Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса (K57.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса (K57.1)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.
Дивертикулярная болезнь - обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром) до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.
Примечание 1
Дивертикулярная болезнь включает в себя (для данной подрубрики):
1. Дивертикулез - наличие невоспалительных дивертикулов в кишке.
2. Дивертикулит (острый и хронический) - воспаление одного или нескольких дивертикулов.
3. Дивертикулярное кровотечение.
Из данной подрубрики исключены:
- "Дивертикул Меккеля" - Q43.0
- "Злокачественное новообразование дивертикула Меккеля" - C17.3
- "Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса" - K57.5
- "Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса" - K57.9
Примечание 2
Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):
- дивертикулез;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- желчнокаменная болезнь.
Классификация
Общепринятая классификация для данной подрубрики отсутствует. С оговорками, возможно применение общей классификации для дивертикулов тонкой кишки.
I. Врожденные дивертикулы:
- дивертикул Меккеля ("Дивертикул Меккеля" - Q43.0)
- другой локализации ("Другие уточненные врожденные аномалии кишечника" - Q43.8).
II. Приобретенные дивертикулы:
- возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
- тракционные дивертикулы;
- ложные дивертикулы.
III. Осложнения:
- острый дивертикулит;
- хронический дивертикулит;
- кишечная непроходимость (спаечный процесс вокруг дивертикула) - "Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью" - K56.5;
- разрыв дивертикула ("Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом" - K57.0);
- кишечное кровотечение ("Мелена" - K92.1, "Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное" - K92.2);
- бактериальное обсеменение тонкой кишки ("Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках" - K90.4).
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез образования дивертикулов остаются неясными. Большинство авторов считают появление дивертикулов следствием либо возрастных изменений, либо неправильного питания. Полагают, что недостаточное поступление пищевых волокон вызывает повышение давления внутри кишки и провоцирует выпячивание слизистой через мышечный слой. К 60 годам треть населения западных стран имеют дивертикулы кишки.
Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и возникают в результате давления на стенки полого органа из полости органа. Они образуются при недостаточности мышечной и эластической ткани стенки органа в следующих ситуациях:
- при их врожденной неполноценности;
- в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
- вследствие атрофии после травмы, воспаления.
Тракционные дивертикулы возникают вследствие перивисцерита или как последствия хирургических вмешательств или травм. Они формируются как результат тяги за стенку полого органа снаружи (рубец) и имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в размерах, тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.
Дивертикулы тонкой кишки локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке (ДПК). По данным рентгенологического исследования, они встречаются примерно в 0,016-5,76% случаев, а по данным аутопсий - в 5,8-15,5% случаев (A.Turner, J.Turner, 1967; J.Graudins, 1971).
У 1/3 больных они бывают множественными и локализуются преимущественно в нисходящей или горизонтальной части ДПК.
Приобретенные дивертикулы этого отдела являются результатом язвенной болезни ДПК и рецидивирующего панкреатита.
Дивертикулы в тощей и подвздошной кишке выявляют редко, обычно они локализуются в тощей кишке и одновременно в других отделах кишечника.
Среди тонкокишечных дивертикулов около 80% выявляются в тощей кишке, 15% - в подвздошной, 5% - в обоих указанных отделах. Очень редко (в 0,014% случаев) дивертикул может локализоваться в червеобразном отростке.
Дуоденальные дивертикулы занимают 2-е место после дивертикулов толстой кишки по частоте возникновения среди всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Нередко они сочетаются с дивертикулами тонкой и толстой кишки, а иногда и всего пищеварительного тракта.
Чаще дивертикулы располагаются в нисходящей ветви петли ДПК, в непосредственной близости от головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части ДПК обусловлена слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов.
Вторым по частоте участком локализации дивертикулов в ДПК является ее нижняя горизонтальная ветвь. Нередко наблюдаются множественные (от 2 до 4) дивертикулы ДПК. По форме чаще встречаются дивертикулы овальной или округлой формы, реже - воронкообразные или цилиндрические.
Дуоденальные дивертикулы могут иметь разное направление относительно просвета кишки:
- интрадуоденальные - направление в просвет кишки, чаще связаны с врожденными аномалиями;
- экстрадуоденальные - направление кнаружи от просвета, рассматриваются как приобретенные.
Около 75% экстрадуоденальных дивертикулов локализуются в пределах 2 см от ампулы и называются юкстапапиллярными дивертикулами. Могут ассоциироваться с холедохолитиазом, холангитом, рецидивирующим панкреатитом и дисфункцией сфинктера Одди.
Наличие экстрадуоденальных дивертикулов требует вмешательства только в 1% случаев (при таких осложнениях, как кровотечение, перфорация).
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1.3
Изолированный дивертикулез тонкой кишки развивается приблизительно в 5-10 раз реже, чем дивертикулы толстой кишки или сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. Распространенность дивертикулеза по данным аутопсий - 1%, по данным энтерографии - 2%.
Наиболее частая локализация - двенадцатиперстная кишка, преимущественно ее дистальный отдел. Дивертикулы ДПК составляют 0,2-16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. При патологоанатомическом исследовании дивертикулы этой локализации находят еще чаще - в 22% вскрытий. В 3% случаев дивертикулы ДПК сочетаются с дивертикулами тощей и подвздодной кишки.
Наиболее частая локализация - двенадцатиперстная кишка, преимущественно ее дистальный отдел. Дивертикулы ДПК составляют 0,2-16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. При патологоанатомическом исследовании дивертикулы этой локализации находят еще чаще - в 22% вскрытий. В 3% случаев дивертикулы ДПК сочетаются с дивертикулами тощей и подвздодной кишки.
Распределение по возрасту (WHO-OGME):
- 40-60 лет - 5%;
- 60-80 лет - 30%;
- старше 80 лет - 65% .
Распределение по полу (WHO-OGME)
- младше 50 лет - чаще болеют мужчины;
- 50-70 лет - ненамного чаще болеют женщины;
- старше 70 лет - чаще болеют женщины.
Факторы и группы риска
1. Низкое содержание клетчатки в пище. Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. Однако увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением большого количества пищевых волокон, особенно содержащихся в целлюлозе (фрукты и овощи).
2. Дивертикулярная болезнь у молодых наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (в 84-96 % случаев). В большом проспективном исследовании 47 228 мужчин с
3. Риск возникновения дивертикулееза также выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск возникновения также увеличивается при любом энтерите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, холецистите , рецидивирующем панкреатите .
4.Риск повышается приперивисцерите , закрытых травмах живота, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
4.Риск повышается при
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
постпрандиальная боль в животе; диспепсия; боль в животе; боль в эпигастрии; запор; метеоризм; вздутие живота; неустойчивый стул; мелена
Cимптомы, течение
Клинические формы дивертикулярной болезни тонкой кишки:
1. Бессимптомный дивертикулез не имеет симптоматики, не выявляется при физикальном обследовании и изучении анамнеза. Встречается у 70-85% лиц с дивертикулами.
2. Неосложненный дивертикулез с клиническими проявлениями. Наличие неспецифичной симптоматики:
- боли в животе (усиливающиеся при приеме пищи и стихающие после дефекации);
-
- вздутие живота;
- неустойчивый стул (чередование запора, диареи и нормального стула);
- повышение температуры тела не типично.
3. Острый дивертикулит возникает у 15-20% пациентов с дивертикулезом. Застой содержимого в полости дивертикула, травматизация его слизистой оболочки, попадание инфекции из кишечного содержимого приводят к развитию воспалительного процесса в стенке дивертикула. Возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Дополнительно могут возникать
4. Хронический дивертикулит возникает как продолжение эпизодов острого и связан с бактериальной
Особенности (в зависимости от локализации)
1. Одиночный дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК), как правило, не сопровождается выраженной симптоматикой. Он локализуется чаще вблизи большого дуоденального сосочка (парафатеральный дивертикул) или в луковице ДПК.
Дивертикулит ДПК может по своим проявлениям может быть похож на язвенную болезнь; парафатеральные дивертикулы сопровождаются симптомами холецистита или панкреатита. Желтухи обычно не вызывает.
2. Множественные дивертикулы тонкой кишки обычно расположены на брыжеечном крае кишки. В данном случае дивертикулез протекает бессимптомно только до присоединения воспаления в результате микробной контаминации этих отделов кишки.
Осложнения
1. Кровотечение (редко).
Характерно для дивертикулеза и редко сопровождает дивертикулиты. Могут отмечаться
Иногда кровотечение является первым и основным признаком дивертикулов тонкой кишки. В большинстве случаев носит не тяжелый характер и купируется самостоятельно. Отмечается склонность к рецидивам. Предрасполагающим фактором считается прием
2. Анемия. Носит в основном характер острой постгеморрагической. Хроническая
3. Синдром избыточного бактериального роста. Тошнота, вздутие живота, рвота, диарея, недостаточность питания, потеря веса и
Таким образом наиболее общими симптомами являются боль в животе, диспепсия , кровотечение.
Диагностика
1.
2. Компьютерная томография считается "золотым стандартом" диагностики для дивертикулов тощей и слепой кишки. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при применении контраста.
3. Рентгеноконтрастные методы обследования тонкого кишечника применяются вне стадии обострения.
Селективная
Прочие методы инструментальной диагностики применяются с целью дифференциации.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, указывающий на инфекцию. Тем не менее, отсутствие лейкоцитоза не исключает дивертикулит, 20-40% больных имеют нормальное количество лейкоцитов. Это особенно актуально у пациентов с ослабленным иммунитетом, у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с менее тяжелой манифестацией заболевания.
Уровень гемоглобина снижается при кровотечении. Дивертикулез не рассматривается как причина хронической железодефицитной анемии.
2. Биохимический анализ крови. Не выявляет никаких специфических для дивертикулита изменений, но может быть полезным у пациентов с рвотой или поносом для оценки нарушений электролитного баланса. Также оценивается функция почек до начала ангиографии, проводимой обычно с целью дифференциальной диагностики.
Определение ферментов печени и липазы может помочь исключить другие причины боли в животе.
3. Бакпосев крови должен быть выполнен до начала эмпирической антибактериальной терапии у тяжелых пациентов.
4. Общий анализ мочи. Проводится с целью исключения поражения мочевых путей (пиелонефрита, мочевой инфекции, мочекаменной болезни).
5. Анализ кала на скрытую кровь показывает положительный результат при микроперфорации, кровотечении.
Дополнительные исследования:
- тест на беременность - у женщин детородного возраста (для исключения внематочной беременности);
- выявление в каловых массах токсина Clostridium difficile - при недавнем проведении антибактериальной терапии (для исключения псевдомембранозного колита);
- коагулограмма - при подозрении на кишечное кровотечение;
- карциноэмбриональный антиген - при подозрении на опухоль;
- тесты на хеликобактерную инфекцию;
- тесты на хеликобактерную инфекцию;
- при наличии гипохромной анемии требуется определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС , среднего содержания гемоглобина в эритроците.
В динамике проводят (в случае изменений при первом исследовании):
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- анализ кала на скрытую кровь.
- определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- анализ кала на скрытую кровь.
Дифференциальный диагноз
Клиническая дифференциальная диагностика сложна. В целом ее нужно проводить с любыми заболеваниями, вызывающими боли в животе и кровотечение из верхних отделов живота.
Поскольку дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут нарушать отток из желчного пузыря и поджелудочной железы, возникает необходимость дифференцировать дивертикулы с холециститом и панкреатитом.
Осложнения
1. Кровотечение. При массивной кровопотере и гиперперистальтике кишечника в кале может обнаруживаться свежая кровь. В остальных случаях отмечается типичная мелена. Кровотечения характерны для пациентов молодого возраста или пациентов, принимающих
2. Развитие прободения дивертикула.
3. Наличие дивертикулов, локализующихся в тонком кишечнике, способствует развитию микробной контаминации кишечника, что часто приводит к формированию дивертикулита, расширению кишки за счет нарушений моторики и скопления газов и, как следствие, повышению внутрибрюшного давления, высокому стоянию диафрагмы, раздражению блуждающего нерва. Последний фактор является одним из частых провокаторов пароксизмальной формы
Лечение
Дивертикулез
Амбулаторная терапия. Бессимптомный дивертикулез кишечника, диагностированный случайно, не требует специального лечения. Для профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений рекомендована диета богатая растительной клетчаткой. Особое значение придается терапии фоновых заболеваний: ожирения, панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Симптоматическая терапия - спазмолитики.
Дивертикулит, не осложненный кровотечением, в 70-100% лечится амбулаторно.
1. Диета. Жидкая, протертая пища с большим количеством жидкости и постепенным расширением рациона по мере стихания процесса.
2. Антибактериальная терапия. У нетяжелых пациентов не требуется проводить бакпосев крови и терапия может быть назначена эмпирически, энтерально. Приблизительные схемы:
- триметоприм/сульфаметоксазол (160 мг/800 мг) один раз в день + метронидазол 500 мг внутрь 4 раза в день;
- ципрофлоксацин 500-750 мг + метронидазол 500 мг;
- левофлоксацин 750 мг внутрь + метронидазол 500 мг внутрь 4 раза в день;
- амоксициллин-клавуланат (875 мг/125 мг) в день;
- моксифлоксацин 400 мг в день.
Примечания:
- продолжительность терапии - 7-10 дней;
- при наличии язвенной болезни ДПК антибактериальная терапия проводится по стандартным схемам эрадикации хеликобактерной инфекции в сочетании с ИПП и/или другими препаратами;
- лечение анемии - по показаниям, в зависимости от этиологии;
- модификация факторов риска (снижение
- симптоматическая терапия (спазмолитики);
- необходимость назначения пробиотиков обсуждается.
Дивертикулит тяжелый или резистентный к амбулаторной терапии
Лечение в стационаре показано лицам с гипертермией, лейкоцитозом, иммунокомпрометированным пациентам, пациентам старческого возраста, пациентам с дегидратацией или тяжелой сопутствующей патологией.
1. Обезболивание с применением наркотических анальгетиков.
2. Декомпресия кишечника путем введения назогастрального зонда.
3. Парентеральная дегидратация с коррекцией электролитов и
4. Антибактериальная терапия начинается с перорального приема или комбинированного введения антибиотиков, при его невозможности или неэффективности в течение 2-3 дней рассматривается вопрос о парентеральном назначении антибиотиков.
Приблизительные схемы АБТ:
- ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- цефтриаксон 1-2 г каждые 24 часа+ метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- ампициллин/сульбактам 3 г каждые 6 часов;
- пиперациллин/тазобактам 3.375 г каждые 6 часов или 4,5 г каждые 8 часов;
- тикарциллин-клавунат 3.1 г каждые 6 часов;
- эртапенем 1 г каждые 24 часа;
- импиенем 500 мг каждые 6 часов;
- меропиенем1 г каждые 8 часов;
- дорипинем 500 мг каждые 8 часов;
- тигецилин 100 мг - первая доза, затем 50 мг каждые 12 часов.
Дивертикулез, осложненный кровотечением
Лечение в стационаре. Как правило, кровотечения из дивертикулов тонкой кишки не сопровождаются выраженным болевым синдромом, однако обезболивание может потребоваться во время эндоскопических процедур.
1. Обезболивание с применением наркотических анальгетиков.
2. Декомпресия кишечника путем введения назогастрального зонда.
3. Парентеральная дегидратация с коррекцией электролитов и
4. Коррекция анемии гемотрансфузией - по показаниям.
5. Антибактериальная терапия при выявлении признаков дивертикулита.
6. Экстренная ФГДС с остановкой кровотечения из изъязвления методом коагуляции.
Хирургическое лечение
Экономная резекция тонкого кишечника показана при частых тяжелых рецидивах, формировании непроходимости, множественных дивертикулах с частыми кровотечениями.
При дивертикулах ДПК применяется латеральная дуоденотомия. Операцию лучше выполнять в плановом порядке.
Профилактика рецидивов включает в себя назначение месалазина.
При сочетании дивертикулеза ДПК с рецидивирующей хеликобактерной инфекцией показана эрадикация с учетом определения чувствительности или эмпирическая антихеликобактерная терапия 3-й, 4-й линии.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В некоторых случаях возможно развитие тяжелых и угрожающих жизни осложнений ( в основном у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями).
В 10-25% случаев дивертикулярной болезни возникает острый дивертикулит. Успех его консервативной терапии при первом эпизоде составляет 70%, при третьем - только 6%.
В 20-30% случаев дивертикулярной болезни, осложненной кровотечением, отмечается возникновение повторных кровотечений через несколько месяцев или лет.
Госпитализация
Диагностические мероприятия (лабораторное и инструментальное обследование) проводят в хирургическом стационаре из-за возможности острой хирургической патологии.
Дивертикулярную болезнь без дивертикулита или вне обострения хронического дивертикулита лечат в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации:
- острый дивертикулит (обострение хронического дивертикулита);
- выраженная интоксикация;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- высокая лихорадка (39-41° С);
- симптомы раздражения брюшины;
- выраженный лейкоцитоз - более 15х109/л (в пожилом возрасте может отсутствовать);
- иммуносупрессивное состояние, в том числе и ятрогенное, например, вследствие приема глюкокортикоидов.
Профилактика
- богатая клетчаткой диета;
- своевременное выявление и лечение этиологически значимых заболеваний;
- назначение месалазина уменьшает риск возникновения рецидивов.
Информация
Источники и литература
-
Дивертикулярная болезнь. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE)
-
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
-
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
-
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
-
"Pathogenesis of diverticulitis complicating granulomatous colitis" Morton A. Meyers, Daniel R. Alonso, Basil C. Morson, Clive Bartram, Gastroenterology, Volume 74, Issue 1, Jan, 1978
-
"Дивертикулы верхних отделов желудочно-кишечного тракта" Маев И.В., Дичева Д.Т.,Пенкина Т.В., Кушнир К.В.,Зайцева Е.В.
Информация
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.