Кардиомиопатия (часть I). Хроническая сердечная недостаточность
P-T-026
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Кардиомиопатия неуточненная (I42.9)
Общая информация
Краткое описание
Кардиомиопатии – первичные поражения миокарда неизвестной этиологии, вызывающие нарушения функции сердца и не являющиеся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца (W.Brigden, 1957 г.).
Ранее кардиомиопатии определялись как заболевания сердечной мышцы с неизвестной причиной и дифференцировались от специфических заболеваний миокарда с известной причиной. Без выяснения этиологии и патогенеза различия между кардиомиопатиями и специфическими заболеваниями миокарда становятся неотличимыми. Оригинальная классификация описывала три типа с определенными клиническими проявлениями, и эта терминология была сохранена.
В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.
Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).
Код протокола: P-Т-026 "Кардиомиопатия" (Часть I. Хроническая сердечная недостаточность*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).
Код протокола: P-Т-026 "Кардиомиопатия" (Часть I. Хроническая сердечная недостаточность*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
I42.2. Другая гипертрофическая кардиомиопатия
I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз
I42.5. Другая рестриктивная кардиомиопатия
I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
I42.8 Другие кардиомиопатии
I42.9 Кардиомиопатия неуточненная
* Примечание. Для удобства восприятия протокол P-T-026 "Кардиомиопатия" разделен на две части. См. также Кардиомиопатия (часть II). Нарушения ритма сердца
I. Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Острая сердечная недостаточность - возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя, вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т.д), которые обычно являются следствием острого повреждения миокарда.
Классификация
Классификация кардиомиопатий (WORD HEART FEDERATION,1995 г)
1. Дилатационная:
- идиопатическая;
- идиопатическая;
- семейно-генетическая;
- вирусная или/и аутоиммунная;
- ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.
2. Рестриктивная.
2. Рестриктивная.
3. Гипертрофическая.
4. Воспалительная форма (аутореактивная и вирусная формы ДКМП).
5. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
6. Неклассифицированные кардиомиопатии.
7. Специфические кардиомиопатии:
7.1 Ишемическая.
7.2 Клапанная.
7.3 Гипертензивная.
7.4 Дисметаболическая:
7.4.1 Эндокринная: тиреотоксикоз, гипотиреоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия, сахарный диабет.
7.4.1 Эндокринная: тиреотоксикоз, гипотиреоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия, сахарный диабет.
7.4.2 Наследственные болезни накопления и инфильтрации: гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха.
7.4.3 Дефициты электролитов и расстройства питания: расстройство метаболизма калия, дефицит магния, квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена.
7.4.4 Амилоид: первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз.
7.5 Генерализованные системные.
7.4.4 Амилоид: первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз.
7.5 Генерализованные системные.
7.6 Мышечные дистрофии.
7.7 Нейромышечные расстройства.
7.8 Околородовая.
7.9 Аллергические и токсические (алкогольная, радиационная, лекарственная).
1. Дилатационная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется дилатацией и нарушением сокращения левого желудочка или обоих желудочков:
- идиопатическая;
- семейно-генетическая;
- вирусная или/и аутоиммунная;
- ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием, при котором степень дисфункции миокарда не объясняется состоянием аномальной нагрузки или протяженностью ишемического повреждения.
Определение: характеризуется лево- или/правожелудочковой гипертрофией, которая обычно асимметрична и вовлекает МЖП при нормальном или уменьшенном объеме ЛЖ; общим признаком является систолический градиент, доминируют семейные формы с аутосомно-доминантным наследованием.
Гистология не специфична.
Клиника: обычно проявляется сердечной недостаточностью, которая часто прогрессирует. Аритмии, тромбоэмболии и внезапная смерть очень распространены и могут возникнуть на любой стадии.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия.Определение: характеризуется лево- или/правожелудочковой гипертрофией, которая обычно асимметрична и вовлекает МЖП при нормальном или уменьшенном объеме ЛЖ; общим признаком является систолический градиент, доминируют семейные формы с аутосомно-доминантным наследованием.
Причиной заболевания являются мутации в генах саркомерных белков. Морфологические изменения включают гипертрофию миоцитов и их беспорядочное расположение, окружающие области увеличенного количества рыхлой соединительной ткани.
Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.
3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
- идиопатическая;
3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
- идиопатическая;
- при амилоидозе, эндомиокардиальном фиброзе с или без гиперэозинофилией (может сопровождать другое заболевание).
Клиника: асимптомная или сердечная недостаточность, аритмии и внезапная сердечная смерть.
4. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.
Определение: прогрессирующее фиброжировое замещение миокарда правого желудочка вначале с типичным региональным, а затем с глобальным вовлечением правого и левого желудочков с относительно интактной МЖП. Чаще всего это семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью; описана и рецессивная форма.
Клиника: аритмии и внезапная сердечная смерть, особенно в юности.
5. Неклассифицированные кардиомиопатии.
Они включают небольшое количество случаев, которые не относятся ни к одной из предыдущих групп (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, вовлечение митохондрий).
Они включают небольшое количество случаев, которые не относятся ни к одной из предыдущих групп (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, вовлечение митохондрий).
Специфические кардиомиопатии
Определение: заболевания мышцы сердца, которые ассоциируются со специфическими сердечными или системными заболеваниями, ранее они определялись как специфические заболевания сердечной мышцы.
Определение: заболевания мышцы сердца, которые ассоциируются со специфическими сердечными или системными заболеваниями, ранее они определялись как специфические заболевания сердечной мышцы.
Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.
Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.
Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.
Воспалительная определяется как миокардит в сочетании с дисфункцией миокарда. Миокардит - это воспалительное заболевание миокарда, диагностированное стандартными гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями.
Различают: идиопатическую, аутоиммунную и инфекционную формы воспалительной кардиомиопатии. Воспаление миокарда вовлекается в патогенез дилатационной и других кардиомиопатий, например, болезни Чагаса, ВИЧ, энтеровирусной, цитомегаловирусной и аденовирусной инфекций.
Метаболическая включает следующие категории: эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия и сахарный диабет), наследственные болезни накопления и инфильтрации (гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха); дефициты (растройство метаболизма калия, дефицит магния и расстройства питания (квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена); амилоид (первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз).
Общие системные заболевания включают нарушения соединительной ткани (СКВ, узловой полиартериит, РА, склеродермию и дерматомиозит). Инфильтрации и грануломы включают саркоидоз и лейкемию.
Мышечные дистрофии включают миопатии Дюшенна, Беккера и миотоническую дистрофию.
Нейромышечные расстройства включают атаксию Фридрика, синдром Нунана и лентигиноз.
Околородовая кардиомиопатия может впервые манифестировать в околородовом периоде. Вероятно, она представлена гетерогенной группой заболеваний.
I. Хроническая сердечная недостаточность
Гиперчувствительность и токсические реакции включают реакции на алкоголь, катехоламины, антрациклины, радиацию и смешанные.
Алкогольная кардиомиопатия может быть связана с принятием большого количества алкоголя. В настоящее время мы не можем определить причинную и патогенетическую роль алкоголя или определить точные диагностические критерии.
Алкогольная кардиомиопатия может быть связана с принятием большого количества алкоголя. В настоящее время мы не можем определить причинную и патогенетическую роль алкоголя или определить точные диагностические критерии.
Околородовая кардиомиопатия может впервые манифестировать в околородовом периоде. Вероятно, она представлена гетерогенной группой заболеваний.
I. Хроническая сердечная недостаточность
Классификация ХСН по NYHA (Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов).
Класс 1. Нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни.
Класс 2. Слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха.
Класс 3. Ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха.
Класс 4. Полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недостаточности и боль в груди проявляются даже во время ходьбы.
Факторы и группы риска
Факторы риска: при кардиомиопатиях неизвестной этиологии специфических факторов риска не существует; при вторичных кардиомиопатиях – факторы риска развития основного заболевания, например, при ишемической кардомиопатии – фактор риска ИБС; при алкогольной кардиомиопатии – злоупотребление алкоголем.
Первичная профилактика кардиомиопатий с неизвестной этиологией не проводится, специфических кардиомиопатий – эффективный контроль основных заболеваний.
Диагностика
Каридиомиопатия
Диагностические критерии
Основной диагностический критерий кардиомиопатии - наличие дисфункции миокарда (систолической и/или диастолической), выявляемое при ультразвуковом обследовании сердца.
Клиническая картина кардиомиопатии определяется:
1. Симптомокоплексом сердечной недостаточности.
2. Наличием нарушений ритма и проводимости сердца.
3. Тромбоэмболическими осложнениями.
4. Наличием основного заболевания при специфической кардиомиопатии.
Перечень основных и дополнительных мероприятий для постановки диагноза кардиомиопатии и оценки лечения:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови, электролиты;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ;
- суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- иммунограмма крови;
- кровь на вирусы – гепатита, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес 5 типов методом ПЦР;
- кровь на гормоны щитовидной железы;
- кровь на МНП;
- кровь - МНО;
- тест ходьбы в течение 6 минут;
- спирометрия;
- суточное мониторирование АД;
- чреспищеводная ЭхоКГ;
- стресс-тест (ВЭМ или тредмил).
I. Хроническая сердечная недостаточность
Жалобы и анамнез
Терминология, используемая при сердечной недостаточности (СН).
Систолическая и диастолическая СН, смешанная форма
Систолическая СН – появление симптомов СН ассоциируется со снижением сократительной способности сердца.
Диастолическая СН - симптомокомплекс СН ассоциируется с диастолической дисфункцией сердца и нормосистолической функцией.
Дисфункция сердца – обратимая – возникает только при нагрузке, в покое отсутствует, например как признак коронарной недостаточности.
Асимптомная СН – имеется дисфункция сердца в покое, ассоциируется с высокой смертностью.
Диастолическая дисфункция и сохраненная систолическая функция
Диастолическая сердечная недостаточность предполагается при наличии симптомов сердечной недостаточности и сохраненной систолической функции в покое (ФВ ЛЖ≥45-50%).
Диастолическая дисфункция редко встречается у молодых пациентов, но возрастает у пожилых, особенно у женщин, у которых систолическая гипертония и гипертрофия миокарда с фиброзом являются причиной сердечной дисфункции.
Критерии диагноза сердечная недостаточность:
1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке).
2. Наличие объективных признаков (инструментальные данные, предпочтительно эхокардиография) дисфункции (систолической и/или диастолической) сердца (в покое).
3. Положительный ответ на терапию ХСН
Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях.
Признаки недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения (признаки легочной гипертензии): акцент 2 тона справа от грудины, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
Признаки недостаточности по большому кругу кровообращения: набухшие яремные вены увеличение печени - при пальпации и перкуссии нижний край выступает из-под реберной дуги; признаки асцита; пастозность или отеки нижних конечностей.
Лабораторные исследования
Физикальное обследование
Признаки дилатации левого и правого желудочков: расширение левой и правой границ относительной тупости сердца при перкуссии, при аускультации – систолический, систолодиастолический шум на верхушке и под мечевидным отростком (в области проекции митрального и трикуспидального клапанов за счет развития относительной недостаточности), ритм галопа, тахикардия (> 90-100 уд/мин).
Признаки недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения (признаки легочной гипертензии): акцент 2 тона справа от грудины, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
Признаки недостаточности по большому кругу кровообращения: набухшие яремные вены увеличение печени - при пальпации и перкуссии нижний край выступает из-под реберной дуги; признаки асцита; пастозность или отеки нижних конечностей.
Лабораторные исследования
Мозговой натрийуретический пептид (МНП) – гиперактивность МНП как стандарт выявления и определения стадии ХСН.
Объективные данные поражения сердца:
Уточнение причины и осложняющих моментов:
Оценка в покое и динамике:
Фракция выброса левого желудочка – наиболее важный показатель для дифференциации пациентов с ХСН с или без сохраненной сердечной функцией.
Оценка диастолической дисфункции методом эхокардиографии:
Оценка функции легких: спирометрия - необходима для исключения легочного генеза одышки.
Нагрузочный тест – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска, наиболее простой – тест ходьбы в течение 6 минут.
Тест ходьбы в течение 6 минут - ФК ХСН по NYHA:
Инструментальные исследования
Объективные данные поражения сердца:
- ЭКГ;
- рентген;
- рентген;
- эхокардиография;
- допплер-ЭхоКГ.
- допплер-ЭхоКГ.
Эхокардиография: предпочтительный метод для документации сердечной дисфункции, позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Диастолическая дисфункция: свидетельство патологической релаксации ЛЖ, диастолической растяжимости или диастолической жесткости.
Уточнение причины и осложняющих моментов:
- поражения миокарда и характер дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная);
- состояния клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки);
- изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда);
- патологии крупных сосудов;
- источника тромбоэмболии.
Оценка в покое и динамике:
- глобальной и региональной сократимости;
- размера полостей и геометрии камер;
- толщины стенок и диаметра отверстий;
- параметров внутрисердечных потоков;
- давления в полостях и магистральных сосудах;
- чресклапанных градиентов давления.
Фракция выброса левого желудочка – наиболее важный показатель для дифференциации пациентов с ХСН с или без сохраненной сердечной функцией.
Оценка диастолической дисфункции методом эхокардиографии:
- замедление изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ;
- замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу;
- уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры ЛЖ.
Оценка функции легких: спирометрия - необходима для исключения легочного генеза одышки.
Нагрузочный тест – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска, наиболее простой – тест ходьбы в течение 6 минут.
Тест ходьбы в течение 6 минут - ФК ХСН по NYHA:
- 0 – более 551 м за 6 минут;
- 1 – 426-550 м;
- 2 – 301-425 м;
- 3 – 151-300 м;
- 3 – 151-300 м;
- 4 - менее 151 м.
Перечень основных диагностических мероприятий ХСН:
- мозговой натрийуретический пептид – анализ крови;
- ЭКГ;
- эхокардиография с цветной допплерографией;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- тест ходьбы в течение 6 минут;
- спирометрия;
- суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.
Дополнительные диагностические мероприятия ХСН:
- суточное мониторирование АД;
- УЗИ органов брюшной полости.
Лечение
Кардиомиопатия
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
- лечение ХСН (см. ниже);
- лечение нарушений ритма сердца (см. Часть 2 "Нарушения ритма сердца" данного протокола);
- профилактика тромбоэмболических осложнений;
- противовирусная терапия, при наличии доказанной активной вирусной инфекции;
- иммуномодулирующая терапия.
Цели при лечении ХСН:
- устранение симптомов ХСН;
- замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды);
- замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды);
- улучшение качества жизни больных ХСН;
- уменьшение госпитализаций (и расходов);
- улучшение прогноза.
Немедикаментозное лечение класс 1 уровень С:
Меры немедикаментозного характера:
- диета;
- режим физической активности;
- психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН.
Немедикаментозное лечение класс 1 уровень С:
- вакцинация – нет доказательств на исходы ХСН, рекомендуется против гриппа и гепатита;
- ограничение приема жидкости (1,5 л/сутки);
- путешествия;
- сексуальная активность;
- физическая активность.
Препараты для лечения ХСН
Основные (I класс, А)
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) достаточно редки:
Абсолютные противопоказания:
Медикаментозная терапия
Препараты для лечения ХСН
Основные (I класс, А)
1. Ингибиторы АПФ (иАПФ).
- иАПФ являются препаратами первой линии при лечении ХСН со сниженной сократительной функцией миокарда (LVEF <40-45%) (Level of evidence A, class I);
- при отсутствии отеков иАПФ назначаются в монотерапии, при наличии задержки жидкости в комбинации с диуретиками (Level of evidence B, class I);
- доза иАПФ должна титроваться до максимально переносимой, а не до улучшения симптомов, что было показано в больших трайлах.
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) достаточно редки:
- 1-2% азотемия (кроме фозиноприла);
- 2-3% сухой кашель;
- 3-4% гипотония.
Абсолютные противопоказания:
- ангионевротический отек;
- двусторонний стеноз почечных артерий;
- беременность.
Период титрования дозы – неделя-месяц
Правила назначения БАБ
Противопоказания к назначению БАБ:
2. Блокаторы b-адренорецепторов (БАБ).
| Препараты | нач. доза (мг) | тер. доза (макс, мг) |
| Бисопролол | 1.25 | 10 (10) |
| Метопролол сукцинат | 12.5 | 100 (200) |
| Карведилол | 3.125 | 25 (50) |
| Небиволол | 1.25 | 10 |
Период титрования дозы – неделя-месяц
Правила назначения БАБ
1. Только бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол могут быть рекомендованы. Метопролола тартрат не рекомендуется для лечения ХСН.
2. БАБ должны применяться только "сверху", т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния (без внутривенной инотропной поддержки).
3. Лечение БАБ должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 тер. дозы, увеличивается медленно (не чаще 1 раза в 2 недели или в 1 месяц).
4. В первые две недели возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов СН, что требует тщательного контроля АД, ЧСС, диуреза. При нарастании симптомов ХСН в первую очередь увеличивают дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности - временное снижение дозы БАБ.
При гипотонии в первую очередь уменьшить дозу вазодилататоров, при неэффективности - уменьшить дозу БАБ; при брадикардии - уменьшить дозу препаратов, влияющих на ЧСС, при неэффективности - уменьшить дозу БАБ. При достижении стабильного состояния – возобновить прием БАБ или продолжить титрование их дозы.
При гипотонии в первую очередь уменьшить дозу вазодилататоров, при неэффективности - уменьшить дозу БАБ; при брадикардии - уменьшить дозу препаратов, влияющих на ЧСС, при неэффективности - уменьшить дозу БАБ. При достижении стабильного состояния – возобновить прием БАБ или продолжить титрование их дозы.
5. При декомпенсации назначаются ингибиторы фосфодиэстеразы или левосимендан, т.к. их гемодинамические эффекты не зависят от блокады β-адренорецепторов.
Противопоказания к назначению БАБ:
- бронхиальная астма или др. тяжелая патология легких;
- симптомная брадикардия менее 50 уд./ мин.;
- симптомная гипотония менее 85 мм рт ст.;
- АВ-блокады 2-3 ст.;
- облитерирующий эндартериит.
3. Диуретики.
Не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноз, применяют для устранения отечного синдрома.
Лечение начинают со "слабейшего" диуретика: сначала гипотиазид, при неэффективности – "петлевые" диуретики - фуросемид. Начинают с малых доз.
Правила назначения диуретиков:
- в активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости;
- в поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Нельзя назначать диуретики с перерывом и "ударными" дозами.
5. Гликозиды.
В качестве средства "первой" линии используется при мерцательной аритмии и СН. При синусовом ритме дигоксин – лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных, не влияет на смертность, но сокращается частота госпитализаций.
1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
2. Ингибиторы вазопептидаз.
1. Периферические вазодилататоры (ПВД).
4. Антагонисты альдостерона.
Насыщающая доза альдактона 150-300 мг в два приема (утром и в обед), в течение двух недель, поддерживающая доза - 25-50 мг.
Не рекомендуется сочетание больших доз спиронолактона и иАПФ, требует контроля за уровнем калия и креатинина.
Рекомендуется в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при ХСН NYHA III-IV для улучшения выживаемости и снижения заболеваемости.
Если антагонист альдостерона приносит пользу пациенту с СН класса II или асимптоматической дисфункцией ЛЖ, он должен применяться.
5. Гликозиды.
В качестве средства "первой" линии используется при мерцательной аритмии и СН. При синусовом ритме дигоксин – лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных, не влияет на смертность, но сокращается частота госпитализаций.
Дополнительные (1 класс, Б)
1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
АРА-II могут комбинироваться с иАПФ у пациентов с рефрактерной СН; уменьшают смертность(level of evidence B, class IIa) и госпитализацию по поводу ХСН (level of evidence A, class I).
2. Ингибиторы вазопептидаз.
Вспомогательные (1 класс ,С)
1. Периферические вазодилататоры (ПВД).
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно от нитропрепаратов.
Артериолярные ПВ – амлодипин, фелодипин могут использоваться только при неконтролируемой другими препаратами артериальной гипертонии.
Сопутствующее лечение вазодилататорами затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии ХСН препаратов: иАПФ, БАБ, АРА.
3. Дезагреганты - целесообразность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля) требует дальнейших исследований.
4. Антикоагулянты.
Непрямые антикоагулянты показаны пациентам с МА для профилактики тромбоэмболических осложнений.
5. Негликозидные инотропы.
6. Стероиды.
7. Статины.
8. Цитопротекторы.
2. Антиаритмики (см. мерцательная аритмия, желудочковые нарушения ритма сердца, внезапная сердечная смерть в части II "Нарушения ритма сердца" данного протокола).
3. Дезагреганты - целесообразность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля) требует дальнейших исследований.
4. Антикоагулянты.
Непрямые антикоагулянты показаны пациентам с МА для профилактики тромбоэмболических осложнений.
5. Негликозидные инотропы.
6. Стероиды.
7. Статины.
8. Цитопротекторы.
Основные медикаменты:
Ингибиторы АПФ:
1. Каптоприл 25-150 мг
2. Эналаприл 5-40 мг
3. Квинаприл 5-15 мг
4. Периндоприл 4-8 мг
5. Рамиприл 1,25-10 мг
6. Цилазаприл 2,5-10 мг
7. Фозиноприл 10-40 мг
8. Трандолаприл 1-5 мг
9. Моэксиприл 7,5-30 мг
Диуретики:
1. Фуросемид 80-120 мг
2. Буметанид 5-10 мг
3. Торасемид 100-200 мг
4. Гидрохлортиазид 50-75 мг
5. Метолазон 10 мг
6. Индапамид 1,5-2,5 мг
7. Амилорид 20-40 мг
8. Триамтерен 50-200 мг
Антагонисты рецепторов к альдостерону:
1. Спиронолактон 50-200 мг
Блокаторы к b-адренорецепторам:
1. Бисопролол 1.25 -10 мг
2. Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200) мг
3. Карведилол 3.125 -25 (50) мг
4. Небиволол 1.25 -10 мг
АРА-II:
1. Лозартан 50-100 мг
2. Валсартан 80-160 мг
3. Ирбесартан 75-320 мг
4. Телмисартан 40-80 мг
5. Эпросартан 400-600 мг
6. Кандесартан 8-16 мг
Сердечные гликозиды
1. Дигоксин 0,5-0,75 мг
Дополнительные медикаменты:
Периферические вазодилататоры
1. Нитраты до 160 мг
2. Гидралазин до 300 мг
3. Фелодипин
Гормоны
1. Преднизолон нач. доза-20-100 мг/кг, поддерж.-5-30 мг/кг
Антикоагулянты:
1. Варфарин 2,5-5 мг
Антиагреганты:
1. Тромбо АСС 50-100 мг
2. Клопидогрель 75 мг
Антиаритмики
1. Амиодарон 200-800 мг
Медикаментозная терапия ХСН
Медикаментозная терапия ХСН
|
Для улучшения
выживаемости
|
Для улучшения
симптомов
|
|
| NYHA I |
иАПФ или АРА, верошпирон и
БАБ у больных постинфарктных
|
уменьшение /стоп диуретики |
| NYHA II |
иАПФ или АРА, верошпирон и БАБ
у больных постинфарктных
|
+/- диуретики при
задержке жидкости в организме
|
| NYHA III | иАПФ или АРА, БАБ, верошпирон | + диуретики + сердечные гликозиды |
| NYHA IV | иАПФ или АРА, БАБ верошпирон |
+диуретики + гликозиды
+ рассматривается временная
поддержка инотропными
|
Индикаторы эффективности лечения:
- регрессия симптомов сердечной недостаточности (в покое и при нагрузке): уменьшение клинических признаков (уменьшение степени выраженности одышки, тахикардии, головокружения, приступов потери сознания, улучшение качества жизни);
- объективные доказательства улучшения сократимости миокарда;
- положительный ответ на лечение СН;
- стабилизация нарушений ритма и проводимости сердца.
Госпитализация
I. Хроническая сердечная недостаточность
Показания к госпитализации при ХСН:
Декомпенсация сердечной недостаточности (плановая госпитализация):
- появление и усиление одышки;
- появление отёков;
- увеличение размеров печени;
- увеличение размеров печени;
- сердцебиение;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- ухудшение качества жизни.
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- ухудшение качества жизни.
- отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.
Осложнения ХСН (экстренная госпитализация):
- впервые возникшие нарушение ритма и проводимости, требующие коррекции;
- тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. ESC pocket guidelines. CHF. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. 2005 2. ESC pocket guidelines. AFib. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. 2006. 3. ESC pocket guidelines. VA and SCD. Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2006. Согласовано с рекомендациями Американского колледжа кардиологов. 4. ESC pocket guidelines. Guidelines on prevention of sudden cardiac death. 2003. 5. ESC pocket guidelines. HCM. Hypertrophic cardiomyopathy. 2003. 6. Руководство по кардиологии. Под редакцией академика Е.И.Чазова. 1998 г. 7. Кардиомиопатии. Н.М.Мухарлямов. 1990г. 8. Практическая электрокардиография Марриота. Гален С. Вагнер. 10-е издание. 2002.
Информация
Список разработчиков:
Бекбосынова М.С., кмн, главный внештатный кардиолог, главный врач ГКП «Кардиологический центр» ГУ ДЗ г. Астаны.
Керимкулова Г.М., кардиолог ГКП «Кардиологический центр» ГУ ДЗ г. Астаны.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.