Туляремия

Классификация  [6- 18]

Классификация клинико-патогенетическая [18]:

Первично-очаговые формы:
·          Язвенная (син. кожная, кожно-бубонная);
·          Бубонная;
·          Ангинозная (ангинозно-бубонная, ротоглоточная, фарингеальная);
·          Коньюнктивальная (син. глазная, глазо-бубонная);
·          Легочная (син. пневмоническая);
·          Абдоминальная (син. кишечная);
·          Смешанная.

Генерализованные формы:
·          Первично-генерализованная (син. лихорадочная, первично-септическая, тифоидная);
·          Вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы (развитие вторично-очаговых форм нехарактерно для штаммов туляремии, циркулирующих в Евразии (тип B или holarctica), такое течение характерно для штаммов циркулирующих в Северной Америке (тип А или tularensis)).
·          Ангинозная;
·          Бубонная;
·          Пневмоническая;
·          Абдоминальная (кишечная);
·          Менингоэнцефалитическая;
·          Смешанная;
·          Вторично-септическая.
Примечание: в скобках указаны синонимы клинических форм, встречающиеся в литературе.
 
Классификация клинических форм туляремии основана на патогенезе заболевания с учетом  механизма и пути передачи инфекции (Таблица 1):
·          первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот);
·          первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии)  без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
·          вторичная генерализация – в виде генерализованной инфекции (бактериемии)  развивается на фоне любой из первично-очаговых форм;
·          вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как результат генерализации инфекции с формированием вторичных очагов в органах и тканях.
 
Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация туляремии [18]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [19-23]

Диагностические критерии [19]

Жалобы и анамнез:
·          Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3 — 7 дней, но может удлиняться до 2 — 3 недель.
Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.
·          острое начало заболевания;
·          повышение температуры тела;
·          головная боль;
·          общая слабость;
·          отсутствие аппетита.
При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы  поражения соответствующих органов и  систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.
 
Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза – пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.
 
Стандартное определение случая туляремии [20]:
Предположительный диагноз (случай) язвенной (кожной, язвенно-бубонной) и бубонной  форм туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с одним или обоими из следующих синдромов:
Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков:
−         увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);
−         умеренная болезненность;
−         мягко-эластическая консистенция;
−         подвижность при пальпации.
Первичный кожный аффект, болезненный, находящийся на одном из следующих этапов развития:
−         папула;
−         везикула;
−         пустула (гнойная);
−         язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии).
 
Предположительный диагноз (случай) глазной (глазо-бубонной) формы туляремии ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом на конъюнктиве (в виде папулы – пустулы – язвочки), выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица,  периорбитального отека и регионального шейного (подчелюстного) лимфаденита, характеризующегося всеми свойствами туляремийного лимфаденита.
 
Предположительный диагноз (случай) ангинозной (ангинозно-бубонной) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом, проявляющимся выраженной односторонней гнойно-некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона [21].
 
Предположительный диагноз (случай) легочной (пневмонической) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого тяжелого заболевания без альтернативного диагноза, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентггенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастенальных лимфоузлов [21].
 
Предположительный диагноз (случай) абдоминальной (кишечной) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область).
 
Вероятный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при соответствии определению предположительного случая и наличия как минимум одного из следующего [20]:
·          употребление сырого мяса животных, возможных носителей туляремии;
·          употребление сырой воды из ручьев, колодцев, других открытых водоисточников;
·          участие в сельскохозяйственных работах, связанных с сеном, соломой;
·          укус клещей, или других кровососущих насекомых;
·          охота, добыча и разделка диких и сельскохозяйственных животных, возможных носителей туляремии;
·          прямой или опосредованный контакт с животными, возможными носителями туляремии;
·          эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем туляремии;
·          менее чем четырехкратное увеличение титра антител к F. tularensis в сыворотке крови;
·          положительная кожная аллергическая проба у не привитых лиц.
 
Подтвержденный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при наличии как минимум одного из нижеследующего [20]:
·          выделение культуры Francisella tularensis из отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений или крови;
·          положительный результат ПЦР при исследовании материала от больного;
·          обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis в ИФА [23];
·          четырехкратное нарастание титров антител к F. tularensis в агглютинационных тестах при исследовании парных сывороток;
·          подтверждение однократного положительного результата в агглютинационном тесте другим подтверждающим тестом.

Лабораторно-этиологические исследования:
·          Бактериологическое исследование  – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          Биологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ПЦР исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови;
·          Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.
·          Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома;
·          Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина,   креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома.
Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.
 
Инструментальные исследования:
·          Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного  легочной формы туляремии.
·          Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного  абдоминальной формы туляремии.
·          УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.
·          ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.
 
Показания для консультации специалистов:
При возникновении подозрения на наличии у больного туляремии, возможно провести консультацию с инфекционистом КИЗ, если такая возможность имеется, однако при использовании стандартного определения случая, можно направлять больного в региональное инфекционное отделение или больницу без дополнительной консультации инфекциониста. 

Алгоритм диагностики туляремии [24]:


 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Гентамицин (Gentamicin)

Доксициклин (Doxycycline)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Преднизолон (Prednisolone)

Стрептомицин (Streptomycin)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3, 4, 10, 14] : на амбулаторном уровне лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной направляется в региональное инфекционное отделение или больницу.
По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение: нет.
 
Хирургическое  вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение [25- 27]:
·          Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.
·          Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.
 
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение больного туляремией не проводится.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [30,31]:
Больной госпитализируется в бокс для особо опасных инфекций.
Лечения больного туляремией проводится только в инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах, - боксах для особо опасных инфекций.
 
Немедикаментозное лечение:
·          постельный режим;
 
Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
 
Перечень основных лекарственных средств:
Этиотропная терапия [30, 31] (УД – А):
·          Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;
·          Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;
·          Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;
Препараты второго ряда:
·          Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.
·          Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие;
·          Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;
·          Хлорамфеникол  по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.
Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры
 
Беременные женщины:
Перечень основных лекарственных средств:
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально;
·          Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 1 раз в день;
·          Стрептомицин по 500 мг в/м 2 раза в день.
Препараты второго ряда (с учетом результатов антибиотикочувствительности, по жизненным показаниям):
·          Доксициклин по 100 мг 2 раза в день;
·          Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.
 
Необходимо отметить, что поначалу врачи не могут быть точно уверены в наличие у больного именно туляремии, поскольку клинические проявления синдромов характерных для различных клинических форм туляремии весьма схожи с аналогичными синдромами листериоза, иерсиниозов, пастереллеза, а также множества других этиологических факторов их обусловливающих. Поэтому врачи точно не знают туляремия это или нет, тем более не знают чувствительности патогена, обусловившего данный синдром, к антибиотикам, вследствие чего начальный этап этиотропной терапии является эмпирическим, и при определенной тяжести течения, этот этап должен проводиться двумя антибактериальными препаратами. После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован, либо при подтверждении диагноза в ПЦР или серологическими методами, окончательный выбор антибиотиков основывается на имеющихся данных по чувствительности штаммов Fr. tularensis выделенных в этом регионе и на клинической эффективности применяемых препаратов[32].
 
Патогенетическая терапия (в зависимости от степени тяжести заболевания):
при интоксикации выше II степени – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных (солевых) расторов и коллоидных растворов как 2-3 : 1
          
Объем вводимых внутривенно жидкостей должен соответствовать степени интоксикации и составлять от 1 до 3 литров в сутки, под контролем диуреза.
 
При развитии инфекционно-токсического шока выше II степени, целесообразно назначать преднизолон в дозе 3мг на кг веса тела, внутривенно, на 4 введения. Преднизолон назначается коротким курсом 1-2 (не более 3) дня, для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции, с последующей одномоментной отменой на фоне внутривенного введения жидкостей и антибиотиков. Более длительный прием преднизолона закономерно приводит к подавлению иммунитета и развитию септизации процесса.
При отсутствии мочи вводятся только солевые сбалансированные растворы для восполнения объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах. После появления мочи добавляют коллоиды [33].
 
Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство:
·          эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;
·          удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.
Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.
 
Дальнейшее ведение:
·          диспансеризация в течение 6 месяцев, учитывая возможность длительного сохранения возбудителя в лимфоузлах и поздних рецидивов, с плановыми ежемесячными медицинскими осмотрами инфекционистом;
·          проведение стандартных клинических лабораторных исследований:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          ИФА на антитела к возбудителю туляремии.
В случае повышения температуры, появления локальной очаговой симптоматики или увеличения и болезненности лимфоузлов, обследование проводится внепланово и включает ПЦР и бактериологическое  (биологическое) исследование соответствующего материала.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация температуры;
·          исчезновение интоксикации,
·          регресс и исчезновение очаговых проявлений при всех формах туляремии. 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все случаи предположительного или вероятного диагноза туляремии нуждаются в экстренной госпитализации в региональное инфекционное отделение или больницу. 

1. ( Туляремия.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.