Войти

Тромбоэмболия легочной артерии

Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Легочная эмболия (I26)
Болезни системы кровообращения

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23»  июня  2016 года
Протокол № 5

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии  тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1]. 


Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
I26 Легочная эмболия 38.39 тромбэктомия, реконструктивная операция на сосуда
 
Дата пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
Класс рекомендаций
Класс I
 
Доказательства и/или единое мнение, что диагностическая процедура или вид лечения является эффективным и полезным.
Класс II       Противоречивые данные и мнения об эффективности/ пользе лечения
Класс II a
 
Соотношение данных/мнений в пользу эффективности/ пользы лечения
Класс II b Соотношение данных/мнений в отношении эффективности/пользы не совсем установлено.
Класс III Данные или единое мнение, что лечение/процедура не является полезной, эффективной, а в ряде случаев может быть даже опасной.
Уровни доказательности
Уровень A Данные получены по результатам множества рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень B Данные получены по результатам 1-го рандомизированного исследования или масштабных исследований с неопределенными результатами.
Уровень C Единое мнение экспертов и/или небольшие неконтролируемые исследования, ретроспективные исследования,  регистры
 

Классификация


Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
·      Высокого риска;
·     Низкого риска. 



Примечание: a - определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b - на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной с госпитальной смертностью или 30-дневной смертностью.
 
В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
·          ТЭЛА высокого риска;
·          ТЭЛА промежуточного риска;
·          промежуточный – высокий риск;
·          промежуточный – низкий риск; 
·          ТЭЛА низкого риска.
 
Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.
 
Риск смерти Маркеры риска
Шок, гипотензия Класс ИТ ТЭЛА IV-V или у ИТ ТЭЛА≥1 (a) Дисфункция  ПЖ
(b)
Сердечные биомаркеры (с)
Высокий + (+) (d) (+)* (+)(d)
Промежуточ-
ный
высокий _ + + оба
низкий + + один или отрициальные оба (е)
Низкий - - Оценка при необходимости, но при анализе оба маркера отрицательны (е)
 
Примечание: ИТ ТЭЛА - индекс тяжести ТЭЛА ; ПЖ- правый желудочек; уИТ ТЭЛА - упрощенный индекс тяжести ТЭЛА, a-ИТ ТЭЛА Классы III-V тяжести имеют риск от умеренной до очень высокой 30-дневной смертности; уИТ ТЭЛА ≥1 балла(ов) показывает высокий 30-дневный риск смерти.
·                b - эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ-ЛЖ (по данным многих исследований, пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0); гипокинезия свободной стенки ПЖ; увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации; или комбинация указанных выше изменений. На компьютерно-томографической (КТ) ангиографии (при четырехкамерном изображении сердца) дисфункцией ПЖ считается увеличение индекса конечно-диастолического диаметра ПЖ/ЛЖ (левого желудочка) (пороговый показатель 0.9 или 1.0).
·                c - маркеры повреждения миокарда (увеличение концентрации в плазме сердечных тропонинов I или T) или сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (увеличение концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида)
·                d - нет необходимости считать ИТ ТЭЛА или уИТ ТЭЛА и проводить лабораторные анализы у больных с гипотонией или с шоком
·                e - больные по ИТ ТЭЛА I–II класса или уИТ ТЭЛА 0, но с увеличением уровней сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации  должны быть отнесены к категории промежуточного, но низкого риска. Это применимо в тех ситуациях, когда результаты методов визуализации или биомаркеров оказались доступными для расчета индекса клинической тяжести ТЭЛА.
 
Классификация степени тяжести ТЭЛА.
Оценка степени тяжести ТЭЛА - важный компонент для определения прогноза больных при острой ТЭЛА. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА.
 
Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА
 
Параметры Исходная версия Упрощенная версия
Возраст, в годах Возраст, в годах 1 балл (если возраст >80 л)
Мужской пол +10 баллов -
Рак +30 баллов 1 балл
Хроническая сердечная недостаточность +10 баллов
 
1 балл
Хроническое заболевание легких  
+10 баллов
Пульс ≥ 110 в мин +20 баллов 1 балл
Систолическое артериальное давление <100 мм рт ст +30 баллов
 
1 балл
Частота дыхания ≥ 30/мин +20 баллов -
Температура < 36°С +20 баллов -
Изменение психического состояния  +60 баллов -
Насыщение артериальной крови кислородом < 90% +20 баллов 1 балл
  Статификация риска (а)
  Класс I: ≤ 65 баллов
Очень низкий 30-дневный риск смертности (0-1,6%);
Класс II: ≤ 66-85 баллов
низкий риск смертности (1,7-3,5%)
Класс III: 86-105 баллов 
умеренный риск смертности (3,2-7,1%)
Класс IV, 106-125 баллов
высокий риск смертности  (4-11,4%)
Класс – V >125баллов
очень высокий риск смертности (10-24,5%)
0 баллов = 30 дневный риск смертности 1% (95% ДИ 0,0%-2,1%)
 
 
>1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)
 
         
Примечание: (а) ИТ ТЭЛА - индекс тяжести ТЭЛА устанавливается на основе суммы баллов.
 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии.

Жалобы:
·               на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

Анамнез:
·               наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.
 
NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.
 
Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.
 

Критерий Wells  Клиническое решение
                                                     Оригинальная версия  Упрощенная версия 
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе 1,5 1
ЧСС ≥ 100 в мин 1,5 1
Недавняя операция/иммобилизация в течение последних 4 недель 1,5 1
Кровохарканье 1 1
Активный рак 1 1
Клинические симптомы ТГВ 3 1
Альтернативный диагноз маловероятен 3 1
Клиническая вероятность
3-уровневая оценка
Низкая 0-1 Н/П
Промежуточная 2-6 Н/П
Высокая ≥7 Н/П
2-уровневая оценка    
ТЭЛА маловероятна 0-4 0-1
ТЭЛА вероятна >5 >2
Пересмотренная шкала  Genova Оригинальная версия Упрощенная версия 
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе 3 1
ЧСС 75-94 в мин
ЧСС ≥95 в мин
3
5
1
2
Операция или перелом в течение месяца 2 1
Кровохарканье 2 1
Активный рак 2 1
Боль в одной ноге 3 1
Боль в глубоких венах н/к при пальпации и асимметричный отек 4 1
Возраст >65 лет 1 1
Клиническая вероятность    
3-уровневая оценка    
Низкая 0-3 0-1
Промежуточная 4-10 2-4
Высокая ≥11 ≥5
2-уровневая оценка    
ТЭЛА маловероятна 0-5 0-2
ТЭЛА вероятна ≥6 ≥3
 
Лабораторные исследования:
·          чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.
 
Физикальное обследование:
·          необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.

NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.

Инструментальные исследования:
·          компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
·          трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
.

Диагностический алгоритм:

Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).

Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии)

NB! В рамке указаны перечень необходимых  диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.

NB!
A - Две альтернативные схемы можно использовать для оценки клинической вероятности: трехуровневая схема клинической вероятности (высокая, промежуточная и низкая). Двухуровневая схема (ТЭЛА маловероятна или ТЭЛА возможна). При использовании умеренно чувствительных методов определения Д-димера необходимо ограничиться определением Д-димера у больных с низкой вероятностью или у категории больных, у которых ТЭЛА невозможна.

Использование высокочувствительного метода определения Д-димера необходимо использовать у больных с умеренной вероятностью ТЭЛА. Следует ограничить определение Д-димера при подозрении ТЭЛА среди госпитализированных больных.
b - Лечение - применение антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
c - МДКT ангиография считается диагностической при визуализации сегментарных или более проксимальных тромбов.
d - В случае отрицательных результатов КТ-ангиографии необходимо дальнейшее обследование и желательно отложить специфическое лечение ТЭЛА.
 
Рекомендации [2] Класс Уровень
КУЗИ вен нижних конечностей
Проведение КУЗИ вен нижних конечностей для диагностики ТГВ необходимо проводить выборочно у больных, с подозрением на ТЭЛА, для исключения необходимости проведения  дальнейших визуализирующих обследований в случае положительного результата IIb B
При наличии проксимального тромбоза глубоких вен по данным КУЗИ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА подтверждается I B
При наличии только дистального ТГВ по данным КУЗИ необходимо проведение дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА IIa B
a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·               ЭКГ;
·               контроль уровня АД, ЧСС;
·               пульсоксиметрия - отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень
 
NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.

NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.

NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.
 
Инструментальные исследования.
·               компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
·               трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается=0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка;
·               чреспищеводная эхокардиография – визуализация тромба в стволе и основных ветвях легочных артерий;
·               мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография – визуализация проксимальных тромбов легочных артериях до сегментарного уровня;
·               вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия - наличие дефекта (снижение или прекращение перфузии) в одном или нескольких легочных сегментах;
·               легочная ангиография – дефект наполнения артерии, видимый как минимум в двух проекциях.
К косвенным признакам относятся:
·               внезапный обрыв ветви легочной артерии;
·               уменьшение или отсутствие васкуляризации одного или нескольких легочных сегментов;
·               замедление артериальной фазы контрастирования; резкое сужение и извитость периферических ветвей.

NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.

NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации
 
Рекомендации [2] Класс Уровень
МДКТ ангиография
Нормальные данные МДКТ ангиографии исключают наличие ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной клинической вероятностью и  ТЭЛА маловероятна I A
Нормальные данные МД КТ ангиографии надежно исключают наличие ТЭЛА у больных с высокой клинической вероятностью или если у больных наличие ТЭЛА возможно IIа B
Визуализация сегментарного или более проксимального тромба на МДКТ ангиографии подтверждает наличие ТЭЛА I B
Можно рассмотреть возможность проведения дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА в случаях обнаружения изолированного тромбоза субсегментарной артерии IIb C
В/П сцинтиграфия (а)
Нормальные показатели снимков при перфузионной сцинтиграфии легких исключают ТЭЛА I A
Картина высокой вероятности ТЭЛА при В/П сканировании подтвержает диагноз ТЭЛА IIa B
Отсутствие диагностических изменений при В/П сцинтиграфии позволяет исключить ТЭЛА при отсутствии проксимального тромбоза по данным КУЗИ у больных с низкой клинической вероятностью или ТЭЛА маловероятна IIa B
 

Диагностический алгоритм:

NB! Если у стационарного пациента подозревается ТЭЛА невысокого риска необходимо полностью следовать алгоритму 9.2.
 
Рисунок – 2. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией

Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией

Примечание: a - случаи, когда состояние больного тяжелое, что позволяет проводить диагностические  исследования только у постели пациента
b - трансторакальная эхокардиография кроме дисфункции ПЖ может диагностировать тромбы в полости сердца, с помощью чреспищеводной эхокардиографии можно визуализировать тромбы в стволе и основных ветвях легочных артерий, проведение двусторонней КУЗИ позволяет подтвердить ТГВ и помогает в принятии решения в условиях интенсивного отделения
c - Тромболизис; альтернативно - хирургическая эмболэктомия или катетер-направленная терапия.
 
NB! Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии) - смотрите пункт 9, подпункт 9.2.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·          трансторакальная эхокардиография;
·          чреспищеводная эхокардиография;
·          мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          ЭКГ – классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются – SI, QIII и TIII (синдром McGinn - White), внезапная блокада правой ножки пучка Гисса (полная, неполная), P - pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 - V3);
·          рентгенографии легких – расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени, расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани, дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка);
·          пульсоксиметрия – отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны и необходимость оксигенотерапии. 


Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
острый инфаркт миокарда ·     внезапная нарастающая одышка, напоминающая астматический вариант ОИМ
·     болевой синдром  в грудной клетке, напоминающий клинику ОИМ с инфарктоподобными изменениями на ЭКГ по типу QIII и  SI
·      оценка вероятности ТЭЛА согласно шкалам Wells и Genova;
·      ЭКГ;
·      рентгенография легких; 
·      ЭхоКГ;
·      К-УЗИ вен н/к;
·      МДКТ;
·      «Д-димер», тропонин.
Данные ЭКГ, характерные для ОИМ СПST
Наличие тромба в полости ПЖ,  расширение полости ПЖ, динамика уровня давления в ЛА указывает на ТЭЛА
Данные ТЭЛА мелких и крупных ветвей при МДКТ
КАГ: наличие тромба в просвете коронарной артерии
Пневмония
часто требуется диф диагноз при локализации тромба в сегментарных и субсегментарных артериях
Нарастающая одышка ·      оценка вероятности  ТЭЛА;
·      ЭКГ;
·      рентген легких;
·      ЭхоКГ.
·      К-УЗИ вен н/к;
·      МДКТ;
·      Д-димер, тропонин
Данные рентгенографии, характерные для пневмонии
Низкая вероятность ТЭЛА по шкалам
Отсутсвия изменения правых отделов сердца по ЭхоКГ
Отрицательные результаты Д -димера
Декомпенсация сердечной недостаточности часто требуется диф диагноз при локализации тромба в сегментарных и субсегментарных артериях   Нарастающая одышка, напоминающая приступ сердечной астмы
 
·      оценка вероятности  ТЭЛА;
·      ЭКГ;
·      рентген легких; 
·      ЭхоКГ;
·      К-УЗИ вен н/к;
·      МДКТ;
·      Д-димер, тропонин
Признаки перенесенного ИМ на ЭКГ
Низкая вероятность ТЭЛА по шкалам
Отсутствие изменений правых отделов сердца по ЭхоКГ
Отрицательные результаты «Д-димера»
Отрицательные результаты МДКТ

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе).

Показания для консультации специалистов:
·               консультация кардиолога – для верификации высокой вероятности диагноза ТЭЛА и направления в стационар;
 
Профилактические мероприятия:

·               профилактика ТГВ с помощью утвержденных схем, особенно, у больных высокого риска развития ТГВ длительно лежащие больные с тяжелыми терапевтическими заболеваниями ХСН, после инсульта, с ревматоидным артритом, после тяжелых хирургических вмешательств, включая травматологические, ортопедические, онкологические операции, пациенты на химиотерапии. При этом антикоагулянты необходимо применять после оценки риска кровотечения и пользы профилактики;
·               соблюдение длительности лечения ТГВ с помощью антикоагулянтов;
·               в случае спровоцированного ТГВ длительность антикоагулянтной терапии должна быть минимум 3 мес (антагонисты витамина «К», НОАК);
·               в случае неспровоцированного ТГВ, особенно, у мужчин, и у пациентов с повышенным уровнем «Д-димера» минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии должна составить 3 месяца. Однако эти пациенты нуждаются в более длительной антикоагулянтной терапии с помощью АВК и НОАК.
·               у больных с высоким риском кровотечения, особенно, у пожилых, у молодых, кто отказывается прекратить спортивную активность, необходимо рассмотреть применение Сулодексида 500 липасемических ЕД до 2 р в сутки.
 
Мониторинг состояния пациента:
Направить пациента в стационар для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ТЭЛА и подбора антикоагулянтной терапии
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          минимальная длительность антикоагулянтной терапии до 3 мес;
·          нормализация показателей правых отделов сердца;
·          отсутствие посттромботического синдрома;
·          отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
·          отсутствие кровотечения, время нахождения больного в терапевтической зоне в случае применения АВК. 

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·               оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
·               НФГ однократно в/в  только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
·               у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
·               у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД<70 мм рт. ст.) внутривенное капельное введение норадреналина в дозе 2-30 мкг/мин.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии. В случае неэффективности тромболитической терапии требуется проведения катетер-направленной тромболитической терапии или хирургической легочной эмболэктомии. Больные промежуточно-низкого риска и низкого риска нуждаются в антикоагулянтной терапии. Необходимо проведения симптоматической терапии в зависимости от уровня сатурации кислорода, уровня АД.

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА с шоком и гипотензией (высокого риска) [2]
Рекомендации Класс Уровень
Рекомендовано начать внутривенную  антикоагулянтную терапию НФГ без промедления у больных ТЭЛА с высоким риском I C
Рекомендуется проведение тромболитической терапии I B
Хирургическая легочная эмболэктомия  рекомендуется тем больным, кому противопоказана тромболитическая терапия или в случае неудачи или отсутствия эффекта (a) I C
В случае противопоказаний к применению тромболитической терапии в полной дозе или в случае неудачи терапии необходимо обсудить возможность проведения чрезкожной катететер-направленной терапии как альтернативы хирургической эмболэктомии. IIа A
a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения.
 
Медикаментозное лечение

Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА без шока и гипотензии (умеренный и низкий риск) [2].

Рекомендации Класс Уровень
Антикоагулянтная терапия: комбинация парентеральной терапии с АВК
Рекомендуется начать парентеральную антикоагулянтную терапию без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА  в процессе обследования для постановки диагноза I C
У большинства больных рекомендуется применение НМГ или Фондапаринукса в качестве парентеральной антикоагулянтной терапии в острой фазе I А
Параллельно к парентеральным антикоагулянтам рекомендуется применение АВК с целевым уровнем МНО 2,5 (в пределах от 2 до 3) I В
Антикоагулянтная терапия: новые пероральные антикоагулянты (НОАК)
Как альтернатива  комбинированной парентеральной антикоагулянтной терапии с АВК рекомендуется терапия ривароксабаном (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки) I В
Как альтернатива комбинированной парентеральной анти-коагулянтной терапии АВК, рекомендуется терапия апиксабаном (10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) I В
Как альтернативная терапии АВК, рекомендуется применение дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки у больных ≥ 80 лет, или при сопутствующем лечении верапамилом, после острого периода парентеральной антикоагулянтной терапии I B
 
Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) не рекомендуются у больных с тяжелым нарушением функции почек (a) III A
Реперфузионная терапия (b)
Рутинное применение первичного системного  тромболизиса не рекомендуется у больных без шока или гипотензии III В
Рекомендуется тщательное мониторирование больных с промежуточно-высоким риском ТЭЛА для раннего выявления гемодинамической декомпенсации и своевременной инициации «спасительной» реперфузионной терапии I В
Тромболитическая терапия должна рассматриваться и применена при промежуточно-высоком риске ТЭЛА, и клинических признаках гемодинамической декомпенсации IIa B
       
a- Клиренс креатинина ≤30 мл/мин для ривароксабана, дабигатрана и ≤25 мл/мин для апиксабана.
b- при наличии надлежащей экспертизы и надлежащих ресурсов в учреждении.
 
Утвержденные режимы назначения тромболитической терапии
 
Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) 100 мг в течение 2 часов; или
0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг)
 
Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания:
·               геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;
·               ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
·               повреждение или новообразование ЦНС;
·               недавняя крупная (множественная) травма/операция/повреждение в течение последних 3 недель;
·               желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
·               имеющийся известный риск кровотечения.
 
Относительные противопоказания
·               транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
·               прием пероральных антикоагулянтов;
·               беременность, или ранний послеродовой период (в течение первой недели после родов);
·               состояние после пункции (в недоступной для последующей компрессии зоне);
·               пункция органа, не доступного для компрессии;
·               травматичная реанимация;
·               рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт ст);
·               прогрессирующее заболевание печени;
·               инфекционный эндокардит;
·               активная пептическая язва.

NB! абсолютные риски могут быть классифицированы как относительные у пациентов с жизнеугрожающей тромбоэмолией легочных артерий высокого риска.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Международное непатентованное наименование Разовая доза лекарственных препаратов Интервал
Основные
Фибринолитические средства
Алтеплаза (предпочтительна из-за фибриноспецифичности молекулы). 
100мг
В течение 15 минут или 2 часов
Парентеральные антикоагулянты, при стратегии «оверлап»
НМГ или Фондапаринукс плюс Варфарин 
Нефракционированный гепарин До 10 000 МЕ Под контролем АЧТВ
Надропарин (a) 86 МЕ/кг
171 МЕ/кг
Через 12 часов
Один раз в сутки (a)
Фондапаринукс (b) 5 мг (при массе  тела <50 кг);
7.5 мг (при массе  тела  50–100 кг);
10 мг (при массе  тела >100 кг)
Один раз в сутки 
Эноксапарин 1.0 мг/кг
1.5 мг/кг (A)
Через 12 часов
Один раз в сутки (a)
Варфарин (b) В комбинации с НМГ или фондапаринуксом  1 раз в сутки
Стратегия перевод с НМГ или Фондапаринукса на НОАК
Дабигатрана этексилат (b) 150 мг. У больных > 80 лет или при сопутствующем лечении   верапамилом 110 мг приблизительно после 10 дней лечения НМГ или Фондаринуксом  2 раза в сутки
Стратегия монотерапии НОАК
Ривароксабан (b) 15 и 20 мг 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки
Апиксабан (b) 10мг и 5 мг 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки

Примечание: Все режимы НМГ применяются подкожно.
a - Однократная иньекция НМГ (эноксапарина, надропарина) возможна для больных во время беременности.
b - АВК, Фондапаринукс и НОАК противопоказаны для лечения ТЭЛА во время беременности.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               норэпинефрин 2 мг 1 мл;
·               адреналин 0,1% 1мл;
·               добутамин 250 мг/50 мл и/или допамин 50 мг или 200 мг 5 мл;
·               сулодексид 500 липасемическая ЕД;
·               левосимендан 0,25%  5 и 10 мл.;
·               натрия хлорид.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях.

Рисунок – 2. Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА

Примечание:

а - Обнаружение дисфункции ПЖ по данным эхокардиографии  или результатам КТ, сделанным в процессе установления диагноза ТЭЛА, свидетельствует об увеличении ПЖ (соотношения ПЖ/ЛЖ с коэффициентом ≥ 0.9); определение уровня сердечных тропонинов должно быть сделано во всех случаях, за исключением, когда  первичная реперфузия не является методом лечения, например, в результате тяжелой сопутствующей патологии или ограниченной продолжительности жизни пациента.

b - Маркеры повреждения миокарда (например, повышение уровня сердечных тропонинов I или Т в плазме) или показатели сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (повышение предсердно-натрийуретического пептида в плазме). Если лабораторные анализы для сердечных биомаркеров были сделаны во время начального диагностического обследования (например, в отделении для больных с болями в грудной клетке) и были положительными, в таких случаях необходимо на эхокардиографии оценить функцию ПЖ, или размер ПЖ должен быть (пере-) оценен на КТ.

с - Больные с ИТ ТЭЛА I-II или уИТ ТЭЛА=0 с увеличением уровня биомаркеров сердца или с признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации также должны быть классифицированы как больные низкой категории риска. Это может относиться к ситуациям, в которых результаты методов визуализации или биомаркеров известны до расчета индекса клинической тяжести. Эти пациенты, вероятно, не являются кандидатами для амбулаторного лечения.

d - Тромболизис показан в случае появления клинических признаков гемодинамической декомпенсации; хирургическая эмболэктомия из легочных сосудов или чрескожное катетер-направленное лечение могут быть рассмотрены как альтернативное лечение системному тромболизису, особенно, при высоком риске кровотечений .

e - Необходимо мониторирование больных с подтвержденной ТЭЛА и положительным результатом тропонина даже в случаях отсутствия признаков дисфункции  ПЖ на эхокардиографии и КТ.

f - упрощенная версия ИТ ТЭЛА еще не валидирована в проспективных исследованиях для амбулаторного лечения. Другие показатели, чем ИТ ТЭЛА, были использованы в критериях включения в двух нерандомизированных исследованиях только с однородной группой больных.
 
Рекомендации Класс Уровень
Можно рассмотреть возможность хирургической легочной эмболэктомии при промежуточно-высоком риске у больных с возможным высоким риском кровотечения на фоне тромболитической терапии (а) IIb С
При возможности высокого риска кровотечения на фоне тромболитической терапии у больных промежуточного, но высокого риска необходимо обсудить возможность проведения катетер-направленной терапии (а) IIb B
Примечание: a - Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения
 
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10. Режим- 1,2
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическая эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
·               абсолютная противопоказания к ТЛТ;
·               неэффективности ТЛТ;
·               внутрисердечный тромб при открытом овальном окне.  
 
Катетерная эмболэктомия из ЛА:

Показание к операции:
·               абсолютная противопоказания к ТЛТ;
·               неэффективности ТЛТ.
 
Другие виды лечения:
·               кислородотерапия при сатурации кислорода меньше;
·               установка венозных фильтров при ТЭЛА.

Рекомендации Класс Уровень
Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации только при абсолютном противопоказании к применению антикоагулянтной терапии IIа С
Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации у больных с рецидивом ТЭЛА, несмотря на терапевтический уровень антикоагулянтной терапии IIа С
Рутинное применение кава-фильтра при ТЭЛА не рекомендуется III B
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация интервенционного кардиолога для проведения катетер-направленного тромболизиса;
·          консультация кардиохирурга для проведения хирургической тромбоэмбоэктомии из легочных артерий.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          ТЭЛА высокого риска и при степени тяжести ТЭЛА IV  и V класса.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска; 
·          клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ).
 
Дальнейшее ведение:

Рекомендации Класс Уровень
Ранняя выписка и амбулаторное лечение
Больные с острой ТЭЛА низкого риска могут быть выписаны раньше, но с продолжением антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях. При этом необходимо обеспечить  правильное амбулаторное наблюдение с адекватной антикоагулянтной терапией IIa В
 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
·               все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Andreozzi G., Bignaminin A., Davi G et al. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The SURVET Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial. Circulation 2015;132:1891-1897,doi:10,1161/CIRCULATIONAHA.115.016930. 2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J (2014)35,3033-3080 doi: 10, 1093/ eurheartj /ehu283 3) Рекомендации Европейского общества кардиологов 2014 года по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочных артерий. Терапевтический вестник №2, 2015.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АВК антагонист витамина К
ОКС острый коронарный синдром
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
УВМ ударов в минуту 
МНП мозговой натрийуретический пептид
АД артериальное давление
СВ сердечный выброс
КТ компьютерная томография/томограмма
ХТЭЛГ хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
КУЗИ компрессионная венозная ультрасонография
ТГВ тромбоз глубоких вен
EОК Европейское общество кардиологов
МНО Международное нормализованное отношение
НПВ нижняя полая вена
НМГ низкомолекулярные гепарины
ЛЖ левый желудочек, левожелудочковый
МДКТ мульти детекторная компьютерная томография (ангиография)
МРА магнитно резонанансная ангиография
НОАК новые витамин К независимые пероральные антикоагулянты
НТ МНПН протерминальный промозговой натрийуретический пептид
ЛАГ легочная артериальная гипертензия
ТЛТ тромболитическая терапия
ТЭЛА  тромбоэмболия легочных артерий
ЛЭЭ  легочная эндоартериоэктомия
ИТ ТЭЛА индекс тяжести ТЭЛА
ЛГ легочная гипертензия
ртАП – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
ПЖ правый желудочек, правожелудочковый
УД в мин ударов в минуту
уИТ ТЭЛА упрощенный индекс тяжести ТЭЛА 
TAPSE систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТЭЭ трансэзофагиальная эхокардиография
ТК трикуспидальный клапан
НФГ нефракционированный гепарин
В/П Вентиляционно/перфузионная сцинтиграфия
ВТЭ венозная тромбоэмболия
СКФ скорость клубочковой фильтрации
ХОБЛ  хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ОИМ острый инфаркт миокарда
КАГ коронарная ангиография
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
 
Ф.И.О. Должность, место работы, ученая степень Подпись
Сугралиев Ахметжан Бегалиевич Кандидат медицинских наук, член рабочей группы по тромбозам ЕОК, член АСС, тромбокардиолог, ангиолог ЦИО ЦКБ МЦ УДП РК.  
Абсеитова Сауле Раимбековна Доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр»  главный научный сотрудник отдела инновационных технологий в кардиологии и кардиохирургии, главный внештатный кардиолог МЗСР РК.  
Калиева Шолпан Сабатаевна Кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, главный внештатный клинический фармаколог МЗСР РК.  
 
Конфликт интересов: нет.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 
Список рецензентов:
1) Артыкбаев Жанибек Токенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх