Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Туберкулез нервной системы (A17+)
Фтизиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61
Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью - туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| A17 | Туберкулез нервной системы |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАСК – парааминосалициловая кислота
ПТО – противотуберкулезная организация
ПТП – противотуберкулезные препараты
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
РКИ – рандомизированные клинические испытания
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез
ТМ – туберкулезный менингит
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ – электроэнцефалография
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
H-изониазид
Пользователи протокола: фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности [28]:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP |
Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация [2,5,9,11]
Основные клинические формы:
- базилярный менингит;
- менингоэнцефалит;
- цереброспинальный менингит.
Осложнения:
- блокада ликворных путей;
- эпилепсия;
- гидроцефалия;
- невриты черепно – мозговых нервов;
- снижение интеллекта;
- парезы параличи;
- слепота и глухота и др.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**
Диагностические критерии
Жалобы:
· общая слабость;
· снижение аппетита;
· головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - В);
· повышение температуры;
· патологическая сонливость;
· тошнота;
· повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
· запоры;
· раздражительность;
· эйфория;
· апатия.
Наличие менингеальных симптомов:
· нарушение сознания;
· расстройства ЦНС;
· симптомы поражения ЧМН;
· патологических рефлексы;
· тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
· постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.
Анамнез:
· наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - В);
· нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
· сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - В);
· неудовлетворительные материально - бытовые условия;
· вредные условия производства;
· вредные привычки, сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом
Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:
· оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
· лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
· симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
· общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
· бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
· нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
· снижение тургора тканей;
· вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
· выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.
Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
· ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
· Брудзинского (верхний, средний, нижний);
· Кернига (с обеих сторон).
Патологические рефлексы:
· Оппенгейма;
· Шеффера;
· Бабинского;
· Россолимо;
· Гордона;
· клонус стоп.
Поражение черепно-мозговых нервов:
· III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
· VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
· VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
· II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
· поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
· поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).
Лабораторные исследования:
Изменения в ликворограмме:
· повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
· ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
· повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
· плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
· снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
· снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
· выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
· реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
· СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
· молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
· бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.
Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.
Консультации узких специалистов - по показаниям
Диагностический алгоритм [1]:
Диагностические критерии
Жалобы:
· общая слабость;
· снижение аппетита;
· головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - В);
· повышение температуры;
· патологическая сонливость;
· тошнота;
· повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
· запоры;
· раздражительность;
· эйфория;
· апатия.
Наличие менингеальных симптомов:
· нарушение сознания;
· расстройства ЦНС;
· симптомы поражения ЧМН;
· патологических рефлексы;
· тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
· постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.
Анамнез:
· наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - В);
· нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
· сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - В);
· неудовлетворительные материально - бытовые условия;
· вредные условия производства;
· вредные привычки, сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом
Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:
· оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
· лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
· симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
· общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
· бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
· нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
· снижение тургора тканей;
· вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
· выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.
Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
· ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
· Брудзинского (верхний, средний, нижний);
· Кернига (с обеих сторон).
Патологические рефлексы:
· Оппенгейма;
· Шеффера;
· Бабинского;
· Россолимо;
· Гордона;
· клонус стоп.
Поражение черепно-мозговых нервов:
· III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
· VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
· VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
· II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
· поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
· поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).
Лабораторные исследования:
Изменения в ликворограмме:
· повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
· ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
· повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
· плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
· снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
· снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
· выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
· реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
· СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
· молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
· бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.
Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.
Консультации узких специалистов - по показаниям
Диагностический алгоритм [1]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов
| Клиническая форма | Типичные жалобы | Характерное начало | Выраженность менингеальных симптомов | Общеинфекционные симптомы |
| гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты | быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота | острое. возможен короткий продрома (несколько часов) | Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки | значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи |
| Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) | Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота | Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств | умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия | умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.) |
| Туберкулёзный менингит | Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль | Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое | Незначительная вначале с постепенным нарастанием | Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации |
| Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях | Несильная головная боль | Различное | Умеренная | Зависит от основного заболевания |
Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии
| Показатель | Норма | Туберкулёзный менингит | Вирусные менингиты | Бактериальные менингиты |
| Давление | 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин | Повышено | Повышено | Повышено |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная или слегка опалесцирующая | Прозрачная | Мутная |
| Цитоз, кл/мкл | 1 -3 (до 10) | До 100-450 | 400-1000 и более | Сотни, тысячи |
| Клеточный состав | Лимфоциты, моноциты | Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц | Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней | Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней |
| Содержание глюкозы | 2,2-3,9 ммоль/л | Резко понижено | Норма | Понижено |
| Содержание хлоридов | 122-135 ммоль/л | Понижено | Норма | Понижено |
| Содержание белка | До 0,2-0,5 г/л | Повышено в 3-7 раз и более | Норма или незначительно повышено | Повышено в 2-3 раза |
| Реакция Панди | 0 | +++(+) | 0/+ | +++ |
| Фибриновая плёнка | Нет | Часто | Редко | Редко |
| Микобактерии | Нет | "+" в 50% случаев | Нет | Нет |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Клофазимин ( Clofazimine) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Изониазид (Isoniazid) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Канамицин (Kanamycin) |
| Капреомицин (Capreomycin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Протионамид (Prothionamide) |
| Циклосерин (Cycloserine) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение на амбулаторном этапе не проводится.
Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:
- Стандартный режим лечения:
- интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E);
- поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
- Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.
Таблица 12. Построение схемы ИРЛ
| Шаги построения схемы ИРЛ | |
| 1 | Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид |
| 2 | Включение в схему клофазимина и циклосерина |
| 3 |
Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: - этамбутол - деламанид - пиразинамид - имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) - иньекционные ПТП - протионамид -ПАСК |
Таблица– 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6]
| Препараты | Суточная дозировка* | 30-35 кг | 36-45 кг | 46-55 кг | 56-70 кг |
>70 кг |
| Пиразинамид | 20–30 мг/кг один раз в день | 800-1000 мг | 1000 мг | 1000-1200 мг | 1500-1600 мг | 2000 мг |
| Этамбутол | 15–25 мг/кг один раз в день | 600 -800 мг | 800 мг | 1000-1200 мг | 1200-1 600 мг | 1600 -2000 мг |
| Левофлоксацин | Менее 30 кг 500 мг один раз в день | 500 мг | 750 мг | 1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Моксифлокса цин | 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме | 400 мг | 400 мг | 400 мг | 400 мг | 400 мг |
| 400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме | 400 мг | 800 мг | ||||
|
Канамицин** |
15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Амикацин** | 15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Капреомицин | 15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Протионамид | 15-20 мг/кг | 500 мг | 500 мг | 750 мг | 750 мг | 1000 мг |
| Циклосерин | 15-20 мг/кг | 500 мг | 500 мг | 500-750 мг | 750 мг | 750 -1000 мг |
| Парааминосали циловая кислота | 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема | 8 г | 8 г | 8 г | 8 г | 8–12 г |
| Бедаквилин | 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю | |||||
| Деламанид | 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день | |||||
| Клофазимин |
При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно. При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно |
|||||
| Линезолид | 600 мг один раз в день | 600 мг | 600 мг | 600 мг | 600 мг | 600 мг |
|
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема) |
Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема | 250 мг | 250 мг | 250 мг | 250 мг | 250 мг |
|
Имипенем/ Циластатин |
1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов | |||||
| Меропенем | 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день) | |||||
| Высокая доза Изониазида | < 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг | |||||
Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
Дальнейшее ведение:
Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация пациентов ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].
- после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
- срок наблюдения больных - 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
- дополнительные методы обследования по показаниям;
- после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в ПМСП в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование менингеального синдрома;
- санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).
Диета–стол 11.
Питание больных с ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.
Физиотерапевтические процедуры
- Общий массаж;
- ЛФК.
Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:
- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
- профилактику отека и набухания головного мозга;
- профилактику парезов и параличей;
- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
- профилактику пролежней.
Профилактика трофических расстройств:
- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
- легкий общий массаж;
- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
- обработка полости рта фурацилином 1:5000.
Профилактика контрактуры суставов:
- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
- массаж суставов конечностей;
- фиксирование конечностей в физиологическом положении.
Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:
- глазная мазь;
- пассивное закрывание глаз лентой;
- прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.
Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.
Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:
- Стандартный режим лечения:
- интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E);
- поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
- Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.
Таблица 12. Построение схемы ИРЛ
| Шаги построения схемы ИРЛ | |
| 1 | Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид |
| 2 | Включение в схему клофазимина и циклосерина |
| 3 |
Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: - этамбутол - деламанид - пиразинамид - имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) - иньекционные ПТП - протионамид -ПАСК |
Таблица– 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6].
| Препараты | Суточная дозировка* | 30-35 кг | 36-45 кг | 46-55 кг | 56-70 кг |
>70 кг |
| Пиразинамид | 20–30 мг/кг один раз в день | 800-1000 мг | 1000 мг | 1000-1200 мг | 1500-1600 мг | 2000 мг |
| Этамбутол | 15–25 мг/кг один раз в день | 600 -800 мг | 800 мг | 1000-1200 мг | 1200-1 600 мг | 1600 -2000 мг |
| Левофлоксацин | Менее 30 кг 500 мг один раз в день | 500 мг | 750 мг | 1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Моксифлокса цин | 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме | 400 мг | 400 мг | 400 мг | 400 мг | 400 мг |
| 400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме | 400 мг | 800 мг | ||||
|
Канамицин** |
15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Амикацин** | 15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Капреомицин | 15–20 мг/кг один раз в день | 500 мг | 500 -750 мг | 750-1000 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Протионамид | 15-20 мг/кг | 500 мг | 500 мг | 750 мг | 750 мг | 1000 мг |
| Циклосерин | 15-20 мг/кг | 500 мг | 500 мг | 500-750 мг | 750 мг | 750 -1000 мг |
| Парааминосали циловая кислота | 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема | 8 г | 8 г | 8 г | 8 г | 8–12 г |
| Бедаквилин | 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю | |||||
| Деламанид | 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день | |||||
| Клофазимин |
При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно. При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно |
|||||
| Линезолид | 600 мг один раз в день | 600 мг | 600 мг | 600 мг | 600 мг | 600 мг |
|
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема) |
Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема | 250 мг | 250 мг | 250 мг | 250 мг | 250 мг |
|
Имипенем/ Циластатин |
1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов | |||||
| Меропенем | 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день) | |||||
| Высокая доза Изониазида | < 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг | |||||
Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].
Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
- увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.
Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
Хирургическое вмешательство
Шунтирование ликворных путей:
Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей.
Противопоказания к операции:
- увеличение белка в СМЖ > 1 г/л;
- текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
- толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.
Дальнейшее ведение
- по IВ группе – в течение всего курса лечения;
- во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
- при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
- в IГ группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
- купирование менингеального синдрома;
- санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Показания для экстренной госпитализации:
- наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
- изменения в ликворограмме.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 "Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу". 2. Приказ №19 от 22.08.14г. МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы, 2014. 187. 3. Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом //Методические рекомендации НЦПТ РК. –Алматы 2015. -108с. 4. Об утверждении протоколов диагностики и лечения № 764 от 28.12.2007. 5. О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 28.12.2007 № 764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» № 490 от 01.08.2011г. 6. Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. Астана 2014. - 175. 7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза (пер. с англ.) ВОЗ. 2007. С.208. 8. Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. Алматы 2008. -257. 9. Кутырева Ю.Г., Труханова И.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия:Учебное пособие. –Самара, 2013. -168с. 10. Перельман М.И: Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. -3 изд., перераб. и дополн. – М.:ОАО Изд. «Медицина», 2004. - 520 с. 11. Ракишева А.С., Цогт Г.: Фтизиатрия: Учебник – Алматы, 2014. - 240с. 12. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 13. Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. // Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 14. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 15. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 16. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 17. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 18. Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 19. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. June 2013. 20. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. October 2014. 21. Policy implementation package for new TB drug introduction.//WHO. 2014. 22. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.// WHO.2015 23. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis// WHO. 2016.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, медицинский директор;
- Бектасов Сагит Жубатканович – магистр медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
- Калиева Мира Маратовна- АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Сыздыкова Нурбиби Сыздыковна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры фтизиопульмонологии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.