Войти

Туберкулез центральной нервной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)
Педиатрия, Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Туберкулез центральной системы с ШЛУ - воспаление мягких мозговых оболочек и головного мозга, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин, амикацин) вызванное МБТ с широкой лекарственной устойчивостью [3,4].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью
Код протокола

Код(ы) МКБ-10
А 17 Туберкулез нервной системы
А 17.0 Туберкулезный менингит

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АД –  артериальное давление
АСТ –  аспартатаминотрансфераза
БАС –  бронхоальвеолярный смыв
БК – бациллы Коха
БСМ – бактериоскопия мокроты на КУБ
БЦЖ  – бациллы Кальметта и Герена
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КИЕ – контрольно измерительные единицы
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ –  микобактерии туберкулеза
МКБ – Международная классификация болезней
МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НКЛ –  непосредственно контролируемое лечение
ОАК – общий анализ крови
ОАМ –  общий анализ мочи
ПВЖ – промывные воды бронхов
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ – спинномозговая жидкость
ПТИ – протромбиновый индекс
ПТП – противотуберкулезные препараты
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СМЖ – спинномозговая жидкость
ТЕ – туберкулиновые единицы
ТМ – туберкулезный менингит
ТМЭ – туберкулезный менингоэнцефалит
ЦВКК – центральная врачебно-консультативная комиссия
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКГ –  электрокардиография
ЭЭГ  – электроэнцефалография
ФА  –фибринолитическая активность.
GPP  - рекомендованная лучшая практика (Good practice point)
 
Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, инфекционисты, невропатологи, фтизиатры, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [26]
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация


Клиническая классификация [3,4,8,10]

В зависимости от распространенности и локализации патологического процесса выделяют 3 основные формы ТМ:
- базилярный менингит;
- туберкулезный менингоэнцефалит;
- цереброспинальный лептопахименингит (спинальный).

По течению:
- осложненный;
- неосложненный.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
- физикальное обследование (подсчет пульса, ЧДД, измерение АД, аускультация, пальпация, перкуссия и т.д.);
- исследование неврологического статуса (уровень сознания, менингеальные знаки, патологические симптомы, очаговая симптоматика, наличие осложнений);
- антропометрия (измерение роста и веса);
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- постановка микрореакции препитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
- биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, тимоловая проба, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, электролиты – К+, Na+, Ca++, Mg++);
- определение маркеров вирусного гепатита ИФА методом;
- анализ крови ВИЧ методом ИФА;
- определение группы крови по системе АВО;
- определение резус-фактора крови;
- коагулограмма (ПТИ, ФА, АЧТВ, времени свертывания крови);
- определение времени кровотечения;
- исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
- микроскопия спинномозговой жидкости на кислотоустойчивые бактерии (КУБ);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом(Gene-XpertMTB/Rif , HAIN – test);
- бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии туберкулеза (выделение чистой культуры);
- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
- рентгенография черепа (2 проекции);
- электроэнцефалография (с компьютерной обработкой);
- компьютерная томография головного мозга (с контрастированием);
- магниторезонансная томография головного мозга (с контрастированием);
- туберкулиновая проба Манту 2ТЕ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
- рентгенография органов грудной клетки обзорная (2 проекции);
- продольная томография органов грудной клетки.
- КТ органов грудной клетки и средостения;
- ЭКГ;
- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
- тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы:
- головная боль (локализация, интенсивность, характер);
- повышение температуры;
- тошнота и рвота, центрального генеза;
- снижение (отсутствие) аппетита и массы тела;
- патологическая сонливость;
- вялость;
- недомогание;
- раздражительность, плаксивость;
- запоры.

Анамнез:
- контакт с больным ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
- сведения о ранее перенесенном туберкулезе/инфицировании МБТ и проведенном лечении (химиотерапия, химиопрофилактика);
- данные о вакцинации/ревакцинации БЦЖ,наличие поствакцинального знака БЦЖ, сведения об иммунологических тестах (туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест);
- сопутствующая патология с высоким риском заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска», перенесенная черепно-мозговая травма).
- анамнез заболевания (начало и симптомы заболевания, течение, проведенное обследование и лечение, его эффективность до установления ТБ этиологии)

Физикальное обследование
Общий осмотр
- пациент сонливый, заторможен /без сознания; 
- лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях ( поза «легавой поза), опистотонус; 
- симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
- общая гиперестезия (светобоязнь, кожи, непереносимость шума); 
- бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
- нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
- снижение тургора тканей;
- вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия сменяющаяся брадикардией); 
- выбухание родничка и пульсация, расхождение шов черепа (у детей раннего возраста), увеличение окружности головы.

Неврологический статус:
- положительные менингеальные симптомы: ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца), Брудзинского (верхний, средний, нижний), Кернига (с обеих сторон);
- патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), клонус стоп; 
- поражение черепно -мозговых нервов: 
а) III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
б) VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
в) VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки - симптом "паруса", девиация языка);
г) II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
д) поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) - гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение в тяжелых случаях;
- поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга.

Лабораторные исследования:
Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
- ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
- повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
- плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный,лимфоцитарно-нейтрофильный)плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блокевысокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе(белково-клеточная диссоциация);
- снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);  снижение хлоридов(норма 120-130 ммоль/л);
- выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
- реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
- СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +,++,+++);
- молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif - ТБ+, устойчивостьк R//HAIN – test -ТБ+, устойчивостькHR, фторхинолону и аминогликозиду;
- бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах с устойчивостью к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
- ОАК: зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
- ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны– нормальные показатели.

Инструментальные исследования:
Рентгенография черепа в 2 проекциях: пальцевые вдавления, расхождение швов у детей раннего возраста.
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга; воспалительные изменения в виде тени очагов и/или фокусов затенения с четкими контурами, полости распада в ткани головного мозга;
ЭЭГ –структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Показания для консультации узких специалистов:
- невропатолог – для диагностики идинамической оценки поражения ЦНС;
- нейрохирург– при гидроцефалии, нарушении ликвородинамики для определения тактики ведения;
- офтальмолог (окулиста) – для определения нарушения зрения и коррекции на фоне приема ПТП;
- инфекционист – для исключения неспецифической этиологии менингита и при развитии побочных реакции;
- эндокринолог – при наличии эндокринной патологии;
- диетолог – для коррекции питания у детей раннего возраста;
- гастроэнтеролог – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема ПТП;
- гинеколог - при нарушении менструального цикла;
- психолог/психотерапевт – с целью психологической поддержки ребенка и родителей/опекунов.
- психиатр – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне приема ПТП;
- кардиолог – при симптомах заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне приема ПТП;
- стоматолог – для санации очагов хронической инфекции;
- анестезиолог - реаниматолог – для определения типа анестезии, а также согласования тактики ведения предоперационного периода;
- социальный работник – для выявления социальных проблем и оказания социальной поддержки.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика туберкулеза ЦНС
Клиническая форма
Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Обще инфекционные симптомы Изменения сознания
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило-стрептококковый и др.) менингиты быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота острое. Возможен короткий продром (нес колько часов) резкая, с нарастанием в первые часы и сутки значитель ное повыше ние темпера туры (39-40ºС) озноб, гиперемия кожи оглушѐнность, сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации.
серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирус ный, острый лимфоцитар ный хориоме нингит и др.) головная боль, озноб, тошнота, реже рвота острое (после катаральных явлений и желудочно-кишечных расстройств) умеренная, с преобладанием внутричерепной гипертензии
умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная
(3 – 7 сут.)
сознание сохранено
туберкулѐз ный менингит утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, умеренная головная боль постепенное, с нарастанием общих симптомов интоксикации, астении. в начале – незначительная с постепенным нарастанием субфебрильная температура тела с преобладанием признаков интоксикации сознание сохранно/нарушено (при неблагоприятном течении)
менингизм при общих инфекциях и соматичес ких заболеваниях умеренная головная боль различное (острое, постепенное) невыраженные зависит от основного заболевания нет. Исключение составляют крайне тяжѐлые формы.
 

Таблица – 2. Показатели ликвора в норме и при патологии
Показатели
Норма ТБ менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
давление
100-150
мм вод.ст.,
60 капель в мин
повышено повышено повышено
прозрачность прозрачная прозрачная или слегка опалесцирующая прозрачная мутная
цитоз, кл/мкл 1–3 (до 10) до 100 – 600 400 – 1000 и более сотни, тысячи
клеточный состав лимфоциты, моноциты
лимфоциты
(60-80%), нейтрофилы, санация через
4-7 мес
лимфоциты
(70-98%), санация через 16-28 дней
нейтрофилы
(70-95%), санация через
10-30 дней
содержание глюкозы 2,8-3,9 ммоль/л резко понижено норма понижено
содержание хлоридов 120-130ммоль/л понижено норма понижено
содержание белка до 0,2-0,5 г/л повышено в 3-7 раз и более
норма или незначитель
но повышено
повышено
в 2-3 раза
реакция Панди (–) +++ (–)/(+) +++
фибриновая плѐнка нет часто редко редко
микобактерии туберкулеза
 
нет (+) до начала лечения в 50% случаев бактериоскопией (–) (–)
(+) G-XpertMTB/Rif
(–) (–)
 

Лечение


Цель лечения:
- купирование менингеального синдрома (восстановление сознания);
- санация спинномозговой жидкости до нормы;
- купирование симптомов интоксикации (эрадикация, элиминация возбудителя);
- предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения
Общий курс химиотерапии детей ТБ ЦНС с ШЛУ составляет 27 – 33 месяцев.
Больным ТБ ЦНС с ШЛУ лечение проводится в режиме IV категории непрерывно в два этапапо стандартной схеме:
- первый этап – интенсивная фаза проводится в стационаре (в отделении реанимации в соответствии с тяжестью)12– 15 месяцев, ежедневно –7 дней в неделю (стационар), в стационар замещающих условиях – 6 дней в неделю; 
- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в стационарных или стационар замещающих (стационар на дому, дневной стационар) или в амбулаторных условиях 15 – 18 месяцев ежедневно – 6 дней в неделю.

В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП. Каждая доза ПТП принимается под непосредственным контролем медицинского работника.
Однократный прием всей суточной дозы ПТП второго и третьего ряда допускается при хорошей переносимости пациентом. При плохой переносимости суточные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК назначается в 2 приема [1,2,3].
Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-10 мг/кг/сутки. Измеряется суточный объем вводимой и выделенной жидкости. Место лечения решается ЦВКК с учетом состояния больного и осложнений ТБ ЦНС, социального статуса.
Перевод на поддерживающую фазу лечения по IV категории осуществляется при клинико – лабораторной и неврологической динамике с санацией ликвора (нормализация клеток, белка, хлоридов, сахара)после 12-15 месяцев в интенсивной фазе. Лица с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии переводится после 8 месяцев лечения в интенсивной фазе.
В случаях диагностики ТМ, в условиях других лечебных учреждений транспортировка противопоказана, лечение ПТП начинается по месту нахождения больного. Перевод больного в специализированное учреждение осуществляется по решению фтизиатра не менее чем через 2 недели после совместного осмотра с невропатологом.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с ШЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация детей ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика лечения при побочных реакциях ПТП:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;  увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП;
- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмаферез [2,3];
- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Тактика лечения при осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:
- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
- профилактику отека и набухания головного мозга;
- профилактику парезов и параличей;
- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
- профилактику пролежней.

Тактика лечения при трофических расстройствах:
- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
- легкий общий массаж;
- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
- обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Тактика лечения при контрактуре суставов:
- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
- массаж суставов конечностей;
- фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:
- глазная мазь;
- пассивное закрывание глаз лентой;
- прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.


Немедикаментозное лечение

Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенноепо достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета–стол 11.
Питание больных ТБ ЦНС с ШЛУ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.


Медикаментозное лечение
 
Таблица –3. Стандартная схема лечения больных ТБ менингитом с ШЛУ у детей
Фазы лечения
Категория IV
Интенсивная
12-15 Сm(Km/Am)+ Mfx+ Pto(Eto)+ Cs+ PAC+Amx-Clv+ Clr +Z+ Е*
Поддерживающая 15-18 Mfx+ Pto(Eto)+ Cs+ PAC+ Amx-Clv+ Clr +Z+ Е*
Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.

 

*Этамбутол назначается при сохраненной чувствительности. 

Интенсивная фаза проводится по стандартной схеме: капреомицин (Сm)/канамицин (Km)/амиикацин (Am) + моксифлоксацин (Mfx) + этионамид/протионамид (Eto/Pto) + циклосерин (Cs) + аминосалициловая кислота (PAC) + амоксициллина – клавулант (Amx-Clv) + кларитромицин (Clr) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E) (этамбутол - при сохранении чувствительности и переносимости).

Поддерживающая фаза также проводится по стандартной схеме: моксифлоксацин + этионамид/протионамид + циклосерин + ПАСК + амоксициллина клавуланат + кларитромицин (Mfx + Eto/Pto + Cs + PAC + Amx-Clv + Clr); при сохранении чувствительности и переносимости – этамбутол.

Суточная доза ПТП назначается из расчета мг/кг/сутки (УД-А) [1,2,4,5,6,7]:
- капреомицин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;
- канамицин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;
- амикацин – 15-30 мг/кг (максимальная – 1,0г.) в/м х 1 раз в день;
- моксифлоксацин – 7,5 – 10 мг/кг(максимальная – 400 мг) внутрь;
- этионамид – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь х 2 раза в день;
- протионамид – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь х 2 раза в день;
- циклосерин –15-20 мг/кг (максимальная – 1,0г.) внутрь 1х 2 раз в день;
- аминосалициловая кислота (ПАСК) – 150 мг/кг (максимальная – 8,0 г);
- пасканат – 300 мг/мл 200-300 мл в/в капельно х 3 раза в неделю, чередуя с ПАСК внутрь;
- амоксициллина клавуланат – амоксициллина 35 мг/мг при весе до 50 кг и 2000 мг при весе 50 кг и более;
- кларитромицин – 15-20 мг/кг (максимальная – 1,0 г);
- пиразинамид – 30 – 40 мг/кг (максимальная – 2,0 г) внутрь 1 раз в день; этамбутола – 25 мг/кг (максимальная – 1,6 г) внутрь 1 раз в день.

Глюкокортикоиды (в остром периоде болезни, при тяжелом течении, развитии острого нарушения мозгового кровообращения, при неврологических осложнениях):
- преднизолон – у детей применяют из расчета: в возрасте 2-12 месяцев - 2-3 мг/кг; 1-14 лет - 1-2 мг/кг внутривенно медленно. Режим дозирования индивидуальный. Преднизолон в таблетках для детей применяют в возрасте с 3-х лет и старше начальная доза составляет 1 - 2 мг/кг массы тела в сутки в 4 - 6 приемов, поддерживающая - 0,3 - 0,6 мг/кг/сутки. При получении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают - по 5 мг, затем по 2,5 мг с интервалами в 3 - 5 дней, отменяя сначала более поздние приѐмы. При длительном приеме препарата суточную дозу следует снижать постепенно (УД - А) [19].
- дексаметазон – доза эквивалентная к дозе преднизолона. В тяжелых случаях и в начале лечения применяют до 10/15 мг препарата в сутки, поддерживающая доза может составлять при этом 2/4,5 мг и более в сутки. Средняя суточная доза 2/3 мг делится на 2-3 приема. При лечении небольшими дозами препарат назначают однократно утром (УД - А) [21,22].

Витамины:
- пиридоксин – для детей от 6 мес. до 1 года - 0,5 мг; от 1 года до 1,5 лет - 0,9 мг; от 1,5 до 2 лет - 1 мг; от 3 до 4 лет - 1,3 мг; от 5 до 6 лет - 1,4 мг; от 7 до 10 лет - 1,7 мг; от 11 до 13 лет - 2 мг; для юношей 14-17 лет - 2,2 мг (УД - А) [30,31];

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне
Физиотерапевтические процедуры – по достижении санации ликвора и в режимах II – III:
- легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;
- массаж конечностей при гемипарезе.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Шунтирование ликворных путей:
Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей.

Противопоказания к операции:
- увеличение белка в СМЖ > 1 г/л;
- текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
- толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.

Профилактические мероприятия:
- своевременное проведение первичной вакцинации новорожденным детям;
- своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

Дальнейшее ведение:
- во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2 года. За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
- при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
- в I Г группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения:
- санация ликвора;
- положительная клиническая динамика;
- положительнаяневрологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;
-лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;
- рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;
- исход лечения – «лечение завершено».

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к плановой госпитализации: нет.

Показания к экстренной госпитализации:
* наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, вероятность реанимации – 90%.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1. Приказ МЗСР РК №19 от 22.08.2014 г. «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». 2. Ракишева А.С.,Г.Цогт. Фтизиатрия.: Учебник. - Алматы, 2014г.- 420 с. 3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации). – Астана. – 2014.- 175 с. 4. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284189/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163514 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9564467. 6. http://aac.asm.org/content/39/12/2827 7. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf 8. Абилдаев Т.Ш., Абдукаримов Х.Х., Арымбаева А.Б. Диагностика мозговых оболочек и центральной нервной системы (Пособие для врачей), Алматы 2011. – 18 с. 9. Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов / Учебное пособие. – Астана. – 2008. – 95 с. 10. Елуфимова В.Ф. Туберкулез мозговыхоболочек и центральной нервной системы //Пробл. туб.и болезней легких. – 2005. – № 1. – С. 3 – 10. 11. Куликовская Н.В., Ванеева Т.В., Мороз И.А. Возможности лабораторной диагностики при туберкулезном менингите // Пробл. туб.и болезней легких. – 2005. - № 8. – С. 39 – 42. 12. Ракишев Г.Б., Абдукаримов Х.Х., Бочаров С.А., Серикбаева К.С. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочеки центральной системы / Пособие для врачей. – Алматы. – 2008. – 32 с. 13. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей– Ташкент. – 1965. - 124 с. 14. Гаврилов А.А., Батыров Ф.А., Богданова Е.В. и др. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста // Пробл. туб. 2001. – № 1. – С. 34–36. 15. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.–Санкт Петербург.–2000.– С.147–171. 16. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г. и др. Диагностика туберкулезного менингита// Пробл. туб.. – 2001. – № 7. – С. 60–62. 17. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children –2nded. – Geneva,Switzerland.– WHO/HTM/TB/2014.03. –126р 18. RAPID ADVICE Treatment of tuberculosis in childrenWHO/HTM/TB/2010.13. – 19р 19. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.–S. 1–2). 20. UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998. 21. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250,. Geneva. – 1998. 22. Lloyd-Evans S., Brocklehurst J.C., Palmer M.K. et al. Пирацетам при цереброваскулярной недостаточности // J. Curr. Med. Res.Opin. 1979.№ 6(5). P. 351-357. 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904181. 24. Руководство по лечению туберкулеза у детей,для национальных программ борьбы с туберкулезом. 25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254003, http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf . 26. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445309001868. 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209674. 28. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445309001868. 29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070. 30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22893778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22055895 31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651247. 32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23877946. 33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283. 34. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы стуберкулезом. 35. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK214449/#ch4.s2. 36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 . 37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025626. 38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505. 39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617. 40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915. 41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 . 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16547380. 43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086. 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22962431 . 45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25161026. 46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15613570, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091562. 47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20563473 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875. 50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9163637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7527329. 51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 . 52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25785967 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795142 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24612987. 53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8617528. 54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137136. 55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23137136. 56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453. 57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927. 58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112852 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415374 59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24472873 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23941670 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23421379 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20830534 60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24667866 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576844 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22244423 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16254497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775562. 57.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24806973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724485. 58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470302. 59.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512. 60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20080017. 61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349317. 62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507. 63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23092003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24654353 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26110914. 63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070. 64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672. 65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174597. 67.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959681 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17693284 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18266994

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Серикбаева Кагаз Султангалиевна – кандидат медицинских наук, РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, руководитель отделения для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ;
2) Кастыкпаева Лариса Владимировна – РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ, научный сотрудник;
3) Латанова Хамида Еркебулановна – РГКП Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ, врач ординатор;
4) ТулемисоваГульнурДушановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
5) Бектурсынов Бакытжан Умиргалиевич – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, отделение для хирургического лечения легочного ТБ и МЛУ ТБ, врач ординатор.
6) Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Ракишева Анар Садуевна – доктор медицинских наук, профессор, РГКП «КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фтизиопульмонологии.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх