Термические поражения и их последствия

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Категории МКБ: Отморожение (T33-T35), Термические и химические ожоги (T20-T32)

Разделы медицины: Комбустиология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
07.08.2009 № 781

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов
с термическими поражениями и их последствиями

Настоящий клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями предназначен для оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Настоящий клинический протокол определяет базовый объём медицинской помощи (в оценке тяжести поражения используется индекс тяжести поражения (далее – ИТП): 1%- площади ожоговой раны: I степени - 0,5 единицы тяжести, II-IIIA степени – 1 единица тяжести, IIIБ-IV степени - 3 единицы тяжести). Термоингаляционная травма (далее-ТИТ) без нарушения функции внешнего дыхания дает 15 единиц тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания – 30 единиц тяжести.

Осложнения

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КОНТРАКТУР

Развитие контрактур у обожженных во многом зависит от тактики лечения и выполнения комплекса профилактических мероприятий с момента начало лечения до окончательного исхода. Контрактуры развиваются в связи со следующими обстоятельствами:
1. порочным положением пациента или сегментов конечности в остром периоде заболевания;
2. длительным консервативным лечением глубоких ожогов;
3. использованием нерациональных методов пластики;
4. дефектами оперативной техники;
5. ошибками послеоперационного лечения;
6. нерациональной иммобилизацией;
7. поздним назначением ЛФК, массажа, физиотерапии;
8. повреждением функциональных структур (сухожилий, костей, суставов);
9. патологическим рубцеванием с развитием гипертрофических и келоидных рубцов;
10. эволюцией пересаживаемых свободных кожных трансплантатов, проявляющейся ретракцией (сморщивание) последних и неполной деретракции.
Зная причины развития контрактур и своевременное устранение их можно уменьшить частоту и тяжесть послеожоговых контрактур и деформаций.

Лечение (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ (ИСКЛЮЧАЯ ЭЛЕКТРОТРАВМУ И ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННУЮ ТРАВМУ)

Наименование нозологических форм заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Организации здравоохранения	Объемы оказания медицинской помощи					Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	Крат-ность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Термические и химические ожоги I- степени до 20% поверхности тела (далее-ПТ) (ИТП до 10 единиц тяжести) без признаков нарушения функций органов и систем организма. Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные (хирургический кабинет)	Общий анализ крови Общий анализ мочи	1 1		Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 2-4 мл внутримышечно однократно или метамизола по 0,5 г 3 раза в день внутрь (первые сутки болезни). Асептическая повязка. Осмотр ежедневно в течение 3-х дней.	3-4 дня	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени до 10% ПТ неосложненные (ИТП до 10 единиц тяжести), кроме детей и локализации в области лица, шеи, кистей, стоп, промежности, (у лиц старше 60 лет – до 5% ПТ (ИТП до 5 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные (хирургический кабинет)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Комплекс серологических реакций на сифилис Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	1/3 дня 1/3 дня 1 1/7 дней	Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, натрия, калия, хлора, кальция. Рентгенография органов грудной полости. Электрокардиограмма (далее-ЭКГ) Консультация врача- терапевта, врача-эндокринолога, врача-комбустиолога-хирурга	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 2-4 мл внутримышечно однократно, метамизола по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 2-3 суток; Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином, или 0,02 % раствором хлоргексидина или раствором нитрофурала 1:5000, повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок (по показаниям). При отсутствии нагноения используется полуоткрытый метод лечения. Истонченные до 2-3 слоев повязки обрабатываются ежедневно 1% раствором повидон-иодина и подсушиваются потоком сухого теплого воздуха. Долечивание оставшихся ран IIIА степени: перевязки через 2-3 дня с 1% кремом сульфадиазина серебра (до заживления ран).	12-14 дня	Восстановление здоровья

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Наименование нозологических форм заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Организации здравоохранения	Объемы оказания медицинской помощи					Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Отморожение I-II степени Поверхностное отморожение (Т33.0-Т33.9) Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение (Т35)	Районные	Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Комплекс серологических исследований на сифилис	1 1 1	Рентгенография органов грудной полости. ЭКГ Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.	1. Согревание отмороженных участков сухим теплом (теплые руки, шарфы, варежки, грелки, потоком теплого воздуха) до восстановления температуры кожи. 2. При появлении пузырей (отморожение II степени): 2.1. вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза; 2.2. местно: туалет ран -обработка пузырей и кожи вокруг растворами антисептиков: 0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином или 70% раствором этилового спирта; 2.3. наложение повязок на раны на местах отморожений II степени с 0,5% раствора повидон йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок через 2-3 дня (до заживления ран); 2.4. до 6 дня с момента травмы оболочка пузырей удаляется, производится туалет ран с применением антисептиков (0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином). 3. Адекватное обезболивание (при болевом синдроме): метамизол по 500 мг 3 раза в день внутрь в первые 1-3 сутки после травмы.	3-4 дня (при I степени) 14-20 дней (при II степени)	Восстановление здоровья

Лечение (стационар)

Наименование нозологических форм заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Организации здравоохранения	Объемы оказания медицинской помощи					Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	Кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Термические и химические ожоги у детей до 1 года независимо от площади и глубины ожога 100% госпитализация; у детей 1-3 года 3-4% ПТ независимо от глубины ожога 100% госпитализация; дети старше 3-х лет 5-6% ПТ независимо от глубины ожога 100% госпитализация Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные (хирургические отделения)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Консультация врача-педиатра, врача-комбустиолога-хирурга	1/3 дня 1/3 дня 1/7дней 1		Направление на госпитализацию в областные, республиканские организации здравоохранения (по показаниям). Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно однократно, нестероидные противовоспалительные средства (далее-НПВС) диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно. Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) Повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% кремом сульфадиазина серебра, 0,5-1% раствора повидон-йодина (по показаниям).	3-30 дней	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени у детей до 3-х лет до 3-5% ПТ (ИТП от 3-х единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные (хирургическое отделение)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.	1/3дня 1/3дня 1/7дней	Консультация врача-педиатра, врача-хирурга, врача-комбустиолога-хирурга	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно 2-3 раза в сутки; Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%). Повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% крем сульфадиазина серебра ежедневно, 0,5-1% раствора повидон-йодина.	3-4 недели	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-III А степени у детей в возрасте 3-10 лет до 5-7% ПТ (ИТП от 5 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные, областные (хирургическое отделение)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция.	1/3 дня 1/3 дня 1/7 дней 1/7 дней	Консультация врача- педиатра, врача-хирурга, врача-комбустиолога-хирурга	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно однократно; метамизола 0,5 г по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 2-3 суток; НПВС: диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно. Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,02% раствором нитрофурала. Повязки с мазью содержащей хлорамфеникол или 1% крем сульфадиазина серебра ежедневно, 0,5-1% раствора повидон-йодина.	3-4 недели	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени 5-15% ПТ (ИТП до 15 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32) Ожоги поверхностные: лица, шеи, кистей, стоп, промежности. Т(20,21,23, 25)	Районные, областные (хирургическое отделение)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Комплекс серологических реакций на сифилис Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Детям - бактериологическое исследование на патогенную кишечную флору (далее-ПКФ)	1/3 дня 1/3 дня 1 1/7 дней 1	Рентгенография органов грудной полости ЭКГ Определение групп крови по системам АВО и резус Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция. Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови при подозрении на отравление окисью углерода. Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови при подозрении на отравление алкоголем. Консультация врача-комбустиолога- хирурга, врача-анестизиолога-реаниматолога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Местно: туалет ожоговых ран под обезболиванием с участием врача-анестезиолога-реаниматолога. Повязки на раны с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%); 0,5-1% повидон-йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок с туалетом ран (по показаниям). Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). Лечебная физкультура (далее-ЛФК) направленная на сохранение функций в суставах, профилактика контрактур в поврежденных суставах. Рациональная иммобилизация мягкими повязками или лангетами в положении обратном возможному развитию контрактуры в повреждённой анатомической области. При ожогах лица, промежности и наружных половых органов лечение проводится открытым способом с ежедневным туалетом ран и смазыванием их 0,5-1% повидон-йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра (до заживления ран).	3-4 недели	Восстановление здоровья
Термические и химические ожоги IIIБ-IVстепени до 5% ПТ (ИТП до 15 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32) Термический ожог третьей степени неуточненной локализации Т(29-32)	Районные, областные (хирургическое отделение)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Комплекс серологических реакций на сифилис Определение групп крови по системам АВО и резус Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), активированного частичного тромбинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ), определение уровней протромбинового индекса (далее-ПТИ), определение концентрации фибриногена Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Детям -бактериологическое исследование на ПКФ Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	1/3 дня 1/3 дня 1 1 1 1 1 1/7	Рентгенография органов грудной полости ЭКГ Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови при подозрении на отравление окисью углерода. Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови при подозрении на отравление алкоголем. Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, врача- эндокринолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога.	Перевод в ожоговое отделение не позднее 1-3 суток после травмы в областные организации здравоохранения. Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Местно: туалет ожоговых ран, лечебные повязки с мукосанином или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%). Диагностическая некротомия (по показаниям). Оперативное лечение в специализированных ожоговых отделениях областных, республиканских организаций здравоохранения. Перевязки после операции (по показаниям). Адекватное обезболивание: в послеоперационном периоде взрослым: 2% раствор тримеперидина 1 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или подкожно в течение 3-5 дней; детям: 50% раствор метамизола по 0,1 мл на 1 год жизни в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно через 8 часов в течение 3-5 дней, НПВС: диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам ЛФК: на 10-12 день после операции направленная на сохранение функций в суставах, по показаниям - профилактика контрактур в поврежденных суставах. Рациональная иммобилизация мягкими повязками или лангетами в положении обратном возможному развитию контрактуры в повреждённой анатомической области.	3-8 недель	Восстановление здоровья. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Термические, химические и солнечные ожоги I степени свыше 20% ПТ (ИТП свыше 20 единиц тяжести). У детей старше года 4 % ПТ (ИТП свыше 4 единиц тяжести). Термические и химические ожоги Т(20-32) Термический ожог первой степени множественной и неуточненной локализации Т(29-32)	Районные, областные (палаты интенсивной терапии и реанимации далееПИТР)	Мониторинг в течение первых суток после травмы: уровень сознания; артериальное давление (далее-АД); частота сердечных сокращений (далее-ЧСС); частота дыхания (далее-ЧД); пульсоксиметрия. ЭКГ Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Исследование кала на дизентерию Термометрия Суточный диурез (1/при поступлении, далее – по показаниям)	1/час 1/час 1/час 1/час 1/час 1/2-3 дня 2/день 2/день 1/12 час 1 1/2час	Рентгенография органов грудной полости Консультация врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, врача-комбустиолога-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-педиатра.	Первые сутки. 1. Адекватное обезболивание: 2% раствор тримеперидина по 1 мл 3-4 раза в сутки внутривенно или 50% раствор метамизола по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно; 2. Регидратационная терапия: необходимый объем инфузионной терапии рассчитывается по формуле Паркланда: 2-4 мл Хкг веса Х% ожога В первые 8 часов переливается 50% рассчитанного объема, представленного 0,9% раствором хлорида натрия. Следующие 16 часов инфузия дополняется 20% раствором альбумина 10 мл/кг + СЗП 10 мл/кг. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. Оставшийся объем представлен наполовину 10% глюкозой со скоростью не более 0,25г/кг/час, при необходимости инсулин 1:4 (1 единица инсулина на 4 г глюкозы) и 0,9% раствором хлорида натрия. Вторые сутки. Объем и качество растворов (по показаниям): 3. Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола по 0,1 мл на каждый год жизни с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на каждый год жизни внутривенно или внутримышечно. 4. Регидратационная терапия: внутривенное вливание 0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с инсулином в соотношении 1:4 из расчета 3 мл/кг массы тела – процент (%) ожога в течение первых суток. 5. У детей инфузионная терапия рассчитывается по формуле института Цинцинатти: 6 мл Х% ожога Х вес (кг) + жидкость поддержания (ЖП).	3–4 дня	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени 15-50% ПТ ИТП 15-50 единиц тяжести У детей в возрасте 1-3 года 4% ПТ ИТП 4 единиц тяжести Т(20-32) Термический ожог головы и шеи второй степени Т(20.2) Термический ожог второй степени неуточненной локализации Т(30.2) Химический ожог головы и шеи второй степени Т(20.6) Химический ожог второй степени неуточненной локализации Т(30.6)	Районные, областные, республиканские (ПИТР, хирургическое отделение, ожоговое отделение)	Мониторинг в первые сутки после травмы: уровень сознания; АД, ЧСС, ЧД; пульсоксиметрия. ЭКГ Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови Определение в крови уровня тромбоцитов Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Определение концентрации глюкозы в крови Определение параметров кислотно-основного состояния (далее-КОС) Общий анализ мочи Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена Суточный диурез (1/первые сутки, далее-по показаниям) Термометрия У детей - бактериологическое исследование на ПКФ. Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	1/час 1/час 1/час 1/ 2-3 дня 1 1/4 час 1/день 1/12 час 1/6 час 1/6 час 1/12 час 1/ день 1/час 1 1/3 дня	Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-инфекциониста	Перевод в ожоговое отделение областной организации здравоохранения. Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Общее лечение (под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога): 1. Общие положения: 1.1.соблюдение правила 3-х катетеров: 1.1.1. постоянный внутривенный катетер; 1.1.2. постоянный мочевой катетер; 1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника. Все лекарственные средства вводятся только внутривенно. 1.2. Кислородная поддержка (инсуфляция увлажненного кислорода через носовые катетеры); Искусственная вентиляция легких (далее-ИВЛ) (по показаниям). 1.3. Согревание, седация, обезболивание: 1.3.1. 50% раствор метамизола взрослым - по 2-4 мл 3-4 раза в сутки внутривенно, детям – по 0,1 мл на каждый год жизни с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на каждый год жизни в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно или капельно 3-4 раза в сутки. 1.4. Инфузионная терапия. Определение необходимых объемов инфузионной терапии: объем инфузий рассчитывается по формуле Паркланда 2-4 мл/кг/% ожога на первые 24 часа после травмы: 1.4.1. первые 8 часов с момента травмы приливается 50% расчетного объема, в последующие 16 часов оставшиеся 50% объема; 1.4.2. качество трансфузионных средств состоит из 0,9% раствора натрия хлорида - 50% расчетного объема или раствора электролитов состоящий из: натрия хлорида 620 мг калия хлорида 30 мг кальция хлорида 31,6 мг натрия лактата 336 мг магния сульфата 21,3 мг в 100 мл раствора; 1.4.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена 0,9% раствором хлорида натрия и на 50% представлена 10% раствором глюкозы с инсулином из расчета на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,05 г/кг/час. Если гликемия больше 6,5-7 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2:1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). При упорной гипергликемии (более 12 ммоль/л) следует оценить адекватность оксигенации (РаО2). При снижении RI (РаО2/FiO2 менее 300 мм.рт.ст.) плановый перевод на ИВЛ Через 12 часов лечения к инфузии добавляют свежезамороженную плазму (далее-СЗП) и альбумин 10-15 мл/кг. 1.5. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам 1.6. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям). 1.7. Перевод в хирургическое ожоговое отделение областной организации здравоохранения. 2. Местное лечение проводится врачом-хирургом. 2.1. При поступлении: на раны накладываются повязки с мукосанином или 0,02% раствором хлоргексидина (0,05% для взрослых) или 0,5-1% раствором повидон йодина или 1% кремом сульфадиазина серебра; 2.2. туалет ран проводится под общим обезболиванием (по показаниям); 2.3. наложение лечебной повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или мазью, содержащей хлорамфеникол. 2.4. Оперативное лечение (по показаниям) в областных организациях	4-5 недель	Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIA степени свыше 50% ПТ (ИТП более 50 единиц тяжести) У детей – свыше 20% ПТ (ИТП более 30 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные, областные, республиканские организации	Мониторинг в первые сутки после травмы: уровень сознания; АД, ЧСС, ЧД; пульсоксиметрия. ЭКГ Общий анализ крови (1/день в течение 2-3 дней, далее-по показаниям) Определение уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови (1/6час в течение 3 дней) Общий анализ мочи Определение групп крови по системам АВО и резус Исследование параметров КОС Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Определение концентрации глюкозы в крови Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена, спонтанный фибринолиз Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Почасовой диурез Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (на 2-3 сутки) Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, если больной на ИВЛ	1/час 1/час 1/час 1/2 дня 1/12 час 1 1/4 час 1/12 часов во время шока 1/4час 1/день 1/3 дня 1/час 1/3дня 1/3дня	Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови (при подозрении на отравление окисью углерода) Рентгенография органов грудной полости Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови при подозрении на отравление алкоголем. Консультация врача- комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога	Первые сутки (под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога): 1. Общие положения: 1.1.соблюдение правила 3-х катетеров: 1.1.1. постоянный внутривенный катетер; 1.1.2. постоянный мочевой катетер; 1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника. Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно. 1.2. Адекватная вентиляция: 1.2.1.кислородотерапия всем больным; 1.2.2. ИВЛ (по показаниям): 1.2.2.1. ожоги 40% и более; 1.2.2.2.анурия в течение 6 часов 1.2.2.3.тяжелая термоингаляционная травма; 1.2.2.4. шок (среднее артериальное давление менее 75 мм.рт.ст. не купируется в течение 30минут). 1.2.2.5. ЧСС более 120/мин 1.2.2.6. ЧД более 30/мин или РаО2/FiO2 менее 300 мм ртутного столба. 1.2.2.7.SvO2 (сатурация венозной крови, взятой из верхней полой вены) менее 55% 1.3. Согревание, обезболивание, седация: 1.3.1. 1% раствор морфина по 1-2 мл внутривенно 0,1 мг/кг каждые 4-6-часов или, фентанил 3-5-мкг/кг/час 1.3.2. НПВС: раствор диклофенака 3 мл внутривенно каждые 12 часов; 2. Продленная инфузия: 2.1. обьем инфузии рассчитывается по формуле Паркланда: 3-4 мл/кг/% ожога (вес из расчета не более 100 кг, % ожога не более чем на 50%), объем рассчитывается на первые 24 часа от начала травмы; 2.2. первые 8 часов после травмы переливают 50% рассчитанного объема: 0,9% раствор хлорида натрия или раствор состоящий из: натрия хлорида 620 мг; калия хлорида 30 мг; кальция хлорида 31,6 мг; натрия лактата 336 мг; магния сульфата 21,3 мг в 100 мл раствора; 2.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена 0,9% раствором хлорида натрия и на 50% представлена 5% раствором глюкозы с инсулином из расчета на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,05-0,1 г/кг/час. Если гликемия больше 6,5-7,0 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2: 1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). Если сохраняется упорная гипергликемия более 12 ммоль/л, оценить оксигенацию (РаО2) добавить инсулин. Через 12 часов лечения к инфузии добавляют свежезамороженную плазму (далее-СЗП) (10-15 мл/кг) и 5-10% альбумин 5-10 мл/кг. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. 2.4. Если анурия сохраняется в течение 6 часов: 2.4.1.сормантол 1-2 г/кг/сут титровать в течение суток на фоне проводимой инфузионной терапии; 2.4.2. перевод на ИВЛ. 2.4.3. гидрокарбонат натрия 4 мл/кг/сут. 3. Лекарственная терапия: Глюкокортикоиды -метилпреднизолон (далее-ГКС) – 2 мг/кг (по преднизолону), при ожогах более 30% и если сохраняется гипотензия на фоне объемной нагрузки; 3.1. допамин 3,5-5 мкг/кг/мин, если сохраняется гипотензия на фоне обьемной нагрузки и/или анурия более 4 часов; 3.2. гепарин 20 тысяч ЕД/сут под контролем факторов свертываемости крови; 3.3. 5% кислота аскорбиновая - 10 мл внутривенно 2 раза в сутки; 3.4. алюминия гидроксид по 1-2 столовой ложке 3 раза в день внутрь; ранитидин 2,5%--2 мл внутривенно через 12 часов. 4.. адекватная вентиляция (показания для ИВЛ): 4.1. тахикардия более 120 мл/мин; 4..2. декомпенсированный метаболический ацидоз в течение 4-6 часов; 4..3. гипотензия на фоне адекватной (по объёму) инфузионной терапии; 4.4.анурия в течение 6 часов. 4.5. SvO2 менее 55% 5. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам) 6. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям). Вторые сутки: 6. Объем инфузии уменьшается на 30% объёма первых суток. 7. СЗП, 5-10% альбумин- 10-15 мл/кг/сут. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. 8. Растворы глюкозы (10%, 20%) со скоростью 0,15-0,2 г/кг/час с инсулином от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/час (соотношение глюкоза /инсулин от 4 г глюкозы: 1 единица инсулина до 1 г глюкозы: 1 единица инсулина) до достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л. 9. Растворы хлорида калия 7,5% - 2 мл/кг/сут с растворами глюкозы. 9. Терапевтические цели первых дней: 9.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба, 9.2. ЧСС не более 120/мин; 9.3. уровень гематокрита не более 45%; 9.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л. После согласования с сотрудником кафедры или с заведующим ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций здравоохранения; Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям). Местное лечение (под контролем врача-хирурга): туалет ожоговых ран при стабильной гемодинамике под общим обезболиванием. Во время туалета ран уточняется диагноз (площадь и глубина поражения), вносится коррекция в схему лечения. Накладываются повязки на раны с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) 0,5%-1% повидон-йодида или 1% кремом сульфадиазина серебра или мазью, содержащей хлорамфеникол. У детей инфузионная терапия рассчитывается по формуле института Цинцинатти:6 мл Х % ожога Х вес (кг) + жидкость поддержания (далее-ЖП). Расчет проводиться на площадь не более чем 50%. В первые 8 часов переливается 50% рассчитанного объема, представленного 0,9% раствором хлорида натрия или раствора электролитов состоящий из: натрия хлорида 620 мг; калия хлорида 30 мг; кальция хлорида 31,6 мг; натрия лактата 336 мг; магния сульфата 21,3 мг; в 100 мл раствора. Следующие 16 часов инфузия дополняется 5-10% альбумином 10 мл/кг + СЗП 10 мл/кг. Оставшийся объем представлен наполовину 10% глюкозой со скоростью не более 0,25г/кг/час, при необходимости инсулин 1:4 и 0,9% раствором хлорида натрия. Перевод детей в областные организации здравоохранения или Республиканский ожоговый центр может проводится в первые 3-е суток после согласования с врачом-комбустиологом-хирургом областной организации здравоохранения или сотрудником Республиканского ожогового центра в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога в условиях реанимобиля. Все лекарственные средства вводятся в возрастных дозах. Адекватность терапии оценивается по: внешнему виду ребёнка; уровню сознания; показателям центральной и периферической гемодинамики; оценке гематокрита; показателям кислотно-основного состояния; часового диуреза, относительной плотности мочи. Оперативное лечение в областных, республиканских организациях здравоохранения (по показаниям).	6-8 недель	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции. Прогрессирование Отсутствие эффекта.
Химические и термические ожоги IIIБ-IVстепени 5-20% ПТ (ИТП до 90 единиц тяжести) Термические и химические ожоги Т(20-32) Термический ожог головы и шеи третьей степени Т(20.6) Химический ожог третьей степени неуточненной локализации Т(30.7)	Районные, областные, республиканские (ПИТР, ожоговые отделения)	Мониторинг в первые сутки после травмы: уровень сознания; АД, ЧСС, ЧД; пульсоксиметрия Общий анализ крови (1/6 час в течение 2-3 суток) Определение уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови (1/4 часа в период шока) Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена Определение параметров КОС ЭКГ (больным в возрасте старше 50 лет) Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, далее - по показаниям)	1/час 1/час 1 1/12 час 1/12 час 1/день 1/6 час 1/день 1/3 дня, с 4 дня (по показаниям)	Определение концентрации в крови карбоксигемоглоби на (при подозрении на отравление окисью углерода) Исследование в крови концентрации алкоголя и его суррогатов при подозрении на отравление этанолом Рентгенография органов грудной полости (при легочных осложнениях) Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога, врача-педиатра.	Перевод в ПИТ ожоговых отделений после консультации с врачом-комбустиологом-хирургом на 1-2 сутки. Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Экстренные операции, начиная с районных организаций здравоохранения (по показаниям): катетеризация магистральных вен (пункционная или путем веносекции); трахеотомия при невозможности интубации трахеи в результате нарастающего отека слизистой ротоглотки; некротомия при глубоких ожогах шеи, грудной клетки и живота; декомпрессионная некротомия, некрофасциотомия и фасциотомия при местном ишемическом синдроме или угрозе его развития в течение 4-6 часов после травмы при циркулярных глубоких ожогах конечностей или сегментов. Общее лечение ожоговой болезни: Первые сутки 1. Общие положения: 1.1.соблюдение правила 3-х катетеров: 1.1.1. постоянный внутривенный катетер; 1.1.2. постоянный мочевой катетер; 1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника. Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно. 1.2. Адекватная вентиляция: кислородотерапия всем больным, ИВЛ (по показаниям): 1.2.1. ИТП-60 единиц и более; 1.2.2. не купируемый (в течение 8 часов) декомпенсированный метаболический ацидоз; 1.2.3. гипотензия в течение 4 часов от начала заболевания; 1.2.4. анурия в течение 4 часов. 1.2.5. ЧСС более 120/мин 1.2.6. ЧД более 30/мин или РаО2/FiO2 менее 300 мм ртутного столба. 1.3. Согревание, седация, обезболивание: 1.3.1. морфин 4-6-мг/каждые 4-6-часов внутривенно; 1.3.2. НПВС: 2,5% раствор диклофенака - 3 мл внутримышечно через 12 часов. 2. Продленная инфузия. 2.1. Обьем инфузии для взрослых рассчитать по формуле Паркланда: 4 мл/кг/% ожога (вес из расчета не более 100 кг, % ожога не более чем на 50%) или применить другие формулы расчета (обьем рассчитывается на первые 24 часа от начала травмы); 2.2. первые 8 часов после травмы переливают 50% рассчитанного объема, 0,9% раствор хлорида натрия или раствор состоящий из: натрия хлорида 620 мг калия хлорида 30 мг кальция хлорида 31,6 мг натрия лактата 336 мг магния сульфата 21,3 мг в 100 мл раствора. 2.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена вышеуказанными растворами и на 50% представлен 10% раствором глюкозы с инсулином из расчета (на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина); скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,5 г/кг/час, если гликемия больше 6,5-7 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2:1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). Через 12 часов лечения к инфузии добавляют СЗП и альбумин (10-15-20 мл/кг); 2.4. при сохранении анурии в течение 6 часов: 2.4.1. перевод на ИВЛ; 2.4.2. сормантол 15% 1-2 г/кг/сут в течение суток (капать параллельно со всеми растворами). 3. Лекарственная терапия ожоговой болезни: 3.1. глюкокортикоиды-метилпреднизолон – 2 мг/кг (по преднизолону), при ожогах более 30%, при сохранении гипотензии на фоне объемной нагрузки; 3.2. допамин 3,5-5 мкг/кг/мин, при сохранении гипотензии на фоне объемной нагрузки и/или анурии более 4 часов и сохраняющемся декомпенсированном ацидозе - плановый перевод на ИВЛ 3.3. гепарин 20 тысяч ЕД/сут под контролем факторов свертываемости крови; 3.4. аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно 2 раза в сутки; 3.5. алюминия гидроксид по 1-3 столовой ложке через 3-6 часов внутрь. 4. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 5. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям). Вторые сутки. 6. Объем инфузии уменьшается на 30% от первоначального. 7. СЗП, альбумин- 10-15 мл/кг в сутки. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. 8. Растворы глюкозы (10%, 20%) со скоростью 0,15-0,2 г/кг/ час + инсулин от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/час (соотношение глюкоза /инсулин от 4 г глюкозы на 1 единицу инсулина, до 1 г глюкозы на 1 единицу инсулина) до достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л 9. Реамберин – 800 мл в сутки 10. Аминокислоты 500,0-1000,0 в сутки (из рассчета по азоту N2= 0,1-0,2 г/кг/сут 12. Энтерально вводится до 2000 мл сбалансированной питательной смеси для энтерального или зондового питания. 13. Терапевтические цели первых дней: 13.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба; 13.2. ЧСС не более 120/мин; 13.3. уровень гематокрита не более 45%; 13.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л. После согласования с сотрудником кафедры или заведующим ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций здравоохранения Дальнейшее лечение проводится в специализированных ожоговых и реанимационных отделениях и складывается из адекватной общей инфузионно-трансфузионной терапии и активной хирургической тактики в областных, республиканских организациях здравоохранения. Больной в транспортабельном состоянии в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога с проведением лечебных мероприятий в пути переводится в ожоговое отделение областных, республиканских организаций здравоохранения При обширных и циркулярных ожогах туловища и конечностей – лечение до закрытия ран проводится на противоожоговых флюидизирующих кроватях. Некурабельные больные лечатся по месту госпитализации до исхода (с обязательной консультацией опытного врача-комбустиолога-хирурга). 10. Местное лечение ожоговых ран: При поступлении больного в стационар, начиная с районных организаций здравоохранения, на раны накладываются повязки с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) Начало оперативного лечения после стабилизации состояния в возможно ранние сроки. При ожогах IV степени производится фасциальная некрэктомия одномоментная (площадь иссекаемого некроза зависит от тяжести состояния больного, общей площади глубокого ожога, его локализации, возраста пострадавшего и может индивидуально колебаться от 5% до 15% поверхности тела. Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом с восполнением кровопотери и последующем лечением в реанимационном отделении (ПИТР - в областных, республиканских организациях здравоохранения). Одномоментная кожная аутопластика после некрэктомии выполняется при условии радикального удаления всех некротических тканей в местах предполагаемой пластики и надежного гемостаза. При невозможности надежного гемостаза или неуверенности в радикальности некрэктомии - производится отсроченная кожная пластика (на 3-5 сутки после некрэктомии). Для временного закрытия ран после некрэктомии используются: консервированная кадаверная кожа, синтетические покрытия или закрытие ран повязками с мукосанином или 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок под общим обезболиванием (по показаниям).	6-10 недель	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа. Прогрессирование Отсутствие эффекта.
Химические и термические ожоги I-II-III-IVстепени свыше 60% ПТ в том числе IIIБ-IVстепени свыше 20%ПТ ИТП больше 60 единиц тяжести Термические и химические ожоги Т(20-32)	Районные, областные, республиканские (ОРИТ,ПИТР ожоговых отделений)	Мониторинг в первые сутки после травмы: уровень сознания; АД, ЦВД, ЧСС; пульсоксиметрия ЭКГ Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови Определение уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Определение концентрации глюкозы в крови Определение параметров КОС Общий анализ мочи Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена Биохимическое исследование мочи: определение концентрации белка, мочевины в суточной моче Бактериологи ческое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (показания: больной на ИВЛ) Консультация: врача-комбустиолога-хирурга в течение 1-2 суток, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога, врача-педиатра	1/час 1/час 1/час 1/2-3 дня 1 1 1/день 4/день 1/день 1/день 1/ день 1/ день 1/3 дня 1/3 дня 1/3дня 1	Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови (при подозрении на отравление окисью углерода) Исследование концентрации алкоголя и его суррогатов в крови при подозрении на отравление алкоголем. Рентгенография органов грудной полости при легочных осложнениях. Фиброэзогастродоуденоскопия	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Экстренные операции (по показаниям): катетеризация магистральных вен (пункционная слепая или путем веносекции); трахеотомия при невозможности интубации трахеи в результате нарастающего отека слизистой ротоглотки; некротомия при глубоких ожогах шеи, органов грудной клетки и живота; декомпрессионная некротомия, некрофасциотомия и фасциотомия при местном ишемическом синдроме или угрозе его развития в течение 4-6 часов с момента поступления. Общее лечение ожоговой болезни: Первые сутки. 1. Общие положения: 1.1.соблюдение правила 3-х катетеров: 1.1.1. постоянный внутривенный катетер; 1.1.2. постоянный мочевой катетер; 1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника. Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно. 1.2. Адекватная вентиляция: кислородотерапия всем больным, ИВЛ (по показаниям). 1.3. Согревание, седация, обезболивание: 1.3.1. морфин 4-6-мг/каждые 4-6-часов; 1.3.2. НПВС: диклофенак 3 мл внутривенно через 12 часов. 2. Инфузионная терапия (ИТ): объем ИТ равен 4 мл/кг/% ожога (но не более, чем на 50% ожога и вес не более 100кг.) Соотношение 0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с инсулином согласно вышеуказанному. 3. 5% раствор гидрокарбоната натрия 4 мл/кг; 4. коллоиды, СЗП – 15-20 мл/кг, (5%-10% альбумина). Инфузию коллоидов начинают через 12 часов от начала травмы Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. 5. Обязательная коррекция гликемии инсулином при гликемии больше 8,5 ммоль/л 6. ГКС – 2 мг/кг/сут (по преднизолону); 7. гепарин - 30 тысяч ЕД/сут (через дозатор) под контролем факторов свертываемости крови. 8. Адекватное обезболивание: 2% раствор тримеперидина 1 мл 3-4 раза в сутки внутривенно, диклофенак 3 мл внутривенно через 12 часов. 9. При анурии в течение 6 часов: 9.1. перевод на ИВЛ при декомпенсированном метаболического ацидозе; 9.2. 5% раствор гидрокарбоната натрия - 4 мл/кг медленно, внутривенно; 9.3. при гемолизировании мочи добавить сормантол со скоростью 1-2 г/кг/сут (около 800 мл в течение суток). 10. Зонд в желудок - декомпрессия: 10.1. промывать 0,9% раствором натрия хлорида; 10.2 соединения, содержащие алюминия гидроксид по 1 столовой ложке внутрь через 3 часа, ранитидин 2,5%-2 мл через 12 часов внутривенно; 10.3 вводить 0,9% раствор натрия хлорида по 200 мл через 3 часа даже при наличии остаточного обьема. 11. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). Вторые сутки 12. Объем инфузионной терапии равен 70% от рассчитанного объема в 1 сутки при условии: гемоглобина не более 150 г/л и гематокрита не более 55%. 13. СЗП, альбумин –20 мл/кг. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления. 14. Растворы глюкозы– 10%-20% 2000 мл со скоростью 0,1-0,2 г/кг/час + инсулин от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/чаc (соотношение глюкозы /инсулин от 4 г глюкозы /1 единица инсулина - до 1 г глюкозы / 1 единица инсулина) с целью достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л; 15. доза гепарина снижается до 20 тыс ЕД/сут (под контролем факторов свертывания крови). 16. Аминокислоты 500,0-1000,0 в сутки (из рассчета по азоту N2= 0,1-0,2 г/кг/сут) 17. Реамберин - 800 мл в сутки 18. Энтерально вводиться до 2000 мл специальной, полуэлементной, сбалансированной питательной смеси для энтерального питания (до 2000 мл/сут) Остальные назначения – согласно лекарственной терапии первых суток. Респираторная поддержка (по показаниям). 19. Критерии выхода из шока: 19.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба, нормализация ЦВД; 19.2. ЧСС не более 120/ мин; 19.3. уровень гематокрита не более 45%; 19.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л; 19.5. восстановление регионарной гемодинамики; 19.6. нормализация диуреза 0,5-1 мл/час/кг и развитие полиурии; 19.7. нормализация КОС; 19.8. повышение температуры тела; 19.9. восстановление сознания. После согласования с сотрудником кафедры или заведующего ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций здравоохранения.	18-20 недель	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа. Прогрессирование. Отсутствие эффекта. Развитие нового заболевания, связанного с основным. У лиц старше 50 лет прогноз неблагоприятный.
Термический II-III-IV степени ожог больше 15% ИТП больше 60 единиц тяжести, стадия токсемии и септикотоксемии Термические и химические ожоги Т(20-32)	Областные, республиканские	Мониторинг в первые сутки после травмы: уровень сознания АД, ЦВД, ЧСС пульсоксиметрия. Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови. Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Определение концентрации глюкозы в крови Определение параметров КОС (4/день, далее - по показаниям) Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена, D-димеры Биохимическое исследование мочи: определение концентрации белка, мочевины в суточной моче Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, если больной на ИВЛ Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Контроль веса больного.	1/3час 1/3час 1/3час 1 2/день 2/день 2/день 4/день 1/день 1/день 1/3дня 1/3дня 1/3дня 1/7дней	Фибробронхоскопия Эзофагогастродуоденоскопия при подозрении на стрессовую язву Определение концентрации кортизола, инсулина в крови Определение концентрации С-реактивного белка (количественно). ЭКГ Консультация специалистов соответствующего профиля (по показаниям).	Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Инфузионная терапия (далее-ИТ): 2.1. Объем ИТ сохраняется, как во вторые сутки (70% от рассчитанного объема в 1 сутки по формуле до восстановления кожного покрова). 2.2. Реамберин - 800 мл в сутки 3. Энергетическая поддержка обеспечивается 10-20% растворами глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий суммарный калораж (энтерально + парентерально) должен составлять не менее 50 ккал/кг; 3.1. глюкоза переливается со скоростью утилизации начиная с 0,1 с постепенным наращиванием скорости до 0,2-0,25-0,3 г/кг/час. При круглосуточном переливании 10% глюкозы – 2000 мл в пересчете на 80 кг скорость подачи глюкозы составит 0,1 г/кг/час. Соответственно, при переливании 20% глюкозы -2000 мл скорость составит 0,2 г/кг/час; 3.2. стартовая доза инсулина зависит от исходной гликемии. При гликемии от 4,5 до 6 ммоль/л, соотношение глюкозы к инсулину составляет 4:1 (на 4 г глюкозы 1единица инсулина). При гликемии более 6,5 ммоль/л доза инсулина может достигать соотношения 1:1, но не более 30 единиц в час. Если исходная гликемия более 12 ммоль/л у больного с отсутствием в анамнезе диабета, следует тщательно проанализировать оксигенацию, вентиляцию, адекватность гидратации, купировать гипертермию; 3.3. доза 7,5% хлорида калия должна составлять не менее 1,5 - 2 ммоль/ кг (при условии сохраненного диуреза); 3.4. набор аминокислот переливают в дозе от 500 до 1000 (из расчета по азоту N2= 0,1-0,25 г/кг/сут) мл/сут ежедневно, в зависимости от содержания азота в суточной моче, аминокислоты переливаются в течение 5-6 часов; 3.5. жировые эмульсии – 500 мл (из расчета 1-3-г/кг/сут) в сутки переливаются со скоростью не более 30-40 капель в минуту (противопоказанием для переливания жировых эмульсий является гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипоксемия). 4. Трансфузионная терапия включает: 4.1. альбумин 5-10%- 200-400 мл при уровне альбумина менее 30 г/л; 4.2. СЗП от 300 мл ежедневно и больше в зависимости от уровня D-димеров, либо прогнозируемой кровопотере. 4.3. гемотрансфузия при уровне гемоглобина менее 80 г/л; либо, если больной плохо переносит анемию (SvO2 менее 55% при отсутствии гипоксемии и адекватной доставке кислорода). Снижение гемоглобина на фоне сепсиса предполагает переливание 1 дозы эритроцитов и 2-3-доз СЗП 4.3.1. У детей младше 5 лет показание для гемотрансфузии - гемоглобин менее 100 г/л. 4.3.2. У детей до 1 года - отмытые эритроциты в дозе 10 мл/кг; 4.4. тромбоконцентрат-4-8 доз при уровне тромбоцитов менее 50 тысяч, если больной готовиться к обширной некрэктомии (5-10% поверхности тела); 4.5. иммуноглобулин антистафилококковый по 100 МЕ - 2 раза внутримышечно через день № 3; 4.6. внутривенные иммуноглобулины в дозировках согласно ранее утвержденным протоколам (лечение сепсиса согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2.08.2004 г. № 200). 5. Энтеральное (зондовое питание): 5.1. специальные, сбалансированные смеси для энтерального питания – из расчета не менее 2000 ккал/сут. 6. Симптоматическая терапия, в частности кардиотоническая, согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям). 6.1. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 6.2. при крайне тяжелом течении болезни глюкокортикоиды в индивидуальных дозах. 2-3 мг/кг/сут) 7. Респираторная поддержка: 7.1. операции некрэктомии и трансплантации кожи проводятся только на фоне эндотрахеального наркоза; 7.2. после операции - ИВЛ продолжается в течение 2-3 часов. 8. Показания (не респираторные) для длительной ИВЛ: 8.1. ЧСС более 120/ мин в течение суток; 8.2. сатурация кислорода (SpO2) менее 90%;SvO2 менее 55%) 8.3. давление углекислого газа (pCO2) венозной крови менее 30 мм ртутного столба; 8.4. парциальное напряжение кислорода (PvO2) венозной крови менее 40 мм ртутного столба или разница между парциальным напряжением кислорода в артерии и вене более 60мм.рт.ст.) 8.5. насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови ( SvO2) менее 55% или более 85%. 9. Предоперационная подготовка с целью уменьшения последствий интраоперационного кровотечения на фоне некрэктомии: 9.1. за 2 часа до операции (кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии, дополнительно вводится 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (исходное ЦВД не менее 8-10 см водного столба); 9.2. исходный уровень гемоглобина не менее 100 г/л; 9.3. исходный уровень тромбоцитов не менее 100 тысяч; 9.4. объем трансфузии эритроцитарной массы и СЗП зависит от обширности некрэктомии (удаление 1% некроза сопровождается кровопотерей 150-200 мл). Для коррекции кровопотери на каждую дозу переливаемой эритроцитарной массы необходимо перелить 2-3-дозы СЗП. 9.5. На фоне ДВС в стадии гиперкоагуляции непосредственно перед операцией переливают 1 дозу СЗП. 9.6. ДВС в стадии гипокоагуляции является противопоказанием для операции. 10. Трансфузионная и лекарственная терапия ожоговой болезни продолжается до полного восстановления кожного покрова у тяжело обожженных. Местное лечение обширных глубоких ожогов в специализированных ожоговых отделениях областных, республиканских организаций здравоохранения. После поступления или перевода из других лечебных организаций при компенсированном состоянии больному под эндотрахеальной анестезией производится тщательный туалет ожоговых ран. Уточняется площадь и глубина поражения. Заполняется скицца (графическое изображение диагноза, определяется прогноз по ИТП и правилу «сотни» (у лиц старше 50 лет) с учетом, наличия термоингаляционной травмы, сопутствующих поражений, сопутствующих тяжелых заболеваний и комбинированной травмы). Составляется план местного лечения. На раны накладываются повязки с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым - 0,05%). Лечение рекомендуется проводить на специальных флюидизирующих кроватях. При стабилизации гемодинамики после травмы, в возможно ранние сроки, под эндотрахеальной анестезией проводится первая операция: некрэктомия тангенциальная или фасциальная с одномоментной аутодермопластикой или аллодермопластикой (в зависимости от условий), в областных, республиканских организациях здравоохранения. Одномоментная некрэктомия у компенсированных тяжелообожженных допускается на площади до 10-20% ПТ. В процессе лечения проводится: профилактика контрактур в поврежденных и не поврежденных суставах. ЛФК: массаж неповрежденных участков тела (ежедневно); через 2 недели после кожной пластики в области суставов назначается ЛФК, легкий массаж, магнитотерапия, через 4-5 недель ультразвук с гидрокортизоновой мазью № 10. При относительном или абсолютном дефиците донорских ресурсов (при площади глубокого ожога свыше 15-20% ПТ) применяется экспансивный метод кожной пластики с коэффициентом 1:2, 1:4 или 1:6. Метод противопоказан в области лица, шеи, кистей, опорных поверхностей, мелких суставов. Перевязки после кожной пластики через каждые 2-3 дня с мукосанином или 0,05% раствором хлоргексидина или 1% кремом сульфадиазина серебра, производя тщательный туалет ран. Срок приживления пересаженных трансплантатов 10-15 дней. Заживление перфораций в сетчатых трансплантатах с коэффициентом 1:2 – 4-5 дней, 1:4 – 7-10 дней, 1:6 – до 4-5 недель. Этапные некрэктомии и кожные пластики проводятся до полного восстановления кожного покрова. В случае развития тяжелых осложнений, угрожающих жизни, с декомпенсацией жизненно-важных функций организма, операции откладываются до улучшения состояния. Показания к ампутации конечностей при ожогах IIIБ-IV степени. Абсолютные показания: некроз конечностей или сегмента; нецелесообразность сохранения конечностей или сегмента из-за её непригодности в результате значительного повреждения функциональных структур. Относительные показания: с целью удаления септического очага, угрожающего жизни больного; часто повторяющиеся эрозивные кровотечения угрожающие жизни больного. Вопрос об ампутации конечностей или сегментов решается консилиумом не менее 3-х врачей-хирургов. Ампутация конечности или сегмента по абсолютным показаниям выполняется сразу после выхода больного из состояния ожогового шока. Ампутация по относительным показаниям выполняется в период острой ожоговой токсемии или септикотоксемии. Уровни ампутации уточняются специалистами исходя из тяжести поражения и применительно к современным возможностям протезирования.	2,5 месяца и более	Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа. Прогрессирование. Отсутствие эффекта. Развитие нового заболевания, связанного с основным.

ДИГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА)

Наименование нозологических форм заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Организации здравоохранения	Объемы оказания медицинской помощи					Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	крат-ность	дополнительная	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Термоингаляционная травма верхних дыхательных путей без ожоговой болезни и отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности. Термические и химические ожоги дыхательных путей Т(27) Термический ожог гортани, трахеи и легкого Т(27.1) Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации (Т27.7)	Районные, областные, республиканские Отделение интенсивной терапии и реани-мации (далее-ОИТР)	Ларингоскопия и риноскопия. Рентгенография органов грудной полости. Фибробронхоскопия (диагностическая и санационная) (срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления) Общий анализ крови Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена ЭКГ в динамике Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Бактериологическое исследование отделяемого трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Консультация врача-оториноларинголога	1 1 2/день в острый период 1/день в острый период 1/3 дня 2/день в острый период 1/3дня 1/3дня 1	Рентгенография органов грудной полости в динамике. Консультация: врача-терапевта, врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра	1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут. 2. Ингаляции смесей последовательно 3 раза в день с интервалом 10-15 минут в течение 2-х суток: 2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл; 0,5% раствор прокаина - 5 мл; 2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл; гидрокортизон – 125 мг на 1 ингаляцию; гепарин 2,5 тысяч ЕД/мл под контролем факторов свертываемости крови; раствор хлорида натрия 0,9%-10 мл. 3. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 4. ЛФК: дыхательная гимнастика; вибромассаж грудной клетки. 5. Местное лечение ожогов: На раны накладываются повязки с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) . 6. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида 1,6-2 л внутривенно. 7. Прямая ларингоскопия с осмотром состояния надгортанника и дыхательных путей. 8. При наличии отека и сажи в области верхних дыхательных путей - интубация трахеи 9. Наблюдение в ОИТР не менее 2-х суток при отсутствии признаков дыхательной недостаточности	Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы	Восстановление здоровья
Термоингаляционная травма с поражением нижних дыхательных путей (трахеи, бронхов, всего трахеобронхиального дерева) при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности. Термические и химические ожоги дыхательных путей Т(27) Термический ожог гортани, трахеи и бронхов Т(27.1) Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации Т(27.7)	Районные, областные, республиканские (ОИТР, ПИТР)	Ларингоскопия и риноскопия Рентгенография органов грудной полости Фибробронхоскопия (диагностическая и санационная) (срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления) Общий анализ крови Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена ЭКГ в динамике Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Бактериологическое исследование отделяемого ТБД на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Консультация: врача-оториноларинголога, врача-комбустиолога-хирурга .	1 1 2/день в острый период 1/день в острый период 1/3 дня 2/день в острый период 1/3дня 1/3дня 1	Рентгенография органов грудной полости в динамике. Консультация: врача-терапевта, врача-педиатра	1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут. 2. Ингаляции смесей последовательно с интервалом 10-15 минут в течение 2-х суток: 2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл; 0,5% раствор прокаина - 5 мл; 2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл; гидрокортизон-125 мг на 1 ингаляцию; гепарин 2,5 тысяч ЕД под контролем факторов свертываемости крови (каждые 6 часов); 0,9% раствор хлорида натрия 10 мл 3. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 4. ЛФК: дыхательная гимнастика; вибромассаж грудной клетки. 5. Местное лечение ожогов: на раны накладываются повязки с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%). 6. Санационные фибробронхоскопии до достижения стойкого эффекта (отсутствие сажи и восстановление бронхиальной проводимости) при катаральной и эрозивной форме поражения трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) с внутрибронхиальными заливками: 6.1. 0,9% раствор натрия хлорида 50-200 мл с 2,4% раствором аминофиллина внутрибронхиально с последующей аспирацией; 6.2. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией; 6.3. гидрокортизон - 125 мг на 1 санацию; 0,1% раствор эпинефрина 0,1-0,3 мл. 7. Инфузионная терапия: из расчета, как на 20% ожога по формуле Паркланда.	Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы	Восстановление здоровья. Прогноз сомнительный. У лиц пожилого и старческого возраста – неблагоприятный.
Термоингаляционная травма с поражением нижних дыхательных путей при развитии острой дыхательной недостаточности Термические и химические ожоги дыхательных путей Т(27) Термический ожог гортани, трахеи и бронхов Т(27.1) Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации Т(27.7)	Районные, областные, республиканские (ОИТР)	Передняя ларингоскопия и риноскопия Рентгенография органов грудной полости Фибробронхоскопия (диагностическая и санационная) (срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления) Общий анализ крови Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена ЭКГ в динамике Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Бактериологическое исследование отделяемого ТБД на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Консультация врача-оториноларинголога	1 1 2/день в острый период 1/день в острый период 1/3дня 2/день в острый период 1/3дня 1/3дня 1	Рентгенографии органов грудной полости в динамике. Консультация: врача-оториноларин-голога, врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра, врача-терапевта .	1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут. 2. Ингаляции смесей последовательно с интервалом 10-15 минут в течение 2-х суток: 2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл; 0,5% раствор прокаина - 5 мл; 2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл; гидрокортизон – 125 мг, гепарин 2,5 тысяч ЕД/мл под контролем факторов свертываемости крови; 0,9% раствор хлорида натрия 10 мл. 3. Антибиотикотерапия: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 4. ЛФК: дыхательная гимнастика; вибромассаж грудной клетки. 5. Местное лечение ожогов: на раны накладываются повязки с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%). 6. Санационные фибробронхоскопии до достижения стойкого эффекта (отсутствие сажи и восстановление бронхиальной проводимости) при катаральной и эрозивной форме поражения трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) с внутрибронхиальными заливками: 6.1.При отсутствии возможности санационной фибробронхоскопии – интубация трахеи и лаваж трахеобронхиального дерева 2 раза в день. 6.2. 0,9% раствор хлорида натрия 50-200 мл с 2,4% раствором аминофиллина внутрибронхиально с последующей аспирацией. 6.3. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией; 6.4. гидрокортизон 125 мг на 1 ингаляцию; 0,1% раствор эпинефрина 0,1-0,3 мл. 7. Санационные фибробронхоскопии при язвенной и некротической форме поражения ТБД: 7.1. раствор нитрофурала 1:5000 50-100 мл с 10 мл 2,4% раствора аминофиллина с последующей аспирацией; 7.2. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией; 7.3. 4% раствор гидрокарбоната натрия 10 мл внутрибронхиально с последующей аспирацией; 7.4. гидрокортизон - 125 мг (5мл) внутрибронхиально; 7.5. Сурфактант - 3мг/кг в каждый бронх (по 150мг в каждый бронх) на 1 процедуру. Кратность введения - через 12 часов. Курс - 3-4-дня Такая же тактика используется на фоне комбинированной термоингаляционной травмы (обширные ожоги и термоингаляционная травма). 7.5. Антибиотикотерапия: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности микрофлоры отделяемого ТБД с частичной аспирацией); 7.6. перевод на ИВЛ при одышке более 25 раз в 1 минуту, тахикардии более 110 раз в 1 минуту, PO2арт./FiO2 ниже 300, повышение pCO2арт., более 50 мм или менее 30 мм.рт.ртутного столба, SvO2 менее 55%	Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы	Прогноз сомнительный (у лиц пожилого и старческого возраста – не благоприятный).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Наименование нозологических форм заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Организации здравоохранения	Объемы оказания медицинской помощи					Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Отморожение III степени локальные (пальцев, кистей и стоп, носа, ушных раковин, и дру гих выступающих частей тела) Отморожение с некрозом тканей (Т34) Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение (Т35)	Районные, областные, республиканские	Общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит Определение уровня глюкозы в крови Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена – 3/сутки (в период применения антикоагулянтов) Рентгенография органов грудной полости	2/день 2/день До и после введения тромболитиков 1	ЭКГ Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция Консультация врача-комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-невролога	1. При поступлении в дореактивном периоде: 1.1. наложение сухой стерильной термоизолирующей повязки на поврежденные сегменты конечностей; 1.2. согревание тела сухим теплом или теплыми грелками (на крупные сосуды) 1.3. внутривенное вливание теплых (до 38°С) плазмозаменяющих растворов: 5% раствор глюкозы с инсулином 400-800 мл капельно и 0,9% раствор хлорида натрия 400-800 мл (трансфузионная терапия продолжается 2-3 дня); 1.4. ацетилсалициловая кислота внутрь по 500-1000 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; 1.5. метамизол по 500 мг 3 раза в сутки внутрь при болевом синдроме в течение 3-5 дней; 1.6. дифенгидрамин по 50 мг 3 раза в сутки внутрь; 1.7. вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза; 1.8. При признаках отморожений конечностей, внутриартериально в бедренные или плечевые артерии: гепарин 5 тысяч ЕД под контролем факторов свертываемости крови; аскорбиновая кислота 5 мл; 0,25% раствор прокаина - 5 мл; 0,9% раствор хлорида натрия - 8 мл; вводится внутирартериально в каждую конечность через 12 часов в течение 2 суток после отморожения до признаков восстановления кровотока в поврежденной конечности. Противопоказанием для введения гепарина является тромбоцитопения. При снижении уровня фибриногена ниже 3 г/л вводиться СЗП в дозе 10 мл/кг. 1.9. Местное лечение: наложение повязок на раны с 0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином. 1.9.1. первая перевязка на 2-ой день после поступления. Уточняется диагноз. Производится туалет, обработка пузырей и кожи вокруг с 70% этиловым спиртом или 0,2% раствором хлоргексидина; 1.9.2. местно: туалет ран - лечебные повязки с 0,5-1% раствором повидон йодина, 0,02% раствором хлоргексидина или 1% кремом сульфадиазина серебра. 1.9.3. смена повязок через 1-3 дня (по показаниям); 1.9.4. тангенциальная или фасциальная некрэктомия до 8 суток после травмы; 1.9.5. перевязки ежедневно или через 1-2 дня с антибактериальными лекарственными средствами, антибиотикотерапия: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам) до появления равномерных мелкозернистых грануляций в течение 7-14 дней; 1.9.6. перевод для кожной пластики в ожоговое отделение или выполнение её в хирургическом отделении областных, республиканских организаций здравоохранения; 1.9.7. В послеоперационном периоде создаются условия для приживления трансплантатов: рациональная иммобилизация, покой, местная антибактериальная терапия (смена повязок через 1-2 дня; антибиотикотерапия: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам) в течение 10-14 дней. Физиотерапия и ЛФК: после приживления трансплантатов лечебная физкультура, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, легкий массаж. 2. При поступлении больного в позднем реактивном периоде через 1-2 суток после травмы лечение начинается с пункта 1.3. 3. При поступлении больного в позднем реактивном периоде лечение продолжается с пункта 1.9.1. данной нозологической формы. 4. Общая антибиотикотерапия назначается при появлении общих и местных первых признаков развития инфекции (повышения температуры тела, лейкоцитоза со сдвигом влево, повышения скорости оседания эритроцитов, нарастания отека, гиперемии кожи (признаков лимфангита, регионарного лимфаденита, тромбофлебита). Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).	До 8 недель	Восстановление здоровья Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
Отморожение IV степени с тотальным некрозом всех тканей, сегментов конечностей или выступающих частей тела Поверхностное отморожение (Т33) Отморожение с некрозом тканей (Т34) Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение (Т35)	Районные, областные, республиканские (в тяжелых случаях ПИТР)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Комплекс серологических реакций на сифилис Определение уровня глюкозы в крови Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	1/5-7 дней, далее 1/7дней 1/5-7 дней, далее 1/7дней 1 1 1/3дня	Исследование крови на ВИЧ-инфекцию Рентгеновская компьютерная томография черепа Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция. Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена или свертываемость крови по Ли-Уайту- 3 раза в сутки (в период применения антикоагулянтов) Рентгенография органов грудной полости ЭКГ Определение групп крови по системам АВО и резус В тяжелых случаях – мониторинг АД, ЦВД, дыхания, сатурации О₂, почасового диуреза. Определение уровня гемоглобина, гематокрита в крови Консультация: врача-терапевта, врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра, врача комбустиолога-хирурга, врача-нейрохирурга.	1. При наступлении в дореактивном периоде (немедленно, начиная с районных организаций здравоохранения): 1.1. наложение сухой термоизолирующей антисептической повязки, гипсового лангета (ортеза) на пораженный сегмент конечности; 1.2. согревание тела сухим теплом или теплыми грелками (температурой от 40° до 42°С); 1.3. внутривенное вливание теплых (до 37° С) плазмозаменяющих растворов: 1.3.1. 5% раствор глюкозы с инсулином 800-1200 мл; 1.3.2. 0,9% раствора хлорида натрия 400-800 мл; 1.3.3. гепарин 5 тысяч ЕД/мл 4-6 раз в сутки (внутривенно, внутриартериально, подкожно - при отсутствии противопоказаний и под контролем факторов свертываемости крови ); раствор пентоксифиллина по 5 мл на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия 2 раза в сутки; 1.3.4. раствор аминофиллина 2,4% по 10 мл 2 раза в день внутривенно или 2% раствора папаверина гидрохлорида по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно в 0,9% раствора хлорида натрия. 1.3.5. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). 1.3.6.Коррекция гематологических показателей (при снижении гемоглобина ниже 80 г/л – показано переливание эритроцитной массы, при снижении общего белка ниже 55 мг/л – переливание альбумина или СЗП до нормализации показателей); при выраженной интоксикации в комплексной терапии применяются методы детоксикации форсированный диурез, гемосорбция, энтеросорбция; 1.4. внутриартериальные инфузии в течение первых 2-4-дней после травмы 1-2 раза в сутки (в артерии каждой поврежденной конечности). 1.4.1. 2,4% раствор аминофиллина - 5 мл; 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл; 0,25% раствор прокаина - 10 мл; гепарин 2,5-5 тысяч ЕД/мл под контролем факторов свертываемости крови; 1.4.2. раствор стрептокиназы (при отсутствии противопоказаний). 1.5. Адекватное обезболивание: 1.5.1. раствор тримеперидина гидрохлорида 1% или 2% по 1 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при выраженном болевом синдроме; 1.5.2. 50% раствор метамизола - 2 мл в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина - 2 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно; 1.6. местное лечение глубоких отморожений IV степени: 1.6.1. на 2-3 сутки во время перевязки проводится туалет ран, уточняется диагноз, коррекция схемы лечения, повязки с 0,02% раствором хлоргексидина 1% раствором повидон йодида или 1% кремом сульфадиазина серебра (смена повязок через 1-3 дня по показаниям); 1.6.2. при развитии влажной гангрены показана срочная некротомия с ежедневными перевязками с 1% раствором калия перманганата или 1% раствором повидон йодида; 1.6.3. на 2-3 неделе после травмы консилиумом решается вопрос об уровнях ампутации и характере некрэктомий на основе сберегательного принципа и возможностей с помощью пластических операций и современного протезирования улучшения качества жизни больных. 2. При поступлении в стационар в позднем реактивном периоде (после 2-х суток с момента травмы) общая терапия начинается с пункта 1.3.6 данной нозологической формы; внутриартериальная терапия (пункт 1.4.) не проводится. 3. Кожная пластика ран после некрэктомий и ампутации проводится в хирургических отделениях (районные организации здравоохранения) (при наличии опыта и необходимого оснащения) или в ожоговых отделениях областных, республиканских организаций здравоохранения, или в Республиканском ожоговом центре	16-48 недель	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа Прогрессирование Отсутствие эффекта Развитие нового заболевания, связанного с основным

____________________________________________________________________
* Антибактериальная терапия у тяжелообожженных:
1. С целью получения объективной информации в каждом ожоговом стационаре (Республиканский ожоговый центр, областные ожоговые центры) необходимо проводить постоянный мониторинг микробного пейзажа и чувствительности выделенной у обожженных микрофлоры.
2. Учитывая массивную инфузионную терапию, сниженный уровень альбумина, и быстрое снижение пиковой концентрации антибиотика все антибактериальные препараты желательно вводить через дозатор и в максимальных, предусмотренных фармакопеей, дозировках.
3. Наличие 3-4-признаков синдрома системного воспалительного ответа (гипертермия, одышка более 20/мин, ЧСС более 100/мин, палочкоядерный сдвиг более 20%) на фоне наличия ожоговой раны служит критерием сепсиса.
4. У тяжелообожженных с ожогом более 30% поверхности тела или на фоне 10% глубокого ожога эмпирическая антибактериальная терапия должна проводиться с учетом ассоциации бактерий (Гр. пол. + Гр.отр). При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч антибактериальное лекарственное необходимо заменить (или добавить дополнительное) с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, заменить на лекарственные средства, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибактериальных лекарственных средств, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей.
5. При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать микробный пейзаж раны, крови и мокроты. При отсутствии положительного результата из крови следует ориентироваться на микробный пейзаж раны и мокроты.
6. При обширных ожогах, более 30% тела и проведении ранней некрэктомии на площади более 10% следует использовать деэскалационные режимы с использованием лекарственных средств максимально широкого спектра действия (Гр+ и Гр-).
имипенем/циластатин 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутривенно;
цефоперазон/сульбактам – 4 г через 12 часов внутривенно.
В организациях здравоохранения с высокой частотой инфекций (более 20% выделенных штаммов), вызванных грамположительными микроорганизмами устойчивыми к оксациллину, в стартовую терапию этой категории пациентов следует включать ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно или линезолид (при риске развития почечной недостаточности) 600 мг/2 раза внутривенно. Эмпирическую терапию ванкомицином или линезолидом следует прекратить через 3-4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий.
7. Основой диагностики раневой ожоговой инфекции является комплексная оценка местных, общих клинических признаков и микробиологических исследований.
8. При ожогах на площади более 50% поверхности тела и невозможности одномоментной санации раны, антибактериальная терапия должна проводиться с учетом последующей возможности 3-4-кратной ротации антибиотиков. Стартовая терапия – эмпирическая (цефалоспорины III + аминогликозиды), далее по результатам микробиологического исследования ран, мокроты, крови.
Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от площади и глубины ожога, объема и сроков некрэктомии и аутодермопластики, сопутствующих заболеваний, для профилактики прогнозируемых послеоперационных гнойно-септических осложнений:
Тейкопланин (взрослым и детям с весом более 50 кг назначают 6 мг/кг в сутки однократно с постоянным контролем функции печени и почек, не рекомендуется детям младшего возраста, учитывая высокую вероятность развития печеночной и почечной недостаточности у детей с обширными ожогами)
тетрациклины: доксициклин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно;
пенициллины расширенного спектра действия: амоксициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь, ампициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутримышечно (далее – в/м), оксациллин 1-1,5 г 4 раза в сутки в/м, амоксициллин/клавулановая кислота 0,5-1 г 3 раза в сутки внутрь;
макролиды: эритромицин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки внутривенно; детям 10 мг/кг внутривенно; спирамицин внутрь 6-9 млн МЕ/сут или внутривенно капельно 4,5-9 млн МЕ/сут в 3 приема, детям от 1,5 млн МЕ/сут на 10 кг массы тела внутрь или внутривенно в 2 приема.
линкозамиды: линкомицин 600мг через 6- 8 часов внутривенно, клиндамицин 300-900 мг каждые 6-8 часов внутривенно; детям 10-20 мг/кг в 2-3-приема.
аминогликозиды: амикацин – 15 мг/кг внутривенно в 2-3-приема, гентамицин 80 мг 2 раза в сутки в/м; детям 3-5-мг/кг в 2-3-приема
фторхинолоны: офлоксацин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно, ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно, левофлоксацин в/в капельно 0,5 г каждые 12 часов;
цефалоспорины: цефазолин 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефепим 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефоперазон 1-2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефотаксим 1-2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтазидим 1 г 4 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам – 4 г через 12 часов (суточная доза не менее 8 г), детям 40-80 мг/кг в 4 приема (при тяжелых инфекциях до 160 мг/кг в 4 приема).
карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутривенно;
гликопептиды: ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно,
линезолид (при выделении грам-положительных возбудителей из крови и отсутствии клинического эффекта от ванкомицина после 4-5 дней терапии или при развитии нефротоксических реакций): 600 мг/2 раза внутривенно или внутрь, детям до 12 лет по 10 мг/кг через 8 часов внутривенно.
прочие антибактериальные средства: метронидазол 0,5% раствор 100 мл 2 раза в сутки внутривенно, диоксидин 0,25 г 4 раза в сутки внутрь.
Обезболивание в послеоперационном периоде назначается индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома: морфин 1% раствор по 1 мл в/в или в/м, тримеперидин 2% раствор 1 мл в/м или трамадол 5% раствор 2 мл в/м, или кеторолак 1 мл (30 мг) в/м, или метамизол 50% раствор 2 мл с 2% раствором папаверина 2 мл и 1% раствором дифенгидрамина 1 мл 3-4 раза в сутки.
Лекарственные средства, не входящие в перечень основных лекарственных средств, назначаются только по решению консилиума.

Медицинская реабилитация

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ III-IV СТЕПЕНИ

Нозологическая форма заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10)	Частота наблюдения	Медицинские осмотры врачами-специалистами	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	Основные лечебно-профилактические мероприятия	Сроки наблюдения и критерии снятия с учета	Критерии эффективности диспансеризации
1	2	3	4	5	6	7
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III-IV степени при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях
Гипертрофические рубцы без нарушений функций Последствия термических и химических ожогов Т(95)	Диспансерное наблюдение (районные): в первый год после травмы (осмотр 1/3 месяца); второй год после травмы (1/6 месяцев) в последующие годы по показаниям, но не реже 1/год, детям – 1/год	Врачом-хирургом поликлиники по месту жительства (районные)	Консультация врача-комбустиолога-хирурга - 1/6 месяцев, далее – 1/год	В период роста рубцов (первые 4 месяца после заживления ран) компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или применения специального белья в течение 6-12 месяцев. Смазывание рубцов питательными косметическими кремами ежедневно. Физиотерапия: ультразвук на область рубцов с гидрокортизоновой мазью 10 сеансов на курс; электрофорез с лидазой 15-20 сеансов на курс; электрофорез с 3% раствором калия йодида 15 сеансов на курс. Курсы повторять через 3-4 месяца. В период рассасывания рубцов (4-12 месяцев) продолжить курсы физиотерапевтического лечения: тепловые процедуры (ванны хвойные, сероводородные, радоновые) № 15 на курс лечения; парафиновые аппликации 10-15 на курс. Грязелечение (сапропели) на курс 10-15 процедур. Ручной и подводный массаж на курс 10-15 процедур. В ограниченные рубцы в косметических областях тела (лицо, шея, кисти, предплечье) вводится суспензия кортикостероидных гормонов амбулаторно или стационарно.	Дети подлежат диспансеризации до совершеннолетия Взрослые до получения максимально возможного эстетического эффекта (1-2 года).	Выздоровление с полным восстановлением функций
Гипертрофические рубцы с нарушением функций в суставах I-II степени Последствия термических и химических ожогов и отморожений Т(95)	Диспансерное наблюдение (районные организации здравоохранения): (до полного восстановления функций в течение 1 года) осмотр – 1/месяц, в течение 2 года наблюдения – 1/3 месяца	Врачом-хирургом поликлиники по месту жительства (районные организации здравоохранения)	Консультация врача-комбустиолога-хирурга в течение 1 года - не реже 1/3 месяца, в течение 2 года - не реже 1/6 месяцев	В период роста рубцов (первые 4 месяца после заживления ран) компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или ношение специального компрессионного белья (6-12 мес.) Смазывание рубцов питательными косметическими кремами ежедневно. Физиотерапия: ультразвук на область рубцов с гидрокортизоновой мазью 10 сеансов на курс; электрофорез с лидазой 15-20 сеансов на курс; электрофорез с 3% раствором калия йодида 15 сеансов на курс. В период рассасывания рубцов (4-12 месяцев) продолжить курсы физиотерапевтического лечения: тепловые процедуры (ванны хвойные, радоновые, сероводородные, углекислые) № 15 на курс лечения; парафиновые аппликации 10-15 на курс. Грязелечение (сапропели) на курс 10-15 процедур. Ручной и подводный массаж на курс 10-15 процедур. ЛФК: ежедневно до получения полного восстановления функций. Корректирующие лангеты по показаниям (постоянно или только на ночь). При отсутствии эффекта направить на консультацию в ожоговое отделение для решения вопроса об операции. (областные, республиканские организации здравоохранения )	Дети подлежат диспансеризации до совершеннолетия. Взрослые – до 2-х лет после травмы	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III-IV степени при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Гипертрофические рубцы с нарушением функций в суставах I-IV степени Рубцовые вывороты век III-IV степени контрактуры шеи III-IV степени Заращение естественных отверстий (микростомия, заращение слуховых проходов, ноздрей, ануса). Последствия термических и химических ожогов Т(95)	Диспансерное наблюдение (районные, областные, республиканские организации здравоохранения) Специализированные ожоговые отделения: (до максимально полного восстановления функций)	Врачом-комбустиологом-хирургом областных, республиканских организаций здравоохранения с осмотром в течение 1 года 1/3 месяца, в течение 2 года– 1/6 месяцев	До операции - диагностика обязательная: Общий анализ крови (1/7 дней) Общий анализ мочи (1/7 дней) Комплекс серологических реакций на сифилис - 1 Определение групп крови по системам АВО и резус - 1 Исследование показателей гемостаза: определение свертываемости крови по Ли-Уайту – 1. Диагностика дополнительная (по показаниям): рентгенография органов грудной полости; биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция; ЭКГ	Оперативное лечение в ранние сроки после травмы (1-3 месяца после заживления ран): Иссечение и рассечение рубцов, устранение контрактур и деформации Различные методы кожной пластики образовавшихся ран В дооперационном и послеоперационном периодах проводится фодится физиотерапия/ЛФК: массаж, рациональная иммобилизация.	До максимально возможного восстановления функций (1-2 года после последней операции) Дети подлежат наблюдению до совершеннолетия с осмотром 1/год	Восстановление здоровья при дерматогенной контрактуре Улучшение функции (при повреждении функциональных структур)
Послеожоговые алопеции волосистой части головы Последствия термических и химических ожогов и отморожений Т(95)	Диспансерное наблюдение (районные, областные, республиканские организации здравоохранения) Специализированные ожоговые отделения: (до максимально полного восстановления функций)	Врачом-комбустиологом-хирургом областных, республиканских организаций здравоохранения с осмотром в течение 1 года - 1/3 месяца, в течение 2 года – 1/6 месяцев	Диагностика обязательная: Общий анализ крови (1/7 дней) Общий анализ мочи (1/7 дней) Комплекс серологических реакций на сифилис - 1 Определение групп крови по системам АВО и резус - 1 Исследование показателей гемостаза: определение свертываемости крови по Ли-Уайту-1. Диагностика дополнительная (по показаниям): рентгенография органов грудной полости; ЭКГ	При ограниченных алопециях – устранение методом пластики местными тканями. При обширных (более 4-5 см в диаметре) – операции: хроническая дерматензия с использованием 1, 2- 3-х внутритканевых экспандеров под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде – адекватное обезболивание: 1% раствор тримеперидина 2 мл 2 раза в день внутримышечно - 2-3 дня или 50% раствор метамизола 2 мл внутримышечно 2 раза в день. Через 2 недели после первого этапа производится наполнение экспандера 0,9% раствором хлорида натрия 2-3 раза в неделю по 15-20 мл до полного планируемого объема. Этап наполнения экспандера можно проводить амбулаторно, при возможности больным регулярного посещения врача. Через 2-2,5 месяца выполняется второй этап операции под эндотрахеальной анестезией– удаление экспандера, иссечение алопеции, пластика дефекта подготовленными растянутыми тканями. Адекватное обезболивание: 1% раствор тримеперидина 2 мл 2-3 раза в день внутримышечно или 50% раствор метамизола 2 мл внутримышечно 2 раза в день. Антибиотикотерапия*: эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам). Снятие швов через 10-12 дней и выписка под наблюдение врача-хирурга.	3-4 месяца	Устранение косметического дефекта

Информация

Источники и литература

Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

1. ( Термические_поражения_и_их_последствия.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.