также врачей других специальностей пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем. Также необходима разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью оценки и наблюдения в динамике неврологического статуса, моторных функций, объема движений и коррекции терапии [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.) (Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1-Г7).
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.) первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью максимального сохранения двигательных функций и профилактики контрактур крупных суставов [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: частота не реже 1 раза в 6 месяцев.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью свовременной диагностики эндокринологических нарушений [2,76-78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота 1 раза в 12 месяцев, чаще в случае выявления задержки полового развития, задержки роста, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета, ожирения, синдрома Кушинга, а также других возможных побочных эффектов терапии кортикостероидами системного действия с целью дополнительной диагностики и необходимой медикаментозной коррекции.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения необходимости и тактики оперативной коррекции ортопедических нарушений [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота - по показаниям, но не реже 1 раза в 12 месяцев.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью контроля веса пациента, выявления симптомов дисфагии, наличия нарушения стула (запоров), гастроэзофагеального рефлюкса, побочных эффектов приема кортикостероидов системного действия со стороны ЖКТ и их последующей медикаментозной коррекции [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота - по показаниям.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости — исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, пульсоксиметрии, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), начиная с ранней неамбулаторной стадии с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10-13,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проведение спирометрии для оценки функции внешнего дыхания с измерением всех основных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, СОС25-75, МОС25-75, ПОСвыд) частота- не реже 1 раза в 6 месяцев. В амбулаторной стадии заболевания следует проводить обучение пациентов проведению спирометрии. Пациентам следует рекомендовать иметь дома пульсоксиметр для регулярного измерения сатурации.
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение капнографии во время сна, начиная с ранней амбулаторной стадии, с целью выявления обструктивного апноэ сна или других признаков нарушения дыхания во сне [14,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данный метод особенно рекомендуется проводить пациентам с избыточным весом, получающим кортикостероиды системного действия.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью диагностики, мониторинга состояния и коррекции симптомов дыхательной недостаточности [156].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на момент постановки диагноза и далее начиная в поздней амбулаторной стадии — 1 раз в год, начиная с ранней неамбулаторной стадии — 1 раз в 6 месяцев, чаще — по показаниям.
 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный (не реже 1 раза в год) всем пациентам с МДД/МДБ с целью диагностики, мониторинга состояния и коррекции патологии сердечно-сосудистой системы [8, 31, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: частота — на момент поставки диагноза и далее не реже 1 раза в год. Наблюдение может быть более частым по мере прогрессирования болезни и развития сердечно-сосудистой патологии. Также всем пациентам с МДД/МДБ перед плановым оперативным вмешательством необходима консультация врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, а также регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии [31,39].
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ регулярная регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии для выявления нарушений работы сердца [6, 8, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: не реже 1 раза в год, при возможности и необходимости ЭХО-КГ может быть заменено на магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов. По назначению врача-кардиолога должно также применяться холтеровское мониторирование сердечного ритма.
 

• Рекомендовано прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью регулярного скрининга психоэмоционального состояния пациента и лиц, осуществляющих уход, осуществления индивидуальной, групповой, семейной психологической помощи [40, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота — по показаниям.
 

• Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ в случае развития/подозрения на появление поведенческих эмоциональных расстройств с целью диагностики и назначения терапии [40, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота — по показаниям.
 

• Рекомендовано всем пациентам с МДД/МДБ обязательно ежегодно проведение рентгеноденситометрии с целью своевременной коррекции получаемого лечения по поводу остеопении и остеопороза [20,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: снижение минеральной плотности костей является частым симптомом у пациентов с МДД/МДБ. Неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвонков. Все пациенты с МДД/МДБ, независимо от степени обездвиженности (например, нуждающиеся в кресле-каталке) должны быть обучены всем мерам предосторожности для профилактики падения и переломов в быту пациенты и члены семьи должны быть информированы о всех последствиях неадекватного отношения к проблеме остеопороза.
 

• Рекомендовано прием (осмотр, конслультация) врача-диетолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью коррекции питания и назначения диеты [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ перед плановым оперативным вмешательством прием (осмотр, консультация) первичный и повторный (при необходимости) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, а также регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии с целью определения возможных противопоказаний к оперативному вмешательству [39].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота — не реже 1 раз в 12 месяцев для неамбулаторных пациентов, чаще при необходимости.
 

• Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный и повторный (при необходимости), а также иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающих специализированную паллиативную медицинскую помощь (при наличии показаний), всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения объема необходимой паллиативной помощи [133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)