Хроническая обструктивная болезнь легких

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 16 сентября 2022 года 
Протокол №169

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется постоянными респираторными симптомами и ограничением воздушного потока и связано с аномалиями и хроническим воспалительным ответом дыхательных путей, малых бронхов, альвеол, которые обычно возникают вследствие значительного воздействия токсических частиц и газов. Отягощающим фактором является наличие бронхолегочных аномалий и генетическая предрасположенность. Сопутствующие заболевания могут оказывать влияние на заболеваемость и смертность.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код Название
J44. Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с
обострением неуточненная
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная
легочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь
неуточненная
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 г. (пересмотр 2019 г.).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, врачи скорой помощи, реаниматологи, реабилитологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

Таблица 1 - Уровни достоверности доказательств

Сила Критерии достоверности рекомендаций
I Большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе и/или систематическом обзоре нескольких РКИ
II Небольшие РКИ, при которых статистические данные получены на небольшом числе больных
III Нерандомизированные клинические исследования с участием ограниченного числа пациентов
IV Выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме
 
Таблица 2 - Уровни доказательств (УД)

Уровень
УД
Вид исследования
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Стоматологическая выставка CADEX-2022

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

ПОЛУЧИТЬ ПРИГЛАСИТЕЛЬНЫЙ БИЛЕТ

Классификация


Классификация [1,2,4]
Как основная клиническая классификация применяется комплексная оценка ХОБЛ по категориям (АBCD). Также следует указывать тяжесть течения и фазу заболевания.

Комплексная оценка ХОБЛ по категориям (рис. 1) объединяет:

  1. оценку клинических симптомов с применением опросника CAT (COPD Assessment Test) (Приложение 1). Опросник mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) (Приложение 2), рекомендованный ранее, оценивает только один симптом – одышку, не дает полного представления о влиянии ХОБЛ на здоровье пациента, в связи с этим, не рекомендован для первичной оценки выраженности симптомов, может использоваться только при повторных визитах.   Пациент относится к левой стороне квадрата – «меньше симптомов» (CAT<10 или mMRC 0-1) или к правой – «больше симптомов» (CAT ≥10 или mMRC ≥ 2);
  2. степень бронхообструкции (по спирометрии);
  3. риск обострений анализируется по анамнестическим данным: число обострений и госпитализаций в предыдущем году (0 или 1 - на низкий риск обострений, 2 и более – высокий риск).

Спирометрия остается ключевым методом диагностики, но не является определяющим при выборе категории АВСD и объема терапии ХОБЛ.

Критерии категорий:

Категория А:
· Число баллов по опроснику САТ <10 /Число баллов по опроснику mMRC 0-1;
· Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;

Категория В:
· Число баллов по опроснику САТ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2;
· Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;

Категория С:

  • Число баллов по опроснику САТ <10/Число баллов по опроснику mMRC 0-1;
  • Число обострений в течение года 2 и более или госпитализация;

Категория D:                                               
  • Число баллов по опроснику САТ ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥2;
  • Число обострений в течение года – 2 и более или госпитализация;


Рисунок 1.  Метод оценки ХОБЛ по системе ABCD
 
Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным (ОФВ1) и соответствует критериям тяжести бронхообструкции: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ.
 
Таблица 3. Степень тяжести ХОБЛ [1]:

GOLD 1 Легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного
GOLD 2 Среднетяжелая 50%≤ОФВ1< 80%
GOLD 3 Тяжелая 30%≤ОФВ1< 50%
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1< 30%
 
При несоответствии количества баллов по опросникам и спирометрическими изменениями (уровень ОФВ1) учитывается частота и тяжесть предшествующих обострений, госпитализации, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, что в целом будет определять объем терапии.
В настоящее время отдельно рассматривается ограничение воздушного потока от клинических параметров.  Это позволяет выработать более точные рекомендации по лечению, основанные на параметрах, которые определяют симптомы пациента в любой момент времени. Например, два пациента с ОФВ1<30% д.в., с оценкой CAT 18, у одного не было обострений, у другого - три обострения за прошлый год. Оба пациента были бы   в категории D по предыдущей классификации, по новой классификации диагноз для пациента с тремя обострениями за прошлый год - GOLD группа 4, категория D; для пациента без обострения - GOLD группа 4, категория В.
 
Определение фазы течения ХОБЛ:

Стабильное течение – стабильная по выраженности ежедневная симптоматика.

Обострение ХОБЛ - острое состояние, характеризующееся усилением респираторных симптомов при отсутствии других причин ухудшения состояния. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель и требует усиления/пересмотра терапии. Различают легкую, среднюю и тяжелую тяжесть обострений (табл.4).
 
Таблица 4. Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Тяжесть Уровень оказания медицинской помощи
Легкая Возможно самостоятельное (пациентом) изменение объёма терапии, предпочтительны ингаляционные короткодействующие бронхолитики (КДБ), не требуется госпитализация и консультация врача
Средняя Увеличение объема терапии, необходима консультация врача.
Рекомендованы короткодействующие бронхолитики и антибиотики и/или глюкокортикостероиды. При необходимости возможна госпитализация.
Тяжелая Выраженное ухудшение состояния, может быть ассоциировано с острой дыхательной недостаточностью. Требуется госпитализация, при необходимости в ОРИТ.
 
Состояния, напоминающие обострения и/или утяжеляющие их течение -пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, плевральный выпот следует дифференцировать от обострений. В случае наличия таких состояний, необходимо применять соответствующий клинический протокол.
 
Осложнения ХОБЛ:

  • Дыхательная недостаточность (ДН) (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени.
 
Таблица 5. Классификация ДН по степени тяжести [1, 2]:

Степень Одышка
(по А.Г.Дембо,1957)
РаО2, мм рт. ст. SрO2, % РаСО2
Норма - > 80 > 95 36-44
I При значительной
нагрузке
70—79 90—94 < 50
II При повседневной нагрузке 50—69 75—89 50-70
III В покое < 50 < 75 > 70
 
  • Хроническое легочное сердце (ХЛС).
Коморбидные состояния:
ХОБЛ часто сопровождается другими коморбидными (сопутствующими) заболеваниями: тревожность и депрессия, рак легкого, анемия, дефицит витамина Д, метаболические нарушения и диабет, остеопороз, кардиоваскулярные заболевания (АГ, ИБС, аритмия), ГЭРБ, СОАС, бронхоэктазы.
 
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:

  • Название нозологии -ХОБЛ
  • Категория: (А, В, С, или D)
  • Группа GOLD (1, 2, 3, 4), соответствующая степени тяжести ХОБЛ (по тяжести бронхиальной обструкции)
  • Фаза обострения или стабильное течение
  • Осложнения: ДН (I, II, или III степени), ХЛС
  • Сопутствующие /коморбидные заболевания

Примеры формулировки диагноза:
Основной Дз: ХОБЛ, GOLD группа 4, категория D, фаза обострения.
Осложнения: ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации;
 
Основной Дз: ХОБЛ, GOLD группа 2, категория В, стабильное течение.
Осложнения: ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-24]

Диагностические критерии:

Жалобы:
  • Хронический кашель (более 3 месяцев);
  • Хроническое выделение мокроты;
  • Одышка;

Анамнез:
  • Обязательное наличие воздействия факторов риска:

- Курение, в том числе вторичное (пассивное) курение;
- Производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей;
- Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива - при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях;
- Загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка);

  • Наличие бронхолегочных аномалий;
  • Генетическая предрасположенность (дефицит альфа -1 антитрипсина);
  • Семейный анамнез по ХОБЛ
  • Особенности развития симптомов ХОБЛ: развиваются во взрослом возрасте, чаще старше 40 лет, характеризуются постепенно нарастающей одышкой, учащением и более затяжным течением «простуд», госпитализации по поводу респираторных заболеваний [1].

 
Физикальное обследование:

  • признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
  • признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
  • признаки гиперинфляции;
  • цианоз (при наличии гипоксемии);
  • признаки ДН;
  • могут выявляться признаки легочного сердца.
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.

 
Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: при стабильном течении ХОБЛ существенных изменений не отмечается. Может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ при обострении. При гипоксемии –полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита, повышенная вязкость крови). Увеличение уровня эозинофилов - как показание для назначения глюкокортикостероидов. Для подсчета абсолютного количества эозинофилов (в случае отсутствия абсолютного числа клеток в лабораторном тесте) рекомендуется использовать формулу: кол-во лейкоцитов Х  эозинофилы в % Х 10 = эоз (количество клеток) [1, 80].
  • Газы артериальной крови обязательно при средне-тяжелом, тяжелом обострении ХОБЛ для диагностики жизнеугрожающей ДН, а также при снижении SpO2<92% для решения необходимости длительной кислородотерапии. [32].
  • Общий анализ мокроты (по показаниям, в период обострения) - увеличение вязкости, изменение цвета. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия [102].
  • Цитологическое исследование мокроты (по показаниям) - характер воспалительного процесса, его выраженность, позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных) [102].
  • Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (в период обострения) - для идентификации микроорганизмов, подбора рациональной антибиотикотерапии [102].
  • СРБ (в период обострения) – для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии инфекционного обострения и показаний для назначения антибактериальной терапии [1, 81]
  • Прокальцитониновый тест крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым обострением  [1, 81].

 
Инструментальные исследования:

  • Спирометрия [1–4] – необходима для диагностики и мониторирования ХОБЛ.  Диагностический критерий ХОБЛ - наличие хронического ограничения воздушного потока (хронической обструкции) - постбронходилатационное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ<0,7. Первичное спирометрическое исследование проводится с бронхолитическим тестом (сальбутамол 400 мкг; ипратропиума бромида 160 мкг или фиксированная комбинация фенотерола/ипротропиума бромида): через 10-15 мин после использования сальбутомола и через 30-45 мин после ипратропиума бромида или фенотерола/ипротропиума бромида.

Спирометрия проводится также для контроля состояния и прогнозирования будущих рисков не реже чем 1 раз в год.
Спирометрия не проводится в период умеренного-тяжелого обострения (при наличии выраженной бронхообструкции и/или ДН) (УД – А,1).

  • Пульсоксиметрия- проводится для оценки наличия ДН по насыщению гемоглобина кислородом (SpO2), для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или OФВ1<50% от д.в.) (УД – А,2) [1,32]. При SpO2 менее 92% у стабильных пациентов рекомендовано исследование газов артериальной крови.
  • Рентгенография органов грудной клетки не является диагностическим методом для установки диагноза ХОБЛ; однако необходима для исключения альтернативных диагнозов и значимых сопутствующих заболеваний (легочный фиброз, бронхоэктазии, кифосколиоз, кардиомегалия и др.).  Рентгенологические изменения при ХОБЛ включают признаки гиперинфляции (уплощение диафрагмы, эмфизема легких, узкая тень сердца в прямой проекции, увеличение ретростернального пространства в боковой). В период обострения - для исключения пневмонии, пневмоторакса, плеврального выпота и др.
  • Тест с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы с определением дистанции и уровня SpO2) - для оценки и мониторирования выраженности дыхательной недостаточности и физической активности (УД – А, 3) [33].
  • ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца, как проявления легочной гипертензии и легочного сердца, возможны нарушения ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
  • ЭХО-кардиография – позволяет оценить и выявить признаки и степень выраженности легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация пульмонолога – для дифференциальной диагностики, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, необходимости проведения кислородотерапии, вентиляционной поддержки, диагностики нарушений дыхания во сне и др.;
  • консультация кардиолога – при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, развитии аритмии;
  • консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;
  • консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;
  • консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулезный процесс;
  • консультация психиатра/психотерапевта – при наличии депрессивных состояний, нарушений ментального и эмоционального статуса;
  • консультация эндокринолога – при наличии метаболических нарушений;
  • консультация реабилитолога – для разработки индивидуальной программы легочной реабилитации;
  • консультация торакального хирурга – для определения возможностей оперативного лечения.

 
Диагностический алгоритм:
Таким образом, диагностика ХОБЛ проводится по следующему алгоритму:

  • при наличии симптомов и соответствующих анамнестических указаний (на длительное воздействие факторов риска в совокупности с особенностями организма и особенностей развития заболевания) провести спирометрию;
  • при наличии диагностических спирометрических критериев ХОБЛ дальнейшая оценка по категориям АВСD;
  • диагностика осложнений и коморбидных состояний.



*При наличии противопоказаний и невозможности проведения спирометрии учитывается наличие характерных признаков ХОБЛ по данным КТ грудного сегмента.

 
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,5]:

 
Таблица 6.  Дифференциальная диагностика ХОБЛ [1,5].

Диагноз Обоснование для
дифференциальной диагностики
Обследования Критерии исключения
Бронхиальная астма
  • Начинается в молодом возрасте/детстве
  • Симптомы варьируют по времени и интенсивности, усиливаются ночью или рано утром
  • Часто аллергия
  • Семейный анамнез  БА
  • Спирометрия
  • Пикфлоуметри
  • Аллерготестирование (Ig E, ЭСР)
  • Необратимость бронхиальной обструкции
  • Вариабельность ПСВ<15%
Застойная сердечная
недостаточность
  • Коронарный анамнез
  • ЭХОКГ (ФВ ниже нормы)
  • Рентгенорафия ОГК
  • Спирометрия
  • ЭХОКГ (ФВ в норме)
  • Рентгенологически: нет признаков отека легких
  • При спирометрии выявляется рестрикция, нет обструктивных изменений
Бронхоэктазии
  • Начало в детском/молодом возрасте
  • Обильное выделение гнойной мокроты.
  • Сочетается с бактериальной инфекцией
  • КТ картина: расширение и утолщение бронхов
  • Компьютерная томография
  • Отсутствие КТ признаков
бронхоэктазий
 Облитерирующий бронхиолит
  • Начало в молодом возрасте, у некурящих.
  • В анамнезе возможен ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов
  • Часто после трансплантации легких или костного мозга.
  • КТВР: на выдохе участки пониженной плотности.
  • Спирометрия: обструкция и рестрикция
  • КТВР
  • Спирометрия
  • Отсутствие КТВР признаков облитерирующего бронхиолита
Диффузный панбронхиолит
  • Чаще у людей азиатского происхождения
  • Преимущественно мужчины, не курящие
  • Почти у всех наличие хронического синусита
  • Рентгенография и КТВР – диффузные мелкие нодулярны е уплотнения, центролобулярная эмфизема и гиперинфляция
  • Отсутствие характерных КТ признаков

 
Дополнительные исследования:

Инструментальные:

  • Бодиплетизмография - для определения ОЕЛ и оценки выраженности эмфиземы, уточнения тяжести ХОБЛ, для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ [31] (УД – А, 2).
  • Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCo) – для оценки транспорта газов в легочной ткани, выраженности эмфиземы, в качестве дополнения к информации, предоставляемой спирометрией. Рекомендована всем пациентам с ХОБЛ с симптомами (одышкой), непропорциональными степени обструкции дыхательных путей [1].
  • Полисомнография - при наличии симптомов ночного апноэ/храпа для уточнения диагноза, определения тяжести и подбора режимов СРАР-терапии [104].
  • Респираторный мониторинг- при повышенной сонливости в дневное время как скрининг-диагностика расстройств дыхания во сне [104].
  • Велоэргометрия/Тредмил тест - для выявления альтернативных состояний [32] (УД – А, 3).
  • Компьютерная томография (КТ) грудного сегмента (предпочтительно КТ высокого разрешения (КТВР) -  для диагностики эмфиземы, ее типа (на высоте вдоха и выдоха), воздушных ловушек, гиперинфляции, бронхоэктазий и других аномалий, опухолей, тромбоэмболий легочных артерий (КТВР с контрастированием согласно КП по ТЭЛА) и дифференциальной диагностики [1, 8].
  • Пикфлоуметрия (ПСВ) – для исключения бронхиальной астмы, как метод контроля в период обострения заболевания и на этапе реабилитации;
  • Доплер исследование периферических сосудов - для диагностики венозных тромбозов.
  • Фибробронхоскопия - для дифференциальной диагностики

 
Лабораторные:

  • Альфа1-антитрипсин в крови - рекомендуется пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, с быстрым прогрессированием ХОБЛ, при наличии эмфиземы, преимущественно в базальных отделах легких [1, 34, 82] (УД – А, 2)
  • Исследование мокроты на БК -при подозрении на туберкулез;
  • Анализ крови на D-димер – для диагностики тромбоэмболий в период обострения [1,103];
  • Кровь. Эозинофильный катионный белок (ЕСР) для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой;
  • Кровь на специфические иммуноглобулины Е к ингаляционным и пищевым аллергенам – для дифференциалной диагностики с БА;
  • Кровь на содержание NT-proBNP (натрий уретический пептид) методами ИФА/ИХЛ/ЭХЛ для исключения застойной сердечной недостаточности.

Лечение (амбулатория)


Тактика лечения на амбулаторном этапе [1,4-21]:
В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации (рисунок 3). Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» : пациент не посещает амбулаторное учреждение, но его ежедневно посещает медицинская сестра.
Лечение в условиях «дневного стационара» (ежедневное посещение амбулаторного учреждения) не рекомендовано при ХОБЛ, за исключением осуществления реабилитационных программ [1,4,5,12,13].
При стабильном течении ХОБЛ используются медикаментозные и немедикаментозные опций. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку, хирургическое лечение.

Цели лечения ХОБЛ стабильного течения:

  • Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
  • Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
  • Замедление прогрессирования заболевания;
  • Снижение летальности.

Немедикаментозное лечение стабильного течения ХОБЛ

Немедикаментозная терапия рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ.
·          Обучение и самостоятельная помощь: образовательные программы по обучению пациентов и их родственников по вопросам причин развития, прогрессирования, обострений ХОБЛ; принципам лечения, технике применения ингаляционных устройств, кислородотерапии, вентиляционной поддержки.
·          Отказ от курения- всем пациентам рекомендуется отказ от курения, в том числе и любых электронных устройств (УД – А) [1, 25, 26]. При отсутствии противопоказаний, для поддержки мотивации по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости (УД – А) [25, 86]. Препараты первой линии: варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты. Обязательно консультирование по отказу от курения (врачом или другими медицинским персоналом) на каждом визите. Комбинация мотивации, поведенческой терапии и фармакотерапии наиболее эффективны в отказе от курения [1, 25, 26].
·          Рекомендовать избегать контакта с любыми возможными факторами риска ХОБЛ (УД В).
·          Физическая активность. Для всех пациентов необходимо наличие ежедневной физической активности.
·          Легочная реабилитация - комплексное вмешательство, основанное на оценке состояния пациента, с индивидуально подобранными методами физических тренировок, обучения, самоуправления, программ отказа от курения, питания, направленное на изменение поведения пациента, предназначенное для улучшения физического и психологического состояния. Оптимальны индивидуальные программы продолжительностью от 6 до 8 недель под наблюдением медицинского персонала (Прилож.3). 


  • Вакцинация всем пациентам с ХОБЛ:
- против гриппа ежегодно в сезон (уменьшает тяжелые заболевания и смертность) (УД – В).
- пневмококковая (рекомендуется одна доза ПКВ-13, затем, не ранее чем через 1 год – 1 доза ППВ-23 (УД – В, II). ППВ-23 рекомендуется молодым пациентам с ХОБЛ со значительными сопутствующими заболеваниями, включая заболевания сердца или легких) (УД – В) (КП «Пневмококковая вакцинация у взрослых»)
- Вакцинация Tdap (dTaP/dTPa) для защиты от коклюша, а также от столбняка и дифтерии у тех, кто не был вакцинирован в подростковом возрасте, и вакцина Zoster для защиты от опоясывающего лишая у взрослых с ХОБЛ в возрасте ≥ 50 лет [106, 107].

Любая вакцинация не проводится в период обострения ХОБЛ.

  • Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам со стабильным течением ХОБЛ при хронической артериальной гипоксемии в покое SpО2 ≤92%, РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. (7,3 кПа) (УД – В,2). Использование кислорода при  хронической гипоксемии должно быть постоянным, длительным, проводится в домашних условиях.  ДКТ должна проводиться не менее 15 час/сутки с максимальными перерывами не более 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин (УД–С). В более тяжелых случаях поток может быть увеличен до 4-5 л/мин.  Целевые уровни РаО2 > 60 мм рт. ст. и SрO2 > 90% при ДКТ.
  • Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ).
Показана при:
  • Персистирующей гиперкапнии (повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО2 ≥ 45 мм рт.ст.)
  • PaCO2 >50 мм рт.ст. в сочеании с эпизодами ночной десатураци (SaO2 < 88% в течение более 5 мин не фоне проводимой  O2-терапии 2 л/мин)
  • дисфункция дыхательной мускулатуры
  • Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли
Длительность применения НИВЛ должна составлять не менее 5 часов в сутки

Медикаментозное лечение

Cтабильное течение ХОБЛ:
Классы препаратов, применяемые при стабильном течении ХОБЛ:

  • бронходилататоры;
  • противовоспалительные (глюкокортикостероиды, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, антибактериальные, муколитики/ антиоксиданты);
  • и другие классы.
Бронходилататоры:
Ингаляционные бронходилататоры – основные препараты. Для лечения стабильного течения ХОБЛ применяются длительно действующие бронходилататоры (ДДБД) на регулярной основе. Короткодействующие бронходилататоры (КДБД) могут потребоваться для уменьшения острых симптомов по потребности (УД – А, 1)

β2-агонисты:
При стабильном течении ХОБЛ рекомендуются длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол [1,35-40]. (УД – A, 1)
Короткодействующиеβ2-агонисты: сальбутомол, фенотерол для купирования острых симптомов (УД – A, 1).

Антихолинергические препараты:
При стабильном течении ХОБЛ применяются длительно действующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид, аклидиния бромид (УД – A, 1) [41-45].
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительно использование ДДАХ (УД – A, 1) [18, 46, 47].
Короткодействующие антихолинергические препараты: ипратропиума бромид для купирования острых симптомов (УД – A, 1).

Комбинации бронходилататоров:
Комбинированное лечение ДДБА с ДДАХ увеличивает ОФВ1, уменьшает симптомы, снижает частоту и тяжесть обострений по сравнению с монотерапией. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия [48-53] (УД – A). Для улучшения комплайнса терапии рекомендуются фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: индакатерол/гликопиррония бромид, олодатерол/тиотропия бромид, вилантерол/умеклидиния бромид, формотерол/аклидиния бромид, формотерол/гликопиррония бромид (УД – A)[49-53]. Для купирования острых симптомов комбинация КДБА и КДАХ более эффективна, чем монотерапия (УД – A). Рекомендуются фиксированные комбинации: фенотерол/ипратропиума бромид, сальбутомол/ипратропиума бромид.

Метилксантины:
Теофиллин замедленного высвобождения его - эффективность менее выражена, чем у ДДБА. [61, 62] (УД – С, III).
Вызывает значительные нежелательные явлениям: желудочковые аритмии с высоким риском летального исхода; признаки стимуляции центральной нервной системы (выраженные судороги, головная боль, нервозность, тревожность, ажитация); раздражение желудка, тошнота, рвота, диарея, повышенный диурез. В связи с чем применение теофиллина при ХОБЛ не рекомендовано [1, 55, 62].

Противовоспалительная терапия ХОБЛ:

  • Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):
- не применяются как монотерапия при ХОБЛ;
- с учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать как стартовую терапию [1, 55] (УД – В,1);
ИГКС могут назначаться в дополнение к длительнодействующим бронходилататорам:
- в дополнение к терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе или с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) (УД – В,1) [54, 59]; 
- применяются в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии при наличии эозинофилии (содержание эозинофилов в крови более 300 клеток в 1 мкл) (УД – В,1) [54- 59];
- при наличии выраженных симптомов и/или сохраняющихся частых обострениях ХОБЛ (2 и более среднетяжелых обострений в год или одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), не смотря на применение ДДБД (УД – В, 1) [1, 56-58].

Двойная комбинация с ИГКС: формотерол/будесонид, сальметерол/флютиказон, вилантерол/флютиказонфуроат.
Тройная комбинация с ИГКС: вилантерол/умеклидиний/флютиказон, формотерол/гликопирроний/беклометазон [1].

Системные (пероральные) глюкокортикостероиды (СГКС):
Длительная терапия пероральными кортикостероидами не рекомендуется при стабильном ХОБЛ в связи с множеством побочных эффектов (УД – А,1) без доказательств преимуществ перед другими видами терапии (УД – С, II) [1,63,64].

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (Рофлумиласт):
Рофлумиласт – пероральный препарат суточного действия. Назначается при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, с сохраняющимися обострениями, несмотря на применение комбинированной бронходилатационной терпаии (УД – А,1) [1, 60]. Является дополнительным препаратом к применяемой комбинированной терапии (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ/ИГКС) (УД – B, 1).
Рофлумиласт вызывает нежелательные эффекты в сравнении с ингаляционными препаратами: диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, головная боль, нарушение сна, абдоминальные боли [60]. Не назначается при депрессии и сниженной массе тела.

Антибактериальные препараты:
Макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии (250 мг/сутки или 3 раза в неделю) могут быть рекомендованы пациентам с ХОБЛ и бронхоэктазами, частыми инфекционными обострениями, особенно у бывших курильщиков, несмотря на проводимую комбинированную терапию (УД – B,1). Длительное лечение макролидами (3-12 мес) сопровождалось уменьшением частоты обострений и госпитализаций, однако широкое их применение ограничивается риском роста бактериальной резистентности [65,66] (УД – В,II).

Мукоактивные препараты и антиоксиданты:
У пациентов с ХОБЛ, особенно не использующих ИГКС, регулярное лечение муколитиками (эрдостеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин) может уменьшать частоту обострений, улучшать статус здоровья, но не влияют на легочную функцию [67,68] (УД – В,II).

Другие классы препаратов:
Альфа1-антитрипсин заместительная терапия: внутривенная заместительная терапия замедляет прогрессирование эмфиземы, особенно у молодых пациентов с наследственным дефицитом альфа1-антитрипсина, может быть эффективна в замедлении прогрессирования ХОБЛ у ранее не леченных пациентов с ОФВ1 35-49 % д.в., а также у никогда не куривших или бывших курильщиков с ОФВ1 35-60% д.в. (УД – В,II) [72, 73].

Таблица 7. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармако
терапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
β2-агонисты
КДБА Сальбутамол Ингаляционно100 мкг/доза А
Сальбутамол Ингаляционно 5 мг/мл А
Фенотерол Ингаляционно 100 мкг/доза А
ДДБА Индакатерол Ингаляционно 150; 300 мкг/доза В
Салметерол Ингаляционно  25 мкг/доза   В
Олодатерол Ингаляционно  2.5мкг/доза  В
Формотерол Ингаляционно  12 мкг/доза А
Антихолинергические препараты
КДАХ Ипратропия бромид Ингаляционно 21 мкг/доза А
Ипратропия бромид Ингаляционно 0,25мг/мл  
ДДАХ Тиотропия бромид Ингаляционно 2.5мкг/доза А
Гликопиррония бромид  Ингаляционно 50мкг/доза В
Умеклидиния бромид Ингаляционно 55мкг/доза В
Фиксированные комбинации β2-агонистов и антихолинергических препаратов
Короткого действия Фенотерол/ипратропий Ингаляционно 50/21 мкг А
Фенотерол/ипратропий Ингаляционно25/12.5 мг/мл А
Пролонгированного действия Индакатерол/ гликопиррония бромид Ингаляционно 110/50 мкг А
Олодатерол/тиотропия бромид Ингаляционно 2.5/2,5 мкг  А
Вилантерол/умеклидиния бромид Ингаляционно 22/55 мкг; 22/113мкг А
Формотерол/аклидиния бромид Ингаляционно 340 мкг/11.8 мкг А
Формотерол/гликопиррония бромид Ингаляционно А
Фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов
ДДБА/ИГКС Формотерол/будесонид Ингаляционно 4.5/80 мкг, Ингаляционно 4.5/160 мкг; 9/320 мкг В
Салметерол/флутиказон Ингаляционно 50/500 мкг В
Вилантерол/флутиказонафуроат/ Ингаляционно 22/92 мкг, 22/184 мкг В
Формотерол/беклометазон Ингаляционно  6/100 мкг, Ингаляционно 6/100 мкг В
Формотерол/мометазонафуроат Ингаляционно 5/200 мкг В
Примечание: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинрегики, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ – длительнодействующие антихолинрегики
 
Таблица 8. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармако
терапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов,антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов
ДДБА/ДДАХ/ИГКС Вилантерол/умеклидиний/флютиказон Ингаляционно 22/55/92 мкг В
Формотерол/гликопирроний/беклометазон Ингаляционно 5/9/87 мкг В
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
  Рофлумиласт Внутрь 0.5 мг А
Муколитики
Препараты разрушающие полимеры слизи Эрдостеин Внутрь 300 мг С
Карбоцистеин Внутрь 375,750 мг,  
Внутрь 200 мл
С
N – ацетилцистеин Внутрь 600 мг,
Внутрь 200 мг,
Ингаляционно, инъекционно 300 мг
С
Глюкокортикостероиды
Системные ГКС Преднизолон Внутрь 5 мг
Инъекционно 30 мг/1 мл
А
ИГКС Будесонид Ингаляционно 250, 500 мкг А
Антибактериальные препараты
Макролиды Азитромицин Внутрь 250, 500мг
Внутрь 250, 500 мг
В

Выбор ингаляционного устройства
Необходимо обучить пациентов правильному применению ингаляционных устройств до лечения и постоянно контролировать их применение при последующих визитах (УД – А, III) [70]. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) для координации вдоха и активизации препарата необходимы спейсеры (УД – А, III). Использование дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требует координации усилий, но необходим достаточный инспираторный поток [69]. При средне-тяжелой, тяжелой и крайне тяжелой  ХОБЛ, а также у пациентов более старшего возраста предпочтительны к применению жидкостные ингаляторы (Softmistinhaler, мягкий туманный ингалятор, МТИ) или ДАИ со спейсером (УД – А, III) [70, 71].

Принципы выбора ингаляционных устройств:

  • Выбор ингаляционного устройства индивидуален, зависит от способностей и предпочтений пациента.
  • Оценивается техника использования ингаляционного устройства до назначения конкретного устройства
  • Техника ингаляции оценивается прежде, чем делается заключение о неэффективности терапии [1].

Выбор начальной фармакотерапии ХОБЛ стабильного течения:
Выбор терапии основывается на выраженности симптомов и частоте обострений. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД в режиме монотерапии или комбинации ДДАХ/ДДБА (УУР – А, УД – 1).
При наличии выраженных симптомов (САТ≥10 или mMRC≥2) рекомендуется комбинация ДДАХ/ДДБА сразу при установлении диагноза ХОБЛ (УД – А,1) [1, 77,78]. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (САТ<10 или mMRC<2), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов (УД – А,1) [79] (рис. 3).


Рисунок 3. Начальная фармакотерапия ХОБЛ

Категория А
Рекомендована монотерапия бронходилататором с учетом его влияния на одышку. Могут быть бронходилататоры короткого или длительного действия.
Категория В
Начальная терапия -ДДБД (ДДАХ или ДДБА) в зависимости от эффективности у конкретного пациента. При тяжелой одышке может рассматриваться начальная комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА.
Категория С
Начальная терапия – один ДДБД, предпочтительно ДДАХ в связи с лучшим влиянием на профилактику обострений.
Категория D
Стартовая терапия может быть представлена ДДАХ. При более тяжелых симптомах (CАТ≥20) возможна стартовая комбинация ДДАХ/ДДБА.
У пациентов с эозинофилией в крови> 300 клеток/мкл начальная терапия может быть ДДБА/ИГКС.
ДДБА/ИГКС может быть препаратами выбора у пациентов с ХОБЛ, имеющие в анамнезе астму. 

Тактика ведения обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях возможно лечение обострений ХОБЛ легкой и средней тяжести. При неэффективности проводимой терапии проводится госпиализация в круглосуточный стационар. Ведение пациентов по принципу стационар замещающей помощи («дневной стационар») не целесообразно, возможно использование «стационара на дому» при условии посещения пациента медицинскими сестрами.
Для лечения обострения используются бронхолитики, глюкокортикостероиды, антибактериальные и мукоактивные препараты.

Бронхолитики при обострении ХОБЛ: рекомендуются ингаляционные КДБА с КДАХ или без них в ДАИ со спейсером или через небулайзер. Наиболее оптимальна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 83-84].

Глюкокортикостероиды могут применяться  при средней-тяжелой тяжести обострений ХОБЛ в виде системных (таблетированный преднизолон в дозе 30-40 мг в день до 5-7 дней) или небулизированных форм через небулайзер (будесонид 1-2 мг через небулайзер 2 раза в день). Небулизированный будесонид эффективнее и безопаснее системных ГКС (УД – B, 2). Длительность ГКС-терапии определяется тяжестью состояния, но обычно не превышает 10 дней.

Антибактериальная терапия назначается при обострении ХОБЛ средней-тяжелой тяжести в случае наличия признаков бактериальной инфекции (увеличение гнойности мокроты, увеличение уровня СРБ ≥10мг/л, увеличение уровня ПКТ) [1, 94]. А также при усилении одышки особенно у пациентов, находящихся на ДДВЛ. Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести течения ХОБЛ и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически [1].
Микробиологическое исследование мокроты проводится у пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением скорости воздушного потока, наличием ДДВЛ или предшествующей ИВЛ/НИВЛ на фоне обострений (высокая вероятность Pseudomonas aeruginosa и другой Грамм отрицательной флоры), с последующей коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительность к антибиотикам.
При нетяжелом течении ХОБЛ предпочтение отдается группам амоксициллина, амоксициллин/клавуланат или макролидам, при неэффективности в течение 2-3х дней рассмотреть назначение препаратов второй линии [1, 96-98].

Таблица 9. Выбор антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с учетом факторов риска и ожидаемой микрофлоры

Тяжесть ХОБЛ ОФВ1 Наиболее частые микроорганизмы Препараты первого выбора Препараты второго выбор  
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (GOLD I-II), без факторов риска > 50% Haemophilus influenzae,
Moraxellacatarrhalis Strept.pneumoniae Chlamyd.pneumoniaeMycopl.pneumoniae
Амоксициллин
Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
 
Амоксициллин/клавуланат
Цефалоспорины IIIпоколения (цефиксим и цефподкаксим)
 
ХОБЛ лёгкого, среднетяжёлого течения (GOLD I-II), c факторами риска* или тяжелое течение (GOLD III) > 50%
 
 
 
 
 
30-50%
Haemophilus influenza Moraxellacatarrhalis
PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательные
Амоксициллин/клавуланат
Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
 
Цефалоспорины  III поколения (цефиксимицефподаксим.)
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,моксифлоксацин)
 
ХОБЛ крайне тяжёлого течения (GOLD IV) <30% Haemoph.influenzae PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa**
Ципрофлоксацин    и др. препараты с антисинегнойной активностью    
PRSP-пенициллин-резистентные Streptococcuspneumoniae
*Факторы риска: возраст≥65лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
**Предикторы инфекции P.aeruginosa:

  • Частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1<30%; 
  • Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения
  • Курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);
  • Бронхоэктазы
  • Предшествующие госпитализации, в том числе с проведением ИВЛ/НИВЛ.
 
Мукоактивная терапия может применяться при обострении ХОБЛ любой степени тяжести, предпочтительны: эрдостеин, карбоцистеин или N-ацетилцистеин [68, 69] (УД – В,II).
В случае отсутствия эффекта лечения обострения на амбулаторном этапе, необходима госпитализация пациента в стационар по экстренным показаниям.


Рисунок 5. Алгоритм терапии обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном этапе не проводится.
 
Дальнейшее ведение:
После назначения начальной терапии должна быть проведена оценка эффективности с последующей ее модификацией при необходимости.
Обязательно проводится оценка выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений. Оценивается техника применения ингаляционных устройств, выполнение рекомендаций по немедикаментозной терапии, легочной реабилитации с последующим принятием решения об уменьшении или увеличении обьема терапии.

Алгоритм последующей фармакотерапии основывается на симптомах, частоте и тяжести обострений, не зависит от первоначальной категории ХОБЛ (А, В, С, D) и сроков предшествующей терапии (после первоначального лечения или после нескольких лет наблюдения).

В случае хорошего эффекта рекомендовано продолжить терапию с обязательным применением ДДБД и отменой ИГКС в следующих ситуациях:

  • пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сохранной функцией легких (ОФВ1> 50% д.в.), эозинофилами крови <300 кл/мкл - полная отмена ИГКС;
  • пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сниженной функцией легких (ОФВ1<50% д.в.) - постепенная отмена ИГКС в течении 3х месяцев
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (за исключением случаев появления нежелательных явлений), даже в случае максимального облегчения симптомов.

В случае недостаточного эффекта: сохранение одышки или обострение, выбрать соответствующий алгоритм лечения (рис.4) [1].

Сохранение одышки: при сохранении одышки или ограничений физической нагрузки (CAT≥10 или mMRC≥2) на фоне монотерапии ДДБД рекомендуется усиление бронходилатационной терапии комбинацией ДДАХ+ДДБА (рис. 4)

У пациентов с постоянной одышкой или ограничением физических нагрузок на фоне комбинированной терапии ДДБА/ИГКС возможно добавить ДДАХ для перехода к тройной ингаляционной терапии.

Если первоначальное назначение ИГКС было нецелесообразным, не было ответа на  ИГКС, в  качестве альтернативы следует рассмотреть возможность перехода с ДДБА/ИГКС на ДДАХ/ДДБА.

Техника ингаляции и приверженность к терапии должны рассматриваться как причины неадекватного ответа на лечение.

Повторные обострения [1]:
- Для пациентов с повторяющимися обострениями при монотерапии ДДБД рекомендуется усиление терапии комбинацией ДДБА/ДДАХ или ДДБА/ИГКС (ДДБА/ИГКС предпочтительны при БА в анамнезе, а также уровне эозинофилов крови≥300 /мкл).
- При развитии повторных обострений на фоне комбинированной терапии ДДБА/ДДАХ возможны следующие варианты:
  • Переход к тройной комбинации ДДБА/ДДАХ/ИГКС (Благоприятный ответ может быть при эозинофилах крови ≥ 100 клеток/мкл)
  • Если содержание эозинофилов в крови <100 клеток/мкл, добавить рофлумиласт (у пациентов с ОФВ1<50% от д.з. и хроническим продуктивным кашлем) или азитромицин (пациентам с ХОБЛ и бронхоэктазами, частыми инфекционными обострениями, особенно у бывших курильщиков).
- У пациентов с повторными обострениями на фоне тройной терапии ДДБА/ДДАХ/ИГКС могут быть рассмотрены следующие варианты:
  • Добавить рофлумиласт или азитромицин.
Отмена ИГКС в случае наличия побочных эффектов (такие как пневмония) или недостаточной эффективности ИГКС.


Рисунок 4.  Алгоритм последующего фармакологического лечения

Длительная кислородотерапия
При хронической гипоксемии рекомендуется длительная кислородотерапия (ДКТ) в домашних условиях (не менее 15 час/сут) с применением концентраторов кислорода (УД – В,2). ДКТ показана при стабильном течении ХОБЛ на фоне проводимой терапии в течение не менее 3-х недель при сохранении сниженных показателей SpO2и/или PaO2 (мм рт.ст.):

  • Артериальная гипоксемия PaO2<55мм.рт.ст (8 kPa) илиSpO2< 88%,  или
  • PaO2> 55 но < 60 мм.рт.ст (> 7,3 kPa но <8 kPa) с правожелудочковой недостаточностью или эритроцитозом.
Цель ДКТ - достижение значений РаО2> 60 мм рт.ст. и SpO2> 90%.
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 л/мин, у тяжелых больных до 4-5 л/мин. Максимальные перерывы между сеансами ДКТ не должны превышать 2-х часов подряд (УД – А).

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) используется при стойкой гиперкапнии, снижает РаСО2 и повышает РаО2 (УД – А).

Показания к ДДВЛ при стабильной ХОБЛ:

  • PaCO2> 55 мм рт.ст. (в артериальной крови);
  • PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO2<88% в течение более 5 мин вовремя O2-терапии 2л/мин);
  • PaCO250-54мм рт.ст. и частые госпитализации из-за обострений (2 и более госпитализаций за 12мес).
Для ДДВЛ используются аппараты для неинвазивной масочной вентиляции (УД В). Часто ДДВЛ проводится параллельно с ДКТ.

Противопоказания к ДДВЛ у пациентов с ХОБЛ:

  • Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции);
  • плохая мотивация и неадекватный комплайнс пациента;
  • тяжелые когнитивные расстройства.

Мониторинг состояния пациента:
При ХОБЛ необходимо регулярное наблюдение на уровне ПМСП – 2-4 раза в год в зависимости от тяжести.

На каждом визите пациента оцениваются:

  • выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
  • оценка статуса курения с побуждением пациента к отказу от курения;
  • оценка техники ингаляционной терапии;
  • пульсоксиметрия для оценки степени ДН, эффективности ДКТ и/или ДДВЛ (в случае ее проведения) или принятие решения о ее назначении.

Не реже 1 раза в год проводится:
  • спирометрия для контроля состояния и прогнозирования рисков;
  • мониторинг эпизодов обострения заболеваний и/или острых симптомов, потребовавших изменения режима или объема терапии, приема препаратов экстренной помощи, вызовов скорой помощи, обращение в стационар;
  • тест 6 минутной ходьбы для оценки физической активности;
  • оценка выраженности коморбидных заболеваний.

Мониторинг состояния после выписки из стационара (госпитализация по поводу обострения ХОБЛ), через 1-4 недели оцениваются следующие показатели [1]:
  • выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
  • достижение пациентом общего состояния, имевшего место до развития обострения;
  • оценка техники ингаляционной терапии;
  • определение необходимости назначения, продолжения или изменения режимов ДКТ и/или ДДВЛ;
  • оценка выраженности симптомов коморбидных заболеваний.

Через 12-16 недель после выписки из стационара оцениваются [1]:
  • выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRS);
  • спирометрия;
  • тест 6 минутной ходьбы для оценки физической активности;
  • оценка статуса курения.

 Индикаторы эффективности лечения:
  • уменьшение выраженности симптомов или отсутствие их прогрессирования с использованием опросников CAT или mMRS;
  • улучшение или отсутствие снижения спирометрических показателей (ОФВ1);
  • отсутствие снижения или увеличение переносимости физической нагрузки (тест 6 минутной ходьбы);
  • уменьшение выраженности или отсутствие прогрессирования дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия);
  • снижение частоты и тяжести обострений в год;
  • уменьшение частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 84-101]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

При остром ухудшении состояния у пациентов с ХОБЛ на уровне приемного покоя необходимо исключить другие возможные состояния, с использованием клинических и лабораторно-инструментальных исследований [1]:

  • Пневмония: рентгенография ОГК, ОАК, СРБ и /или прокальцитониновый тест (КП внебольничная пневмония)
  • Плевральный выпот: рентгенография ОГК и/или УЗИ плевральных полостей
  • ТЭЛА: Д-димер, ультразвуковое допплер исследование нижних конечностей, КТ грудного сегмента (по КП «ТЭЛА»)
  • ОКС, ОИМ, отек легких обусловленный кардиальной патологией: ЭКГ, ЭХОКГ, высокочувствительный тропонин (вчТ)

После исключения данных состояний оценивается тяжесть обострения ХОБЛ.

Всем пациентам на уровне приемного покоя проводится:

  • клиническая оценка выраженности симптомов
  • определение газов артериальной крови
  • рентгенография ОГК

В дальнейшем используется алгоритм маршрутизации пациента (рисунок 6).


Рисунок 6 – Маршрутизация пациента с обострением ХОБЛ в приемном покое

2 Немедикаментозное лечение:

  • Кислородотерапия – основной немедикаментозный метод у госпитализированных пациентов. Показана всем пациентам с гипоксемией. Целевой уровень SpO2 88-92% и РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст.

После начала и изменения режима кислородотерапии в течение  30-60 мин проводится анализ газов артериальной крови для контроля уровня  РаСО2 и рН (для определения  уровня рН возможен забор венозной крови, однако это не позволяет оценить наличие истинной гиперкапнии и прогрессирования ОДН при ХОБЛ) [1, 99]. Кислородотерапия проводится в постоянном режиме, используются носовые канюли или маска Вентури, которая более предпочтительна. Обычно достаточен поток 1-2 л/мин [1].

  • Высокопоточная кислородотерапия проводится подогретым и увлажненным кислородом через специальные устройства с потоком до 60 л/мин. Может быть альтернативой стандартной кислородотерапии или СРАР терапии. Приводит к уменьшению ЧДД, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, улучшает оксигенацию и вентиляцию, уменьшает гиперкапнию. Имеет тенденцию к снижению частоты интубации [1, 89]:
  • Вентиляционное пособие: может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски) или искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).

Показания для НИВЛ:

Наличие одного из следующих признаков:

  • Респираторный ацидоз (PaCO2≥ 45мм.рт.ст. (6,0 kPa), pH ≤7,35);
  • Тяжелая одышка с выраженным участием дыхательной мускулатуры: втяжение межреберных мышц или усиленное движение мышц живота; признаки утомления дыхательной мускулатуры;
  • Сохраняющаяся гипоксемия, несмотря на дополнительную кислородную терапию.
Обязательные условия для проведения НИВЛ:
  • Контактность больного;
  • отсутствие нарушения ментального статуса;
  • хорошая синхронизация с респиратором.      

Комбинация НИВЛ с кислородотерапией более эффективна.
Для НИВЛ могут использоваться назальные, носоротовые маски или шлем для вентиляции. НИВЛ проводится постоянно с перерывами на прием пищи и воды. Целесообразен режим CPAP с положительным давлением от 5 до 10-12 смН2О или режим PSV или режим BiPAP. Рекомендованная скорость потока, не более 15 л/мин, а концентрация кислорода 40-50%. Длительность применения НИВЛ определяется состоянием пациента и показателями гипоксемии и гиперкапнии.
Прекращение НИВЛ возможно после улучшения состояния пациента, улучшения показателей газового состава артериальной крови и возможности дыхания без респиратора не менее 4х часов.

Показания к проведению ИВЛ:

  • непереносимость или неэффективность НИВЛ;
  • остановка дыхания или сердечной деятельности;
  • дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
  • нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
  • аспирация, рвота;
  • ЧСС<50 мин с потерей активности;
  • гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на вазопрессоры;
  • тяжелые желудочковые/наджелудочковые аритмии.

Проведение ИВЛ и его возможные осложнения должны быть предварительно согласованы с пациентом и/или его ближайшими родственниками/опекунами.
Прекращение ИВЛ (отлучение от аппарата) может быть трудным и длительным процессом, рекомендовано использование НИВЛ сразу после экстубации, что уменьшает риск ДН и смертность.

  • Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета: тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения, дренажный массаж (при отсутствии противопоказаний), в том числе с применением виброакустических методик.

 
Медикаментозное лечение: включает основные три группы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики. При необходимости дополнительно назначаются другие лекарственные препараты (мукоактивные, противовоспалительные, для коррекции аритмий, метаболических нарушений, антикоагулянты, дезагреганты и др.) [1]:

  • Бронхолитики – ингаляционные КДБА (фенотерол, сальбутамол) в комбинации с КДАХ (ипратропия бромид) или без них, являются начальной терапией при обострении ХОБЛ(УД – А). Удобна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.

Используются устройства ДАИ со спейсером (или без них) или небулайзеры. У тяжелых пациентов предпочтительны небулайзеры.
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 84, 85].
Основные препараты из групп ДДБД должны быть начаты как можно раньше до выписки из стационара.

  • Глюкокортикостероиды - всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации, рекомендованы ГКС (системные или ингаляционные), что сокращает длительность обострения, улучшает функцию легких, уменьшает гипоксемию, риск раннего рецидива и снижает длительность пребывания в стационаре (УД – A, 1+). Обычно рекомендуется курс перорального преднизолона в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней (УД – B, 2++). Более длительные курсы СГКС не целесообразны в связи с риском пневмонии, сепсиса и летальности [1, 91].

Безопасной альтернативой является использование будесонида (по 1-2 мг х 2 раза в день) через небулайзер [1, 92].

  • Антибактериальная терапия назначается при наличии усиления одышки, увеличения объема и гнойности мокроты или при наличии любых двух признаков, а также пациентам, находящимся на НИВЛ/ИВЛ [1,100]. Дополнительным критерием назначения антибактериальной терапии является увеличение СРБ ≥10мг/л и ПКТ более 0,5 нг/мл [1, 93, 94].

Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести обострения и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически, предпочтительны амоксициллин/клавуланат, макролиды, цефалоспорины III генерации. У пациентов с факторами риска (частыми обострениями, выраженным ограничением скорости воздушного потока, предшествующей ИВЛ или НИВЛ) и высокой вероятностью наличия Грамм отрицательной флоры и Pseudomonas aeruginosa возможна стартовая терапия препаратами второго выбора (таблица 10) [1, 96-98].
Микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности проводится всем госпитализированным пациентам с последующей коррекцией антибактериальной терапии при необходимости, с учетом полученных результатов. 
 
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата в стационаре

Тяжесть обострения
ХОБЛ
Наиболее частые микроорганизмы Препараты первого выбора Препараты второго выбор
 
Среднетяжелое обострение ХОБЛ
H.influenzae
Moraxellacatarrhalis Str.pneumoniae
Chlamydiapneumoniae Mycoplasmapneumoniae
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
Макролид (азитромицин, кларитромицин)
Цефалоспорины III (цефтриаксон, цефтазидим, цефексим,цефоперазон)
 
 
Фторхинолоны: левофлоксацин
моксифлоксацин
 
Карбапенемы:
Эртапенем
 
Цефалоспорины V генерации
Цефтаролин
 
Тяжелое обострение ХОБЛ Haemoph.influenzae S.рneumon.
Moraxella catarrhalis
PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательныеP.aeruginosa**
Амоксициллин/клавуланат в комбинации с
макролидом
(азитромицин, кларитромицин),
 
Цефалоспорины III
цефтриаксон, цефтазидим, цефексим, цефоперазон) в комбинации с
макролидом
 
Фторхинолоны: Левофлоксацин
МоксифлоксацинЦипрофлоксацин               
Карбапенемы:
Эртапенем
Меропенем
Оксазолидиноны
Линезолид
Аминогликозиды
Амикацин
Гликопептиды
Ванкомицин
Цефалоспорины V генерации
Цефтаролин
b-лактамы с активностью к P.aeruginosaв/в

Дополнительные группы лекарственных средств [1]:
  • Муколитики (N – ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин)
  • Антикоагулянты у пациентов с наличием тромбоза глубоких вен и риском ТЭЛА, должна быть проведена профилактика антикоагулянтами
  • И все необходимые группы препаратов для лечения коморбидных состояний и осложнений ХОБЛ.

 
Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармако
терапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
β2-агонисты
КДБА Сальбутамол Ингаляционно 100 мкг А
Сальбутамол Ингаляционно 5 мг/мл А
Фенотерол Ингаляционно 100 мкг А
ДДБА Индакатерол Ингаляционно 150; 300 мкг  
Салметерол Ингаляционно 25 мкг  
Олодатерол Ингаляционно 2.5мкг  
Формотерол Ингаляционно 12 мкг А
Антихолинергические препараты
КДАХ Ипратропия бромид Ингаляционно 21 мкг А
Ипратропия бромид Ингаляционно 0,25мг/мл  
ДДАХ Тиотропия бромид Ингаляционно 2.5 мкг А
Гликопиррония бромид  Ингаляционно 50мкг В
Умеклидиния бромид Ингаляционно 55мкг В
Фиксированные комбинации β2-агонистов и антихолинергических препаратов
Короткого действия Фенотерол/ипратропий Ингаляционно 50/21 мкг А
Фенотерол/ипратропий Ингаляционно 25/12.5 мг/мл А
Пролонгированного действия Индакатерол/    гликопиррония бромид Ингаляционно 110/50 мкг А
Олодатерол/тиотропия бромид Ингаляционно 2.5 мкг А
Вилантерол/умеклидиния бромид Ингаляционно 22/55 мкг; 22/113мкг А
Формотерол/аклидиния бромид Ингаляционно 340 мкг/11.8 мкг А
Формотерол/гликопиррония бромид Ингаляционно А
Фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов
ДДБА/ИГКС Формотерол/будесонид Ингаляционно 4.5/80 мкг,
Ингаляционно 4.5/160 мкг; 9/320 мкг
А
Салметерол/флутиказон Ингаляционно 50/500 мкг А
Вилантерол/флутиказона фуроат/ Ингаляционно 22/92 мкг, 22/184 мкг А
Формотерол/беклометазон Ингаляционно  6/100 мкг, ДПИ 6/100 мкг А
Формотерол/мометазона фуроат Ингаляционно 5/200 мкг А
Глюкокортикостероиды
Системные ГКС Преднизолон Внутрь 5 мг,
Инъекционно 30 мг/1 мл
А
ИГКС Будесонид Ингаляционно 250 мкг, 500 мкг А
Антибактериальные препараты
ß -лактамы Амоксициллин/клавуланат Внутрь 500/125 мг, 875/125 мг
Внутрь 574/148,87мг, 1004,50/148,87 мг
А
Макролиды Азитромицин Внутрь 250 мг, 500 мг; 1000 мг;
Инъекционно 500 мг
А
Кларитромицин Внутрь 250 мг, 500 мг; Инъекционно  500 мг А
ß -лактамы: цефалоспорины III генерации Цефтриаксон в/в и в/м введения 1000 мг; В
Цефтазидим в/в и в/м введение 500 мг, 1000 мг, 2000 мг  В
Цефексим Внутрь  400 мг В
Цефоперазон в/в и в/м введения 500 мг,1000мг,2000мг В
Фторхинолоны Левофлоксацин Внутрь 250, 500мг;
Инъекционно 500 мг/100мл
В
Моксифлоксацин Внутрь 400 мг,
Инъекционно 400 мг/250мл
В
Ципрофлоксацин Внутрь 250, 500 мг;
Инъекционно 0,8 мг/мл и 2 мг/мл
В

 
Таблица 12. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Фармако
терапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
 
Способ применения УД
Фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов
ДДБА/ИГКС Формотерол/будесонид Ингаляционно 4.5/80 мкг, Ингаляционно 4.5/160 мкг; 9/320 мкг А
Салметерол/флутиказон Ингаляционно 50/500 мкг А
Вилантерол/флутиказонафуроат Ингаляционно 22/92 мкг, 22/184 мкг А
Формотерол/беклометазон Ингаляционно 6/100 мкг, Ингаляционно 6/100 мкг А
Формотерол/мометазонафуроат Ингаляционно 5/200 мкг А
Муколитики
Препараты разрушающие полимеры слизи Эрдостеин Внутрь 300 мг С
Карбоцистеин Внутрь 375,750 мг,
Внутрь  200 мл
С
N – ацетилцистеин Внутрь 600 мг,
Внутрь 200 мг, Ингаляционно  и инъекционно 300 мг
С
Антибактериальные препараты
Фторхинолон Левофлоксацин Внутрь 250, 500мг;
Инъекционно 500 мг/100мл
В
Моксифлоксацин Внутрь 400 мг,
Инъекционно 400 мг/250мл
В
Карбопенемы Эртапенем в/в или в/м введение 1000 мг  В
Меропенем в/в введение 500 мг, 1000 мг В
Оксазолидиноны
 
Линезолид Внутрь 600 мг
Инъекционно 600 мг/300 мл;
В
Аминогликозиды Амикацин в/в и в/в введения 1000 мг В
Гликопептиды Ванкомицин Инъекционно 500,1000 мг В
Цефалоспорины V генерации цефтаролин Инъекционно  600 мг В
 
Хирургическое вмешательство

: рассматривается у отдельных пациентов с выраженной эмфиземой и гиперинфляцией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Могут применяться следующие виды хирургических вмешательств:

Операция по уменьшению объема легких.
Показания: выраженная эмфизема верхней доли.
Не имеет преимуществ в сравнении с комбинацией медикаментозной терапии и легочной реабилитации (УД – А)

Буллэктомия может уменьшить одышку, улучшить функцию легких и переносимость физической нагрузки.
Показания: - наличие единичной буллы, вызывающей декомпрессию остальной легочной ткани (УД – С).
Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.

Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные возможности (УД – С) (КП «Трансплантация легких»)
Показания:
- крайне тяжелая ХОБЛ при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и других методов респираторной поддержки
- пациенты с индексом BODE≥ 7при наличии не менее 1 критерия:
- госпитализация в связи с обострением, при наличии острой гиперкапнии (Pco2  более  50 мм.рт.ст. и/или РаО2<60 мм.рт.ст.);
- легочная гипертензия умеренной-тяжелой степени, или/и ХЛС, несмотря на кислородотерапию;
- ОФВ1менее 25%;
- DLCO менее 25%  или выраженная, распространенная эмфизема.

Бронхоскопические вмешательства (установка бронхоблокаторов, клапанов, абляция бронхов) уменьшают объемы легких и улучшают толерантность к физической нагрузке и функцию легких в течении последующих 6-12 месяцев после лечения (УД – B).
Показания: выраженная эмфизема преимущественно в ограниченных участках легких; наличие ограниченных булл в легочной ткани.
Основным противопоказанием к любым хирургическим вмешательствам является: обострение ХОБЛ, а также выраженная дыхательная недостаточность и декомпенсация легочного сердца. [1]

Дальнейшее ведение:
При неэффективности, проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии включая кислородотерапию и НИВЛ, в отделении общего профиля или ухудшении состояния, необходимо рассмотреть целесообразность перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации ОРИТ.

Показания для перевода в ОРИТ:
·      тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную терапию;
·      нарушение   ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);
·      персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3кПа, или40мм рт.ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;
·      необходимость в искусственной вентиляции легких;
·      гемодинамическая нестабильность– потребность в вазопрессорах.

Критерии выписки из стационара:
Нет четких клинических данных по оптимальной длительности госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ.
Разработаны критерии выписки из стационара для дальнейшего лечения на амбулаторном этапе [1]:

  • пациент способен принимать основные лекарственные средства и понимает схему ежедневной терапии;
  • обучен технике использования ингаляционных устройств;
  • понимает необходимость продолжения ДКТ;
  • прием КДБА, КДАХ или КДБА/КДАХ требуется не чаще, чем каждые 4 часа;
  • стабильность значений сатурации кислорода и/или газов артериальной крови в течение 12–24часов;
  • информирован о необходимости дальнейшего амбулаторного наблюдения с коррекцией тактики ведения по необходимости;
  • информирован о консультации дополнительных специалистов при наличии соответствующих коморбидных состояний.

 
Индикаторы эффективности лечения:

  • уменьшение проявлений дыхательной недостаточности;
  • уменьшение признаков декомпенсации ХЛС;
  • уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома;
  • уменьшение признаков инфекционного обострения (гнойности, количество мокроты);
  • увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,7,12-14]:

Пациенты с ХОБЛ госпитализируются в период обострения среднетяжелой, тяжелой степени тяжести.

Обострение ХОБЛ – острое ухудшение респираторных симптомов, требующее изменения терапии.
Пациент госпитализируется в круглосуточный стационар в связи с необходимостью наблюдения медицинским персоналом. Нецелесообразно лечение по принципу стационарзамещающей помощи в виде дневного стационара, в связи с несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.
 
Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: клиническая картина обострений ХОБЛ неоднородна, зависит от особенностей течения, тяжести ХОБЛ, госпитализация должна основываться на особенностях конкретного пациента.

Экстренная госпитализация рассматривается при следующих состояниях:

  • прогрессирование одышки, увеличение ЧДД, снижение сатурации кислорода (SpO2<90% или на 4% и более от исходной),
  • внезапное появление одышки в покое со снижениемSpO2;
  • появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки; спутанное сознание, сонливость;
  • обострение не купируется проводимой терапией амбулаторно;
  • отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по купированию острых симптомов/обострения на этапе скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции, ДН на фоне проводимой медикаментозной и кислородотерапии);
  • обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;
  • наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;
  • невозможность лечения обострения на дому (отсутствие возможности проведения респираторной поддержки, кислородотерапии).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of СОРD. Updated 2019-2021-2022 http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf ; https://goldcopd.org/2022-gold-reports/ 2) Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. EurRespir J.2009;34:648-54. 3) Ulrik CS, Løkke A, Dahl R, Dollerup J, Hansen G, Cording PH, Andersen KK; TOP Study Group. Early diagnosis of COPD in general practice. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2011;6:123–127. 4) Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NICE Clinical Guideline 101.2010. 5) Респираторная медицина. Рук-во в 2-х томах. Под ред. А.Г.Чучалина. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 1616 с. 6) Юдин Ю., Афанасьева Н., Хрупенкова-Пивень М., Горюнов А. Современная лучевая диагностика ХОБЛ// Врач. – 2004. – № 5. – С.42–44. 7) Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med,2010;363:1128-38. 8) Agusti A, Calverley PM, Celli B, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010;11:122. 9) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Summary, Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. // ClinMicrobiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6):1–24 10) J.A. Wedzicha, D.Banerjy, Kenneth. Indacaterol – Glycopyrroniem versus Salmeterol-Fluticasone for COPD// NewEnglJournalofMed, Online May, 2016. 11) Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Перспективы фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких: возможности комбинации бронходилятаторов и место ингаляционных глюкокортикостероидов. Заключение совета экспертов. //Пульмонология 2016; 26(1)-C.5-18. 12) A.EVENSEN Management of COPD Exacerbations //Am Fam Physician. 2010 Mar1;81(5):607-613. 13) Quon BS, GanWQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest.2008;133(3):756–766. 14) Decramer M, Nici L, Nardini S, et al. Targeting the COPD exacerbation. Respir Med. 2008;102(suppl1):S3–S15. 15) Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabaseSystRev.2009;(1):CD001288. 16) Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. ArchInternMed.2009;169(3):219–229. 17) Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al., for the UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359(15):1543–1554. 18) Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, Viel K. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008;134(2):255–262. 19) Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD004104. 20) Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabaseSystRev. 2006;(1):CD002733. 21) Carolyn L. Rochester, IoannisVogiatzis, Anne E. Holland et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 192, No. 11 (2015), pp.1373-1386. 22) Antibiotic essential. Twelfth Edition/ Leading World Experts/ B.A.Cunha. 2013. (www.jblearning.com) 23) Kim J, Yoon HI, Oh YM, et al. Lung function decline rates according to GOLD group in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jnt J Chron Obstruct Pulmon D 2015; 10:1819-27. 24) Sundh J, Janson C, Lisspers K, Stallberg B, Montgomery S. The Dyspnea, Obstruction, Smoking. Exacerbation (DOSE) index is predictive of mortality in COPD. Prim Care Respir J 2012; 21(3): 295-301. 25) Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanches G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane database Syst Rev 2013; 3:CD008286. 26) Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioral interventions for smoking cessation. Cochrane database Syst Rev 2016; 5(5):CD000165. 27) Deslee G, Mal H, Dutau H, et al. Lung volume reduction Coil Treatment vsUsual care in patients with severe emphysema: The REVOLENCE Randomized Trial. JAMA 2016;315(2):175-84. 28) SciurbaFC, Bhatt SP, Dransfield MT. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Transl Res 2013;162(4):237-51. 29) Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomized trials. The Lancet Respiratory Medicine 2018;6(2):117-26. 30) Справочник по антимикробной терапии. Вып 3. Под ред. Козлова Р.С., Дехнича А.В., Смоленск. МАКМАХ, 2013. – 480с. 31) Wanger J, Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur Respir J 2005; 26: 511-522. 32) Amalakanti S, Pentakota MR Pulse Oximetry Overestimates Oxygen Saturtion in COPD // Respir Care 2016; 61 (4): 423-7. 33) Celli B, Tetzlaff K, Criner G, et al. The 6-Minute-Walk Distance Test as a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stratification Tool. Insights from the COPD Biomarker Qualification Consortium. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(12): 1483-93.Stoller JK, Brantly M. The challenge of detecting alpha-1 antitrypsin deficiency // COPD 2013;10 (S1):24-34. 34) Stoller JK, Brantly M. The challenge of detecting alpha-1 antitrypsin deficiency // COPD 2013;10 (S1):24-34. 35) Chung VCH, Ma PHX, Hui DSC, Tam WWS, Tang JL. Indacaterol for chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2013;8:e70784. 36) Cope S, Donohue JF, Jansen JP, Kraemer M, Capkun-Niggli G, Baldwin M et al. Comparative efficacy of long-acting bronchodilators for COPD – a network metaanalysis. Respir Res 2013;14:100. 37) Koch A, Pizzichini E, Hamilton A, Hart L, Korducki L, De Salvo MC et al. Lung function efficacy and symptomatic benefit of olodaterol once daily delivered via Respimat versus placebo and formoterol twice daily in patients with GOLD 2-4 COPD: results from two replicate 48-week studies. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:697–714. 38) Decramer M, Anzueto A, Kerwin E, Kaelin T, Richard N, Crater G et al. Efficacy and safety of umeclidinium plus vilanterol versus tiotropium, vilanterol, or umeclidinium monotherapies over 24 weeks in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from two multicenter, blinded, randomized controlled trials. Lancet Respir Med 2014;2:472–86. 39) Decramer ML, Hanania NA, Lotvall JO, Yawn BP. The safety of long-acting b2agonists in the treatment of stable chronic obstructive disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013;8:53–64. 40) Kew KM, Mavergames C, Walters JAE. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;Art. No.:CD010177. 41) Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009285. 42) Ulrik CS. Once-daily glycopyrronium bromide, a long-acting muscarinic antagonist, for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of clinical benefit. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:673–8. 43) Jones PW, Rennard SI, Agusti A et al. Efficacy and safety of once-daily aclidinium in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2011;12:55. 44) Kerwin E, Hebert J, Gallagher N et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012;40:1106–14. 45) Donohue JF, Niewoehner D, Brooks J et al. Safety and tolerability of once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg and umeclidinium 125 mcg in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from a 52-week, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Respir Res 2014;15:78. 46) Sharafkhaneh A, Majid H, Gross NJ. Safety and tolerability of inhalational anticholinergics in COPD. Drug Healthc Patient Saf2013;5:49–55. 47) Wise RA, Anzueto A, Cotton D et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. N Engl J Med 2013;369:1491–501. 48) Karner C, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD008989. 49) Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J 2013; 42:1484– 94. 50) Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S et al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med 2013;107:1538–46.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ГКС глюкокортикостероиды
ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор
д.в. должной величины
ДДАХ длительнодействующий антихолинергический препарат
ДДБА длительнодействующие бета-2 агонисты
ДДВЛ длительная домашняя вентиляция легких
ДКТ длительная кислородотерапия
ДПИ дозированный порошковый ингалятор
ДН дыхательная недостаточность
ИВЛ инвазивная вентиляция легких
ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды
КДАХ короткодействующий антихолинергический препарат
КДБА короткодействующие бета-2агонисты
КТ компьютерная томография
КЩС кислотно-щелочное состояние
НИВЛ неинвазивная вентиляция легких
ОГК органы грудной клетки
ОЕЛ общая емкость легких
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКС острый коронарный синдром
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ пиковая скорость выдоха
РКИ рандомизированные клинические исследования
СГКС системные глюкокортикостероиды
СОАС синдром обструктивного апноэ сна
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ФДЭ-4 фосфодиэстераза 4–го типа
ФК функциональный класс
ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких
ХЛС хроническое легочное сердце
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧДД частота дыхательных движений
BODE прогностический индекс учитывает Body-mass index (индекс массы тела, ИМТ), airflow Obstruction (уровень ОФВ1), Dyspnea (степень одышки по шкале mMRC), Exercise (результаты теста 6-минутной ходьбы)
CAT опросник для оценки выраженности симптомов ХОБЛ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test)
mMRC модифицированный опросник для оценки выраженности одышки (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
РаО2 парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
SpO2 сатурация (процентное насыщение) крови кислородом
ЭСР эозинофильный катионный белок
Ig E Иммуноглобулин Е
КТВР компьютерная томография высокого разрешения
РГ ОГК ренгенография органов грудной клетки
ХДН хроническая дыхательная недостаточность
СРАР Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
  1. Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, пульмонолог, кафедра внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии НАО «Медицинский Университет Астана».
  2. Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор, пульмонолог, кафедра семейной медицины № 2 НАО «Медицинский Университет Астана».
  3. Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, консультант-пульмонолог, АО «Национальный научный медицинский центр».
  4. Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, пульмонолог, кафедра внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии НАО «Медицинский Университет Астана».
  5. Жумагалиева Ардак Назиловна – доктор PhD, заведующая кафедрой госпитальной терапии НАО «Медицинский университет Семей».
  1. Ибраева Лязат Катаевна – доктор медицинских наук, профессор, пульмонолог, кафедра внутренних болезней НАО «Медицинский университет Караганды».
  1. Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, профессор, пульмонолог, кафедра внутренних болезней НАО «Медицинский университет Караганды».
  2. Ныгиметова Айнаш Аманжоловна – пульмонолог, заведующая отделением пульмонологии КГП «Областная клиническая больница», г. Караганда
  3. Литвинова Лия Равильевна – клинический фармаколог АО "Национальный научный кардиохирургический центр".
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Касенова Сауле Лаиковна – доктор медицинских наук, профессор, ведущий консультант – пульмонолог АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК, главный внештатный пульмонолог г. Алматы.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Опросник САТ (COPD Assessment Test)



Приложение 2

Модифицированная MRC шкала
 

Степень Тяжесть Описание
0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

 
Приложение 3
 
Медицинская реабилитация
Обязательный компонент комплексной терапии - легочная реабилитация (ЛР).

Легочная реабилитация (ЛР) –комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии, включает программы отказа от курения; образовательные программы; обучение технике ингаляционной терапии; физические тренировки, коррекцию нутритивного статуса; психо-социальные программы. Реабилитационные программы разрабатываются индивидуально с учетом тяжести и периода заболевания, проводятся как в стационарных, амбулаторных условиях, так и на дому под наблюдением медицинского персонала. Программы на дому могут рассматриваться как альтернатива традиционной госпитальной реабилитации. Возможно применение теле-реабилитационных программ с использованием современных средств коммуникации в случаях невозможности посещения пациентов реабилитационных центров. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия(В).
ЛР улучшает переносимость физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности(А, 1+), уменьшает частоту и длительность госпитализаций (А, 1++),повышает качество жизни (А, 1++), выживаемость (В 2+).

Курс реабилитационных программ не должен быть менее 6 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и более).

Во время проведения физической реабилитации может применяться кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Включается тренировка респираторной мускулатуры (D) с использованием специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT, флаттер). Коррекция нутритивного статуса показана как при кахексии и дефиците питания, так и при ожирении, направлена на поддержание мышечной силы, при необходимости в рацион включаются дополнительные питательные смеси.

  • с включением упражнений на выносливость, гибкость, силовых упражнений с охватом верхних и нижних конечностей, ходьбы; тренировка дыхательных мышц, нервно-мышечная электростимуляция и др.. Во всех случаях реабилитационное вмешательство (объем, интенсивность) должно быть индивидуализировано. При всех стадиях ХОБЛ отмечается улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной реабилитации (УД А).
 

Приложение 4
 
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1, 12, 13,14]:


Диагностические мероприятия:
  • измерение пиковой скорости выдоха (противопоказана при тяжелом обострении);
  • ЭКГ;
  • пульсоксиметрия.
  • Медикаментозное лечение: Поддерживающую терапию бронходилататорами длительного действия следует начинать как можно раньше до выписки из стационара.

Рисунок 7. Алгоритм медикаментозной терапии ХОБЛ на этапе скорой помощи.
 
На этапе СП главными принципами являются уменьшение симптомов бронхиальной обструкции и ДН (рис.7).

Купирование бронхообструктивного синдрома:
Основными препаратами для купирования бронхообструктивного синдрома являются ингаляционные бронхолитики и глюкокортикостероиды.
Ингаляционные бронхолитики – основные препараты для купирования острых симптомов и обострения ХОБЛ (УД – A,1++).
Рекомендовано назначение коротко действующих b2-агонистов (сальбутамол, фенотерол), либо короткодействующих антихолинергических препаратов (ипратропиум) (УД – B, 2++). Использование комбинированной терапии b2- агонист/ипратропиум наиболее оптимально при обострениях ХОБЛ (УД – B, 2++), особенно при тяжелых обострениях. Наиболее оптимальная фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.

Глюкокортикостероиды
Системные ГКС улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2) (УД – A, 1+). Системные ГКС могут применяться в виде инъекционной (60-90 мг преднизолона в/в) или таблетированной форме (преднизолон в дозе 30-40 мг одномоментно) (УД – B, 2++) при отсутствии противопоказаний для приема внутрь (желудочно-кишечное кровотечение, ЯБЖ в стадии обострения и др.).
В современных условиях альтернативой преднизолону рассматривается использование небулизированной формы ИГКС (будесонид 1-2 мг через небулайзер на один прием). В большинстве случаев это может быть эффективнее и безопаснее с точки зрения возможных побочных эффектов системных ГКС (УД – B, 2++).
 
Коррекция дыхательной недостаточности: Кислородотерапия.
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ (УД – B, 2++). Кислородотерапия показана пациентам при SpO2 ниже 92% по пульсоксиметрии. Используются носовые канюли или маска Вентури с потоком О2 1 – 2 л/мин (D, 3).
 
Таблица 12. Формы и дозы лекарственных средств для лечения ХОБЛ, используемых на этапе скорой помощи

Формы и дозы
  Раствор для небулайзера
(mg/ml)
Внутрь (per os) Парентеральные формы (мг) Длительность действия (часы)
Β2– агонисты
Короткого действия
Сальбутомол(УД – А) 5 мг/мл   0,1,0,5 4-6
Антихолинергические препараты
Короткого действия
Ипратропиума бромид
(УД – А)
0,25 мг/мл     6-8
Комбинированные короткого действия Β2 – агонисты и антихолинергические препараты
Фенотерол/ипротропиу
ма бромид (УД – А)
0,5/0,25 мг/мл     6-8
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Будесонид(УД – В) 0,25- 0,5      
Системные кортикостероиды
Преднизолон (УД – В)   30-40 мг 60-90 мг 4-24
 

Приложение 5

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь - комплекс мероприятий по поддержанию определенного качества жизни пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ и высоким риском летальности в короткие сроки (6-12 месяцев).
Целью паллиативной помощи является облегчение симптомов заболевания и поддержание максимально возможного качества жизни как пациентов, так и членов их семей.
Компоненты паллиативной помощи: прием медикаментозной (базисной) терапии, респираторная поддержка (кислородотерапия/НИВЛ), психологическая поддержка пациентов и членов их семей, компоненты легочной реабилитации. Наиболее оптимальным вариантом предоставления паллиативной помощи являются хосписы.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх