Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь - обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями. 

Дивертикулярная болезнь включает в себя (для данной подрубрики):
1. Дивертикулез - наличие невоспалительных дивертикулов в кишке. 
2. Дивертикулит (острый и хронический) - воспаление одного или нескольких дивертикулов.
3. Дивертикулярное кровотечение.
 
 
Примечание 1

В данную подрубрику включено: дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключено:
- Дивертикул Меккеля - Q43.0;
- Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом - K57.4;
- Злокачественное новообразование дивертикула Меккеля - C17.3. 

Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):
- дивертикулез;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- желчнокаменная болезнь.

Классификация


1 Врожденные дивертикулы:

- дивертикул Меккеля ("Дивертикул Меккеля" - Q43.0); 

- другой локализации ("Другие уточненные врожденные аномалии кишечника" - Q43.8).


2. Приобретенные дивертикулы: 
- возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
- тракционные дивертикулы;
- ложные дивертикулы.


3. Осложнения: 
- острый дивертикулит;
- хронический дивертикулит;
- кишечная непроходимость - спаечный процесс вокруг дивертикула ("Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью" - K56.5);
- разрыв дивертикула ("Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом" - K57.0);
- кишечное кровотечение ("Мелена" - K92.1, "Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное" - K92.2);
- бактериальное обсеменение тонкой кишки ("Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках" - K90.4).
 

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез образования дивертикулов остаются невыясненными. Большинство авторов считают появление дивертикулов следствием либо возрастных изменений, либо неправильного питания. Полагают, что недостаточное поступление пищевых волокон вызывает повышение давления внутри кишки и провоцирует выпячивание слизистой через мышечный слой. К 60 годам треть населения западных стран имеют дивертикулы кишки. 

Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
- недо­статочность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
- снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
- атрофия после травмы или воспаления.

Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.
 

Локализация
В большинстве случаев (70%) дивертикулы располагаются в сигмовидном отделе толстой кишки. Подобное расположение связано с такими функциональными и анатомическими особенностями сигмовидной кишки, как большое количество изгибов, меньший диаметр, более плотная консистенция содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка имеет резервуарную функцию, в связи с чем в ней наблюдается более высокое внутрипросветное давление.
Дивертикулы тонкой кишки встречаются реже.
Наиболее часто дивертикулы локализуются в двенадцатиперстной кишке (ДПК), преимущественно в ее дистальном отделе. Дивертикулы ДПК составляют 0,2-16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта.
В 3% случаев дивертикулы ДПК сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Дивертикулит представляет собой воспаление одного или нескольких дивертикулов. Его патогенез остается неясным. Фекалии или непереваренные частицы пищи могут скапливаться в дивертикуле, образуя механическое препятствие, которое может привести к растяжению дивертикула, увеличению секреции части его слизистой оболочки и чрезмерному рост нормальных бактерий толстого кишечника в полости дивертикула.
Воспаление может также быть вызвано непосредственной травмой слизистой оболочки частицами пищи и кала или ишемией, вследствие перерастяжения дивертикула или сдавливания питающих его сосудов.  
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.3


Заболеваемость дивертикулярной болезнью (Всемирная организация гастроэнтерологов - OGME)

Распределение по возрасту:
- 40-60 лет - 5% всех случаев;
- 60-80 лет - 30%;
- старше 80 лет - 65% .

Распределение по полу:
 
- младше 50 лет - чаще болеют мужчины;
- 50-70 лет - ненамного чаще болеют женщины;
- старше 70 лет - чаще болеют женщины.
 
Раса. Наиболее частая локализация дивертикулов - левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки)  у пациентов европеоидной расы и правая - у пациентов азиатской расы.

География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.

Факторы и группы риска


1. Низкое содержание клетчатки в пище. Увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением большого количества пищевых волокон особенно содержащихся в целлюлозе (фрукты и овощи).

2. Дивертикулярная болезнь у молодых наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (в 84-96 % случаев). В большом проспективном исследовании 47 228 мужчин с индексом массы тела менее 30 кг/м2 имели относительный риск развития дивертикулита 1,78, по сравнению с мужчинами с индексом массы тела менее 21 кг/м2 (после поправки на другие факторы риска). Дивертикулы при этом обычно находятся в сигме и/или в нисходящей кишке. 

3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.

4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.

Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, боль вэпигастрии, постпрандиальная боль в животе, диспепсия, диарея, запор, мелена, гематохезия, рвота с примесью крови.

Cимптомы, течение


Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
- боли в животе;
- запор;
- диарея;
- метеоризм.

Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
- сильные боли в животе;
- повышение температура тела;
- появление признаков интоксикации.

Анамнез и физикальное обследование

Клинические формы:

1. Бессимптомный дивертикулез (встречается у 70-85% лиц с дивертикулами):
- не имеет симптоматики;
- не выявляется при физикальном обследовании и изучении анамнеза;
- могут присутствовать симптомы, обусловленные сопутствующими холецистолитиазом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (триада Сейнта).

2. Неосложненный дивертикулез с клиническими проявлениями (дивертикулез с болевым синдромом). Характерно наличие неспецифичной симптоматики:
- боли в животе (обычно в левой подзвдошной области, усиливающиеся при приеме пищи и стихающие после дефекации);
- вздутие живота;
- неустойчивый стул (чередование запора, диареи и нормального стула);
- возможно появление в кале слизи;
- повышение температуры тела не типично;
- осложняется кровотечениями.

3. Острый дивертикулит без прободения (развивается у 10-25% пациентов):
- умеренное повышение температуры тела, возможна гипертермия;
- боли в животе, соответствующие локализации дивертикулов (обычно в левом нижнем квадранте живота, но возможны в околопупочной, правой подвздошной областях, в эпигастрии) в сочетании с диареей или запором;
- отсутствие аппетита, слабость, тошнота, рвота;
- симптомы раздражения брюшины отсутствуют или сомнительны.

4. Дивертикулез с кровотечением (развивается в 10% случаев). В подавляющем большинстве источник кровотечения - толстая кишка. Кровотечения, как правило, не сопровождаются выраженным болевым синдромом и не связаны с дивертикулитом. Массивные кровотечения составляют не более 1/3 от всех случаев кровотечения. Склонны к самокупированию, но могут рецидивировать.


Локализация

Дивертикулы тонкой кишки обычно расположены на брыжеечном крае кишки. Наиболее часто имеют бессимптомное течение. Редко могут приводить к стазу кишечного содержимого, синдрому избыточного бактериального роста и связанной с этим мальабсорбции. Редко осложняются воспалением и кровотечением. 

Одиночный дивертикул двенадцатиперстной кишки, как правило, не сопровождается выраженной симптоматикой. Он локализуется чаще вблизи большого дуоденального сосочка (парафатеральный дивертикул) или в луковице двенадцатиперстной кишки. Дивертикулит двенадцатиперстной кишки по своим проявлениям может быть похож на язвенную болезнь; парафатеральные дивертикулы сопровождаются симптомами холецистита или панкреатита.
 

Диагностика


При дивертикулярной болезни диагноз, поставленный исключительно на основе клинических данных, будет неправильным в 33% случаев.
 
Инструментальные исследования

Для подтверждения наличия дивертикула (дивертикулов) необходимо проведение визуализирующих методов исследования.

Обязательные методы 

1. Обзорная рентгенография брюшной полости (в положении стоя и лежа) - проводится всем пациентам с подозрением на  дивертикулит с целью исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости.  

2. Колоноскопия - применяется только при неосложненном дивертикулезе, поскольку при осложнениях противопоказана из-за риска перфорации. Характерные эндоскопические признаки дивертикулеза: наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки.

3. УЗИ используется при подозрении на острый дивертикулит (обострение хронического), острый живот, при наличии инфильтрата в брюшной полости. УЗ-признаки дивертикулита: локальное утолщение стенки кишки, отек, болезненность пораженного отдела кишки при исследовании. По показаниям проводят УЗИ мочевого пузыря, почек, половых органов.

4. Контрастное рентгенологическое исследование.

Ирригоскопия с бариевой клизмой осуществляется для выявления дивертикулов толстой кишки. При данном методе существует риск диагностических ошибок - его чувствительность составляет 62-94% с ложно негативными результатами в 2-15% случаев. 
Ирригoскопия не рекомендуется при осложнениях в острый период. Исследование проводят на фоне стихания воспалительного процесса - обычно через 7-10 дней после начала лечения. Проведение ирригоскопии в острой ситуации используется в основном для уточнения диагноза. Помочь в уменьшении частичной обструкции (если таковая присутствует) может гиперосмолярный контраст диатриозат меглумина.

При подозрении на наличие дивертикулов в тонкой кишке проводят ее рентгенологическое исследование.
Для диагностики дивертикула Меккеля барий вводят через зонд за связку Трейтца.

5. Компьютерная томография органов брюшной полости - метод выбора при возникновении подозрений на осложнения дивертикулярной болезни. Позволяет оценить изменения просвета кишки, а также дает информацию  о характере распространенности воспалительного процесса (интрамуральные, экстрамуральные очаги поражения, вовлечение прилегающих органов). КТ имеет лучшие показатели чувствительности и специфичности для выявления острого дивертикулита: ее чувствительность составляет 69-98%, специфичность - 75-100%.
 
6. Эндоскопия - проктосигмоидоскопия, гибкая сигмоидоскопия, ФГДС. Использование эндоскопии с применением инсуфляции воздуха относительно противопоказано в острых ситуациях из-за риска перфорации.

Дополнительные методы
При подозрении на опухоль осуществляют прицельную биопсию во время эндоскопического обследования кишечника. Биоптаты изучаются при гистологическом и цитологическом исследованиях.

Лабораторная диагностика

 
При неосложненном дивертикулезе лабораторное обследование проводят для исключения других заболеваний при постановке диагноза. Подозрение на развитие осложнений диктует необходимость подробного лабораторного обследования.

Обязательные исследования:

1. Общий анализ крови. Выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Наличие острого дивертикулита не исключается и при нормальном содержании в крови лейкоцитов. В случае кровотечения в анализе присутствуют признаки железодефицитной анемии (снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя).

2. Общий анализ мочи. Проводится с целью исключения поражения мочевых путей (пиелонефрита, мочевой инфекции, мочекаменной болезни). При образовании кишечно-мочепузырного свища возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, бактерий, специфичных для кишечника.

3. Копрограмма. Необходима для обнаружения признаков, подтверждающих наличие воспаления, при развитии осложнений. Признаки: обнаружение нейтрофильных лейкоцитов, большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

4. Анализ кала на скрытую кровь показывает положительный результат при микроперфорации, кровотечении.

Дополнительные исследования:
- тест на беременность -  у женщин детородного возраста (для исключения внематочной беременности);
- выявление в каловых массах токсина Clostridium difficile - при недавнем проведении антибактериальной терапии (для исключения псевдомембранозного колита);
- коагулограмма, гематокрит при подозрении на кишечное кровотечение;
- карциноэмбриональный антиген при подозрении на опухоль;
- при наличии гипохромной анемии требуется определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднего содержания гемоглобина в эритроците.
 
В динамике проводят (в случае изменений при первом исследовании):
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- анализ кала на скрытую кровь.
 

Дифференциальный диагноз


1. Синдром раздраженной кишки - при ирригоскопии и колоноскопии отсутствуют органические изменения толстой кишки.

2. Болезнь Крона: характерны боль в животе, диарея, похудание. Возможны внекишечные проявления: артрит, поражение кожи, увеит.

3. Псевдомембранозный колит: характерны боли в животе, в том числе коликообразные, которые сочетаются с лихорадкой, диареей, тошнотой, рвотой. Поражение кишечника может возникать вследствие недавней антибиотикотерапии или из-за госпитальной инфекции. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование кала на токсин Clostridium difficile.

4. Острый аппендицит: субфебрильная температура, положительный симптом Кохера (боль в области надчревья в первые часы заболевания), анорексия, возможна однократная рвота, отмечаются признаки раздражения брюшины в правой  подвздошной области. Клиническая симптоматика в целом напоминает дивертикулит. Проявления аппендикулярного абсцесса также напоминают абсцесс, осложняющий течение дивертикулёза. Отличительный признак: для дивертикулярной болезни характерны левосторонние проявления, а для острого аппендицита - правосторонние.
 
5. Целиакия характеризуется такими признаками, как диарея и похудание, а также возможны железо- или В12-дефицитная анемией и остеопороз.

6. Колоректальный рак - симптоматика кишечной непроходимости активно прогрессирует.  Периодически появляются боли в животе, тошнота, рвота, диарея или запор; типичны анемия и похудание. Могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения и свищи, проникающие в соседние органы. Для дифференциации проводятся эндоскопические исследования.

7. Ишемический колит проявляется болями в нижних отделах живота (часто коликообразными), диареей с примесью крови в стуле, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду вероятность язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, которая осложнилась кровотечением или перфорацией, а также мочекаменную болезнь, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, кисты и перекрут яичника, овариальные абсцессы, внематочную беременность.

Осложнения


Дивертикулярная болезнь  является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.

Наблюдается, что риск возникновения осложнений дивертикулярной болезни увеличивается в связи с курением, применением НПВП и ацетоминофена (особенно парацетамола), ожирением и диетой с низким содержанием пищевых волокон. У людей, употребляющих кофе и алкоголь, риск развития осложнений не выше.

1. Осложнения, связанные с прободением

1.1 Перфорация
В случае перфорации дивертикула в брюшную полость формируется клиника перитонита. Если дивертикул перфорирует в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.
При медленном прогрессировании воспаления возможно возникновение прикрытой перфорации, когда в процессе воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами.
Перитонит может развиваться не только в связи с перфорацией дивертикула, но и с абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отеке шейки дивертикула с его закупоркой.

1.2 Внутренние или наружные кишечные свищи (реже)
У мужчин чаще развиваются сигмовезикальные свищи, у женщин - сигмовагинальные.
При  образовании внутренних свищей возможно формирование сложной системы свищевых ходов, которые открываются на кожу передней брюшной стенки. При кишечно-мочепузырном свище возникают пневматурия, фекалурия.
При сигмовагинальном свище присутствует выделение каловых масс через влагалище.

Возможные физикальные признаки осложнений:
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- симптомы раздражения брюшины;
- пальпируемое образование (абсцесс, инфильтрат);
- обнаружение крови при ректальном иследовании.


2. Кишечная непроходимость - относительно редко возникает вследствие дивертикулярной болезни; составляет примерно 10% всех случаев толстокишечной непроходимости;
Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.
Возможные причины:
- воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку;
- спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и ее брыжейки;
- в отдельных случаях - инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры. 
 

3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ. 

4. Кровотечение
Дивертикулярная болезнь является наиболее частой причиной массивных кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, составляя 30-50% от их общего количества. Установлено, что у 15% пациентов с дивертикулезом кровотечение неоднократно возникает в течение их жизни. Кровотечение появляется неожиданно, не сопровождается болью, в большинстве случаев бывает объемным, а в 33% - массивным, требующим проведения срочной трансфузии. В 70-80% случаев кровотечение останавливается спонтанно.

Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией,  заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.
 
Механизм возникновения кровотечения
Дивертикулярная болезнь вызывает кровотечение из ободочной кишки в результате образования дивертикулярных грыж. Пенетрирующие сосуды, которые приводят к слабости кишечной стенки, становятся складчатыми в верхней части дивертикула и отделяются от просвета кишки только тонкой слизистой выстилкой. Внутрипросветное содержимое оказывает повреждающее действие на артерии, что и приводит к кровотечению.

Теория дивертикулярного кровотечения основана на строении грыжевидно расширенных сосудов (определяется при гистологическом исследовании):
1. Ассиметрическое грыжевидное расширение сосудов vas rectum (сосудов, расположенных в верхушке дивертикула) происходит в направлении просвета дивертикула в его верхушке на противоположной от брыжейки стороне.
2. Повреждающие факторы, присутствующие в просвете кишки, вызывают асимметричное повреждение той части vas rectum, которая прилежит к просвету.
3. Повреждение прилежащей к просвету части vas rectum приводит к сегментарному ослаблению артерии и предрасполагает к выпячиванию в просвет кишки.
4. Выпячивание сопровождается эксцентрическим истончением интимы сосудов и медии вблизи кровоточащего участка. Примечательно отсутствие воспаления (дивертикулита) в этом процессе.

Хотя принцип взаимодействия пенетрирующих сосудов и дивертикула одинаков в правой и левой частях ободочной кишки, правая часть чаще является источником кровотечения - 49-90% пациентов.
Из массы пациентов с имевшимся эпизодом кровотечения, у 30% возникает повторное кровотечение и у 50% из них - третье кровотечение.
Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.

Методы локализации кровотечения:

1. Селективная ангиограмма. 
Минимальная необходимая скорость кровотечения должна составлять 1.0-1.3 мл/минуту. Преимущество данного метода в возможности последующего выбора терапии из следующих видов:
- вазопрессин, соматостатин;
- эмболизация;
- маркирование места кровотечения с помощью метиленового синего для последующего исследования.

2. Радиоизотопное исследование. 
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту. 

Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:
2.1 Коллоидная сера, маркированная технецием 99m:
- удаляется через несколько минут;
- переходит в просвет;
- преимущество - короткое время для проведения полного исследования.
2.2 Меченые эритроциты:
- длительный период полураспада препарата, сохраняющегося в системе циркуляции;
- может повторно определяться до 24-36 часов.
Точность исследования кровотечения варьирует в очень широких пределах - от 24 до 91%. 

3. Колоноскопия для выявления ограниченных кровотечений. У пациентов с остановившемся умеренным кровотечением колоноскопия может быть опасной в течение 12-24 часов. У пациентов с менее тяжелым кровотечением колоноскопия считается обоснованным методом амбулаторного обследования.  Является важным методом исследования для исключения неоплазмы (32%) и карциномы (19%) в качестве источников кровотечения.
Рядом авторов предлагается срочная колоноскопия после интенсивного промывания кишечника.
Способствовать уменьшению раннего повторного кровотечения может терапевтическая интервенция с применением локальной инъекции эпинефрина или склерозанта или термокоагуляции для идентификации специфического кровотечения из дивертикула.
При наличии других дивертикулов и их высокой предрасположенности к кровотечению нежелательно проведение срочного эндоскопического исследования , так как существует возможность развития глобального кровотечения в течение длительного периода. 

4. Неотложное хирургическое вмешательство при кровотечении с попыткой обнаружить его источник интраоперационно позволяет выявить и устранить кровотечение  у 90% пациентов.
Показания для срочной хирургической операции:
- гемодинамическая нестабильность, которая не поддается контролю обычными методами интенсивной терапии;
- трансфузия > 2000 мл крови (приблизительно 6 единиц);
- повторное массивное кровотечение.

Лечение


Тактика ведения
Бессимптомный дивертикулез кишечника, диагностированный случайно, не требует специального лечения. Для профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений рекомендована диета богатая растительной клетчаткой.

Лечение дивертикулита определяется на основе выраженности воспаления, наличия и характера осложнений, а также с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, иммуносупрессивных состояний.
 
Немедикаментозное лечение

1. Режим  предусматривает отказ от очистительных клизм и от слабительных средств (по возможности). Рекомендовано расширение физической активности , которое оказывает благоприятный эффект на ускорение пассажа кишечного содержимого и снижение давления в просвете кишечника.

2. Диета:
2.1 При неосложненной дивертикулярной болезни: обогащение рациона пищевыми волокнами - более 32 г/сут. (исключая такую очень грубую клетчатку, как репа,  редис, редька, ананас, хурма). Пищевые волокна способствуют уменьшению давления в просвете толстой кишки. При плохой переносимости подобной диеты рекомендуют дробное употребление богатых пищевыми волокнами продуктов в измельченном виде (овощи после  кулинарной обработки).
Ограничиваются газообразующие продукты (виноград, капуста), исключаются бобовые и газированные напитки. В настоящее время продукты, содержащие мелкие семена и орехи, не исключаются из рациона. Количество употребляемой жидкости должно составлять 1,5-2 л (при отсутствии противопоказаний).
 
2.2 При осложненной дивертикулярной болезни диета указана в части "Лекарственная терапия. Острый дивертикулит".

Лекарственная терапия

I. Неосложненная дивертикулярная болезнь

Лекарственные средства, применяемые амбулаторно (доза, длительность и способ введения подбирают индивидуально):
- спазмолитики;
- блокаторы кальциевых каналов: мебеверин (200 мг 2 раза в день), пинаверия бромид (50 мг 3 раза в день).
- холиноблокаторы: гиосцина бутибромид, платифиллин.
- миотропные спазмолитики: папаверин, дротаверина хлорид.

Прием стимулирующих слабительных средств может повышать давление в кишке и вызывать боль, поэтому рекомендуется прием осмотических слабительных и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого.

Средства для регуляции стула:
- лактулоза - начальная доза 15-45 мл в день, поддерживающая доза - 10-30 мл в день в один прием  утром; в случае отсутствия эффекта через 2 дня проводят коррекцию дозы;
- Plantago ovata (препарат из оболочек семян подорожника) - оказывает эффект размягчения кишечного содержимого и увеличения его объема; рекомендуют прием препарата в дозе 2-6 пакетиков в день. 
- при диарейном синдроме показаны вяжущие средства, адсорбенты (смектит диоктаэдрический).
- при метеоризме назначают адсорбенты (симетикон).

Меры предосторожности: следует избегать рутинного применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус гладких мышц.

II. Острый дивертикулит

Острый дивертикулит или обострение хронического дивертикулита являются показаниями для госпитализации в хирургический (проктологический) стационар. Больным показана инфузионная терапия плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами, а также рекомендовано назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения, нитроимидазолы, фторхинолоны и др.), которые хорошо проникают в ткани и активны по отношению к кишечной микрофлоре .

1-й этап (начало и на высоте воспаления)
Длительность - 7-10 дней. Прием пищи полностью исключен на 2-3 дня с назначением пероральной и парентеральной регидратации (при тяжелом состоянии больного). Через несколько дней диета осторожно расширяется. Рацион, обогащенный пищевыми волокнами, возможен только после полного разрешения острого дивертикулита.

При рвоте и вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводится дезинтоксикационная терапия и применяются антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной  микрофлоры. Возможно применение наркотических анальгетиков.

Возможные схемы:
1. Монотерапия: цефалоспорин второго поколения или защищенный пенициллин. Эффективность монотерапии, по данным некоторых исследований, не уступает таковой при применении нескольких антибиотиков.
2. Два антибиотика: активное в отношении анаэробной микрофлоры ЛС + аминогликозид, цефалоспорин третьего поколения или монобактам.
3. Три антибиотика: ампициллин, гентамицин и метронидазол.
Если эффект от лечения отсутствует через 2-3 дня, то следует исключить формирование абсцесса.

При умеренно выраженном воспалительном процессе (отсутствии интоксикации, признаков раздражения брюшины, нормальной или субфебрильной температуре тела) антибиотики назначают внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота (защищенный пенициллин) внутрь в дозе 875 мг каждые 12 часов.

Препараты и дозировки:
1. Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч. в сочетании с (один из вариантов):
- гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделенной на 2-3 введения;
- цефтриаксоном в дозе 1 г в/в каждые 24 ч.;
- ципрофлоксацином в дозе 400 мг в/в каждые 12 ч.
2. Ампициллин в дозе 2 г в/в каждые 6 ч. в сочетании с гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделенной на 2-3 введения, и метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 часов.

При болях назначают спазмолитические препараты и холиноблокаторы парентерально. По показаниям применяются наркотические анальгетики.

2- й этап (стихание воспаления)
Длительность - 7-10 дней. Постепенное расширение диеты. По показаниям продолжают антибактериальное лечение с обязательной сменой препарата; проводят регуляцию кишечной моторики и витаминотерапию.

3- й этап (поддерживающая терапия и наблюдение).
Осуществляют в амбулаторных условиях с применением аналогичного лечению дивертикулярной болезни вне обострения комплекса мероприятий. 

Хирургическое лечение

Оперативное лечение применяется при осложнениях, угрожающих жизни пациента:
- перфорация дивертикула в брюшную полость ("Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом" - K57.4);
- кишечная непроходимость ("Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи" - K56);
- профузное кровотечение ("Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное" - см. K92.2);
- наличие свищей (межкишечных, кишечно-пузырных, кишечно-влагалищных) - "Кишечный свищ" - K63.2 и др.;
- рецидивирующий дивертикулит, осложненный абсцедированием  ("Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом" - K57.4).
 
Выбор метода операции зависит от следующих факторов: 
- характер осложнений;
- распространенность процесса;
- воспалительные изменения ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей;
- наличие перифокального воспаления или перитонита;
- сопутствующие заболевания (особенно у пожилых пациентов).

Резекцию толстой кишки предпочтительно выполнять в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Проведение операции осуществляется через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита.
 
Дальнейшее ведение больного
1. Ежегодный осмотр врача и плановое обследование в амбулаторных условиях.
2. Назначение месалазина.
3. После разрешения острого дивертикулита показано проведение колоноскопии через 1 месяц для исключения другой патологии толстой кишки (в первую очередь рака). Тщательное наблюдение для исключения осложнений (сбор анамнеза, при необходимости - обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия с бариевой клизмой, КТ, ФГДС). Своевременное выявление рецидивов дивертикулита и кровотечения при наблюдении за пациентом с дивертикулярной болезнью. 
 
Обучение больного включает:
- предоставление пациенту полной информации о заболевании, о признаках и опасности развития острого дивертикулита;
- составление подробных диетических рекомендаций;
- уведомление о необходимости увеличения физической активности.
 

Прогноз


Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В некоторых случаях возможно развитие тяжелых и угрожающих жизни осложнений ( в основном у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями).

В 10-25% случаев дивертикулярной болезни возникает острый дивертикулит. Успех его консервативной терапии  при первом эпизоде составляет 70%, при третьем - только 6%. 

В 20-30% случаев дивертикулярной болезни, осложненной кровотечением, отмечается возникновение повторных кровотечений через несколько месяцев или лет.
 

Госпитализация


Диагностические мероприятия (лабораторное и инструментальное обследование) проводят в хирургическом стационаре из-за возможности острой хирургической патологии. 
Дивертикулярную болезнь без дивертикулита или вне обострения хронического дивертикулита лечат в амбулаторных условиях. 

Показания к госпитализации:
- острый дивертикулит (обострение хронического дивертикулита);
- выраженная интоксикация;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- высокая лихорадка (39-41° С);
- симптомы раздражения брюшины;
- выраженный лейкоцитоз - более 15х109/л (в пожилом возрасте может отсутствовать);
- иммуносупрессивное состояние, в том числе и ятрогенное, например, вследствие приема глюкокортикоидов.

Профилактика


В основе профилактики дивертикулярной болезни лежит профилактика запора: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж. Назначение месалазина уменьшает риск возникновения рецидивов.

Информация

Источники и литература

  1. Дивертикулярная болезнь. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE)
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. "Pathogenesis of diverticulitis complicating granulomatous colitis" Morton A. Meyers, Daniel R. Alonso, Basil C. Morson, Clive Bartram, Gastroenterology, Volume 74, Issue 1, Jan, 1978

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх