Войти

Непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


В данную подрубрику входят следующие клинические определения:
 - сужение двенадцатиперстной киши (ДПК);
-  стеноз ДПК;
-  стриктура  ДПК;
-  непроходимость ДПК (хроническая).

Стеноз ДПК – это сужение ее просвета, наблюдающееся в течение длительного времени и не устраняющееся самопроизвольно. Стеноз может быть органическим и функциональным.

При органическом стенозе просвет ДПК сужен рубцами, сформировавшимися после заживления язв. Просвет ДПК также может быть сужен вследствие других причин (см. раздел "Этиология и патогенез").  Более часто клинически описывается пилородуоденостеноз, который охватывает зону привратника желудка и луковицы ДПК. Изолированный органический стеноз ДПК встречается более редко по сравнению с функциональным, в основном - при изолированных язвах ДПК.
Органический стеноз может сочетаться с функциональным.

Функциональный стеноз возникает вследствие спазма мышц ДПК или отёка ее стенки. Наиболее часто появляется в период обострения язвенной болезни,  устраняется при проведении адекватного лечения.
Функциональное сужение имеет схожую с органическим стенозом симптоматику. Отличие заключается в том, что проявления функционального стеноза исчезают по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного инфильтрата.


Примечание. Из данной подрубрики исключено: "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки" - Q41.0.

Классификация


Анатомически можно выделить высокую и низкую (когда препятствие находится в области связки Трейтца) хроническую непроходимость ДПК. 

Этиология и патогенез


Высокая (луковичная) хроническая непроходимость ДПК почти исключительно связана с язвенной болезнью ДПК. Данное осложнение более часто возникает у пациентов с рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами, которые локализуются в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы ДПК.

Низкая хроническая непроходимость ДПК, помимо язвенной болезни, может быть обусловлена следующими причинами:
- лимфаденит различной этиологии;
- хронический воспалительный процесс в области связки Трейтца;
- болезнь Крона;
- опухоли поджелудочной железы;
- сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией;
- у людей среднего и более старшего возраста: гигантские паховые грыжи, истощение, гастро- и энтероптоз, слабость мышц передней брюшной стенки;
- у больных в юношеском возрасте: сочетание врожденных пороков развития кишечника с хроническим воспалительным заболеванием органов брюшной полости, а также заболеванием крови.


Примечание. Острая тонкокишечная непроходимость (включая острую непроходимость ДПК) рассматривается в других подрубриках. Врожденная непроходимость ДПК рассматривается в подрубрике "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки" - Q41.0.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Высокая хроническая непроходимость ДПК встречается значительно чаще, по сравнению с низкой. Частота низкой хронической непроходимости ДПК в среднем не превышает 1%, тогда как высокой составляет до 15% всех заболеваний ДПК. 

Факторы и группы риска


- язвенная болезнь желудка и ДПК, в том числе с перивисцеритом;
- средний и пожилой возраст;
- резко выраженный лордоз в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника;
- натяжение брыжейки тонкой кишки вследствие истощения и висцероптоза;
- опухоли ДПК и поджелудочной железы;
- операции на органах желудочно-кишечного тракта или тупые травмы живота.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, похудание, рвота

Cимптомы, течение


Хроническая высокая непроходимость ДПК имеет клинику пилородуоденального стеноза с характерными для нее стадиями (см. "Гипертрофический пилоростеноз у взрослых" - K31.1).

Хроническая низкая непроходимость ДПК

Основные проявления: боли в животе (наиболее часто локализуются в надчревной области), рвота и похудание. 


Для заболевания характерны постоянные боли, усиливающиеся после еды. По мере прогрессирования непроходимости, боли распространяются на всю верхнюю часть живота, в связи с чем нередко воспринимаются как проявление заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.
Нередко хронический дуоденостаз приводит к развитию патологических процессов в желчной системе и поджелудочной железе, в этом случае к основному заболеванию присоединяются симптомы хронического холецистита и панкреатита.


При прогрессирующем резком расширении желудка отмечаются вздутие живота и боли во всех его отделах, которые могут быть ошибочно приняты за кишечную непроходимость, особенно при наличии рвоты.

Рвота является обязательным симптомом хронической низкой непроходимости ДПК. В начале заболевания рвота непостоянная и скудная. В дальнейшем частота рвоты увеличивается, иногда отмечается рвота фонтаном. Рвота приносит облегчение, в результате чего, при усилении распирающих болей в животе, больные могут вызывать ее искусственно.
В рвотных массах присутствует большое количество желчи и пищи, съеденной накануне. При значительной примеси желчи в желудочном содержимом следует предполагать наличие механического препятствия дистальнее большого сосочка ДПК.

Вследствие обильной и частой рвоты желчью и панкреатическим соком у больных развиваются щелочной гастрит и эзофагит. Боли в надчревной области становятся постоянными и изнуряющими. В результате поражения слизистой оболочки нижних отделов пищевода у больных отмечаются жгучие загрудинные боли, которые становятся интенсивнее в положении лежа, особенно по ночам (из-за болей больные вынуждены спать полусидя).
Щелочной гастрит и эзофагит обуславливают формирование острых эрозий и язв слизистой оболочки, которые в некоторых случаях осложняются кровотечением. 
Хроническая непроходимость ДПК, по данным некоторых авторов, почти в 50% случаев сочетается с язвой желудка или ДПК. Предполагается, что в таких случаях образование язвы может быть вызвано антральным стазом, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию.


В результате частой рвоты у больных наблюдается похудание (иногда - резкое истощение). При осмотре у таких пациентов отмечаются астеническая конституция, бледность и сухость кожи, снижение ее тургора.

Другие проявления хронической низкой непроходимости ДПК:
- падение суточного диуреза;
- отсутствие стула по несколько дней;
- часто - анемия, особенно при наличии эрозивного гастрита и дуоденита;
- признаки ацидоза;
- снижение содержания белков и электролитов в крови;
- тяжелая алиментарная дистрофия в далеко зашедшей стадии;
- осмотр живота выявляет вздутие в его верхней части, "шум плеска" при сотрясении брюшной стенки, иногда видны контуры желудка и его перистальтика.


Низкая хроническая непроходимость ДПК может иметь различное течение. Симптоматика заболевания может нарастать постепенно и непрерывно. В других случаях наблюдается течение с острыми приступами, чередующимися со "спокойными" промежутками от нескольких дней до многих недель и месяцев. Во время приступов в животе отмечаются боли схваткообразного характера, рвота становится непрерывной, а состояние больного значительно ухудшается, вплоть до развития острой почечной недостаточности, энцефалопатии и судорожного синдрома. В этих случаях диагностика особенно затруднена.

Диагностика


1. ФГДС - основной метод диагностики непроходимости ДПК. Позволяет определить локализацию, протяженность, характер и степень сужения ДПК, наличие язв и признаков воспаления.
Одновременно выполняется прицельная биопсия тканей ДПК для исследования на хеликобактерную инфекцию, опухоль, туберкулез, актиномикоз.

Эндоскопическое исследование выявляет:
- эзофагит нижней трети пищевода различной степени выраженности;
- ригидность, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка;
- нередко - эрозивно-язвенное поражение слизистой антрального отдела желудка с точечными кровоизлияниями;
- зияние привратника (в стадиях суб- и  декомпенсации);
- заброс желчи в желудок;
- расширение просвета ДПК.

2. Рентгеноконтрастное исследование рекомендуется проводить в нескольких проекциях (в том числе - косых), иногда с применением так называемой "релаксационной дуоденографии" (на фоне искусственной гипотонии кишки).

 В вертикальном положении пациента при низкой хронической непроходимости ДПК, как правило, отмечаются:
- расширение желудка и ДПК до перехода ее влево от позвоночника;
- расширение промежутков между складками слизистой оболочки ДПК, их четкая циркулярная очерченность;
- обрыв тени просвета кишки в виде вертикальной линии, параллельной левому контуру позвоночника;
- в некоторых случаях наблюдается прохождение небольшой порции контрастирующей массы в тощую кишку.

В положениях пациента на левом боку, животе, коленно-локтевом и с приподнятым ножным концом стола аппарата, при артериомезентериальной природе заболевания, проходимость ДПК для контрастирующей массы улучшается или полностью восстанавливается. В данных позициях сдавление кишки уменьшается в результате того, что брыжейка тонкой кишки смещается кверху и кпереди, уменьшая натяжение верхней брыжеечной артерии.
Для ускорения прохождения контрастирующей массы в тощую кишку можно применять прием Hoyer-Engelback - натяжение брыжейки тонкой кишки ослабляется путем надавливания рукой на нижнюю часть живота по направлению кверху и кзади.

При любой природе низкой непроходимости ДПК (кроме расширения и провисания нижней горизонтальной части ДПК) также часто встречаются следующие рентгенологические признаки:
- расширение пилорического канала;
- зияние привратника;
- "корчащаяся" ДПК - симптом маятникообразных сокращений ДПК с усиленной продолжительной антиперистальтикой, наблюдающийся при достаточно сохраненном тонусе стенки ДПК.
"Корчащаяся" ДПК в сочетании с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забрасыванием контрастирующей массы из кишки в желудок считается патогномоничным признаком сдавления ДПК верхней брыжеечной артерией. 

3. КТ и МРТ - применяются в основном при подозрениях на неязвенный характер заболевания.

4. Поэтажная манометрия желудка, ДПК и тощей кишки с измерением градиентов давления позволяет диагностировать хроническую непроходимость ДПК и дифференцировать ее от спазма ДПК. 

5. pH -метрия желудка и ДПК  выявляет эпизоды заброса содержимого ДПК в желудок при зияющем привратнике (низкая непроходимость).

6. Селективная ангиография и дуоденокинезиографиянаиболее редкие методы диагностики неязвенной хронической непроходимости ДПК; применяются в основном в исследовательских целях.

Лабораторная диагностика


Лабораторные критерии диагностики непроходимости ДПК отсутствуют.

Изменения показателей могут быть обусловлены следующими причинами:
- проявление язвенной болезни желудка и ДПК;
- нарушение питания вследствие хронической непроходимости ДПК
- осложнения хронической непроходимости ДПК.

В таблице приведены изменения, характерные для выраженной формы непроходимости без кровотечения.

Дифференциальный диагноз


- спазм (дискинезия) ДПК;
- высокая непроходимость тощей кишки (острая и хроническая);
- пилоростеноз;
- дуоденит.
 

Осложнения


- рефлюкс-гастрит;
- рефлюкс-эзофагит;
- кровотечения из язв ДПК;
- дегидратация и нарушения электролитного баланса;
- снижение массы тела (истощение);
- анемия;
- язва ДПК (в случае если непроходимость была изначально вызвана неязвенным процессом).
 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Терапия непроходимости двенадцатиперстной кишки зависит от локализации, степени и выраженности процесса.

1. Если нет желудочного кровотечения и диагноз ясен, то необходимо разгрузить ДПК с помощью зонда в положении больного на левом боку с приподнятым ножным концом кровати. При относительно спокойном течении заболевания в дальнейшем зондирования желудка и ДПК периодически повторяют.

2. В случае язвенной этиологии процесса соответствующая терапия позволяет уменьшить отёк, снять спазм ДПК и добиться определенной компенсации. Это особенно важно для пожилых пациентов, когда риск оперативного вмешательства велик. Противоязвенная терапия служит также этапом подготовки к оперативному вмешательству и должна продолжаться и после его проведения.

3. Коррекция гомеостаза, включающая восполнение ОЦК, коррекцию гипопротеинемии, гипокалиемии, гипохлоремии и иногда - частичное парентеральное питание.

4. Спазмолитики.

5. Терапия осложнений (например, реактивного панкреатита, рефлюкс-гастрита, анемии)

Показанием к оперативному вмешательству служат декомпенсированные, осложненные, резистентные формы непроходимости.
Объем оперативного вмешательства различен и варьируется в зависимости от этиологии и других факторов от гастроэнтеростомии и дуоденоеюностомии в сочетании с ваготомией, до весьма сложных резекций, анастомозов, мобилизаций, пластик. 

Оперативное вмешательство существенно осложняется в случае кровотечения и/или перфорации язв ДПК. 

Декомпрессионная дуоденоеюностомия

Прогноз


Прогноз наиболее благоприятен при неязвенной этиологии хронической непроходимости ДПК. 
Прогноз сомнителен у пожилых пациентов при хронических язвах ДПК, особенно в сочетании с перфорацией и кровотечением.
Неоперированный декомпенсированный стеноз ДПК быстро приводит к летальному исходу.

Госпитализация


Госпитализация в отделение хирургии для лечения. Диагностика и консервативная терапия также возможны в отделении терапии/гастроэнтерологии с привлечением хирурга для консультации.

Профилактика


Своевременное выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК.

Информация

Источники и литература

  1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  2. "Причины, симптомы, диагностика хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки" KypыгинaA., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo C.
    1. http://medactiv.ru/ysurg/gastro-030018.shtml
Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх