Туберкулез центральной нервной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

Туберкулез центральной системы с ШЛУ - воспаление мягких мозговых оболочек и головного мозга, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин, амикацин) вызванное МБТ с широкой лекарственной устойчивостью [3,4].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью

Код протокола

Код(ы) МКБ-10

А 17 Туберкулез нервной системы

А 17.0 Туберкулезный менингит

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АД – артериальное давление

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БАС – бронхоальвеолярный смыв

БК – бациллы Коха

БСМ – бактериоскопия мокроты на КУБ

БЦЖ – бациллы Кальметта и Герена

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

КИЕ – контрольно измерительные единицы

КУБ – кислотоустойчивые бактерии

МБТ – микобактерии туберкулеза

МКБ – Международная классификация болезней

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НКЛ – непосредственно контролируемое лечение

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ПВЖ – промывные воды бронхов

СМП – спинномозговая пункция

СМЖ – спинномозговая жидкость

ПТИ – протромбиновый индекс

ПТП – противотуберкулезные препараты

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СМЖ – спинномозговая жидкость

ТЕ – туберкулиновые единицы

ТМ – туберкулезный менингит

ТМЭ – туберкулезный менингоэнцефалит

ЦВКК – центральная врачебно-консультативная комиссия

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ФА –фибринолитическая активность.

GPP - рекомендованная лучшая практика (Good practice point)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, инфекционисты, невропатологи, фтизиатры, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [26]
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Клиническая классификация [3,4,8,10]

В зависимости от распространенности и локализации патологического процесса выделяют 3 основные формы ТМ:

- базилярный менингит;

- туберкулезный менингоэнцефалит;

- цереброспинальный лептопахименингит (спинальный).

По течению:

- осложненный;

- неосложненный.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

- физикальное обследование (подсчет пульса, ЧДД, измерение АД, аускультация, пальпация, перкуссия и т.д.);

- исследование неврологического статуса (уровень сознания, менингеальные знаки, патологические симптомы, очаговая симптоматика, наличие осложнений);

- антропометрия (измерение роста и веса);

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;
- постановка микрореакции препитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;

- биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, тимоловая проба, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, электролиты – К+, Na+, Ca++, Mg++);

- определение маркеров вирусного гепатита ИФА методом;

- анализ крови ВИЧ методом ИФА;

- определение группы крови по системе АВО;

- определение резус-фактора крови;

- коагулограмма (ПТИ, ФА, АЧТВ, времени свертывания крови);

- определение времени кровотечения;

- исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;

- микроскопия спинномозговой жидкости на кислотоустойчивые бактерии (КУБ);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом(Gene-XpertMTB/Rif , HAIN – test);

- бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии туберкулеза (выделение чистой культуры);

- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

- рентгенография черепа (2 проекции);

- электроэнцефалография (с компьютерной обработкой);

- компьютерная томография головного мозга (с контрастированием);

- магниторезонансная томография головного мозга (с контрастированием);
- туберкулиновая проба Манту 2ТЕ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

- рентгенография органов грудной клетки обзорная (2 проекции);

- продольная томография органов грудной клетки.

- КТ органов грудной клетки и средостения;

- ЭКГ;

- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);

- тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы:
- головная боль (локализация, интенсивность, характер);
- повышение температуры;
- тошнота и рвота, центрального генеза;

- снижение (отсутствие) аппетита и массы тела;
- патологическая сонливость;
- вялость;
- недомогание;
- раздражительность, плаксивость;
- запоры.

Анамнез:
- контакт с больным ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
- сведения о ранее перенесенном туберкулезе/инфицировании МБТ и проведенном лечении (химиотерапия, химиопрофилактика);
- данные о вакцинации/ревакцинации БЦЖ,наличие поствакцинального знака БЦЖ, сведения об иммунологических тестах (туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест);

- сопутствующая патология с высоким риском заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска», перенесенная черепно-мозговая травма).
- анамнез заболевания (начало и симптомы заболевания, течение, проведенное обследование и лечение, его эффективность до установления ТБ этиологии)

Физикальное обследование

Общий осмотр
- пациент сонливый, заторможен /без сознания;
- лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях ( поза «легавой поза), опистотонус;
- симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
- общая гиперестезия (светобоязнь, кожи, непереносимость шума);
- бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
- нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
- снижение тургора тканей;
- вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия сменяющаяся брадикардией);
- выбухание родничка и пульсация, расхождение шов черепа (у детей раннего возраста), увеличение окружности головы.

Неврологический статус:
- положительные менингеальные симптомы: ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца), Брудзинского (верхний, средний, нижний), Кернига (с обеих сторон);
- патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), клонус стоп;
- поражение черепно -мозговых нервов:
а) III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
б) VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
в) VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки - симптом "паруса", девиация языка);
г) II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
д) поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) - гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение в тяжелых случаях;
- поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга.

Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
- ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
- повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
- плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный,лимфоцитарно-нейтрофильный)плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блокевысокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе(белково-клеточная диссоциация);
- снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);  снижение хлоридов(норма 120-130 ммоль/л);
- выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
- реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
- СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +,++,+++);
- молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif - ТБ+, устойчивостьк R//HAIN – test -ТБ+, устойчивостькHR, фторхинолону и аминогликозиду;
- бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах с устойчивостью к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
- ОАК: зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
- ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны– нормальные показатели.

Инструментальные исследования:
Рентгенография черепа в 2 проекциях: пальцевые вдавления, расхождение швов у детей раннего возраста.
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга; воспалительные изменения в виде тени очагов и/или фокусов затенения с четкими контурами, полости распада в ткани головного мозга;
ЭЭГ –структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Показания для консультации узких специалистов:
- невропатолог – для диагностики идинамической оценки поражения ЦНС;
- нейрохирург– при гидроцефалии, нарушении ликвородинамики для определения тактики ведения;
- офтальмолог (окулиста) – для определения нарушения зрения и коррекции на фоне приема ПТП;
- инфекционист – для исключения неспецифической этиологии менингита и при развитии побочных реакции;
- эндокринолог – при наличии эндокринной патологии;
- диетолог – для коррекции питания у детей раннего возраста;
- гастроэнтеролог – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема ПТП;
- гинеколог - при нарушении менструального цикла;
- психолог/психотерапевт – с целью психологической поддержки ребенка и родителей/опекунов.
- психиатр – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне приема ПТП;
- кардиолог – при симптомах заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне приема ПТП;
- стоматолог – для санации очагов хронической инфекции;
- анестезиолог - реаниматолог – для определения типа анестезии, а также согласования тактики ведения предоперационного периода;
- социальный работник – для выявления социальных проблем и оказания социальной поддержки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика туберкулеза ЦНС

Клиническая форма	Типичные жалобы	Характерное начало	Выраженность менингеальных симптомов	Обще инфекционные симптомы	Изменения сознания
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило-стрептококковый и др.) менингиты	быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота	острое. Возможен короткий продром (нес колько часов)	резкая, с нарастанием в первые часы и сутки	значитель ное повыше ние темпера туры (39-40ºС) озноб, гиперемия кожи	оглушѐнность, сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации.
серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирус ный, острый лимфоцитар ный хориоме нингит и др.)	головная боль, озноб, тошнота, реже рвота	острое (после катаральных явлений и желудочно-кишечных расстройств)	умеренная, с преобладанием внутричерепной гипертензии	умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3 – 7 сут.)	сознание сохранено
туберкулѐз ный менингит	утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, умеренная головная боль	постепенное, с нарастанием общих симптомов интоксикации, астении.	в начале – незначительная с постепенным нарастанием	субфебрильная температура тела с преобладанием признаков интоксикации	сознание сохранно/нарушено (при неблагоприятном течении)
менингизм при общих инфекциях и соматичес ких заболеваниях	умеренная головная боль	различное (острое, постепенное)	невыраженные	зависит от основного заболевания	нет. Исключение составляют крайне тяжѐлые формы.

Таблица – 2

. Показатели ликвора в норме и при патологии

Показатели	Норма	ТБ менингит	Вирусные менингиты	Бактериальные менингиты
давление	100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин	повышено	повышено	повышено
прозрачность	прозрачная	прозрачная или слегка опалесцирующая	прозрачная	мутная
цитоз, кл/мкл	1–3 (до 10)	до 100 – 600	400 – 1000 и более	сотни, тысячи
клеточный состав	лимфоциты, моноциты	лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 мес	лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней	нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
содержание глюкозы	2,8-3,9 ммоль/л	резко понижено	норма	понижено
содержание хлоридов	120-130ммоль/л	понижено	норма	понижено
содержание белка	до 0,2-0,5 г/л	повышено в 3-7 раз и более	норма или незначитель но повышено	повышено в 2-3 раза
реакция Панди	(–)	+++	(–)/(+)	+++
фибриновая плѐнка	нет	часто	редко	редко
микобактерии туберкулеза	нет	(+) до начала лечения в 50% случаев бактериоскопией	(–)	(–)
микобактерии туберкулеза	нет	(+) G-XpertMTB/Rif	(–)	(–)

Лечение

Цель лечения:

- купирование менингеального синдрома (восстановление сознания);

- санация спинномозговой жидкости до нормы;

- купирование симптомов интоксикации (эрадикация, элиминация возбудителя);
- предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения
Общий курс химиотерапии детей ТБ ЦНС с ШЛУ составляет 27 – 33 месяцев.
Больным ТБ ЦНС с ШЛУ лечение проводится в режиме IV категории непрерывно в два этапапо стандартной схеме:
- первый этап – интенсивная фаза проводится в стационаре (в отделении реанимации в соответствии с тяжестью)12– 15 месяцев, ежедневно –7 дней в неделю (стационар), в стационар замещающих условиях – 6 дней в неделю;
- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в стационарных или стационар замещающих (стационар на дому, дневной стационар) или в амбулаторных условиях 15 – 18 месяцев ежедневно – 6 дней в неделю.

В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП. Каждая доза ПТП принимается под непосредственным контролем медицинского работника.
Однократный прием всей суточной дозы ПТП второго и третьего ряда допускается при хорошей переносимости пациентом. При плохой переносимости суточные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК назначается в 2 приема [1,2,3].

Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-10 мг/кг/сутки. Измеряется суточный объем вводимой и выделенной жидкости. Место лечения решается ЦВКК с учетом состояния больного и осложнений ТБ ЦНС, социального статуса.

Перевод на поддерживающую фазу лечения по IV категории осуществляется при клинико – лабораторной и неврологической динамике с санацией ликвора (нормализация клеток, белка, хлоридов, сахара)после 12-15 месяцев в интенсивной фазе. Лица с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии переводится после 8 месяцев лечения в интенсивной фазе.
В случаях диагностики ТМ, в условиях других лечебных учреждений транспортировка противопоказана, лечение ПТП начинается по месту нахождения больного. Перевод больного в специализированное учреждение осуществляется по решению фтизиатра не менее чем через 2 недели после совместного осмотра с невропатологом.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с ШЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация детей ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика лечения при побочных реакциях ПТП:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;  увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;

- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];

- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП;

- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;

- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмаферез [2,3];

- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Тактика лечения при осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;

- профилактику отека и набухания головного мозга;

- профилактику парезов и параличей;

- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;

- профилактику пролежней.

Тактика лечения при трофических расстройствах:

- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;

- легкий общий массаж;

- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;

- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;

- обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Тактика лечения при контрактуре суставов:

- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;

- массаж суставов конечностей;

- фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:

- глазная мазь;

- пассивное закрывание глаз лентой;

- прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:

- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;

- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.

Немедикаментозное лечение

Режим: I, II.

I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенноепо достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета–стол 11.

Питание больных ТБ ЦНС с ШЛУ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Медикаментозное лечение

Таблица –3. Стандартная схема лечения больных ТБ менингитом с ШЛУ у детей

Фазы лечения	Категория IV
Интенсивная	12-15 Сm(Km/Am)+ Mfx+ Pto(Eto)+ Cs+ PAC+Amx-Clv+ Clr +Z+ Е*
Поддерживающая	15-18 Mfx+ Pto(Eto)+ Cs+ PAC+ Amx-Clv+ Clr +Z+ Е*

Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.

*Этамбутол назначается при сохраненной чувствительности.

Интенсивная фаза проводится по стандартной схеме: капреомицин (Сm)/канамицин (Km)/амиикацин (Am) + моксифлоксацин (Mfx) + этионамид/протионамид (Eto/Pto) + циклосерин (Cs) + аминосалициловая кислота (PAC) + амоксициллина – клавулант (Amx-Clv) + кларитромицин (Clr) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E) (этамбутол - при сохранении чувствительности и переносимости).

Поддерживающая фаза также проводится по стандартной схеме: моксифлоксацин + этионамид/протионамид + циклосерин + ПАСК + амоксициллина клавуланат + кларитромицин (Mfx + Eto/Pto + Cs + PAC + Amx-Clv + Clr); при сохранении чувствительности и переносимости – этамбутол.

Суточная доза ПТП назначается из расчета мг/кг/сутки (УД-А) [1,2,4,5,6,7]:

- капреомицин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;

- канамицин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;

- амикацин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;

- моксифлоксацин – 7,5 – 10 мг/кг(максимальная – 400 мг) внутрь;

- этионамид – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь х 2 раза в день;

- протионамид – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь х 2 раза в день;

- циклосерин –15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь 1х 2 раз в день;

- аминосалициловая кислота (ПАСК) – 150 мг/кг (максимальная – 8,0 г);

- пасканат – 300 мг/мл 200-300 мл в/в капельно х 3 раза в неделю, чередуя с ПАСК внутрь;

- амоксициллина клавуланат – амоксициллина 35 мг/мг при весе до 50 кг и 2000 мг при весе 50 кг и более;

- кларитромицин – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0 г);
- пиразинамид – 30 – 40 мг/кг (максимальная – 2,0 г) внутрь 1 раз в день; этамбутола – 25 мг/кг (максимальная – 1,6 г) внутрь 1 раз в день.

Глюкокортикоиды (в остром периоде болезни, при тяжелом течении, развитии острого нарушения мозгового кровообращения, при неврологических осложнениях):
- преднизолон – у детей применяют из расчета: в возрасте 2-12 месяцев - 2-3 мг/кг; 1-14 лет - 1-2 мг/кг внутривенно медленно. Режим дозирования индивидуальный. Преднизолон в таблетках для детей применяют в возрасте с 3-х лет и старше начальная доза составляет 1 - 2 мг/кг массы тела в сутки в 4 - 6 приемов, поддерживающая - 0,3 - 0,6 мг/кг/сутки. При получении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают - по 5 мг, затем по 2,5 мг с интервалами в 3 - 5 дней, отменяя сначала более поздние приѐмы. При длительном приеме препарата суточную дозу следует снижать постепенно (УД - А) [19].
- дексаметазон – доза эквивалентная к дозе преднизолона. В тяжелых случаях и в начале лечения применяют до 10/15 мг препарата в сутки, поддерживающая доза может составлять при этом 2/4,5 мг и более в сутки. Средняя суточная доза 2/3 мг делится на 2-3 приема. При лечении небольшими дозами препарат назначают однократно утром (УД - А) [21,22].

Витамины:
- пиридоксин – для детей от 6 мес. до 1 года - 0,5 мг; от 1 года до 1,5 лет - 0,9 мг; от 1,5 до 2 лет - 1 мг; от 3 до 4 лет - 1,3 мг; от 5 до 6 лет - 1,4 мг; от 7 до 10 лет - 1,7 мг; от 11 до 13 лет - 2 мг; для юношей 14-17 лет - 2,2 мг (УД - А) [30,31];

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне

Физиотерапевтические процедуры – по достижении санации ликвора и в режимах II – III:

- легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;

- массаж конечностей при гемипарезе.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Шунтирование ликворных путей:

Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей.

Противопоказания к операции:

- увеличение белка в СМЖ > 1 г/л;

- текущий воспалительный процесс в головном мозгу;

- толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.

Профилактические мероприятия:

- своевременное проведение первичной вакцинации новорожденным детям;

- своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

Дальнейшее ведение:

- во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2 года. За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;

- при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;

- в I Г группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения:

- санация ликвора;

- положительная клиническая динамика;

- положительнаяневрологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;

-лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;

- рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;

- исход лечения – «лечение завершено».

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)
Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Преднизолон (Prednisolone)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Этамбутол (Ethambutol)
Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к плановой госпитализации: нет.

Показания к экстренной госпитализации:

* наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, вероятность реанимации – 90%.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1. Приказ МЗСР РК №19 от 22.08.2014 г. «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». 2. Ракишева А.С.,Г.Цогт. Фтизиатрия.: Учебник. - Алматы, 2014г.- 420 с. 3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации). – Астана. – 2014.- 175 с. 4. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284189/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163514 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9564467. 6. http://aac.asm.org/content/39/12/2827 7. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf 8. Абилдаев Т.Ш., Абдукаримов Х.Х., Арымбаева А.Б. Диагностика мозговых оболочек и центральной нервной системы (Пособие для врачей), Алматы 2011. – 18 с. 9. Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов / Учебное пособие. – Астана. – 2008. – 95 с. 10. Елуфимова В.Ф. Туберкулез мозговыхоболочек и центральной нервной системы //Пробл. туб.и болезней легких. – 2005. – № 1. – С. 3 – 10. 11. Куликовская Н.В., Ванеева Т.В., Мороз И.А. Возможности лабораторной диагностики при туберкулезном менингите // Пробл. туб.и болезней легких. – 2005. - № 8. – С. 39 – 42. 12. Ракишев Г.Б., Абдукаримов Х.Х., Бочаров С.А., Серикбаева К.С. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочеки центральной системы / Пособие для врачей. – Алматы. – 2008. – 32 с. 13. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей– Ташкент. – 1965. - 124 с. 14. Гаврилов А.А., Батыров Ф.А., Богданова Е.В. и др. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста // Пробл. туб. 2001. – № 1. – С. 34–36. 15. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.–Санкт Петербург.–2000.– С.147–171. 16. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г. и др. Диагностика туберкулезного менингита// Пробл. туб.. – 2001. – № 7. – С. 60–62. 17. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children –2nded. – Geneva,Switzerland.– WHO/HTM/TB/2014.03. –126р 18. RAPID ADVICE Treatment of tuberculosis in childrenWHO/HTM/TB/2010.13. – 19р 19. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.–S. 1–2). 20. UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998. 21. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250,. Geneva. – 1998. 22. Lloyd-Evans S., Brocklehurst J.C., Palmer M.K. et al. Пирацетам при цереброваскулярной недостаточности // J. Curr. Med. Res.Opin. 1979.№ 6(5). P. 351-357. 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904181. 24. Руководство по лечению туберкулеза у детей,для национальных программ борьбы с туберкулезом. 25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254003, http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf . 26. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445309001868. 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209674. 28. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445309001868. 29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070. 30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22893778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22055895 31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651247. 32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23877946. 33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283. 34. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы стуберкулезом. 35. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK214449/#ch4.s2. 36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 . 37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025626. 38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505. 39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617. 40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915. 41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 . 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16547380. 43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086. 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22962431 . 45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25161026. 46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15613570, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091562. 47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20563473 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875. 50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9163637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7527329. 51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 . 52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25785967 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795142 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24612987. 53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8617528. 54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137136. 55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137136. 56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453. 57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927. 58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112852 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415374 59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24472873 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23941670 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23421379 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20830534 60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24667866 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576844 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22244423 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16254497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775562. 57.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24806973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724485. 58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470302. 59.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512. 60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20080017. 61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349317. 62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507. 63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23092003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24654353 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26110914. 63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070. 64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672. 65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174597. 67.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959681 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17693284 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18266994

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Серикбаева Кагаз Султангалиевна – кандидат медицинских наук, РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, руководитель отделения для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ;

2) Кастыкпаева Лариса Владимировна – РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ, научный сотрудник;

3) Латанова Хамида Еркебулановна – РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ, врач ординатор;

4) ТулемисоваГульнурДушановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;

5) Бектурсынов Бакытжан Умиргалиевич – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, отделение для хирургического лечения легочного ТБ и МЛУ ТБ, врач ординатор.

6) Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Ракишева Анар Садуевна – доктор медицинских наук, профессор, РГКП «КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фтизиопульмонологии.

Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Туберкулез_центральной_нервной_системы_у_детей_с_широкой_лекарственной_устойчивостью.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.