Тромбоэмболия легочной артерии

Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
·      Высокого риска;
·     Низкого риска. 



Примечание: a - определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b - на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной с госпитальной смертностью или 30-дневной смертностью.
 
В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
·          ТЭЛА высокого риска;
·          ТЭЛА промежуточного риска;
·          промежуточный – высокий риск;
·          промежуточный – низкий риск; 
·          ТЭЛА низкого риска.
 
Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.
 

 
Примечание: ИТ ТЭЛА - индекс тяжести ТЭЛА ; ПЖ- правый желудочек; уИТ ТЭЛА - упрощенный индекс тяжести ТЭЛА, a-ИТ ТЭЛА Классы III-V тяжести имеют риск от умеренной до очень высокой 30-дневной смертности; уИТ ТЭЛА ≥1 балла(ов) показывает высокий 30-дневный риск смерти.
·                b - эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ-ЛЖ (по данным многих исследований, пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0); гипокинезия свободной стенки ПЖ; увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации; или комбинация указанных выше изменений. На компьютерно-томографической (КТ) ангиографии (при четырехкамерном изображении сердца) дисфункцией ПЖ считается увеличение индекса конечно-диастолического диаметра ПЖ/ЛЖ (левого желудочка) (пороговый показатель 0.9 или 1.0).
·                c - маркеры повреждения миокарда (увеличение концентрации в плазме сердечных тропонинов I или T) или сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (увеличение концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида)
·                d - нет необходимости считать ИТ ТЭЛА или уИТ ТЭЛА и проводить лабораторные анализы у больных с гипотонией или с шоком
·                e - больные по ИТ ТЭЛА I–II класса или уИТ ТЭЛА 0, но с увеличением уровней сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации  должны быть отнесены к категории промежуточного, но низкого риска. Это применимо в тех ситуациях, когда результаты методов визуализации или биомаркеров оказались доступными для расчета индекса клинической тяжести ТЭЛА.
 
Классификация степени тяжести ТЭЛА.
Оценка степени тяжести ТЭЛА - важный компонент для определения прогноза больных при острой ТЭЛА. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА.
 
Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА
 

Примечание:

(а) ИТ ТЭЛА - индекс тяжести ТЭЛА устанавливается на основе суммы баллов.
 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии.

Жалобы:
·               на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

Анамнез:
·               наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.
 
NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.
 
Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.
 

 
Лабораторные исследования:
·          чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.
 
Физикальное обследование:
·          необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.

NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.

Инструментальные исследования:
·          компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
·          трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
.

Диагностический алгоритм:

Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).



NB! В рамке указаны перечень необходимых  диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.

NB!
A - Две альтернативные схемы можно использовать для оценки клинической вероятности: трехуровневая схема клинической вероятности (высокая, промежуточная и низкая). Двухуровневая схема (ТЭЛА маловероятна или ТЭЛА возможна). При использовании умеренно чувствительных методов определения Д-димера необходимо ограничиться определением Д-димера у больных с низкой вероятностью или у категории больных, у которых ТЭЛА невозможна.

Использование высокочувствительного метода определения Д-димера необходимо использовать у больных с умеренной вероятностью ТЭЛА. Следует ограничить определение Д-димера при подозрении ТЭЛА среди госпитализированных больных.
b - Лечение - применение антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
c - МДКT ангиография считается диагностической при визуализации сегментарных или более проксимальных тромбов.
d - В случае отрицательных результатов КТ-ангиографии необходимо дальнейшее обследование и желательно отложить специфическое лечение ТЭЛА.
 

a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·               ЭКГ;
·               контроль уровня АД, ЧСС;
·               пульсоксиметрия - отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень
 
NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.

NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.

NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.
 
Инструментальные исследования.
·               компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
·               трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается=0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка;
·               чреспищеводная эхокардиография – визуализация тромба в стволе и основных ветвях легочных артерий;
·               мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография – визуализация проксимальных тромбов легочных артериях до сегментарного уровня;
·               вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия - наличие дефекта (снижение или прекращение перфузии) в одном или нескольких легочных сегментах;
·               легочная ангиография – дефект наполнения артерии, видимый как минимум в двух проекциях.
К косвенным признакам относятся:
·               внезапный обрыв ветви легочной артерии;
·               уменьшение или отсутствие васкуляризации одного или нескольких легочных сегментов;
·               замедление артериальной фазы контрастирования; резкое сужение и извитость периферических ветвей.

NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.

NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации
 

 

Диагностический алгоритм:

NB! Если у стационарного пациента подозревается ТЭЛА невысокого риска необходимо полностью следовать алгоритму 9.2.
 
Рисунок – 2. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией



Примечание: a - случаи, когда состояние больного тяжелое, что позволяет проводить диагностические  исследования только у постели пациента
b - трансторакальная эхокардиография кроме дисфункции ПЖ может диагностировать тромбы в полости сердца, с помощью чреспищеводной эхокардиографии можно визуализировать тромбы в стволе и основных ветвях легочных артерий, проведение двусторонней КУЗИ позволяет подтвердить ТГВ и помогает в принятии решения в условиях интенсивного отделения
c - Тромболизис; альтернативно - хирургическая эмболэктомия или катетер-направленная терапия.
 
NB! Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии) - смотрите пункт 9, подпункт 9.2.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·          трансторакальная эхокардиография;
·          чреспищеводная эхокардиография;
·          мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          ЭКГ – классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются – SI, QIII и TIII (синдром McGinn - White), внезапная блокада правой ножки пучка Гисса (полная, неполная), P - pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 - V3);
·          рентгенографии легких – расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени, расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани, дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка);
·          пульсоксиметрия – отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны и необходимость оксигенотерапии. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алтеплаза (Alteplase)

Апиксабан (Apixaban)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин (Heparin)

Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Добутамин (Dobutamine)

Левосимендан (Levosimendan)

Надропарин (Nadroparin)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Сулодексид (Sulodexide)

Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпинефрин (Epinephrine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе).

Показания для консультации специалистов:
·               консультация кардиолога – для верификации высокой вероятности диагноза ТЭЛА и направления в стационар;
 
Профилактические мероприятия:

·               профилактика ТГВ с помощью утвержденных схем, особенно, у больных высокого риска развития ТГВ длительно лежащие больные с тяжелыми терапевтическими заболеваниями ХСН, после инсульта, с ревматоидным артритом, после тяжелых хирургических вмешательств, включая травматологические, ортопедические, онкологические операции, пациенты на химиотерапии. При этом антикоагулянты необходимо применять после оценки риска кровотечения и пользы профилактики;
·               соблюдение длительности лечения ТГВ с помощью антикоагулянтов;
·               в случае спровоцированного ТГВ длительность антикоагулянтной терапии должна быть минимум 3 мес (антагонисты витамина «К», НОАК);
·               в случае неспровоцированного ТГВ, особенно, у мужчин, и у пациентов с повышенным уровнем «Д-димера» минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии должна составить 3 месяца. Однако эти пациенты нуждаются в более длительной антикоагулянтной терапии с помощью АВК и НОАК.
·               у больных с высоким риском кровотечения, особенно, у пожилых, у молодых, кто отказывается прекратить спортивную активность, необходимо рассмотреть применение Сулодексида 500 липасемических ЕД до 2 р в сутки.
 
Мониторинг состояния пациента:
Направить пациента в стационар для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ТЭЛА и подбора антикоагулянтной терапии
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          минимальная длительность антикоагулянтной терапии до 3 мес;
·          нормализация показателей правых отделов сердца;
·          отсутствие посттромботического синдрома;
·          отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
·          отсутствие кровотечения, время нахождения больного в терапевтической зоне в случае применения АВК. 

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·               оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
·               НФГ однократно в/в  только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
·               у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
·               у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД<70 мм рт. ст.) внутривенное капельное введение норадреналина в дозе 2-30 мкг/мин.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии. В случае неэффективности тромболитической терапии требуется проведения катетер-направленной тромболитической терапии или хирургической легочной эмболэктомии. Больные промежуточно-низкого риска и низкого риска нуждаются в антикоагулянтной терапии. Необходимо проведения симптоматической терапии в зависимости от уровня сатурации кислорода, уровня АД.

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА с шоком и гипотензией (высокого риска) [2]

a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения.
 
Медикаментозное лечение

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА без шока и гипотензии (умеренный и низкий риск) [2].

a- Клиренс креатинина ≤30 мл/мин для ривароксабана, дабигатрана и ≤25 мл/мин для апиксабана.
b- при наличии надлежащей экспертизы и надлежащих ресурсов в учреждении.
 
Утвержденные режимы назначения тромболитической терапии
 

 
Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания:
·               геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;
·               ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
·               повреждение или новообразование ЦНС;
·               недавняя крупная (множественная) травма/операция/повреждение в течение последних 3 недель;
·               желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
·               имеющийся известный риск кровотечения.
 
Относительные противопоказания
·               транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
·               прием пероральных антикоагулянтов;
·               беременность, или ранний послеродовой период (в течение первой недели после родов);
·               состояние после пункции (в недоступной для последующей компрессии зоне);
·               пункция органа, не доступного для компрессии;
·               травматичная реанимация;
·               рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт ст);
·               прогрессирующее заболевание печени;
·               инфекционный эндокардит;
·               активная пептическая язва.

NB! абсолютные риски могут быть классифицированы как относительные у пациентов с жизнеугрожающей тромбоэмолией легочных артерий высокого риска.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Примечание:

Все режимы НМГ применяются подкожно.
a - Однократная иньекция НМГ (эноксапарина, надропарина) возможна для больных во время беременности.
b - АВК, Фондапаринукс и НОАК противопоказаны для лечения ТЭЛА во время беременности.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               норэпинефрин 2 мг 1 мл;
·               адреналин 0,1% 1мл;
·               добутамин 250 мг/50 мл и/или допамин 50 мг или 200 мг 5 мл;
·               сулодексид 500 липасемическая ЕД;
·               левосимендан 0,25%  5 и 10 мл.;
·               натрия хлорид.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях.

Рисунок – 2. Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА.



Примечание:

а - Обнаружение дисфункции ПЖ по данным эхокардиографии  или результатам КТ, сделанным в процессе установления диагноза ТЭЛА, свидетельствует об увеличении ПЖ (соотношения ПЖ/ЛЖ с коэффициентом ≥ 0.9); определение уровня сердечных тропонинов должно быть сделано во всех случаях, за исключением, когда  первичная реперфузия не является методом лечения, например, в результате тяжелой сопутствующей патологии или ограниченной продолжительности жизни пациента.

b - Маркеры повреждения миокарда (например, повышение уровня сердечных тропонинов I или Т в плазме) или показатели сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (повышение предсердно-натрийуретического пептида в плазме). Если лабораторные анализы для сердечных биомаркеров были сделаны во время начального диагностического обследования (например, в отделении для больных с болями в грудной клетке) и были положительными, в таких случаях необходимо на эхокардиографии оценить функцию ПЖ, или размер ПЖ должен быть (пере-) оценен на КТ.

с - Больные с ИТ ТЭЛА I-II или уИТ ТЭЛА=0 с увеличением уровня биомаркеров сердца или с признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации также должны быть классифицированы как больные низкой категории риска. Это может относиться к ситуациям, в которых результаты методов визуализации или биомаркеров известны до расчета индекса клинической тяжести. Эти пациенты, вероятно, не являются кандидатами для амбулаторного лечения.

d - Тромболизис показан в случае появления клинических признаков гемодинамической декомпенсации; хирургическая эмболэктомия из легочных сосудов или чрескожное катетер-направленное лечение могут быть рассмотрены как альтернативное лечение системному тромболизису, особенно, при высоком риске кровотечений .

e - Необходимо мониторирование больных с подтвержденной ТЭЛА и положительным результатом тропонина даже в случаях отсутствия признаков дисфункции  ПЖ на эхокардиографии и КТ.

f - упрощенная версия ИТ ТЭЛА еще не валидирована в проспективных исследованиях для амбулаторного лечения. Другие показатели, чем ИТ ТЭЛА, были использованы в критериях включения в двух нерандомизированных исследованиях только с однородной группой больных.
 

Примечание:

a - Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения
 
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10. Режим- 1,2
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическая эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
·               абсолютная противопоказания к ТЛТ;
·               неэффективности ТЛТ;
·               внутрисердечный тромб при открытом овальном окне.  
 
Катетерная эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
·               абсолютная противопоказания к ТЛТ;
·               неэффективности ТЛТ.
 
Другие виды лечения:
·               кислородотерапия при сатурации кислорода меньше;
·               установка венозных фильтров при ТЭЛА.

 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация интервенционного кардиолога для проведения катетер-направленного тромболизиса;
·          консультация кардиохирурга для проведения хирургической тромбоэмбоэктомии из легочных артерий.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          ТЭЛА высокого риска и при степени тяжести ТЭЛА IV  и V класса.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска; 
·          клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ).
 
Дальнейшее ведение:

 

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
·               все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска 

1. ( ТЭЛА.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.