Гипертрофический пилоростеноз у взрослых (K31.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) - осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к нарушению питательного статуса пациента и возникновению тяжелых расстройств
Классификация
Классификация язвенного пилородуоденального стеноза
(Клиническая хирургия: национальное руководство, 2008)
Исследования
|
Стадии стеноза
|
||
Компенсированная
|
Субкомпенсированная
|
Декомпенсированная
|
|
Клинические | Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого. |
Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого. |
Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке. |
Рентгенологические | Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч. | Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч. | Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. |
Эндоскопические | Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. | Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. | Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала. |
Моторная функция желудка (электрогастроэнтерография) | Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма "голодных" сокращений желудка. После пищевой нагрузки - редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. | Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации. |
Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации. |
Этиология и патогенез
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с многократно рецидивирующими хроническими язвами пилородуоденальной области приводит к нарушению проходимости и эвакуаторной способности желудка. Зачастую нарушение опорожнения желудка компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. Однако компенсаторные возможности желудка ослабевают по мере прогрессирования стеноза, что усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Желудок растягивается и увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика.
Постепенно возникают признаки декомпенсации патологического процесса: рвота застойным желудочным содержимым, значительное замедление эвакуации пищи из желудка, нарушение питания больного.
У больных наблюдаются прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса. Развивается нарушение обмена кальция, обуславливающее появление судорог. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.
2. Стеноз может появиться после операции ушивания перфоративной язвы.
3. Часто встречается сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и ДПК (перфорацией, кровотечением).
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 5
Заболевание приблизительно в 5 раз чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин.
Больные, как правило, среднего возраста.
С введением в практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторов частота развития стеноза снизилась.
Факторы и группы риска
- наличие язвенного поражения пилородуоденальной зоны;
- операция ушивания перфоративной язвы;
- рецидивирующее течение язвенной болезни желудка и ДПК;
- неадекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК с локализацией язвенного дефекта в пилородуоденальной зоне;
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
При пилородуоденальном стенозе сохраняются ранее имевшиеся специфические язвенные боли и симптомы
Ранняя стадия
Проявления:
- чувство переполнения в
- рвота, приносящая облегчение на некоторое время.
Объективно:
- при зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи;
- незначительное снижение индекса массы тела или отсутствие снижения.
Субкомпенсация
- постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области в сочетании с болью и отрыжкой воздухом;
- при аускультации - "шум плеска" в проекции желудка;
- при зондировании натощак - большое количество содержимого в желудке;
Декомпенсация
Проявления:
- прогрессирующий желудочный стаз;
- растяжение желудка;
- ухудшение состояния больного, истощение, резкое обезвоживание;
- землистая окраска кожи и снижение
- рвотные массы содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи в больших количествах, рвота не приносит больному облегчения;
- возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания);
- недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни.
При осмотре выявляют сухость кожи и языка.
При аускультации отмечается "шум плеска" в проекции желудка.
При зондировании желудка - эвакуация большого количества застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. В стадии декомпенсации опорожнение желудка с помощью зонда значительно облегчает самочувствие больного.
Вследствие резко выраженных электролитных расстройств в стадии декомпенсации нарушается нервно-мышечная возбудимость, что может проявляться симптомами Труссо ("рука акушера") и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
В ряде случаев развиваются запоры, обусловленные недостаточным поступлением в кишечник пиши и воды. Нередки поносы вследствие проникновения из желудка в кишечник продуктов гниения.
Диагностика
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование
Стадия компенсации (стадия I):
- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;
- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов.
Субкомпенсированный стеноз (стадия II):
- увеличение желудка;
- ослабление перистальтической активности;
- натощак желудок содержит жидкость.
2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.
Стадия декомпенсации (стадия III):
- снижение перистальтики;
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов).
Эзофагогастродуоденоскопия
Стадия I:
- выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см;
- возможно выявление
Стадия II:
- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
- задержка эвакуации желудочного содержимого;
- увеличение размеров желудка.
Стадия III:
- резкое сужение пилородуоденального канала;
-
- отсутствие перистальтики желудочной стенки;
- чрезмерное расширение просвета желудка.
Электрогастроэнтерография
Исследование моторной функции при помощи данного метода позволяет получить представление о тонусе, частоте, электрической активности и амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, а также позволяет определить время задержки начальной эвакуации.
Стадия I: редкий ритм активных желудочных сокращений.
Стадия II: моторная функция снижена.
Стадия III: резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.
УЗИ - применяется для экспресс-диагностики, однако не является точным методом для определения стадии стеноза. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок (т.е. диагностировать факт нарушения эвакуации).
Электрокардиография - возможно выявление изменений, вызванных гипокалиемией: удлинение интервала QТ, уменьшение амплитуды зубца Т, появление зубца U.
Лабораторная диагностика
На поздних стадиях пилородуоденального стеноза:
- возрастание гематокрита;
- признаки метаболического гипохлоремического алкалоза;
- гипокалиемия;
- гипохлоремия;
- снижение концентрации ионизированного кальция;
- гипопротеинемия;
- в тяжелых случаях -
Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.
Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.
Осложнения
Нелеченный стеноз приводит к летальному исходу. Развиваются
Осложнения оперативного лечения разделяются на связанные и не связанные с хирургическим вмешательством.
К последним относятся декомпенсация сопутствующей патологии (особенно у пожилых пациентов), вентилятор-ассоциированная пневмония,
Осложнения оперативного вмешательства зависят от его техники, объема, продолжительности, состояния пациента. К наиболее грозным относятся кровотечения, несостоятельность швов с развитием перфорации, тяжелый послеоперационный
Отдельно выделяют так называемые "болезни оперированного желудка" вероятность развития которых зависит от многих факторов (методики операции, технического исполнения, адекватной противоязвенной терапии, состояния желудочно-кишечного тракта пациента и прочих).
Лечение
Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.
Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.
Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания.
Медикаментозное лечение
Направления:
- коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия);
- коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);
- восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);
Хирургическое лечение
При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:
- стадию развития стеноза;
- степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- особенности желудочной секреции;
- степень операционного риска.
Возможные методы оперативного лечения
1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки.
Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.
2. Лапароскопигеская стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе.
Послеоперационная летальность минимальна.
3. Стволовая ваготомия с антрумэктомией.
Показана при пилородуоденальном стенозе с признаками субкомпенсации и декомпенсации, при сочетанной форме язвенной болезни.
Комбинация
Летальность составляет 0-2%.
4. Резекция желудка (гемигастрэктомия).
Показана при декомпенсированном стенозе со сниженной кислотопродукцией желудка.
Летальность составляет 1-4%.
5.
Показана как окончательный способ лечения пожилым больным в тяжелом состоянии, на поздних стадиях стеноза, при рубцовых неактивных язвах.
При язвенном пилородуоденальном стенозе наиболее часто формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. В настоящее время такие операции выполняют редко.
В основной массе случаев операцией выбора является резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. В качестве дренирующей операции , как правило, выполняется гастроэнтероанастомоз, поскольку выполнение пилоропластики или дуоденопластики осложняется из-за рубцовой ткани.
Показания к
- далеко зашедшие случаи пилородуоденального стеноза (функция желудка необратимо нарушена);
- второй тип по Джонсону;
-
Показание к ваготомии с дренирующей операцией: тяжелое состояние больных (с целью сокращения продолжительности операции).
Предпочтительней выполнять заднюю
1. Существует высокий риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде с ваготомией. Риск обусловлен длительностью заболевания, частыми обострениями, активной язвой на момент госпитализации, нарушениями координации работы смежных отделов желудка и ДПК и другими факторами.
Для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в ходе операции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывают в желудок (он служит для декомпрессии в послеоперационном периоде), второй - в тощую кишку за связку Трейца (для кормления).
Развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде диагностируется по клиническим и инструментальным (УЗИ, рентгеноконтрастное исследование) признакам. Со стороны больного жалобы могут отсутствовать, но в условиях перенесенной ваготомии следует обращать внимание даже на минимальные проявления нарушения моторики (например, тяжесть в желудке, возникающая вечером или после приема пищи, отрыжка, изжога, икота). Если при этом из желудка аспирируется литр и более жидкости, вероятная причина заключается в том, что стома не функционирует или развился
2. В послеоперационном периоде необходимо проведение медикаментозного лечения прокинетиками параллельно зондовому питанию. Лечение направлено на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации.
В некоторых случаях у больных развивается рвота желчью вследствие ее заброса в желудок через энтеростому. Иногда со временем рвота проходит. Если рвота сохраняется в течение последующих 2 лет, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Прогноз
Прогноз у большинства больных благоприятный при проведении соответствующего лечения.
Основная причина летальных исходов у больных со стенозом - выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних стадий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у пожилых больных.
Госпитализация
Как правило, в плановом порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Раннее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Информация
Источники и литература
-
- том 2
-
"Возможности современных прокинетиков в коррекции моторики пищеварительного тракта" В.В. Чернявский, журнал "Внутренняя медицина", №1 (7), 2008
-
http://www.bgmustudents.narod.ru/Lectures/Surgery/26duostenosis.htm
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.