Войти

Туляремия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Туляремия (A21), Туляремия неуточненная (A21.9)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №21

Туляремия – это острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание характеризующееся многообразием путей заражения, соответственно механизму заражения развитием лихорадки, интоксикации, первичных очагов поражения на кожных покровах, конъюнктиве глаз, слизистой ротоглотки, в легких и кишечнике сопровождающихся развитием региональных лимфаденитов и различной степени генерализации процесса (гематогенная диссеминация). 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А21.0 Язвенная (кожная) форма туляремии
А21.1 Глазная (глазобубонная) форма
А21.2 Легочная форма туляремии
А21.3 Абдоминальная (кишечная) форма
А21.7 Генерализованная форма туляремии
А21.8 Другие формы туляремии
А21.9 Туляремия неуточненная
 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление
АлТ Аланинаминотрансфераза
АсТ Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
в/в Внутривенно
в/м Внутримышечно
ВГ вирусный гепатит
ВОП врач общей практики
ВР время рекальцификации
ВКА - Вторичный кожный аффект
     
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
     
ОПП острое повреждение почек
ОППН острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК объем циркулирующей крови
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПКА - Первичный кожный аффект
РТГА реакция торможения гемагглютинации
РПГА реакция пассивной гемагглютинации
УПФ - Условно-патогенная флора
СЗП свежезамороженная плазма
СМЖ спинномозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦВД центральное венозное давление
ЭКГ Электрокардиография
 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, хирурги, офтальмологи, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые, беременные.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация  [6- 18]

Классификация клинико-патогенетическая [18]:

Первично-очаговые формы:
·          Язвенная (син. кожная, кожно-бубонная);
·          Бубонная;
·          Ангинозная (ангинозно-бубонная, ротоглоточная, фарингеальная);
·          Коньюнктивальная (син. глазная, глазо-бубонная);
·          Легочная (син. пневмоническая);
·          Абдоминальная (син. кишечная);
·          Смешанная.

Генерализованные формы:
·          Первично-генерализованная (син. лихорадочная, первично-септическая, тифоидная);
·          Вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы (развитие вторично-очаговых форм нехарактерно для штаммов туляремии, циркулирующих в Евразии (тип B или holarctica), такое течение характерно для штаммов циркулирующих в Северной Америке (тип А или tularensis)).
·          Ангинозная;
·          Бубонная;
·          Пневмоническая;
·          Абдоминальная (кишечная);
·          Менингоэнцефалитическая;
·          Смешанная;
·          Вторично-септическая.
Примечание: в скобках указаны синонимы клинических форм, встречающиеся в литературе.
 
Классификация клинических форм туляремии основана на патогенезе заболевания с учетом  механизма и пути передачи инфекции (Таблица 1):
·          первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот);
·          первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии)  без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
·          вторичная генерализация – в виде генерализованной инфекции (бактериемии)  развивается на фоне любой из первично-очаговых форм;
·          вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как результат генерализации инфекции с формированием вторичных очагов в органах и тканях.
 
Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация туляремии [18]:

Группы клинических
форм
Особенности
Заражения
Первично-очаговые (с региональными лимфаденитами)  
Генерализован-ные
Вторично-очаговые (с региональными проявлениями)
 
 
 
 
 
Входные
 
 
ворота
 
 
инфекции
 
Кожа Язвенная
(кожно-бубонная),
Бубонная
 
 
 
 
Вторично-
генерализован-ная
 
Штаммы циркулирующие в Евразии  (тип В или подвиды holarctica и mediasiatica) не вызывают вторично очаговых поражений
 
 
Вторично очаговые формы характерны для  штаммов циркулирующих в Северной Америке  (тип А или подвид tularensis)
Конъюнктива глаз Глазная
(глазо-бубонная)
Слизистая дыхательных путей  
Легочная
 
Ангинозная
 
Абдоминальная (кишечная)
Слизистая ротоглотки
Слизистая полости рта и ЖКТ
Неизвестны (иммунодепрессия) Не проявляется Первично-генерализованная
Клинические периоды Инкубация Начальный          Разгара
(1-5 дни)
Обострений и осложнений
Фазы инфекционного процесса  Внедрения (первичной адаптации) Первично-очаговых
(и региональных) проявлений
Генерализации (гематогенной диссеминации) Вторично-очаговых
(и региональных) проявлений
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [19-23]

Диагностические критерии [19]

Жалобы и анамнез:
·          Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3 — 7 дней, но может удлиняться до 2 — 3 недель.
Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.
·          острое начало заболевания;
·          повышение температуры тела;
·          головная боль;
·          общая слабость;
·          отсутствие аппетита.
При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы  поражения соответствующих органов и  систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.
 
Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза – пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.
 
Стандартное определение случая туляремии [20]:
Предположительный диагноз (случай) язвенной (кожной, язвенно-бубонной) и бубонной  форм туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с одним или обоими из следующих синдромов:
Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков:
−         увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);
−         умеренная болезненность;
−         мягко-эластическая консистенция;
−         подвижность при пальпации.
Первичный кожный аффект, болезненный, находящийся на одном из следующих этапов развития:
−         папула;
−         везикула;
−         пустула (гнойная);
−         язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии).
 
Предположительный диагноз (случай) глазной (глазо-бубонной) формы туляремии ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом на конъюнктиве (в виде папулы – пустулы – язвочки), выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица,  периорбитального отека и регионального шейного (подчелюстного) лимфаденита, характеризующегося всеми свойствами туляремийного лимфаденита.
 
Предположительный диагноз (случай) ангинозной (ангинозно-бубонной) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом, проявляющимся выраженной односторонней гнойно-некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона [21].
 
Предположительный диагноз (случай) легочной (пневмонической) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого тяжелого заболевания без альтернативного диагноза, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентггенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастенальных лимфоузлов [21].
 
Предположительный диагноз (случай) абдоминальной (кишечной) формы туляремии  ставится при:
·          проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
·          наличии острого тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область).
 
Вероятный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при соответствии определению предположительного случая и наличия как минимум одного из следующего [20]:
·          употребление сырого мяса животных, возможных носителей туляремии;
·          употребление сырой воды из ручьев, колодцев, других открытых водоисточников;
·          участие в сельскохозяйственных работах, связанных с сеном, соломой;
·          укус клещей, или других кровососущих насекомых;
·          охота, добыча и разделка диких и сельскохозяйственных животных, возможных носителей туляремии;
·          прямой или опосредованный контакт с животными, возможными носителями туляремии;
·          эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем туляремии;
·          менее чем четырехкратное увеличение титра антител к F. tularensis в сыворотке крови;
·          положительная кожная аллергическая проба у не привитых лиц.
 
Подтвержденный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при наличии как минимум одного из нижеследующего [20]:
·          выделение культуры Francisella tularensis из отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений или крови;
·          положительный результат ПЦР при исследовании материала от больного;
·          обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis в ИФА [23];
·          четырехкратное нарастание титров антител к F. tularensis в агглютинационных тестах при исследовании парных сывороток;
·          подтверждение однократного положительного результата в агглютинационном тесте другим подтверждающим тестом.

Лабораторно-этиологические исследования:
·          Бактериологическое исследование  – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          Биологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ПЦР исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;
·          ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови;
·          Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.
·          Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома;
·          Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина,   креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома.
Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.
 
Инструментальные исследования:
·          Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного  легочной формы туляремии.
·          Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного  абдоминальной формы туляремии.
·          УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.
·          ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.
 
Показания для консультации специалистов:
При возникновении подозрения на наличии у больного туляремии, возможно провести консультацию с инфекционистом КИЗ, если такая возможность имеется, однако при использовании стандартного определения случая, можно направлять больного в региональное инфекционное отделение или больницу без дополнительной консультации инфекциониста. 

Алгоритм диагностики туляремии [24]:


 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Заболевание Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты
Чума Лихорадка, интоксикация, бубоны (региональные лимфадениты), кожные аффекты (язвы), ангины, пневмонии. Характерно развитие ИТШ и ДВС, лимфаденитов с периаденитом,
нет поражения конъюнктивы
Выделение культуры,
ПЦР, ИФА на антиген,
ИФА на нтитела (IgM),
РПГА- нарастание титра в парных сыворотках или подтвержденная в  РТПГА, РНАг, РНАт
Листериоз Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, кожные аффекты, ангины, конъюнктивиты, пневмонии. Клинически дифференцировать сложно.
Типичен гепатолиенальный синдром, может быть папулезно-пустулезная сыпь.
Выделение культуры,
ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА, РПГА 1:200 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.
Пастереллез Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, кожные аффекты, ангины, пневмонии. Клинически дифференцировать сложно.
Типичен гепатолиенальный синдром, отек вокруг бубона.
Выделение культуры,
ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА, РПГА 1:200 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.
Иерсиниозы Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, ангины, пневмонии. Гепатолиенальный синдром полиаденопатия, сыпи,
 полиочаговость
Отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза в крови.
Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к иерсиниям в ИФА, РПГА.
Лихорадка Ку Лихорадка, интоксикация, пневмонии Нет региональных лимфаденитов, кожных аффектов, ангин, конъюнктивита, абдоминального синдрома. Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителям в ИФА, РНИФ.
Конъюнктивиты другой этиологии Конъюнктивит Нет лихорадки, интоксикации, регионального лимфаденита. Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Ангины другой этиологии Лихорадка, интоксикация,
ангина, лимфаденит.
Клинически дифференцировать сложно. Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Лимфадениты другой этиологии Лихорадка, интоксикация,
лимфаденит.
Клинически дифференцировать сложно. Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Абдоминальный синдром другой этиологии Боли в животе, раздражение брюшины, явления «острого живота», мезаденит Отсутствие лихорадки, цикличности инфекционного процесса Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Лихорадки другой этиологии Лихорадка, интоксикация Лимфадениты, кожные аффекты, конъюнктивиты, ангины, пневмонии Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Сепсис Лихорадка, интоксикация. Полиорганность проявлений, наличие септических очагов Выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Бактериальные пневмонии. Лихорадка, интоксикация, синдром пневмонии. Клинически дифференцировать сложно.
Нет региональных лимфаденитов.
Выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ.

 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3, 4, 10, 14] : на амбулаторном уровне лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной направляется в региональное инфекционное отделение или больницу.
По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение: нет.
 
Хирургическое  вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение [25- 27]:
·          Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.
·          Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.
 
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение больного туляремией не проводится.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [30,31]:
Больной госпитализируется в бокс для особо опасных инфекций.
Лечения больного туляремией проводится только в инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах, - боксах для особо опасных инфекций.
 
Немедикаментозное лечение:
·          постельный режим;
 
Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
 
Перечень основных лекарственных средств:
Этиотропная терапия [30, 31] (УД – А):
·          Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;
·          Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;
·          Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;
Препараты второго ряда:
·          Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.
·          Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие;
·          Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;
·          Хлорамфеникол  по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.
Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры
 
Беременные женщины:
Перечень основных лекарственных средств:
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально;
·          Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 1 раз в день;
·          Стрептомицин по 500 мг в/м 2 раза в день.
Препараты второго ряда (с учетом результатов антибиотикочувствительности, по жизненным показаниям):
·          Доксициклин по 100 мг 2 раза в день;
·          Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.
 
Необходимо отметить, что поначалу врачи не могут быть точно уверены в наличие у больного именно туляремии, поскольку клинические проявления синдромов характерных для различных клинических форм туляремии весьма схожи с аналогичными синдромами листериоза, иерсиниозов, пастереллеза, а также множества других этиологических факторов их обусловливающих. Поэтому врачи точно не знают туляремия это или нет, тем более не знают чувствительности патогена, обусловившего данный синдром, к антибиотикам, вследствие чего начальный этап этиотропной терапии является эмпирическим, и при определенной тяжести течения, этот этап должен проводиться двумя антибактериальными препаратами. После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован, либо при подтверждении диагноза в ПЦР или серологическими методами, окончательный выбор антибиотиков основывается на имеющихся данных по чувствительности штаммов Fr. tularensis выделенных в этом регионе и на клинической эффективности применяемых препаратов[32].
 
Патогенетическая терапия (в зависимости от степени тяжести заболевания):
при интоксикации выше II степени – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных (солевых) расторов и коллоидных растворов как 2-3 : 1
          
Объем вводимых внутривенно жидкостей должен соответствовать степени интоксикации и составлять от 1 до 3 литров в сутки, под контролем диуреза.
 
При развитии инфекционно-токсического шока выше II степени, целесообразно назначать преднизолон в дозе 3мг на кг веса тела, внутривенно, на 4 введения. Преднизолон назначается коротким курсом 1-2 (не более 3) дня, для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции, с последующей одномоментной отменой на фоне внутривенного введения жидкостей и антибиотиков. Более длительный прием преднизолона закономерно приводит к подавлению иммунитета и развитию септизации процесса.
При отсутствии мочи вводятся только солевые сбалансированные растворы для восполнения объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах. После появления мочи добавляют коллоиды [33].
 
Таблица сравнения препаратов:

5.      Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
  Амикацина сульфат раствор для в/в и в/м введения в ампулах 1 мл – 250, 500 мг, 1 г.
Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1 г. во флаконе
взрослым и детям старше 6 лет - по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч., максимальная доза для взрослых - 15 мг/кг/сут, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. Продолжительность лечения при в/в введении - 3-7 дней, при в/м - 7-10 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата.. А [34]
  Гентамицина сульфат  ампулы по 2 мл раствора для инъекций  содержат 80 мг гентамицина в форме сульфата При в/в или в/м введении для взрослых разовая доза составляет 1-1.7 мг/кг, суточная доза - 3-5 мг/кг; кратность введения - 2-4 раза/сут;  применяется  в дозе 120-160 мг 1 раз/сут.
Для детей старше 2 лет суточная доза гентамицина составляет 3-5 мг/кг; кратность введения - 3 раза/сут. Недоношенным и новорожденным детям назначают в суточной дозе 2-5 мг/кг; кратность введения - 2 раза/сут.; детям до 2 лет назначают такую же дозу при частоте введения 3 раза/сут.
Курс лечения - 7-10 дней, , но зависит от течения заболевания и эффективности препарата.. А [34]
  Ципрофлоксацин
таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг;
раствор для внутривенного введения (уколы в ампулах для инъекций) 2 мг/мл.
Внутрь при неосложненном течении мочевых путей по 0,5 г 2 раза в день, в более тяжелых случаях - до 0,75 г 2 раза в день.
Внутривенно разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза в сутки А [34]
Курс лечения - обычно 5-15 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата. А [34]
  Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм во флаконах. Для взрослых и детей старше 12 лет: 1-2 г 1 раз в день (через 24 часа), в тяжелых случаях одноразовая суточная доза может быть увеличена до 4 г. Для новорожденных (до двухнедельного возраста): 20-50 мг/кг массы тела в сутки Для грудных детей и детей до 12 лет: суточная доза составляет 20-75 мг/кг массы тела. Продолжительность терапии: зависит от течения заболевания и эффективности препарата А [34]

Хирургическое вмешательство:
·          эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;
·          удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.
Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.
 
Дальнейшее ведение:
·          диспансеризация в течение 6 месяцев, учитывая возможность длительного сохранения возбудителя в лимфоузлах и поздних рецидивов, с плановыми ежемесячными медицинскими осмотрами инфекционистом;
·          проведение стандартных клинических лабораторных исследований:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          ИФА на антитела к возбудителю туляремии.
В случае повышения температуры, появления локальной очаговой симптоматики или увеличения и болезненности лимфоузлов, обследование проводится внепланово и включает ПЦР и бактериологическое  (биологическое) исследование соответствующего материала.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация температуры;
·          исчезновение интоксикации,
·          регресс и исчезновение очаговых проявлений при всех формах туляремии. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все случаи предположительного или вероятного диагноза туляремии нуждаются в экстренной госпитализации в региональное инфекционное отделение или больницу. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Eliasson H., Lindbach J., Nourti J.P., Arneborne M., Giesecke J. & Tegnell A. The 2000 Tularemia outbreak: a case-control study of risk-factors in disease endemic and emergent areas, Sweden Emerg. Infect. Dis., - 2002.- 8,- P.956-960. 2) Ellis J., Oyston P.C., Green M., Titball R.W. & Clin Microbiol.Rev., 2002,- 15(4) 531-536. 3) Feldman K.A. Tularemia J.Am. Vet. Med Ass., - 2003.- 222 (6), P. 725 – 730 4) Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22, pp. 489-504. 5) Sjostedt A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1105 , pp. 1-29 6) А.М.Дмитровский, Н.В.Зубова, И.Н.Мусабекова, И.В. Кугач, Г.А.Утепбергенова, М.М.Кульбаева К вопросу о классификации листериоза, иерсиниозов, туляремии и других зоонозных инфекций // Материалы Первой международной научно-практической конференции Агентства Республики Казахстан по защите прав потребителей, посвященной 100-летию противочумной службы Республики Казахстан и Уральской противочумной станции, Уральск, Казахстан, 2014, С.133-136 7) Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди Е.М., Утепбергенова Г.А. Применение стандартных определений случаев особо опасных инфекций. Стандартное определение случая туляремии: учебное пособие.- Шымкент 2008- C. 399-425. 8) Приказ И. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан № 623 от 15 декабря 2006 года, Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации. 9) Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Самченко И.А., Сержанов М.О., Кистаубаева Ф.К., Рахманов А.М. Алгоритм диагностики синдрома первичного кожного аффекта (СПКА) в Южно-Казахстанской области // Abstract book of the conference devoted to the 10th anniversary of collaboration between Odessa National Medical University and International Kazakh-Turkish University h.a.Yassaui .- Turkestan-Odessa.- 2011.- P. 140. 10) Andrey Dmitrovskiy, Svetlana Filippova, Gulmira Kazhusheva, Gulmira Utepbergenova, Ardak Murzagalieva Effective prophylactic system in Tularemia natural focus in the Western Kazakhstan Oblast (WKO) // Abstract book of International Symposium on Fransisella tularensis and Tularemia, June 19-22, 2013, Nevsehir, Turkey, P. 45 11) A. Dmitrovskiy, S. Filippova, G. Kazhusheva, F. Bidashko, E. Kozhevnikova, A. Mursagalieva Effective prophylactic of Tularemia at endemic territory in Kazakhstan // Abstract book of the Medical Biodefense Conference 2013, Munich, Germany, 2013, P – 56 12) Andrey Dmitrovskiy, Amangul Duysenova, Ravilya Egemberdiyeva, Gulmira Utepbergenova, Elena Kozhevnikova, Elena Pak Developing and evaluation of standard case definition for Tularemia in Kazakhstan // Abstract book of International Symposium on Fransisella tularensis and Tularemia, June 19-22, 2013, Nevsehir, Turkey, P.- 46 13) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых, Москва 2014, 125 с. 14) Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Самченко И.А., Сержанов М.О., Рахманов А.М. П Протокол лечения синдрома первичного кожного аффекта (СПКА) в Южно-Казахстанской области // Abstract book of the conference devoted to the 10th anniversary of collaboration between Odessa National Medical University and International Kazakh-Turkish University h.a.Yassaui .- Turkestan-Odessa.- 2011.- P. 140.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3)      Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4)      Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.
5)      Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
 
Указания на отсутствие  конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпи демиологии.
2)      Доскожаева Сауле Темирбулатовна  – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх