Успехи в лечении инсульта в 2023 году: новые горизонты в лечении внутримозговых кровоизлияний (Lancet Neurology, декабрь 2023)

13 декабря 2023 г. в журнале Lancet Neurology опубликован краткий обзор "Успехи в лечении инсульта в 2023 году: новые горизонты в лечении внутримозговых кровоизлияний".
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1474442223004519

Основным достижением в исследованиях инсульта в 2023 году стало осознание того, что внутримозговое кровоизлияние поддается лечению, о чем свидетельствуют результаты трех ключевых клинических испытаний. Эта работа определила смену парадигмы в реконфигурации служб по борьбе с инсультом для оптимизации результатов лечения пациентов с этим серьезным заболеванием.

Исследование интенсивной терапии со снижением артериального давления при остром церебральном кровоизлиянии (INTERACT3) представляло собой многоцентровое кластерно-рандомизированное исследование, в котором приняли участие более 7000 пациентов в более ста стационарах в десяти странах. Пациенты получали либо обычный стандарт медицинской помощи, либо протокол комплексного ухода (связка по лечению, которая представляет из себя небольшой, но очень значимый набор методов лечения, который при совместном применении может улучшить исходы), который был внедрен в рамках реорганизованных систем медицинской помощи в больницах. Данный комплексный протокол лечения включал раннее снижение повышенного артериального давления, строгий контроль уровня глюкозы, лечение лихорадки и быстрое реверсирование антикоагулянтного действия варфарина. Вероятность неблагоприятного функционального исхода по модифицированной шкале Rankin через 6 месяцев была снижена при использовании данной связка по лечению по сравнению с обычным лечением. Пациенты в группе с применением связки по лечению также значительно улучшили выживаемость и качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с пациентами в группе обычного лечения.

Хотя ранний контроль артериального давления был основным компонентом связки по лечению, гипотеза, проверенная в INTERACT3, заключалась в том, что активное лечение приведет к улучшению результатов. Для достижения этой цели потребуются хорошо скоординированные системы с момента установления диагноза в отделении неотложной помощи, чтобы гарантировать коллективное и последовательное оказание всех компонентов комплекса медицинской помощи. Однако, поскольку при проведении вмешательства были отмечены некоторые сложности, для воплощения результатов INTERACT3 на практике потребуются мероприятия по внедрению, связанные с контекстом, которые включают в себя решение любых проблем, которые могут возникнуть у медицинских работников по поводу увеличения рабочей нагрузки и безопасности целевых показателей, связанных с требованием более интенсивного лечения и мониторинга пациентов и поиск решений проблемы нехватки медикаментов и оборудования в условиях нехватки ресурсов. По данному исследованию можно посмотреть здесь: https://diseases.medelement.com/material/25-05-23/644530651685029670

Результаты раннего малоинвазивного удаления внутримозгового кровоизлияния (ENRICH; NCT02880878) впервые были представлены на ежегодном собрании Американской ассоциации нейрохирургов в 2023 году, но полные результаты пока не опубликованы. Исследование ENRICH было проведено в 37 больницах США и впервые показало, что функциональное восстановление может быть улучшено путем хирургического удаления гематомы в течение 24 часов после появления симптомов. В исследование было включено 300 пациентов, в том числе 93 (31%) с глубокими гематомами и 207 (69%) с долевыми полушарными гематомами. Успех ENRICH можно объяснить микроинвазивной техникой эндоскопической аспирации, которая позволила хирургу провести раннее (в среднем через 17 ч после появления симптомов), быстрое и почти полное удаление гематомы (объемы 30-80 мл), а также остановить любое активное кровотечение. Предыдущие крупные испытания, включавшие открытую краниотомию и малоинвазивную хирургию с катетерным дренированием и частой инстилляцией лизирующего средства с отсрочкой во времени, были основаны на убеждении, что вмешательство следует проводить, когда и гематома, и клиническое состояние пациента стабильны.

Результаты рандомизированного исследования Андексанета Альфа в сравнении с обычным лечением у пациентов с острым внутричерепным кровоизлиянием, получавших пероральный ингибитор фактора Ха (ANNEXa-I; NCT03661528) были представлены на Всемирном конгрессе по борьбе с инсультом в 2023 году. Это международное рандомизированное клиническое исследование было досрочно прекращено после того, как промежуточный анализ показал эффективность вмешательства в отношении первичного комбинированного исхода эффективного гемостаза (определяемой как отсутствие или минимальное раннее расширение гематомы и неврологическое ухудшение без любой экстренная гемостатической терапии). 452 пациента были рандомизированы в течение 6 ч после появления симптомов, и в течение 15 ч после приема перорального ингибитора фактора Ха (например, апиксабана, ривароксабана или эдоксабана), и  сообщалось об отличном или удовлетворительном гемостазе у 63,9% пациентов, получавших андексанет, и у 52,4% пациентов, получавших плацебо. Эти результаты омрачены значительным увеличением числа тромботических осложнений в группе андексанета (10,3% против 5,6% в группе плацебо), в частности ишемических инсультов и инфарктов миокарда. Более того, не было получено данных о функциональных результатах участников через 90 дней. Однако авторы определяют стратегию лечения внутримозгового кровоизлияния, связанного с антикоагулянтами. Результаты нескольких текущих исследований (ISRCTN97695350, NCT03496883) покажут через несколько лет, является ли гемостатическое лечение транексамовой кислотой и рекомбинантным фактором VIIa безопасным и эффективным в течение первых нескольких часов после начала внутримозгового кровоизлияния.

Из результатов трех исследований, рассмотренных в этом обзоре, теперь ясно, что единая стратегия лечения не подходит для людей с внутримозговым кровоизлиянием. Связка по лечению INTERACT3 может стать стандартом медицинской помощи для всех пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием, с разумной возможностью добавления протоколов, позволяющих избежать ранних предписаний не проводить реанимацию, и для ранней целенаправленной малоинвазивной хирургии. Несомненно, сейчас настало время реорганизовать службы по борьбе с инсультом, чтобы обеспечить активное лечение пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, что позволило бы привести лечение в соответствие с тем, которое проводится пациентам с острым ишемическим инсультом.

Детали во вложенной статье.
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNr0TuvFEFGZZZuvqx?e=zotNq3
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.