Войти

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Туберкулез нервной системы (A17+)
Фтизиатрия
Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью - туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
      Код Название
A17 Туберкулез нервной системы
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАСК – парааминосалициловая кислота
ПТО – противотуберкулезная организация
ПТП – противотуберкулезные препараты
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
РКИ – рандомизированные клинические испытания
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез
ТМ – туберкулезный менингит
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ – электроэнцефалография     
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид 
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин  
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
H-изониазид
 
Пользователи протокола: фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности [28]:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация [2,5,9,11]

Основные клинические формы:

  • базилярный менингит;
  • менингоэнцефалит;
  • цереброспинальный менингит.

 
Осложнения:

  • блокада ликворных путей;
  • эпилепсия;
  • гидроцефалия;
  • невриты черепно – мозговых нервов;
  • снижение интеллекта;
  • парезы параличи;
  • слепота и глухота и др.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**
 
Диагностические критерии

Жалобы:
·               общая слабость;
·               снижение аппетита;
·               головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - В);
·               повышение температуры;
·               патологическая сонливость;
·               тошнота;
·               повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
·               запоры;
·               раздражительность;
·               эйфория;
·               апатия.
Наличие менингеальных симптомов:
·               нарушение сознания;
·               расстройства ЦНС;
·               симптомы поражения ЧМН;
·               патологических рефлексы;
·               тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
·               постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.
 
Анамнез:
·               наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - В);
·               нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
·               сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - В);
·               неудовлетворительные материально - бытовые условия;
·               вредные условия производства;
·               вредные привычки, сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом
 
Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:
·               оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
·               лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
·               симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
·               общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
·               бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
·               нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
·               снижение тургора тканей;
·               вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
·               выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.
 
Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
·               ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
·               Брудзинского (верхний, средний, нижний);
·               Кернига (с обеих сторон).
Патологические рефлексы:
·               Оппенгейма;
·               Шеффера;
·               Бабинского;
·               Россолимо; 
·               Гордона;
·               клонус стоп.
Поражение черепно-мозговых нервов:
·               III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
·               VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
·               VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
·               II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
·               поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
·               поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).
 
Лабораторные исследования:
 
Изменения в ликворограмме:
·               повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
·               ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
·               повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
·               плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
·               снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
·               снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
·               выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
·               реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
·               СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
·               молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
·               бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели. 
 
Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.
 
Консультации узких специалистов - по показаниям

Диагностический алгоритм [1]: 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов

Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота острое. возможен короткий продрома (несколько часов) Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулёзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания
 
Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии 

Показатель Норма Туберкулёзный менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
Давление 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин Повышено Повышено Повышено
Прозрачность Прозрачная Прозрачная или слегка опалесцирующая Прозрачная Мутная
Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-450 400-1000 и более Сотни, тысячи
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено
Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено
Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 3-7 раз и более Норма или незначительно повышено Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди 0 +++(+) 0/+ +++
Фибриновая плёнка Нет Часто Редко Редко
Микобактерии Нет "+" в 50% случаев Нет Нет

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение на амбулаторном этапе не проводится.

Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:

  1. Стандартный режим лечения:
  • интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
  • поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 

  1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.

Таблица 12.  Построение схемы ИРЛ
  Шаги построения  схемы ИРЛ
1 Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2 Включение в схему клофазимина и циклосерина
 3 Включение для формирования полного режима лечения  и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов:
- этамбутол
- деламанид
- пиразинамид
- имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем)
- иньекционные ПТП
- протионамид
-ПАСК
 
Таблица– 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] 

Препараты Суточная дозировка* 30-35 кг 36-45 кг 46-55 кг 56-70 кг >70 кг
 
Пиразинамид 20–30 мг/кг один раз в день 800-1000 мг 1000 мг 1000-1200 мг 1500-1600 мг 2000 мг
Этамбутол 15–25 мг/кг один раз в день 600 -800 мг 800 мг 1000-1200 мг 1200-1 600 мг 1600 -2000 мг
Левофлоксацин Менее 30 кг 500 мг один раз в день 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг 1000 мг
Моксифлокса цин 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг
400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме   400 мг   800 мг  
Канамицин**
 
15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Амикацин** 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Капреомицин 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Протионамид 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 750 мг 750 мг 1000 мг
Циклосерин 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 500-750 мг 750 мг 750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема 8 г 8 г 8 г 8 г 8–12 г
Бедаквилин 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг,  более  50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид 600 мг один раз в день 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг
Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)
Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции  имипенема 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг
Имипенем/
Циластатин
1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида  < 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг
 
Курс приема препаратов:

  • прием препаратов проводится ежедневно;
  • суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
  • в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
 
С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
 
Дальнейшее ведение:
Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

  • в первую неделю х 2 раза;
  • последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
  • на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
  • на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
   
При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация пациентов ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

  • после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
  • срок наблюдения больных - 2 года;
  • обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
  • дополнительные методы обследования по показаниям;
  • после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в ПМСП в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.
 
Индикаторы эффективности лечения:

  • купирование менингеального синдрома;
  • санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение  оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается  отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).
 
Диета–стол 11.
Питание больных с ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через  желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Физиотерапевтические процедуры

  • Общий массаж;
  • ЛФК.
 
Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

  • улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
  • профилактику отека и набухания головного мозга;
  • профилактику парезов и параличей;
  • профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
  • профилактику пролежней.
 
Профилактика трофических расстройств:

  • изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
  • легкий общий массаж;
  • противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
  • ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
  • обработка полости рта фурацилином 1:5000.
 
Профилактика контрактуры суставов:

  • массаж сгибательных  и разгибательных групп мышц;
  • массаж суставов конечностей;
  • фиксирование конечностей в физиологическом положении.
 
Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:

  • глазная мазь;
  • пассивное закрывание глаз лентой;
  • прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.
 
Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:

  • антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
  • антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.
 
Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:

  1. Стандартный режим лечения:
  • интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
  • поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 

  1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.

Таблица 12.  Построение схемы ИРЛ
  Шаги построения  схемы ИРЛ
1 Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2 Включение в схему клофазимина и циклосерина
 3 Включение для формирования полного режима лечения  и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов:
- этамбутол
- деламанид
- пиразинамид
- имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем)
- иньекционные ПТП
- протионамид
-ПАСК
 
Таблица– 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6]. 

Препараты Суточная дозировка* 30-35 кг 36-45 кг 46-55 кг 56-70 кг >70 кг
 
Пиразинамид 20–30 мг/кг один раз в день 800-1000 мг 1000 мг 1000-1200 мг 1500-1600 мг 2000 мг
Этамбутол 15–25 мг/кг один раз в день 600 -800 мг 800 мг 1000-1200 мг 1200-1 600 мг 1600 -2000 мг
Левофлоксацин Менее 30 кг 500 мг один раз в день 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг 1000 мг
Моксифлокса цин 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг
400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме   400 мг   800 мг  
Канамицин**
 
15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Амикацин** 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Капреомицин 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Протионамид 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 750 мг 750 мг 1000 мг
Циклосерин 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 500-750 мг 750 мг 750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема 8 г 8 г 8 г 8 г 8–12 г
Бедаквилин 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг,  более  50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид 600 мг один раз в день 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг
Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)
Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции  имипенема 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг
Имипенем/
Циластатин
1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида  < 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг
 
Курс приема препаратов:

  • прием препаратов проводится ежедневно;
  • суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
  • в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
  
Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

  • в первую неделю х 2 раза;
  • последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
  • на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
  • на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.
При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].
 
Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:

  • применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
  • увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
  • при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
  • при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
  • симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
  • после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
  • при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
  • при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.
 
Курс приема препаратов:

  • прием препаратов проводится ежедневно;
  • суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
  • в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
 
Хирургическое вмешательство
 
Шунтирование ликворных путей:
Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей. 
Противопоказания к операции:

  • увеличение белка  в СМЖ > 1 г/л;
  • текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
  • толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.
 
Дальнейшее ведение
  • по IВ группе – в течение всего курса лечения;
  • во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
  • при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
  • в IГ группе – больные, не подлежащие лечению  ПТП.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
  • купирование менингеального синдрома;
  • санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
 
Показания для экстренной госпитализации:

  • наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
  • изменения в ликворограмме.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 "Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу". 2. Приказ №19 от 22.08.14г. МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы, 2014. 187. 3. Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом //Методические рекомендации НЦПТ РК. –Алматы 2015. -108с. 4. Об утверждении протоколов диагностики и лечения № 764 от 28.12.2007. 5. О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 28.12.2007 № 764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» № 490 от 01.08.2011г. 6. Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. Астана 2014. - 175. 7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза (пер. с англ.) ВОЗ. 2007. С.208. 8. Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. Алматы 2008. -257. 9. Кутырева Ю.Г., Труханова И.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия:Учебное пособие. –Самара, 2013. -168с. 10. Перельман М.И: Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. -3 изд., перераб. и дополн. – М.:ОАО Изд. «Медицина», 2004. - 520 с. 11. Ракишева А.С., Цогт Г.: Фтизиатрия: Учебник – Алматы, 2014. - 240с. 12. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 13. Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. // Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 14. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 15. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 16. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 17. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 18. Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 19. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. June 2013. 20. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. October 2014. 21. Policy implementation package for new TB drug introduction.//WHO. 2014. 22. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.// WHO.2015 23. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis// WHO. 2016.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, медицинский директор;
  2. Бектасов Сагит Жубатканович – магистр медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
  3. Калиева Мира Маратовна- АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», клинический фармаколог.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Сыздыкова Нурбиби Сыздыковна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры фтизиопульмонологии.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

Прикреплённые файлы

XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх