Хроническая обструктивная болезнь легких

1. оценку клинических симптомов с применением опросника CAT (COPD Assessment Test) (Приложение 1). Опросник mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) (Приложение 2), рекомендованный ранее, оценивает только один симптом – одышку, не дает полного представления о влиянии ХОБЛ на здоровье пациента, в связи с этим, не рекомендован для первичной оценки выраженности симптомов, может использоваться только при повторных визитах.   Пациент относится к левой стороне квадрата – «меньше симптомов» (CAT<10 или mMRC 0-1) или к правой – «больше симптомов» (CAT ≥10 или mMRC ≥ 2);
2. степень бронхообструкции (по спирометрии);
3. риск обострений анализируется по анамнестическим данным: число обострений и госпитализаций в предыдущем году (0 или 1 - на низкий риск обострений, 2 и более – высокий риск).

• Число баллов по опроснику САТ <10/Число баллов по опроснику mMRC 0-1;
• Число обострений в течение года 2 и более или госпитализация;

• Число баллов по опроснику САТ ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥2;
• Число обострений в течение года – 2 и более или госпитализация;

Рисунок 1.  Метод оценки ХОБЛ по системе ABCD
 
Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным (ОФВ1) и соответствует критериям тяжести бронхообструкции: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ.
 
Таблица 3. Степень тяжести ХОБЛ [1]:

• Дыхательная недостаточность (ДН) (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени.

• Хроническое легочное сердце (ХЛС).

• Название нозологии -ХОБЛ
• Категория: (А, В, С, или D)
• GOLD (1, 2, 3, 4), соответствующая степени тяжести ХОБЛ (по тяжести бронхиальной обструкции)
• Фаза обострения или стабильное течение
• Осложнения: ДН (I, II, или III степени), ХЛС
• Сопутствующие /коморбидные заболевания

• Хронический кашель (более 3 месяцев);
• Хроническое выделение мокроты;
• Одышка;

• Обязательное наличие воздействия факторов риска:

- Курение, в том числе вторичное (пассивное) курение;
- Производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей;
- Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива - при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях;
- Загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка);

• Наличие бронхолегочных аномалий;
• Генетическая предрасположенность (дефицит альфа -1 антитрипсина);
• Семейный анамнез по ХОБЛ
• Особенности развития симптомов ХОБЛ: развиваются во взрослом возрасте, чаще старше 40 лет, характеризуются постепенно нарастающей одышкой, учащением и более затяжным течением «простуд», госпитализации по поводу респираторных заболеваний [1].

 
Физикальное обследование:

• признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
• признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
• признаки гиперинфляции;
• цианоз (при наличии гипоксемии);
• признаки ДН;
• могут выявляться признаки легочного сердца.

 
Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: при стабильном течении ХОБЛ существенных изменений не отмечается. Может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ при обострении. При гипоксемии –полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита, повышенная вязкость крови). Увеличение уровня эозинофилов - как показание для назначения глюкокортикостероидов. Для подсчета абсолютного количества эозинофилов (в случае отсутствия абсолютного числа клеток в лабораторном тесте) рекомендуется использовать формулу: кол-во лейкоцитов Х  эозинофилы в % Х 10 = эоз (количество клеток) [1, 80].
• Газы артериальной крови обязательно при средне-тяжелом, тяжелом обострении ХОБЛ для диагностики жизнеугрожающей ДН, а также при снижении SpO2<92% для решения необходимости длительной кислородотерапии. [32].
• Общий анализ мокроты (по показаниям, в период обострения) - увеличение вязкости, изменение цвета. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия [102].
• Цитологическое исследование мокроты (по показаниям) - характер воспалительного процесса, его выраженность, позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных) [102].
• Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (в период обострения) - для идентификации микроорганизмов, подбора рациональной антибиотикотерапии [102].
• СРБ (в период обострения) – для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии инфекционного обострения и показаний для назначения антибактериальной терапии [1, 81]
• Прокальцитониновый тест крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым обострением  [1, 81].

 
Инструментальные исследования:

• Спирометрия [1–4] – необходима для диагностики и мониторирования ХОБЛ.  Диагностический критерий ХОБЛ - наличие хронического ограничения воздушного потока (хронической обструкции) - постбронходилатационное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ<0,7. Первичное спирометрическое исследование проводится с бронхолитическим тестом (сальбутамол 400 мкг; ипратропиума бромида 160 мкг или фиксированная комбинация фенотерола/ипротропиума бромида): через 10-15 мин после использования сальбутомола и через 30-45 мин после ипратропиума бромида или фенотерола/ипротропиума бромида.

Спирометрия проводится также для контроля состояния и прогнозирования будущих рисков не реже чем 1 раз в год.
Спирометрия не проводится в период умеренного-тяжелого обострения (при наличии выраженной бронхообструкции и/или ДН) (УД – А,1).

• Пульсоксиметрия- проводится для оценки наличия ДН по насыщению гемоглобина кислородом (SpO2), для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или OФВ1<50% от д.в.) (УД – А,2) [1,32]. При SpO2 менее 92% у стабильных пациентов рекомендовано исследование газов артериальной крови.
• Рентгенография органов грудной клетки не является диагностическим методом для установки диагноза ХОБЛ; однако необходима для исключения альтернативных диагнозов и значимых сопутствующих заболеваний (легочный фиброз, бронхоэктазии, кифосколиоз, кардиомегалия и др.).  Рентгенологические изменения при ХОБЛ включают признаки гиперинфляции (уплощение диафрагмы, эмфизема легких, узкая тень сердца в прямой проекции, увеличение ретростернального пространства в боковой). В период обострения - для исключения пневмонии, пневмоторакса, плеврального выпота и др.

• Тест с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы с определением дистанции и уровня SpO2) - для оценки и мониторирования выраженности дыхательной недостаточности и физической активности (УД – А, 3) [33].
• ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца, как проявления легочной гипертензии и легочного сердца, возможны нарушения ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

• ЭХО-кардиография – позволяет оценить и выявить признаки и степень выраженности легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация пульмонолога – для дифференциальной диагностики, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, необходимости проведения кислородотерапии, вентиляционной поддержки, диагностики нарушений дыхания во сне и др.;
• консультация кардиолога – при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, развитии аритмии;
• консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;
• консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;
• консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулезный процесс;
• консультация психиатра/психотерапевта – при наличии депрессивных состояний, нарушений ментального и эмоционального статуса;
• консультация эндокринолога – при наличии метаболических нарушений;
• консультация реабилитолога – для разработки индивидуальной программы легочной реабилитации;
• консультация торакального хирурга – для определения возможностей оперативного лечения.

 
Диагностический алгоритм:
Таким образом, диагностика ХОБЛ проводится по следующему алгоритму:

• при наличии симптомов и соответствующих анамнестических указаний (на длительное воздействие факторов риска в совокупности с особенностями организма и особенностей развития заболевания) провести спирометрию;
• при наличии диагностических спирометрических критериев ХОБЛ дальнейшая оценка по категориям АВСD;
• диагностика осложнений и коморбидных состояний.

 
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе

 
Таблица 6.  Дифференциальная диагностика ХОБЛ [1,5].

 
Дополнительные исследования:

Инструментальные:

• Бодиплетизмография - для определения ОЕЛ и оценки выраженности эмфиземы, уточнения тяжести ХОБЛ, для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ [31] (УД – А, 2).
• Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCo) – для оценки транспорта газов в легочной ткани, выраженности эмфиземы, в качестве дополнения к информации, предоставляемой спирометрией. Рекомендована всем пациентам с ХОБЛ с симптомами (одышкой), непропорциональными степени обструкции дыхательных путей [1].
• Полисомнография - при наличии симптомов ночного апноэ/храпа для уточнения диагноза, определения тяжести и подбора режимов СРАР-терапии [104].
• Респираторный мониторинг- при повышенной сонливости в дневное время как скрининг-диагностика расстройств дыхания во сне [104].
• Велоэргометрия/Тредмил тест - для выявления альтернативных состояний [32] (УД – А, 3).
• Компьютерная томография (КТ) грудного сегмента (предпочтительно КТ высокого разрешения (КТВР) -  для диагностики эмфиземы, ее типа (на высоте вдоха и выдоха), воздушных ловушек, гиперинфляции, бронхоэктазий и других аномалий, опухолей, тромбоэмболий легочных артерий (КТВР с контрастированием согласно КП по ТЭЛА) и дифференциальной диагностики [1, 8].
• Пикфлоуметрия (ПСВ) – для исключения бронхиальной астмы, как метод контроля в период обострения заболевания и на этапе реабилитации;
• Доплер исследование периферических сосудов - для диагностики венозных тромбозов.
• Фибробронхоскопия - для дифференциальной диагностики

 
Лабораторные:

• Альфа1-антитрипсин в крови - рекомендуется пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, с быстрым прогрессированием ХОБЛ, при наличии эмфиземы, преимущественно в базальных отделах легких [1, 34, 82] (УД – А, 2)
• Исследование мокроты на БК -при подозрении на туберкулез;

• Анализ крови на D-димер – для диагностики тромбоэмболий в период обострения [1,103];

• Кровь. Эозинофильный катионный белок (ЕСР) для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой;

• Кровь на специфические иммуноглобулины Е к ингаляционным и пищевым аллергенам – для дифференциалной диагностики с БА;

• Кровь на содержание NT-proBNP (натрий уретический пептид) методами ИФА/ИХЛ/ЭХЛ для исключения застойной сердечной недостаточности.

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
• Замедление прогрессирования заболевания;
• Снижение летальности.

• Вакцинация всем пациентам с ХОБЛ:

• Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам со стабильным течением ХОБЛ при хронической артериальной гипоксемии в покое SpО2 ≤92%, РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. (7,3 кПа) (УД – В,2). Использование кислорода при  хронической гипоксемии должно быть постоянным, длительным, проводится в домашних условиях.  ДКТ должна проводиться не менее 15 час/сутки с максимальными перерывами не более 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин (УД–С). В более тяжелых случаях поток может быть увеличен до 4-5 л/мин.  Целевые уровни РаО2 > 60 мм рт. ст. и SрO2 > 90% при ДКТ.

• Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ).

• Персистирующей гиперкапнии (повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО2 ≥ 45 мм рт.ст.)
• PaCO2 >50 мм рт.ст. в сочеании с эпизодами ночной десатураци (SaO2 < 88% в течение более 5 мин не фоне проводимой  O2-терапии 2 л/мин)
• дисфункция дыхательной мускулатуры
• Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли

• бронходилататоры;
• противовоспалительные (глюкокортикостероиды, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, антибактериальные, муколитики/ антиоксиданты);
• и другие классы.

• Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):

• Выбор ингаляционного устройства индивидуален, зависит от способностей и предпочтений пациента.
• Оценивается техника использования ингаляционного устройства до назначения конкретного устройства
• Техника ингаляции оценивается прежде, чем делается заключение о неэффективности терапии [1].

Выбор начальной фармакотерапии ХОБЛ стабильного течения:
Выбор терапии основывается на выраженности симптомов и частоте обострений. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД в режиме монотерапии или комбинации ДДАХ/ДДБА (УУР – А, УД – 1).
При наличии выраженных симптомов (САТ≥10 или mMRC≥2) рекомендуется комбинация ДДАХ/ДДБА сразу при установлении диагноза ХОБЛ (УД – А,1) [1, 77,78]. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (САТ<10 или mMRC<2), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов (УД – А,1) [79] (рис. 3).


Рисунок 3. Начальная фармакотерапия ХОБЛ

Категория А
Рекомендована монотерапия бронходилататором с учетом его влияния на одышку. Могут быть бронходилататоры короткого или длительного действия.
Категория В
Начальная терапия -ДДБД (ДДАХ или ДДБА) в зависимости от эффективности у конкретного пациента. При тяжелой одышке может рассматриваться начальная комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА.
Категория С
Начальная терапия – один ДДБД, предпочтительно ДДАХ в связи с лучшим влиянием на профилактику обострений.
Категория D
Стартовая терапия может быть представлена ДДАХ. При более тяжелых симптомах (CАТ≥20) возможна стартовая комбинация ДДАХ/ДДБА.
У пациентов с эозинофилией в крови> 300 клеток/мкл начальная терапия может быть ДДБА/ИГКС.
ДДБА/ИГКС может быть препаратами выбора у пациентов с ХОБЛ, имеющие в анамнезе астму. 

Тактика ведения обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях возможно лечение обострений ХОБЛ легкой и средней тяжести. При неэффективности проводимой терапии проводится госпиализация в круглосуточный стационар. Ведение пациентов по принципу стационар замещающей помощи («дневной стационар») не целесообразно, возможно использование «стационара на дому» при условии посещения пациента медицинскими сестрами.
Для лечения обострения используются бронхолитики, глюкокортикостероиды, антибактериальные и мукоактивные препараты.

Бронхолитики при обострении ХОБЛ: рекомендуются ингаляционные КДБА с КДАХ или без них в ДАИ со спейсером или через небулайзер. Наиболее оптимальна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 83-84].

Глюкокортикостероиды могут применяться  при средней-тяжелой тяжести обострений ХОБЛ в виде системных (таблетированный преднизолон в дозе 30-40 мг в день до 5-7 дней) или небулизированных форм через небулайзер (будесонид 1-2 мг через небулайзер 2 раза в день). Небулизированный будесонид эффективнее и безопаснее системных ГКС (УД – B, 2). Длительность ГКС-терапии определяется тяжестью состояния, но обычно не превышает 10 дней.

Антибактериальная терапия назначается при обострении ХОБЛ средней-тяжелой тяжести в случае наличия признаков бактериальной инфекции (увеличение гнойности мокроты, увеличение уровня СРБ ≥10мг/л, увеличение уровня ПКТ) [1, 94]. А также при усилении одышки особенно у пациентов, находящихся на ДДВЛ. Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести течения ХОБЛ и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически [1].
Микробиологическое исследование мокроты проводится у пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением скорости воздушного потока, наличием ДДВЛ или предшествующей ИВЛ/НИВЛ на фоне обострений (высокая вероятность Pseudomonas aeruginosa и другой Грамм отрицательной флоры), с последующей коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительность к антибиотикам.
При нетяжелом течении ХОБЛ предпочтение отдается группам амоксициллина, амоксициллин/клавуланат или макролидам, при неэффективности в течение 2-3х дней рассмотреть назначение препаратов второй линии [1, 96-98].

Таблица 9. Выбор антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с учетом факторов риска и ожидаемой микрофлоры

 
Мукоактивная терапия может применяться при обострении ХОБЛ любой степени тяжести, предпочтительны: эрдостеин, карбоцистеин или N-ацетилцистеин [68, 69] (УД – В,II).
В случае отсутствия эффекта лечения обострения на амбулаторном этапе, необходима госпитализация пациента в стационар по экстренным показаниям.


Рисунок 5. Алгоритм терапии обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном этапе не проводится.
 
Дальнейшее ведение:
После назначения начальной терапии должна быть проведена оценка эффективности с последующей ее модификацией при необходимости.
Обязательно проводится оценка выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений. Оценивается техника применения ингаляционных устройств, выполнение рекомендаций по немедикаментозной терапии, легочной реабилитации с последующим принятием решения об уменьшении или увеличении обьема терапии.

Алгоритм последующей фармакотерапии основывается на симптомах, частоте и тяжести обострений, не зависит от первоначальной категории ХОБЛ (А, В, С, D) и сроков предшествующей терапии (после первоначального лечения или после нескольких лет наблюдения).

В случае хорошего эффекта рекомендовано продолжить терапию с обязательным применением ДДБД и отменой ИГКС в следующих ситуациях:

• пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сохранной функцией легких (ОФВ1> 50% д.в.), эозинофилами крови <300 кл/мкл - полная отмена ИГКС;
• пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сниженной функцией легких (ОФВ1<50% д.в.) - постепенная отмена ИГКС в течении 3х месяцев

• Переход к тройной комбинации ДДБА/ДДАХ/ИГКС (Благоприятный ответ может быть при эозинофилах крови ≥ 100 клеток/мкл)
• Если содержание эозинофилов в крови <100 клеток/мкл, добавить рофлумиласт (у пациентов с ОФВ1<50% от д.з. и хроническим продуктивным кашлем) или азитромицин (пациентам с ХОБЛ и бронхоэктазами, частыми инфекционными обострениями, особенно у бывших курильщиков).

• Добавить рофлумиласт или азитромицин.

Отмена ИГКС в случае наличия побочных эффектов (такие как пневмония) или недостаточной эффективности ИГКС.


Рисунок 4.  Алгоритм последующего фармакологического лечения

Длительная кислородотерапия
При хронической гипоксемии рекомендуется длительная кислородотерапия (ДКТ) в домашних условиях (не менее 15 час/сут) с применением концентраторов кислорода (УД – В,2). ДКТ показана при стабильном течении ХОБЛ на фоне проводимой терапии в течение не менее 3-х недель при сохранении сниженных показателей SpO2и/или PaO₂ (мм рт.ст.):

• Артериальная гипоксемия PaO₂<55мм.рт.ст (8 kPa) илиSpO2< 88%,  или
• PaO₂> 55 но < 60 мм.рт.ст (> 7,3 kPa но <8 kPa) с правожелудочковой недостаточностью или эритроцитозом.

• PaCO₂> 55 мм рт.ст. (в артериальной крови);
• PaCO₂ 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO₂<88% в течение более 5 мин вовремя O₂-терапии 2л/мин);
• PaCO₂50-54мм рт.ст. и частые госпитализации из-за обострений (2 и более госпитализаций за 12мес).

• Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции);
• плохая мотивация и неадекватный комплайнс пациента;
• тяжелые когнитивные расстройства.

• выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
• оценка статуса курения с побуждением пациента к отказу от курения;
• оценка техники ингаляционной терапии;
• пульсоксиметрия для оценки степени ДН, эффективности ДКТ и/или ДДВЛ (в случае ее проведения) или принятие решения о ее назначении.

• спирометрия для контроля состояния и прогнозирования рисков;
• мониторинг эпизодов обострения заболеваний и/или острых симптомов, потребовавших изменения режима или объема терапии, приема препаратов экстренной помощи, вызовов скорой помощи, обращение в стационар;
• тест 6 минутной ходьбы для оценки физической активности;
• оценка выраженности коморбидных заболеваний.

• выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
• достижение пациентом общего состояния, имевшего место до развития обострения;
• оценка техники ингаляционной терапии;
• определение необходимости назначения, продолжения или изменения режимов ДКТ и/или ДДВЛ;
• оценка выраженности симптомов коморбидных заболеваний.

• выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
• спирометрия;
• тест 6 минутной ходьбы для оценки физической активности;
• оценка статуса курения.

• уменьшение выраженности симптомов или отсутствие их прогрессирования с использованием опросников CAT или mMRS;
• улучшение или отсутствие снижения спирометрических показателей (ОФВ1);
• отсутствие снижения или увеличение переносимости физической нагрузки (тест 6 минутной ходьбы);
• уменьшение выраженности или отсутствие прогрессирования дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия);
• снижение частоты и тяжести обострений в год;
• уменьшение частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.

При остром ухудшении состояния у пациентов с ХОБЛ на уровне приемного покоя необходимо исключить другие возможные состояния, с использованием клинических и лабораторно-инструментальных исследований [1]:

• Пневмония: рентгенография ОГК, ОАК, СРБ и /или прокальцитониновый тест (КП внебольничная пневмония)
• Плевральный выпот: рентгенография ОГК и/или УЗИ плевральных полостей
• ТЭЛА: Д-димер, ультразвуковое допплер исследование нижних конечностей, КТ грудного сегмента (по КП «ТЭЛА»)
• ОКС, ОИМ, отек легких обусловленный кардиальной патологией: ЭКГ, ЭХОКГ, высокочувствительный тропонин (вчТ)

После исключения данных состояний оценивается тяжесть обострения ХОБЛ.

Всем пациентам на уровне приемного покоя проводится:

• клиническая оценка выраженности симптомов
• определение газов артериальной крови
• рентгенография ОГК

В дальнейшем используется алгоритм маршрутизации пациента (рисунок 6).


Рисунок 6 – Маршрутизация пациента с обострением ХОБЛ в приемном покое

2 Немедикаментозное лечение:

• Кислородотерапия – основной немедикаментозный метод у госпитализированных пациентов. Показана всем пациентам с гипоксемией. Целевой уровень SpO2 88-92% и РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст.

После начала и изменения режима кислородотерапии в течение  30-60 мин проводится анализ газов артериальной крови для контроля уровня  РаСО2 и рН (для определения  уровня рН возможен забор венозной крови, однако это не позволяет оценить наличие истинной гиперкапнии и прогрессирования ОДН при ХОБЛ) [1, 99]. Кислородотерапия проводится в постоянном режиме, используются носовые канюли или маска Вентури, которая более предпочтительна. Обычно достаточен поток 1-2 л/мин [1].

• Высокопоточная кислородотерапия проводится подогретым и увлажненным кислородом через специальные устройства с потоком до 60 л/мин. Может быть альтернативой стандартной кислородотерапии или СРАР терапии. Приводит к уменьшению ЧДД, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, улучшает оксигенацию и вентиляцию, уменьшает гиперкапнию. Имеет тенденцию к снижению частоты интубации [1, 89]:
• Вентиляционное пособие: может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски) или искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).

Наличие одного из следующих признаков:

• Респираторный ацидоз (PaCO₂≥ 45мм.рт.ст. (6,0 kPa), pH ≤7,35);
• Тяжелая одышка с выраженным участием дыхательной мускулатуры: втяжение межреберных мышц или усиленное движение мышц живота; признаки утомления дыхательной мускулатуры;
• Сохраняющаяся гипоксемия, несмотря на дополнительную кислородную терапию.

• Контактность больного;
• отсутствие нарушения ментального статуса;
• хорошая синхронизация с респиратором.      

Комбинация НИВЛ с кислородотерапией более эффективна.
Для НИВЛ могут использоваться назальные, носоротовые маски или шлем для вентиляции. НИВЛ проводится постоянно с перерывами на прием пищи и воды. Целесообразен режим CPAP с положительным давлением от 5 до 10-12 смН2О или режим PSV или режим BiPAP. Рекомендованная скорость потока, не более 15 л/мин, а концентрация кислорода 40-50%. Длительность применения НИВЛ определяется состоянием пациента и показателями гипоксемии и гиперкапнии.
Прекращение НИВЛ возможно после улучшения состояния пациента, улучшения показателей газового состава артериальной крови и возможности дыхания без респиратора не менее 4х часов.

Показания к проведению ИВЛ:

• непереносимость или неэффективность НИВЛ;
• остановка дыхания или сердечной деятельности;
• дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
• нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
• аспирация, рвота;
• ЧСС<50 мин с потерей активности;
• гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на вазопрессоры;
• тяжелые желудочковые/наджелудочковые аритмии.

Проведение ИВЛ и его возможные осложнения должны быть предварительно согласованы с пациентом и/или его ближайшими родственниками/опекунами.
Прекращение ИВЛ (отлучение от аппарата) может быть трудным и длительным процессом, рекомендовано использование НИВЛ сразу после экстубации, что уменьшает риск ДН и смертность.
 

• Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета: тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения, дренажный массаж (при отсутствии противопоказаний), в том числе с применением виброакустических методик.

 
Медикаментозное лечение: включает основные три группы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики. При необходимости дополнительно назначаются другие лекарственные препараты (мукоактивные, противовоспалительные, для коррекции аритмий, метаболических нарушений, антикоагулянты, дезагреганты и др.) [1]:
 

• Бронхолитики – ингаляционные КДБА (фенотерол, сальбутамол) в комбинации с КДАХ (ипратропия бромид) или без них, являются начальной терапией при обострении ХОБЛ(УД – А). Удобна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.

Используются устройства ДАИ со спейсером (или без них) или небулайзеры. У тяжелых пациентов предпочтительны небулайзеры.
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 84, 85].
Основные препараты из групп ДДБД должны быть начаты как можно раньше до выписки из стационара.
 

• Глюкокортикостероиды - всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации, рекомендованы ГКС (системные или ингаляционные), что сокращает длительность обострения, улучшает функцию легких, уменьшает гипоксемию, риск раннего рецидива и снижает длительность пребывания в стационаре (УД – A, 1+). Обычно рекомендуется курс перорального преднизолона в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней (УД – B, 2++). Более длительные курсы СГКС не целесообразны в связи с риском пневмонии, сепсиса и летальности [1, 91].

Безопасной альтернативой является использование будесонида (по 1-2 мг х 2 раза в день) через небулайзер [1, 92].
 

• Антибактериальная терапия назначается при наличии усиления одышки, увеличения объема и гнойности мокроты или при наличии любых двух признаков, а также пациентам, находящимся на НИВЛ/ИВЛ [1,100]. Дополнительным критерием назначения антибактериальной терапии является увеличение СРБ ≥10мг/л и ПКТ более 0,5 нг/мл [1, 93, 94].

Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести обострения и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически, предпочтительны амоксициллин/клавуланат, макролиды, цефалоспорины III генерации. У пациентов с факторами риска (частыми обострениями, выраженным ограничением скорости воздушного потока, предшествующей ИВЛ или НИВЛ) и высокой вероятностью наличия Грамм отрицательной флоры и Pseudomonas aeruginosa возможна стартовая терапия препаратами второго выбора (таблица 10) [1, 96-98].
Микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности проводится всем госпитализированным пациентам с последующей коррекцией антибактериальной терапии при необходимости, с учетом полученных результатов. 
 
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата в стационаре

• Муколитики (N – ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин)
• Антикоагулянты у пациентов с наличием тромбоза глубоких вен и риском ТЭЛА, должна быть проведена профилактика антикоагулянтами
• И все необходимые группы препаратов для лечения коморбидных состояний и осложнений ХОБЛ.

 
Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Таблица 12. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

: рассматривается у отдельных пациентов с выраженной эмфиземой и гиперинфляцией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Могут применяться следующие виды хирургических вмешательств:

Операция по уменьшению объема легких.
Показания: выраженная эмфизема верхней доли.
Не имеет преимуществ в сравнении с комбинацией медикаментозной терапии и легочной реабилитации (УД – А)

Буллэктомия может уменьшить одышку, улучшить функцию легких и переносимость физической нагрузки.
Показания: - наличие единичной буллы, вызывающей декомпрессию остальной легочной ткани (УД – С).
Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.

Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные возможности (УД – С) (КП «Трансплантация легких»)
Показания:
- крайне тяжелая ХОБЛ при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и других методов респираторной поддержки
- пациенты с индексом BODE≥ 7при наличии не менее 1 критерия:
- госпитализация в связи с обострением, при наличии острой гиперкапнии (P_co2  более  50 мм.рт.ст. и/или РаО2<60 мм.рт.ст.);
- легочная гипертензия умеренной-тяжелой степени, или/и ХЛС, несмотря на кислородотерапию;
- ОФВ1менее 25%;
- DLCO менее 25%  или выраженная, распространенная эмфизема.

Бронхоскопические вмешательства (установка бронхоблокаторов, клапанов, абляция бронхов) уменьшают объемы легких и улучшают толерантность к физической нагрузке и функцию легких в течении последующих 6-12 месяцев после лечения (УД – B).
Показания: выраженная эмфизема преимущественно в ограниченных участках легких; наличие ограниченных булл в легочной ткани.
Основным противопоказанием к любым хирургическим вмешательствам является: обострение ХОБЛ, а также выраженная дыхательная недостаточность и декомпенсация легочного сердца. [1]

Дальнейшее ведение:
При неэффективности, проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии включая кислородотерапию и НИВЛ, в отделении общего профиля или ухудшении состояния, необходимо рассмотреть целесообразность перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации ОРИТ.

Показания для перевода в ОРИТ:
·      тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную терапию;
·      нарушение   ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);
·      персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3кПа, или40мм рт.ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;
·      необходимость в искусственной вентиляции легких;
·      гемодинамическая нестабильность– потребность в вазопрессорах.

Критерии выписки из стационара:
Нет четких клинических данных по оптимальной длительности госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ.
Разработаны критерии выписки из стационара для дальнейшего лечения на амбулаторном этапе [1]:

• пациент способен принимать основные лекарственные средства и понимает схему ежедневной терапии;
• обучен технике использования ингаляционных устройств;
• понимает необходимость продолжения ДКТ;
• прием КДБА, КДАХ или КДБА/КДАХ требуется не чаще, чем каждые 4 часа;
• стабильность значений сатурации кислорода и/или газов артериальной крови в течение 12–24часов;
• информирован о необходимости дальнейшего амбулаторного наблюдения с коррекцией тактики ведения по необходимости;
• информирован о консультации дополнительных специалистов при наличии соответствующих коморбидных состояний.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• уменьшение проявлений дыхательной недостаточности;
• уменьшение признаков декомпенсации ХЛС;
• уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома;
• уменьшение признаков инфекционного обострения (гнойности, количество мокроты);
• увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

Пациенты с ХОБЛ госпитализируются в период обострения среднетяжелой, тяжелой степени тяжести.

Обострение ХОБЛ – острое ухудшение респираторных симптомов, требующее изменения терапии.
Пациент госпитализируется в круглосуточный стационар в связи с необходимостью наблюдения медицинским персоналом. Нецелесообразно лечение по принципу стационарзамещающей помощи в виде дневного стационара, в связи с несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.
 
Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: клиническая картина обострений ХОБЛ неоднородна, зависит от особенностей течения, тяжести ХОБЛ, госпитализация должна основываться на особенностях конкретного пациента.

Экстренная госпитализация рассматривается при следующих состояниях:

• прогрессирование одышки, увеличение ЧДД, снижение сатурации кислорода (SpO2<90% или на 4% и более от исходной),
• внезапное появление одышки в покое со снижениемSpO2;
• появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки; спутанное сознание, сонливость;
• обострение не купируется проводимой терапией амбулаторно;
• отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по купированию острых симптомов/обострения на этапе скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции, ДН на фоне проводимой медикаментозной и кислородотерапии);
• обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;
• наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;
• невозможность лечения обострения на дому (отсутствие возможности проведения респираторной поддержки, кислородотерапии).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.