Войти

Термические поражения и их последствия

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Отморожение (T33-T35), Термические и химические ожоги (T20-T32)
Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
07.08.2009  № 781

 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов
с термическими поражениями и их последствиями

 

Настоящий клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями предназначен для оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Настоящий клинический протокол определяет базовый объём медицинской помощи (в оценке тяжести поражения используется индекс тяжести поражения (далее – ИТП): 1%- площади ожоговой раны: I степени - 0,5 единицы тяжести, II-IIIA степени – 1 единица тяжести, IIIБ-IV степени - 3 единицы тяжести). Термоингаляционная травма (далее-ТИТ) без нарушения функции внешнего дыхания дает 15 единиц тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания – 30 единиц тяжести.
 

Осложнения

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КОНТРАКТУР

 
Развитие контрактур у обожженных во многом зависит от тактики лечения и выполнения комплекса профилактических мероприятий с момента начало лечения до окончательного исхода. Контрактуры развиваются в связи со следующими обстоятельствами:
1. порочным положением пациента или сегментов конечности в остром периоде заболевания;
2. длительным консервативным лечением глубоких ожогов;
3. использованием нерациональных методов пластики;
4. дефектами оперативной техники;
5. ошибками послеоперационного лечения;
6. нерациональной иммобилизацией;
7. поздним назначением ЛФК, массажа, физиотерапии;
8. повреждением функциональных структур (сухожилий, костей, суставов);
9. патологическим рубцеванием с развитием гипертрофических и келоидных рубцов;
10. эволюцией пересаживаемых свободных кожных трансплантатов, проявляющейся  ретракцией (сморщивание) последних и неполной деретракции.
Зная причины развития контрактур и своевременное устранение их можно уменьшить частоту и тяжесть послеожоговых контрактур и деформаций.

Лечение (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ (ИСКЛЮЧАЯ ЭЛЕКТРОТРАВМУ И ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННУЮ ТРАВМУ)
 

Наименование нозологических форм заболеваний
(клиническая классификация/шифр по МКБ-10)
Организации здравоохранения Объемы оказания медицинской помощи  
 
Исход заболевания
Диагностика Лечение
 
обязательная
 
Крат-ность
 
дополнительная
(по показаниям)
 
необходимое

 
 
средняя
длительность
1 2 3 4 5 6 7 8
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
 
Термические и химические ожоги I- степени до 20% поверхности тела (далее-ПТ)
(ИТП до 10 единиц тяжести) без признаков нарушения функций органов и систем организма.
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
Районные
(хирургический кабинет)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
1
 
1
  Адекватное обезболивание: 50% раствор метамизола 2-4 мл
внутримышечно однократно или метамизола по 0,5 г 3 раза в день внутрь (первые сутки болезни).
Асептическая повязка.
Осмотр ежедневно в течение 3-х дней.
3-4 дня Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени до 10% ПТ неосложненные (ИТП до 10 единиц тяжести), кроме детей и локализации в области лица, шеи, кистей, стоп, промежности, (у лиц старше 60 лет – до 5% ПТ (ИТП до 5 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
Районные
(хирургический кабинет)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Комплекс серологических реакций на сифилис
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные  микроорганизмы
1/3 дня
 
1/3 дня
 
1
 
 
 
1/7 дней
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, натрия, калия, хлора, кальция.
Рентгенография органов грудной полости.
Электрокардиограмма (далее-ЭКГ)
Консультация врача- терапевта, врача-эндокринолога, врача-комбустиолога-хирурга
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Адекватное обезболивание:
50% раствор метамизола 2-4 мл внутримышечно однократно, метамизола по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 2-3 суток;
Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином, или 0,02 % раствором хлоргексидина  или раствором нитрофурала 1:5000, повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок (по показаниям).
При отсутствии нагноения используется полуоткрытый метод лечения. Истонченные до 2-3 слоев повязки обрабатываются ежедневно 1% раствором повидон-иодина и подсушиваются потоком сухого теплого воздуха.
Долечивание оставшихся ран IIIА степени: перевязки через 2-3 дня с 1% кремом сульфадиазина серебра (до заживления ран).
12-14 дня Восстановление здоровья




ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Наименование нозологических форм заболеваний
(клиническая классификация/шифр по МКБ-10)
Организации здравоохранения Объемы оказания медицинской помощи  
 
Исход заболевания
Диагностика Лечение
 
обязательная
 
кратность
 
дополнительная
(по показаниям)
 
необходимое

 
 
средняя
длительность
1 2 3 4 5 6 7 8
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
 
Отморожение I-II степени
Поверхностное отморожение
(Т33.0-Т33.9)
Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение
(Т35)
 
 
Районные Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Комплекс серологических исследований на сифилис
1
 
1
 
1
Рентгенография органов грудной полости.
ЭКГ
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
1. Согревание отмороженных участков сухим теплом (теплые руки, шарфы, варежки, грелки, потоком теплого воздуха) до восстановления температуры кожи.
2. При появлении пузырей (отморожение II степени):
2.1. вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза;
2.2. местно: туалет ран -обработка пузырей и кожи вокруг растворами антисептиков: 0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином или 70% раствором этилового спирта;
2.3. наложение повязок на раны на местах отморожений II степени с 0,5% раствора повидон йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок через 2-3 дня (до заживления ран);
2.4. до 6 дня с момента травмы оболочка пузырей удаляется, производится туалет ран с применением антисептиков (0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином).
3. Адекватное обезболивание (при болевом синдроме): метамизол по 500 мг 3 раза в день внутрь в первые 1-3 сутки после травмы.
3-4 дня (при I степени)
 
14-20 дней
(при II степени)
Восстановление здоровья



Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ (ИСКЛЮЧАЯ ЭЛЕКТРОТРАВМУ И ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННУЮ ТРАВМУ)

Наименование нозологических форм заболеваний
(клиническая классификация/шифр по МКБ-10)
Организации здравоохранения Объемы оказания медицинской помощи Исход заболевания
Диагностика Лечение
обязательная Кратность дополнительная
(по показаниям)
необходимое средняя
длительность
1 2 3 4 5 6 7 8
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
 
Термические и химические ожоги  у детей до 1 года независимо от площади и глубины ожога 100% госпитализация; у детей 1-3 года
3-4% ПТ независимо от глубины ожога 100% госпитализация; дети старше 3-х лет 5-6% ПТ независимо от глубины ожога 100% госпитализация
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
Районные
(хирургические отделения)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование раневого отделяемого  на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Консультация
врача-педиатра, врача-комбустиолога-хирурга
1/3 дня
 
1/3 дня
 
1/7дней

1
  Направление на госпитализацию в областные, республиканские организации  здравоохранения (по показаниям).
Адекватное обезболивание:
50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно однократно, нестероидные противовоспалительные средства (далее-НПВС) диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно.
Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или  0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
Повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% кремом сульфадиазина серебра, 0,5-1% раствора повидон-йодина (по показаниям).
3-30 дней Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени у детей до 3-х лет до 3-5% ПТ (ИТП от 3-х единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Районные
(хирургическое отделение)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
 
1/3дня
 
1/3дня
 
1/7дней
Консультация врача-педиатра, врача-хирурга, врача-комбустиолога-хирурга Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Адекватное обезболивание:
50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно 2-3 раза в сутки;
Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%).
Повязки с мазью, содержащей хлорамфеникол или 1% крем сульфадиазина серебра ежедневно, 0,5-1% раствора повидон-йодина.
 
3-4 недели Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-III А степени у детей в возрасте 3-10 лет до 5-7% ПТ (ИТП от 5 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
 
Районные, областные
(хирургическое отделение)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование раневого отделяемого  на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция.
 
1/3 дня
 
1/3 дня
 
1/7 дней
 
 
 
 
 
 
 
1/7 дней
Консультация врача- педиатра, врача-хирурга, врача-комбустиолога-хирурга Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Адекватное обезболивание:
50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни внутримышечно однократно;
метамизола 0,5 г по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 2-3 суток; НПВС: диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно.
Местно: туалет ожоговых ран с мукосанином или 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,02% раствором нитрофурала. Повязки с мазью содержащей хлорамфеникол или 1% крем сульфадиазина серебра ежедневно, 0,5-1% раствора повидон-йодина.
 
3-4 недели Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени 5-15% ПТ (ИТП до 15 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Ожоги поверхностные: лица, шеи, кистей, стоп, промежности.
Т(20,21,23,
25)
 
 
Районные, областные
(хирургическое отделение)
 
 
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Комплекс серологических реакций на сифилис
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные  микроорганизмы
Детям - бактериологическое исследование на патогенную кишечную флору (далее-ПКФ)
1/3 дня
 
1/3 дня
 
1
 
 
 
1/7 дней
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
Рентгенография органов грудной полости
ЭКГ
Определение групп крови по системам АВО и резус
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция.
Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови при подозрении на отравление окисью углерода.
Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови  при подозрении на отравление алкоголем.
Консультация врача-комбустиолога- хирурга, врача-анестизиолога-реаниматолога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога
 
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Местно: туалет ожоговых ран под обезболиванием  с участием врача-анестезиолога-реаниматолога.
Повязки на раны с мукосанином или  0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%);
0,5-1% повидон-йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок с туалетом ран (по показаниям).
Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
Лечебная физкультура (далее-ЛФК) направленная на сохранение функций в суставах, профилактика контрактур в поврежденных суставах.
Рациональная иммобилизация мягкими повязками или лангетами в положении обратном возможному развитию контрактуры в повреждённой анатомической области.
При ожогах лица, промежности и наружных половых органов лечение проводится открытым способом с ежедневным туалетом ран и смазыванием их
0,5-1% повидон-йодином или 1% кремом сульфадиазина серебра (до заживления ран).
 
3-4 недели Восстановление здоровья
Термические и химические ожоги IIIБ-IVстепени до 5% ПТ (ИТП до 15 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Термический ожог третьей степени неуточненной локализации
Т(29-32)
 
Районные, областные
(хирургическое отделение)
 
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Комплекс серологических реакций на сифилис
Определение групп крови по системам АВО и резус
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), активированного частичного тромбинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ), определение уровней протромбинового индекса (далее-ПТИ), определение концентрации фибриногена
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
 
Детям -бактериологическое исследование на ПКФ
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
 
1/3 дня
 
1/3 дня
 
1
 
 
 
1
 
 
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
1/7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рентгенография органов грудной полости
ЭКГ
Определение концентрации карбоксигемоглобина  в крови при подозрении на отравление окисью углерода.
Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови при подозрении на отравление алкоголем.
Бактериологическое исследование крови  на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, врача- эндокринолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Перевод  в ожоговое отделение не позднее 1-3 суток после травмы в областные организации здравоохранения.
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Местно: туалет ожоговых ран, лечебные повязки  с мукосанином или  с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%).
Диагностическая некротомия (по показаниям).
Оперативное лечение в специализированных ожоговых отделениях  областных, республиканских организаций здравоохранения.
Перевязки после операции (по показаниям).
Адекватное обезболивание:
в послеоперационном периоде взрослым: 2% раствор тримеперидина 1 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или подкожно в течение 3-5 дней;
детям: 50% раствор метамизола по 0,1 мл на 1 год жизни в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно через 8 часов в течение 3-5 дней,
НПВС: диклофенак (детям старше 6 лет) 2-3 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема внутримышечно.
 
Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости  от чувствительности флоры к антибиотикам
 
ЛФК: на 10-12 день после операции направленная на сохранение функций в суставах, по показаниям - профилактика контрактур в поврежденных суставах.
Рациональная иммобилизация мягкими повязками или лангетами в положении обратном возможному развитию контрактуры в повреждённой анатомической области.
 
 
3-8 недель Восстановление здоровья.
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
 
Термические, химические и солнечные ожоги I степени свыше 20% ПТ (ИТП свыше 20 единиц тяжести).
У детей старше года
4 % ПТ (ИТП свыше 4 единиц тяжести).
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
Термический ожог первой степени множественной и неуточненной локализации
Т(29-32)
 
Районные, областные
(палаты интенсивной терапии и реанимации далееПИТР)
 
Мониторинг в течение первых суток после травмы:
уровень сознания;
артериальное давление (далее-АД);
частота сердечных сокращений (далее-ЧСС);
частота дыхания (далее-ЧД);
пульсоксиметрия.
 
ЭКГ
 
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Исследование кала на дизентерию
Термометрия
Суточный диурез
(1/при поступлении, далее – по показаниям)
 
 
 
 
 
1/час
 
1/час
 
 
1/час
 
 
 
1/час
 
1/час
 
 
1/2-3 дня
2/день
 
2/день
 
1/12 час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
1/2час
 
 
Рентгенография органов грудной полости
Консультация врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, врача-комбустиолога-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-педиатра.
Первые сутки.
1. Адекватное обезболивание: 2% раствор тримеперидина по 1 мл 3-4 раза в сутки внутривенно или 50% раствор метамизола по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно;
2. Регидратационная терапия:
необходимый объем инфузионной терапии рассчитывается по формуле Паркланда: 2-4 мл Хкг веса Х% ожога
В первые 8 часов переливается 50% рассчитанного объема, представленного 0,9% раствором хлорида натрия.
Следующие 16 часов инфузия дополняется 20% раствором альбумина 10 мл/кг + СЗП 10 мл/кг.
Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
Оставшийся объем представлен наполовину 10% глюкозой со скоростью не более 0,25г/кг/час, при необходимости инсулин 1:4 (1 единица инсулина на 4 г глюкозы) и 0,9% раствором хлорида натрия.
Вторые сутки.
Объем и качество растворов (по показаниям):
3. Адекватное обезболивание:
50% раствор метамизола по 0,1 мл на каждый год жизни с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на каждый год жизни внутривенно или внутримышечно.
4. Регидратационная терапия:
внутривенное вливание 0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с инсулином в соотношении 1:4 из расчета 3 мл/кг массы тела – процент (%) ожога в течение первых суток.
5. У детей инфузионная терапия рассчитывается по формуле института Цинцинатти: 6 мл Х% ожога Х вес (кг) + жидкость поддержания (ЖП).
 
3–4 дня Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIА степени 15-50% ПТ
ИТП 15-50 единиц тяжести
У детей в возрасте 1-3 года  4% ПТ
ИТП 4 единиц тяжести
Т(20-32)
 
Термический ожог головы и шеи второй степени Т(20.2)
 
Термический ожог второй степени неуточненной локализации Т(30.2)
 
Химический ожог головы и шеи второй степени Т(20.6)
 
Химический ожог второй степени неуточненной локализации Т(30.6)
 
Районные, областные, республиканские
(ПИТР,
хирургическое отделение, ожоговое отделение)
 
Мониторинг в первые сутки после травмы:
уровень сознания;
АД, ЧСС, ЧД;
пульсоксиметрия.
 
ЭКГ
 
Определение групп крови по системам АВО и резус
Общий анализ крови
Определение в крови  уровня тромбоцитов
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Определение концентрации глюкозы в крови
Определение параметров кислотно-основного состояния (далее-КОС)
Общий анализ мочи
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
Суточный диурез
(1/первые сутки, далее-по показаниям)
Термометрия 
 
У детей - бактериологическое исследование на ПКФ.
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
 
 
 
 
1/час
 
1/час
1/час
 
 
1/ 2-3 дня
1
 
 
 
1/4 час
 
1/день
 
 
1/12 час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/6 час
 
 
 
1/6 час
 
 
 
 
 
1/12 час
1/ день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/час
 
1
 
 
 
1/3 дня
 
 
 
 
 
 
 
Бактериологическое исследование крови  на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-инфекциониста
 
Перевод в ожоговое отделение областной организации здравоохранения.
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Общее лечение (под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога):
1. Общие положения:
1.1.соблюдение правила 3-х катетеров:
1.1.1. постоянный внутривенный катетер;
1.1.2. постоянный мочевой катетер;
1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника.
Все лекарственные средства вводятся только внутривенно.
1.2. Кислородная поддержка (инсуфляция увлажненного кислорода через носовые катетеры);
Искусственная вентиляция легких (далее-ИВЛ) (по показаниям).
1.3. Согревание, седация, обезболивание:
1.3.1. 50% раствор метамизола взрослым - по 2-4 мл 3-4 раза в сутки внутривенно, детям –  по 0,1 мл на каждый год жизни с 1% раствором дифенгидрамина по 0,1 мл на каждый год жизни в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно или капельно 3-4 раза в сутки.
1.4. Инфузионная терапия.
Определение необходимых объемов инфузионной терапии:
объем инфузий рассчитывается по формуле Паркланда 2-4 мл/кг/% ожога на первые 24 часа после травмы:
1.4.1. первые 8 часов с момента травмы приливается 50% расчетного объема,
в последующие 16 часов оставшиеся 50% объема;
1.4.2. качество трансфузионных средств состоит из 0,9% раствора натрия хлорида - 50% расчетного объема или раствора электролитов состоящий из:
натрия хлорида 620 мг
калия хлорида 30 мг
кальция хлорида 31,6 мг
натрия лактата 336 мг
магния сульфата 21,3 мг
в 100 мл раствора;
1.4.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена 0,9% раствором хлорида натрия и на 50% представлена 10% раствором глюкозы с инсулином из расчета на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,05 г/кг/час. Если гликемия  больше 6,5-7 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2:1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). При упорной гипергликемии (более 12 ммоль/л) следует оценить адекватность оксигенации (РаО2). При снижении RI (РаО2/FiO2 менее 300 мм.рт.ст.) плановый перевод на ИВЛ
Через 12 часов лечения к инфузии добавляют свежезамороженную плазму (далее-СЗП) и альбумин 10-15 мл/кг.
1.5. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам
1.6. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям).
1.7. Перевод в хирургическое ожоговое отделение областной организации здравоохранения.
2. Местное лечение проводится врачом-хирургом.
2.1. При поступлении:
на раны  накладываются повязки с   мукосанином или  0,02% раствором хлоргексидина (0,05% для взрослых) или 0,5-1% раствором повидон йодина или 1% кремом сульфадиазина серебра;
2.2. туалет ран проводится под общим обезболиванием (по показаниям);
2.3. наложение лечебной повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или мазью, содержащей хлорамфеникол.
2.4. Оперативное лечение (по показаниям) в областных организациях
 
4-5
недель
Восстановление здоровья
Химические и термические ожоги I-II-IIIA степени свыше 50% ПТ (ИТП более 50 единиц тяжести)
У детей – свыше 20% ПТ (ИТП более 30 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Районные, областные, республиканские  организации Мониторинг в первые сутки после травмы:
уровень сознания;
АД, ЧСС, ЧД;
пульсоксиметрия.
ЭКГ
Общий анализ крови (1/день
в течение 2-3 дней, далее-по показаниям)
Определение уровней  гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови
(1/6час в течение 3 дней)
Общий анализ мочи
Определение групп крови по системам АВО и резус
Исследование параметров КОС
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Определение концентрации глюкозы в крови
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена,  спонтанный фибринолиз
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные 
микроорганизмы
Почасовой диурез
Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные  микроорганизмы (на 2-3 сутки)
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные  микроорганизмы, если больной на ИВЛ
 
 
 
 
 
 
1/час
1/час
 
1/час
1/2 дня
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/12 час
1
 
 
 
1/4 час
 
 
1/12 часов во время шока
 
 
 
 
 
 
 
 
1/4час
 
 
 
1/день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3 дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/час
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови (при подозрении на отравление окисью углерода)
Рентгенография органов грудной полости
Определение концентрации этанола и суррогатов алкоголя в крови  при подозрении на отравление алкоголем.
Консультация врача- комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога
 
 
 
Первые сутки (под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога):
1. Общие положения:
1.1.соблюдение правила 3-х катетеров:
1.1.1. постоянный внутривенный катетер;
1.1.2. постоянный мочевой катетер;
1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника.
Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно.
1.2. Адекватная вентиляция:
1.2.1.кислородотерапия всем больным;
1.2.2. ИВЛ (по показаниям):
1.2.2.1. ожоги 40% и более;
1.2.2.2.анурия в течение 6 часов
1.2.2.3.тяжелая термоингаляционная травма;
1.2.2.4. шок (среднее артериальное давление менее 75 мм.рт.ст. не купируется в течение 30минут).
1.2.2.5. ЧСС более 120/мин
1.2.2.6. ЧД более 30/мин или РаО2/FiO2 менее 300 мм ртутного столба.
1.2.2.7.SvO2 (сатурация венозной крови, взятой  из верхней полой вены) менее 55%
1.3. Согревание, обезболивание, седация:
1.3.1. 1% раствор морфина по 1-2 мл внутривенно 0,1 мг/кг каждые 4-6-часов или,  фентанил 3-5-мкг/кг/час
1.3.2. НПВС: раствор диклофенака 3 мл внутривенно каждые 12 часов;
2. Продленная инфузия:
2.1. обьем инфузии рассчитывается по формуле Паркланда:
3-4 мл/кг/% ожога (вес из расчета не более 100 кг, % ожога не более чем на 50%),
объем рассчитывается на первые
24 часа от начала травмы;
2.2. первые 8 часов после травмы  переливают 50% рассчитанного объема: 0,9% раствор хлорида натрия или раствор состоящий из:
натрия хлорида 620 мг;
калия хлорида 30 мг;
кальция хлорида 31,6 мг;
натрия лактата 336 мг;
магния сульфата 21,3 мг
в 100 мл раствора;
2.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена 0,9% раствором хлорида натрия и на 50%  представлена 5% раствором глюкозы с инсулином из расчета на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,05-0,1 г/кг/час.  Если гликемия  больше 6,5-7,0 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2: 1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). Если сохраняется упорная гипергликемия  более 12 ммоль/л, оценить оксигенацию (РаО2) добавить инсулин. 
Через 12 часов лечения к инфузии добавляют  свежезамороженную плазму (далее-СЗП) (10-15 мл/кг) и 5-10% альбумин 5-10 мл/кг.
Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
2.4. Если анурия сохраняется в течение 6 часов:
2.4.1.сормантол 1-2 г/кг/сут титровать в течение суток на фоне проводимой инфузионной терапии;
2.4.2. перевод на ИВЛ.
 
2.4.3. гидрокарбонат натрия  4 мл/кг/сут.
3. Лекарственная терапия:
Глюкокортикоиды -метилпреднизолон (далее-ГКС) – 2 мг/кг (по преднизолону), при ожогах более 30% и если сохраняется гипотензия на фоне объемной нагрузки;
3.1. допамин 3,5-5 мкг/кг/мин, если сохраняется гипотензия на фоне обьемной нагрузки и/или анурия более 4 часов;
3.2. гепарин 20 тысяч ЕД/сут под контролем факторов свертываемости крови;
3.3. 5% кислота аскорбиновая - 10 мл внутривенно 2 раза в сутки;
3.4. алюминия гидроксид по 1-2 столовой ложке 3 раза в день внутрь;
ранитидин 2,5%--2 мл внутривенно через 12 часов.
4.. адекватная вентиляция (показания для ИВЛ):
4.1. тахикардия более 120 мл/мин;
4..2. декомпенсированный метаболический ацидоз в течение 4-6 часов;
4..3. гипотензия на фоне адекватной (по объёму) инфузионной терапии;
4.4.анурия в течение 6 часов.
4.5. SvO2 менее 55%
 
5. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам)
6. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям).
Вторые сутки:
6. Объем инфузии уменьшается на 30% объёма первых суток.
7. СЗП, 5-10% альбумин- 10-15 мл/кг/сут. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
8. Растворы глюкозы (10%, 20%) со скоростью 0,15-0,2 г/кг/час с инсулином от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/час
(соотношение глюкоза /инсулин от 4 г глюкозы: 1 единица инсулина до 1 г глюкозы: 1 единица инсулина) до достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л.
9. Растворы хлорида калия 7,5% - 2 мл/кг/сут с растворами глюкозы.
9. Терапевтические цели первых дней:
9.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба,
9.2. ЧСС не более 120/мин;
9.3. уровень гематокрита не более 45%;
9.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л.
После согласования с сотрудником кафедры или с заведующим ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций  здравоохранения;
Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям).
Местное лечение (под контролем врача-хирурга):
туалет ожоговых ран при стабильной гемодинамике под общим обезболиванием. Во время туалета ран уточняется диагноз (площадь и глубина поражения), вносится коррекция в схему лечения. Накладываются повязки на раны с мукосанином или  0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
0,5%-1% повидон-йодида или 1% кремом сульфадиазина серебра или мазью, содержащей хлорамфеникол.
У детей инфузионная терапия рассчитывается по формуле института Цинцинатти:6 мл Х % ожога Х вес (кг) + жидкость поддержания (далее-ЖП). Расчет проводиться на площадь не более чем 50%.
В первые 8 часов переливается 50% рассчитанного объема, представленного 0,9% раствором хлорида натрия или раствора электролитов состоящий из:
натрия хлорида 620 мг;
калия хлорида 30 мг;
кальция хлорида 31,6 мг;
натрия лактата 336 мг;
магния сульфата 21,3 мг;
в 100 мл раствора.
Следующие 16 часов инфузия дополняется 5-10% альбумином 10 мл/кг + СЗП 10 мл/кг. Оставшийся объем представлен наполовину 10% глюкозой со скоростью не более 0,25г/кг/час, при  необходимости инсулин 1:4 и
0,9% раствором хлорида натрия.
Перевод детей в областные организации здравоохранения или Республиканский ожоговый центр может проводится в первые 3-е суток после согласования с врачом-комбустиологом-хирургом областной организации здравоохранения или сотрудником Республиканского ожогового центра в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога в условиях реанимобиля.
Все лекарственные средства вводятся в возрастных дозах.
Адекватность терапии оценивается по:
внешнему виду ребёнка;
уровню сознания;
показателям центральной  и периферической гемодинамики;
оценке гематокрита;
показателям кислотно-основного состояния;
часового диуреза, относительной плотности мочи.
Оперативное лечение в областных, республиканских организациях  здравоохранения (по показаниям).
 
6-8 недель Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции.
Прогрессирование
Отсутствие эффекта.
Химические и термические ожоги IIIБ-IVстепени 5-20% ПТ
(ИТП до 90 единиц тяжести)
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Термический ожог головы и шеи третьей степени
Т(20.6)
 
Химический ожог третьей степени неуточненной локализации
Т(30.7)
 
Районные, областные, республиканские
(ПИТР,
ожоговые отделения)
 
Мониторинг в первые сутки после травмы:
уровень сознания;
АД, ЧСС, ЧД;
пульсоксиметрия
Общий анализ крови
(1/6 час в течение 2-3 суток)
Определение уровней  гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови
(1/4 часа в период шока)
Определение групп крови по системам АВО и резус
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
Определение параметров КОС
ЭКГ (больным в возрасте старше 50 лет)
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, далее - по показаниям)
 
 
 
 
 
1/час
1/час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
1/12 час
1/12 час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/6 час
 
 
1/день
 
 
1/3 дня, с 4 дня (по показаниям)
 
 
 
 
Определение концентрации в крови карбоксигемоглоби
на (при подозрении на отравление окисью углерода)
Исследование в крови концентрации алкоголя и его суррогатов при подозрении на отравление этанолом
Рентгенография органов грудной полости (при легочных осложнениях)
Консультация: врача-комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога, врача-педиатра.
Перевод в ПИТ ожоговых отделений после консультации с врачом-комбустиологом-хирургом на 1-2 сутки.
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Экстренные операции, начиная с районных организаций здравоохранения (по показаниям):
катетеризация магистральных вен (пункционная или путем веносекции);
трахеотомия при невозможности интубации трахеи в результате нарастающего отека слизистой ротоглотки; некротомия при глубоких ожогах шеи, грудной клетки и живота;
декомпрессионная некротомия, некрофасциотомия и фасциотомия при местном ишемическом синдроме или угрозе его развития в течение 4-6 часов после травмы при циркулярных глубоких ожогах конечностей или сегментов.
Общее лечение ожоговой болезни:
Первые сутки
1. Общие положения:
1.1.соблюдение правила 3-х катетеров:
1.1.1. постоянный внутривенный катетер;
1.1.2. постоянный мочевой катетер;
1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника.
Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно.
1.2. Адекватная вентиляция:
кислородотерапия всем больным, ИВЛ (по показаниям):
1.2.1. ИТП-60 единиц и более;
1.2.2. не купируемый (в течение 8 часов) декомпенсированный метаболический ацидоз;
1.2.3. гипотензия в течение 4 часов от начала заболевания;
1.2.4. анурия в течение 4 часов.
1.2.5. ЧСС более 120/мин
1.2.6. ЧД более 30/мин или РаО2/FiO2 менее 300 мм ртутного столба.
1.3. Согревание, седация, обезболивание:
1.3.1. морфин 4-6-мг/каждые 4-6-часов внутривенно;
1.3.2. НПВС: 2,5% раствор диклофенака - 3 мл внутримышечно через 12 часов.
2. Продленная инфузия.
2.1. Обьем инфузии для взрослых рассчитать по формуле Паркланда:
4 мл/кг/% ожога (вес из расчета не более 100 кг, % ожога не более чем на 50%) или применить другие формулы расчета
(обьем рассчитывается на первые 24 часа от начала травмы);
2.2. первые 8 часов после травмы переливают 50% рассчитанного объема, 0,9% раствор хлорида натрия или раствор состоящий из:
натрия хлорида 620 мг
калия хлорида 30 мг
кальция хлорида 31,6 мг
натрия лактата 336 мг
магния сульфата 21,3 мг
в 100 мл раствора.
2.3. последующие 9-24 часа инфузия на 50% представлена вышеуказанными растворами и на 50% представлен 10% раствором глюкозы с инсулином из расчета (на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина);
скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,5 г/кг/час, если гликемия  больше 6,5-7 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2:1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). Через 12 часов лечения к инфузии добавляют СЗП и альбумин (10-15-20 мл/кг);
2.4. при сохранении анурии в течение 6 часов:
2.4.1. перевод на ИВЛ;
2.4.2. сормантол 15% 1-2 г/кг/сут в течение суток (капать параллельно со всеми растворами).
3. Лекарственная терапия ожоговой болезни:
3.1. глюкокортикоиды-метилпреднизолон  – 2 мг/кг (по преднизолону), при ожогах более 30%, при сохранении гипотензии на фоне объемной нагрузки;
3.2. допамин 3,5-5 мкг/кг/мин, при сохранении гипотензии на фоне объемной нагрузки и/или  анурии более 4 часов и сохраняющемся декомпенсированном ацидозе - плановый перевод на ИВЛ
3.3. гепарин 20 тысяч ЕД/сут под контролем факторов свертываемости крови;
3.4. аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно 2 раза в сутки;
3.5. алюминия гидроксид  по 1-3 столовой ложке через 3-6 часов внутрь.
4. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости  от чувствительности флоры к антибиотикам).
5. Симптоматическая терапия согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям).
Вторые сутки.
6. Объем инфузии уменьшается на 30% от первоначального.
7. СЗП, альбумин- 10-15 мл/кг в сутки. Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
8. Растворы глюкозы (10%, 20%) со скоростью 0,15-0,2 г/кг/ час + инсулин от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/час
(соотношение глюкоза /инсулин от 4 г глюкозы на 1 единицу инсулина, до 1 г глюкозы на 1 единицу инсулина) до достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л
9. Реамберин – 800 мл в сутки
10. Аминокислоты 500,0-1000,0 в сутки (из рассчета по азоту  N2= 0,1-0,2 г/кг/сут
12. Энтерально вводится до 2000 мл сбалансированной питательной смеси для энтерального или зондового питания.
13. Терапевтические цели первых дней:
13.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба;
13.2. ЧСС не более 120/мин;
13.3. уровень гематокрита не более 45%;
13.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л.
После согласования с сотрудником кафедры или заведующим ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций  здравоохранения
Дальнейшее лечение проводится в специализированных ожоговых и реанимационных отделениях и складывается из адекватной общей инфузионно-трансфузионной терапии и активной хирургической тактики в областных, республиканских организациях  здравоохранения.
Больной в транспортабельном состоянии в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога с проведением лечебных мероприятий в пути переводится в ожоговое отделение областных, республиканских организаций  здравоохранения
При обширных и  циркулярных ожогах туловища и конечностей – лечение до закрытия ран проводится на противоожоговых флюидизирующих кроватях.
Некурабельные больные лечатся по месту госпитализации до исхода (с обязательной консультацией опытного врача-комбустиолога-хирурга).
10. Местное лечение ожоговых ран:
При поступлении больного в стационар, начиная с районных организаций здравоохранения,
на раны накладываются повязки с мукосанином или  0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
Начало оперативного лечения после стабилизации состояния в возможно ранние сроки.
При ожогах IV степени производится фасциальная некрэктомия одномоментная (площадь иссекаемого некроза зависит от тяжести состояния больного, общей площади глубокого ожога, его локализации, возраста пострадавшего и может индивидуально колебаться от 5% до 15% поверхности тела. Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом с восполнением кровопотери и последующем лечением в реанимационном отделении (ПИТР - в областных, республиканских организациях  здравоохранения). Одномоментная кожная аутопластика после некрэктомии выполняется при условии радикального удаления всех некротических тканей в местах предполагаемой пластики и надежного гемостаза.
При невозможности надежного гемостаза или неуверенности в радикальности некрэктомии - производится отсроченная кожная пластика (на 3-5 сутки после некрэктомии).
Для временного закрытия ран после некрэктомии используются: консервированная кадаверная кожа, синтетические покрытия или закрытие ран повязками с мукосанином или  0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 1% кремом сульфадиазина серебра. Смена повязок  под общим обезболиванием (по показаниям).  
 
6-10 недель Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Прогрессирование
Отсутствие эффекта.
Химические и термические ожоги I-II-III-IVстепени
свыше 60% ПТ в том числе IIIБ-IVстепени свыше 20%ПТ
ИТП больше 60 единиц тяжести
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
Районные, областные, республиканские 
(ОРИТ,ПИТР ожоговых отделений)
Мониторинг в первые сутки после травмы:
уровень сознания;
АД, ЦВД, ЧСС;
пульсоксиметрия
ЭКГ
 
Определение групп крови по системам АВО и резус
Общий анализ крови
Определение уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов в крови
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Определение концентрации глюкозы в крови
Определение параметров КОС
Общий анализ мочи
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
Биохимическое исследование мочи: определение концентрации белка, мочевины в суточной моче
Бактериологи ческое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (показания: больной на ИВЛ)
Консультация: врача-комбустиолога-хирурга в течение 1-2 суток, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога, врача-педиатра
 
 
 
 
1/час
 
1/час
1/час
 
1/2-3 дня
1
 
 
 
1
 
1/день
 
 
 
 
4/день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/день
 
 
 
1/день
 
 
1/ день
 
1/ день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3 дня
 
 
 
 
 
 
1/3 дня
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Определение концентрации карбоксигемоглобина в крови (при подозрении на отравление окисью углерода)
Исследование концентрации алкоголя и его суррогатов в крови при подозрении на отравление алкоголем.
Рентгенография органов грудной полости при легочных осложнениях.
Фиброэзогастродоуденоскопия
 
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза. Экстренные операции (по показаниям):
катетеризация магистральных вен (пункционная слепая или путем веносекции);
трахеотомия при невозможности интубации трахеи в результате нарастающего отека слизистой ротоглотки; некротомия при глубоких ожогах шеи, органов грудной клетки и живота;
декомпрессионная некротомия, некрофасциотомия и фасциотомия при местном ишемическом синдроме или угрозе его развития в течение 4-6 часов с момента поступления.
Общее лечение ожоговой болезни:
Первые сутки.
1. Общие положения:
1.1.соблюдение правила 3-х катетеров:
1.1.1. постоянный внутривенный катетер;
1.1.2. постоянный мочевой катетер;
1.1.3. назогастральный зонд при признаках пареза желудка и кишечника.
Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно.
1.2. Адекватная вентиляция:
кислородотерапия всем больным,
ИВЛ (по показаниям).
1.3. Согревание, седация, обезболивание:
1.3.1. морфин 4-6-мг/каждые 4-6-часов;
1.3.2. НПВС: диклофенак 3 мл внутривенно через 12 часов.
2. Инфузионная терапия (ИТ):
объем ИТ равен 4 мл/кг/% ожога
(но не более, чем на 50% ожога  и вес не более 100кг.)
Соотношение 0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с инсулином согласно вышеуказанному.
3. 5% раствор гидрокарбоната натрия 4 мл/кг;
4. коллоиды, СЗП – 15-20 мл/кг, (5%-10% альбумина).
Инфузию коллоидов начинают через 12 часов от начала травмы
Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
5. Обязательная коррекция гликемии инсулином при  гликемии  больше 8,5 ммоль/л
6. ГКС – 2 мг/кг/сут (по преднизолону);
7. гепарин - 30 тысяч ЕД/сут (через дозатор) под контролем факторов свертываемости крови.
8. Адекватное обезболивание: 
2% раствор тримеперидина 1 мл 3-4 раза в сутки внутривенно, диклофенак 3 мл внутривенно через 12 часов.
9. При анурии в течение 6 часов:
9.1. перевод на ИВЛ при декомпенсированном  метаболического ацидозе;
9.2. 5% раствор гидрокарбоната натрия - 4 мл/кг медленно, внутривенно;
9.3. при гемолизировании мочи добавить сормантол со скоростью 1-2 г/кг/сут (около 800 мл в течение суток).
10. Зонд в желудок - декомпрессия:
10.1. промывать 0,9% раствором натрия хлорида;
10.2 соединения, содержащие алюминия гидроксид по 1 столовой ложке внутрь через 3 часа,
ранитидин 2,5%-2 мл через 12 часов внутривенно;
10.3 вводить 0,9% раствор натрия хлорида по 200 мл через 3 часа даже при наличии остаточного обьема.
11. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
Вторые сутки
12. Объем инфузионной терапии равен 70% от рассчитанного объема в 1 сутки при условии: гемоглобина не более 150 г/л и гематокрита не более 55%.
13. СЗП, альбумин –20 мл/кг.
Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
14. Растворы глюкозы– 10%-20% 2000 мл со скоростью 0,1-0,2 г/кг/час + инсулин от 0,05 ЕД/кг/час до 0,2 ЕД/кг/чаc
(соотношение глюкозы /инсулин от 4 г глюкозы /1 единица инсулина - до 1 г глюкозы / 1 единица инсулина) с целью достижения гликемии не более 6,5 ммоль/л;
15. доза гепарина снижается до 20 тыс ЕД/сут (под контролем факторов свертывания крови).
16. Аминокислоты 500,0-1000,0 в сутки (из рассчета по азоту  N2= 0,1-0,2 г/кг/сут)
17. Реамберин - 800 мл в сутки
18. Энтерально вводиться до 2000 мл специальной, полуэлементной, сбалансированной питательной смеси для энтерального питания (до 2000 мл/сут)
Остальные назначения – согласно лекарственной терапии первых суток.
Респираторная поддержка (по показаниям).
19. Критерии выхода из шока:
19.1. систолическое АД более 100 мм ртутного столба, нормализация ЦВД;
19.2. ЧСС не более 120/ мин;
19.3. уровень гематокрита не более 45%;
19.4. натриемия в пределах 135-150 ммоль/л;
19.5. восстановление регионарной гемодинамики;
19.6. нормализация диуреза 0,5-1 мл/час/кг и развитие полиурии;
19.7. нормализация КОС;
19.8. повышение температуры тела;
19.9. восстановление сознания.
После согласования с сотрудником кафедры или заведующего ожогового отделения, перевод в ожоговый центр или ожоговое отделение областных, республиканских организаций  здравоохранения.
 
18-20 недель Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Прогрессирование.
Отсутствие эффекта.
Развитие нового заболевания, связанного с основным. У лиц старше 50 лет прогноз неблагоприятный.
 
 
 
 
Термический II-III-IV степени ожог больше 15%
ИТП больше 60 единиц тяжести,
стадия токсемии и септикотоксемии
Термические и химические ожоги
Т(20-32)
 
 
Областные, республиканские   Мониторинг в первые сутки после травмы:
уровень сознания
АД, ЦВД, ЧСС
пульсоксиметрия.
Определение групп крови по системам АВО и резус
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Определение концентрации глюкозы в крови
Определение параметров КОС
(4/день, далее - по показаниям)
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена, D-димеры
Биохимическое исследование мочи: определение концентрации белка, мочевины в суточной моче
Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, если больной на ИВЛ
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Контроль веса больного.
 
 
 
 
 
1/3час
 
1/3час
1/3час
 
1
 
 
 
2/день
 
2/день
 
2/день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4/день
 
 
 
 
 
 
 
 
1/день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/день
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/7дней
 
 
 
 
Фибробронхоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия при подозрении на стрессовую язву
Определение концентрации кортизола, инсулина в крови
Определение концентрации С-реактивного белка (количественно).
ЭКГ
Консультация специалистов соответствующего профиля (по показаниям).
Вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза.
Инфузионная терапия (далее-ИТ):
2.1. Объем ИТ сохраняется, как во вторые сутки (70% от рассчитанного объема в 1 сутки по формуле до восстановления кожного покрова).
2.2. Реамберин - 800 мл в сутки
3. Энергетическая поддержка обеспечивается 10-20% растворами глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий суммарный калораж (энтерально + парентерально) должен составлять не менее 50 ккал/кг;
3.1. глюкоза переливается со скоростью утилизации начиная с 0,1 с постепенным наращиванием скорости до 0,2-0,25-0,3 г/кг/час.
При круглосуточном переливании 10% глюкозы – 2000 мл в пересчете на 80 кг скорость подачи глюкозы составит 0,1 г/кг/час. Соответственно, при переливании 20% глюкозы -2000 мл скорость составит 0,2 г/кг/час;
3.2. стартовая доза инсулина зависит от исходной гликемии. При гликемии от 4,5 до 6 ммоль/л, соотношение глюкозы к инсулину составляет 4:1 (на 4 г глюкозы 1единица инсулина). При гликемии более 6,5 ммоль/л доза инсулина может достигать соотношения 1:1, но не более 30 единиц в час. Если исходная гликемия более 12 ммоль/л у больного с отсутствием в анамнезе диабета, следует тщательно проанализировать оксигенацию, вентиляцию, адекватность гидратации, купировать гипертермию;
3.3. доза 7,5% хлорида калия должна составлять не менее 1,5 - 2 ммоль/ кг (при условии сохраненного диуреза);
3.4. набор аминокислот переливают в дозе от 500 до 1000 (из расчета по азоту  N2= 0,1-0,25 г/кг/сут) мл/сут ежедневно, в зависимости от содержания азота в суточной моче, аминокислоты переливаются в течение 5-6 часов;
3.5. жировые эмульсии – 500 мл (из расчета 1-3-г/кг/сут) в сутки переливаются со скоростью не более 30-40 капель в минуту (противопоказанием для переливания жировых  эмульсий является гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипоксемия).
4. Трансфузионная терапия включает:
4.1. альбумин 5-10%- 200-400 мл при уровне альбумина менее
30 г/л;
4.2. СЗП от 300 мл ежедневно и больше в зависимости от уровня D-димеров, либо прогнозируемой кровопотере.
4.3. гемотрансфузия при уровне гемоглобина менее 80 г/л; либо, если больной плохо переносит анемию (SvO2 менее 55% при отсутствии гипоксемии и адекватной доставке кислорода).  Снижение гемоглобина на фоне сепсиса предполагает переливание 1 дозы эритроцитов и 2-3-доз СЗП
4.3.1. У детей младше 5 лет показание для гемотрансфузии - гемоглобин менее 100 г/л.
4.3.2. У детей до 1 года - отмытые эритроциты в дозе 10 мл/кг;
4.4. тромбоконцентрат-4-8 доз при уровне тромбоцитов менее 50 тысяч, если больной готовиться к обширной некрэктомии (5-10% поверхности тела);
4.5. иммуноглобулин антистафилококковый по 100 МЕ - 2 раза внутримышечно через день № 3;
4.6. внутривенные иммуноглобулины в дозировках согласно ранее утвержденным протоколам (лечение сепсиса согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2.08.2004 г. № 200).
5. Энтеральное (зондовое питание):
5.1. специальные, сбалансированные смеси для энтерального питания – из расчета не менее 2000 ккал/сут.
6. Симптоматическая терапия, в частности кардиотоническая, согласно ранее утвержденным протоколам (по показаниям).
6.1. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
6.2. при крайне тяжелом течении болезни  глюкокортикоиды в индивидуальных дозах. 2-3 мг/кг/сут)
7. Респираторная поддержка:
7.1. операции некрэктомии и трансплантации кожи проводятся только на фоне эндотрахеального наркоза;
7.2. после операции - ИВЛ продолжается в течение 2-3 часов.
8. Показания (не респираторные) для длительной ИВЛ:
8.1. ЧСС более 120/ мин в течение суток;
8.2. сатурация кислорода (SpO2) менее 90%;SvO2 менее 55%)
8.3. давление углекислого газа (pCO2) венозной крови менее 30 мм ртутного столба;
8.4. парциальное напряжение  кислорода (PvO2) венозной крови менее 40 мм ртутного столба или разница между парциальным напряжением кислорода  в артерии и вене более 60мм.рт.ст.)
8.5. насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови ( SvO2) менее 55% или более 85%.
9. Предоперационная подготовка с целью уменьшения последствий интраоперационного кровотечения на фоне некрэктомии:
9.1. за 2 часа до операции (кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии, дополнительно вводится 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия  (исходное ЦВД не менее 8-10 см водного столба);
9.2. исходный уровень гемоглобина не менее 100 г/л;
9.3. исходный уровень тромбоцитов не менее 100 тысяч;
9.4. объем  трансфузии эритроцитарной массы и СЗП зависит от обширности некрэктомии (удаление 1% некроза сопровождается кровопотерей 150-200 мл). Для коррекции кровопотери на каждую дозу переливаемой эритроцитарной массы необходимо перелить 2-3-дозы СЗП.
9.5. На фоне ДВС в стадии гиперкоагуляции непосредственно перед операцией переливают 1 дозу СЗП.
9.6. ДВС в стадии гипокоагуляции является противопоказанием для операции.
10. Трансфузионная и лекарственная терапия ожоговой болезни продолжается до полного восстановления кожного покрова у тяжело обожженных.
Местное лечение обширных глубоких ожогов в специализированных ожоговых отделениях областных, республиканских организаций  здравоохранения.
После поступления или перевода из других лечебных организаций при компенсированном состоянии больному под эндотрахеальной анестезией производится
тщательный туалет ожоговых ран. Уточняется площадь и глубина поражения. Заполняется
скицца (графическое изображение диагноза, определяется прогноз по ИТП и правилу «сотни» (у лиц старше 50 лет) с учетом, наличия термоингаляционной травмы, сопутствующих поражений, сопутствующих тяжелых заболеваний и комбинированной травмы).
Составляется план местного лечения. На раны накладываются повязки с мукосанином или  0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым - 0,05%).
Лечение рекомендуется проводить на специальных флюидизирующих кроватях.
При стабилизации гемодинамики после травмы, в возможно ранние сроки, под эндотрахеальной анестезией проводится первая операция: некрэктомия тангенциальная или фасциальная с одномоментной аутодермопластикой или аллодермопластикой (в зависимости от условий), в областных, республиканских организациях  здравоохранения.
Одномоментная некрэктомия  у компенсированных тяжелообожженных допускается на площади до 10-20% ПТ.
В процессе лечения проводится:
профилактика контрактур в поврежденных и не поврежденных суставах.
ЛФК: массаж неповрежденных участков тела (ежедневно);
через 2 недели после кожной пластики в области суставов  назначается ЛФК, легкий массаж, магнитотерапия, через 4-5 недель ультразвук с гидрокортизоновой мазью № 10.
При относительном или абсолютном дефиците донорских ресурсов (при площади глубокого ожога свыше 15-20% ПТ) применяется экспансивный метод кожной пластики с коэффициентом 1:2, 1:4 или 1:6. Метод противопоказан в области лица, шеи, кистей, опорных поверхностей, мелких суставов. Перевязки после кожной пластики через каждые 2-3 дня с мукосанином или  0,05% раствором хлоргексидина или 1% кремом сульфадиазина серебра, производя тщательный туалет ран. Срок приживления пересаженных трансплантатов 10-15 дней. Заживление перфораций в сетчатых трансплантатах с коэффициентом 1:2 – 4-5 дней, 1:4 – 7-10 дней, 1:6 – до 4-5 недель.
Этапные некрэктомии и кожные пластики проводятся до полного восстановления кожного покрова.
В случае развития тяжелых осложнений, угрожающих жизни, с декомпенсацией жизненно-важных функций организма, операции откладываются до улучшения состояния.
Показания к ампутации конечностей при ожогах IIIБ-IV степени.
Абсолютные показания:
некроз конечностей или сегмента; нецелесообразность сохранения конечностей или сегмента из-за её непригодности в результате значительного повреждения функциональных структур.
Относительные показания:
с целью удаления септического очага, угрожающего жизни больного;
часто повторяющиеся эрозивные кровотечения угрожающие жизни больного.
Вопрос об ампутации конечностей или сегментов решается консилиумом не менее 3-х врачей-хирургов. Ампутация конечности или сегмента по абсолютным показаниям выполняется сразу после выхода больного из состояния ожогового шока. Ампутация по относительным показаниям выполняется в период острой ожоговой токсемии или септикотоксемии. Уровни ампутации уточняются специалистами исходя из тяжести поражения и применительно к современным возможностям протезирования.
 
2,5 месяца и более Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа.
Прогрессирование.
Отсутствие эффекта.
Развитие нового заболевания, связанного с основным.
 


ДИГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА)

Наименование нозологических форм заболеваний
(клиническая классификация/шифр по МКБ-10)
Организации здравоохранения Объемы оказания медицинской помощи Исход заболевания
Диагностика Лечение
обязательная крат-ность дополнительная необходимое средняя
длительность
1 2 3 4 5 6 7 8
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Термоингаляционная травма верхних дыхательных путей без ожоговой болезни и отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности.
Термические и химические ожоги дыхательных путей Т(27)
 
Термический ожог гортани, трахеи и легкого
Т(27.1)
 
Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации
(Т27.7)
Районные, областные, республиканские
Отделение интенсивной терапии и реани-мации (далее-ОИТР)
Ларингоскопия и риноскопия.

Рентгенография органов грудной  полости.
Фибробронхоскопия (диагностическая и санационная) (срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления)
Общий анализ крови
 
 
 
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
ЭКГ в динамике
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Бактериологическое исследование отделяемого трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Консультация врача-оториноларинголога
1


1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2/день
в острый период
 
1/день
в острый период
 
 
 
 
 
 
1/3 дня
2/день
в острый период
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня

1

 
Рентгенография органов грудной
полости в динамике.
Консультация: врача-терапевта, врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра
1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут.
2. Ингаляции смесей  последовательно 3 раза в день с интервалом 10-15 минут  в течение 2-х суток:
2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл; 0,5% раствор прокаина - 5 мл;
2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл;
гидрокортизон – 125 мг на 1 ингаляцию;
гепарин 2,5 тысяч ЕД/мл под  контролем факторов свертываемости крови;
раствор хлорида натрия 0,9%-10 мл.
3. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
4. ЛФК: дыхательная гимнастика;
вибромассаж грудной клетки.
5. Местное лечение ожогов: На раны накладываются повязки с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%) .
6. Инфузионная терапия:
0,9% раствор натрия хлорида
1,6-2 л внутривенно.
7. Прямая ларингоскопия с осмотром состояния надгортанника и дыхательных путей.
8. При наличии отека и сажи в области верхних дыхательных путей - интубация трахеи
9. Наблюдение в ОИТР не менее 2-х суток при отсутствии признаков дыхательной недостаточности
 
Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы Восстановление здоровья
Термоингаляционная травма с поражением нижних дыхательных путей (трахеи, бронхов, всего трахеобронхиального дерева)
при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности.
Термические и химические ожоги дыхательных путей Т(27)
 
Термический ожог гортани, трахеи и бронхов
Т(27.1)
 
Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации
Т(27.7)
Районные, областные, республиканские 
(ОИТР, ПИТР)
Ларингоскопия и риноскопия
Рентгенография органов грудной  полости
Фибробронхоскопия (диагностическая и санационная)
(срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления)
Общий анализ крови
 
 
 
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
ЭКГ в динамике
 
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Бактериологическое исследование отделяемого ТБД на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Консультация: врача-оториноларинголога, врача-комбустиолога-хирурга
.
1
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2/день в острый период
 
1/день в острый период
 
 
 
 
 
 
1/3 дня
 
2/день в острый период
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
 
 
Рентгенография органов грудной полости в динамике.
Консультация: врача-терапевта, врача-педиатра
 
 
1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут.
2. Ингаляции смесей последовательно с интервалом 10-15 минут  в течение 2-х суток:
2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл;
0,5% раствор прокаина - 5 мл;
2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл;
гидрокортизон-125 мг на 1 ингаляцию;
гепарин 2,5 тысяч ЕД под контролем факторов свертываемости крови (каждые 6 часов);
0,9% раствор хлорида натрия 10 мл
3. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости  от чувствительности флоры к антибиотикам).
4. ЛФК: дыхательная гимнастика;
вибромассаж грудной клетки.
5. Местное лечение ожогов: на раны накладываются повязки с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,5-1% повидон-йодином, или  1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02% раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%).
6. Санационные фибробронхоскопии  до достижения стойкого эффекта (отсутствие сажи и восстановление бронхиальной проводимости) при катаральной и эрозивной форме поражения трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) с внутрибронхиальными заливками:
6.1. 0,9% раствор натрия хлорида 50-200 мл с 2,4% раствором аминофиллина внутрибронхиально с последующей аспирацией;
6.2. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией;
6.3. гидрокортизон - 125 мг на 1 санацию;
0,1% раствор эпинефрина 0,1-0,3 мл.
7. Инфузионная терапия: из расчета, как на 20% ожога по формуле Паркланда.
 
Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы Восстановление здоровья.
Прогноз сомнительный. У лиц пожилого и  старческого возраста – неблагоприятный.
Термоингаляционная  травма с поражением нижних дыхательных путей при развитии острой дыхательной недостаточности
Термические и химические ожоги дыхательных путей
Т(27)
 
Термический ожог гортани, трахеи и бронхов
Т(27.1)
 
Химический ожог дыхательных путей неуточненной локализации
Т(27.7)
Районные, областные, республиканские 
(ОИТР)
 
Передняя ларингоскопия и риноскопия
Рентгенография органов грудной  полости
Фибробронхоскопия (диагностическая  и санационная)
(срочно-отсроченная в первые 6 часов после поступления)
Общий анализ крови
 
 
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена
ЭКГ в динамике
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Бактериологическое исследование отделяемого ТБД на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Консультация врача-оториноларинголога
 
1
 
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2/день в острый период
1/день в острый период
 
 
 
 
 
 
1/3дня
2/день в острый период
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
 
1/3дня
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
Рентгенографии органов грудной  полости в динамике.
Консультация: врача-оториноларин-голога, врача-комбустиолога-хирурга, врача-педиатра, врача-терапевта
.
1. Инсуфляция увлажненного кислорода 2-3 раза в сутки по 15-20 минут.
2. Ингаляции смесей  последовательно с интервалом 10-15 минут  в течение 2-х суток:
2.1. 2-4% раствор аминофиллина 5 мл;
0,5% раствор прокаина - 5 мл;
2.2. 4% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл;
гидрокортизон – 125 мг,
гепарин 2,5 тысяч ЕД/мл под контролем факторов свертываемости крови;
0,9% раствор хлорида натрия 10 мл.
3. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
4. ЛФК: дыхательная гимнастика;
вибромассаж грудной клетки.
5. Местное лечение ожогов: на раны накладываются повязки с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%)
или 0,5-1% повидон-йодином, или 1% кремом сульфадиазина серебра. При стабильной гемодинамике перевязки производятся под общим обезболиванием. Уточняется площадь и глубина ожога. Накладываются повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра или или мазью, содержащей хлорамфеникол или с 0,02 % раствором хлоргексидина (взрослым 0,05%).
6. Санационные фибробронхоскопии  до достижения стойкого эффекта (отсутствие сажи и восстановление бронхиальной проводимости) при катаральной и эрозивной форме поражения трахеобронхиального дерева (далее-ТБД) с внутрибронхиальными заливками:
 6.1.При отсутствии возможности санационной фибробронхоскопии – интубация трахеи и лаваж трахеобронхиального дерева 2 раза в день.
6.2. 0,9% раствор хлорида натрия 50-200 мл с 2,4% раствором аминофиллина внутрибронхиально с последующей аспирацией.
6.3. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией;
6.4. гидрокортизон 125 мг на 1 ингаляцию;
0,1% раствор эпинефрина 0,1-0,3 мл.
7. Санационные фибробронхоскопии при язвенной и некротической форме поражения ТБД:
7.1. раствор нитрофурала 1:5000 50-100 мл с 10 мл 2,4% раствора аминофиллина с последующей аспирацией;
7.2. 20% раствор ацетилцистеина 4-6 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутрибронхиально с последующей аспирацией;
7.3. 4% раствор гидрокарбоната натрия 10 мл внутрибронхиально с последующей аспирацией;
7.4. гидрокортизон - 125 мг (5мл)  внутрибронхиально;
7.5. Сурфактант  -  3мг/кг в каждый бронх (по 150мг в каждый бронх) на 1 процедуру. Кратность введения - через 12 часов. Курс - 3-4-дня
Такая же тактика  используется на фоне комбинированной термоингаляционной травмы (обширные ожоги  и термоингаляционная травма).
7.5. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности микрофлоры отделяемого ТБД с частичной аспирацией);
7.6. перевод на ИВЛ при одышке более 25 раз в 1 минуту, тахикардии более 110 раз в 1 минуту, PO2арт./FiO2 ниже 300, повышение pCO2арт., более 50 мм или менее 30 мм.рт.ртутного столба, SvO2 менее 55%
Длительность лечения и исход зависит от площади и глубины ожога кожи (как правило, поражение имеет комбинированный характер), а также от осложнений термоингаляционной травмы Прогноз сомнительный
(у лиц пожилого и старческого возраста – не благоприятный).
 


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Наименование нозологических форм заболеваний
(клиническая классификация/шифр по МКБ-10)
Организации здравоохранения Объемы оказания медицинской помощи Исход заболевания
Диагностика Лечение
обязательная кратность дополнительная
(по показаниям)
необходимое средняя
длительность
1 2 3 4 5 6 7 8
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
 
Отморожение III степени локальные (пальцев, кистей и стоп, носа, ушных раковин, и дру гих выступающих частей тела)
Отморожение с некрозом тканей
(Т34)
 
Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение
(Т35)
 
Районные, областные, республиканские
 
 
Общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит
Определение
уровня глюкозы в крови
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена – 3/сутки (в период применения антикоагулянтов)
Рентгенография органов грудной  полости
 
2/день
 
 
2/день
 
 
До и после введения тромболитиков
 
 
 
 
 
 
1
 
ЭКГ
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция
Консультация врача-комбустиолога-хирурга, врача-терапевта, врача-невролога
 
1. При поступлении в дореактивном периоде:
1.1. наложение сухой стерильной термоизолирующей повязки на поврежденные сегменты конечностей;
1.2. согревание тела сухим теплом или теплыми грелками (на крупные сосуды)
1.3. внутривенное вливание  теплых (до 38°С) плазмозаменяющих растворов: 5% раствор глюкозы с инсулином 400-800 мл капельно и 0,9% раствор хлорида натрия 400-800 мл (трансфузионная терапия продолжается 2-3 дня);
1.4. ацетилсалициловая кислота внутрь по 500-1000 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней;
1.5. метамизол по 500 мг 3 раза в сутки внутрь при болевом синдроме в течение 3-5 дней;
1.6. дифенгидрамин по 50 мг 3 раза в сутки внутрь;
1.7. вакцинация против столбняка с учетом прививочного анамнеза;
1.8. При признаках отморожений конечностей, внутриартериально в бедренные или плечевые артерии: гепарин 5 тысяч ЕД под контролем факторов свертываемости крови;
аскорбиновая кислота 5 мл;
0,25% раствор прокаина - 5 мл;
0,9% раствор хлорида натрия - 8 мл;
вводится внутирартериально в каждую конечность через 12 часов в течение 2 суток после отморожения до признаков восстановления кровотока в поврежденной конечности.
Противопоказанием для введения гепарина является тромбоцитопения.
При снижении уровня фибриногена ниже 3 г/л вводиться СЗП в дозе 10 мл/кг.
1.9. Местное лечение: наложение повязок на раны с 0,02% раствором хлоргексидина или 0,5% повидон йодином.
1.9.1. первая перевязка на 2-ой день после поступления. Уточняется диагноз. Производится туалет, обработка пузырей и кожи вокруг с 70% этиловым спиртом или 0,2% раствором хлоргексидина;
1.9.2. местно: туалет ран - лечебные повязки с 0,5-1% раствором повидон йодина, 0,02% раствором хлоргексидина или 1% кремом сульфадиазина серебра.
1.9.3. смена повязок через 1-3 дня (по показаниям);
1.9.4. тангенциальная или фасциальная некрэктомия до 8 суток после травмы;
1.9.5. перевязки ежедневно или через 1-2 дня с антибактериальными лекарственными средствами,
антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости  от чувствительности флоры к антибиотикам) до появления равномерных мелкозернистых грануляций в течение 7-14 дней;
1.9.6. перевод для кожной пластики в ожоговое отделение или выполнение её в хирургическом отделении областных, республиканских организаций  здравоохранения;
1.9.7. В послеоперационном периоде создаются условия для приживления трансплантатов: рациональная иммобилизация, покой, местная антибактериальная терапия (смена повязок через 1-2 дня;
антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости  от чувствительности флоры к антибиотикам) в течение 10-14 дней.
Физиотерапия и ЛФК: после приживления трансплантатов лечебная физкультура, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, легкий массаж.
2. При поступлении больного в позднем реактивном периоде через 1-2 суток после травмы лечение начинается с пункта 1.3.
3. При поступлении больного в позднем реактивном периоде лечение продолжается с пункта 1.9.1. данной нозологической формы.
4. Общая антибиотикотерапия назначается при появлении общих и местных первых признаков развития инфекции (повышения температуры тела, лейкоцитоза со сдвигом влево, повышения скорости оседания эритроцитов, нарастания отека, гиперемии кожи (признаков лимфангита, регионарного лимфаденита, тромбофлебита).
Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
До 8 недель Восстановление здоровья
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
Отморожение IV степени с тотальным некрозом  всех тканей, сегментов конечностей или выступающих частей тела
Поверхностное отморожение (Т33)
 
Отморожение с некрозом тканей
(Т34)
 
Отморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточненное отморожение
(Т35)
 
Районные, областные, республиканские
(в тяжелых случаях
ПИТР)
Общий анализ крови
 
 
 
Общий анализ мочи
 
 
Комплекс серологических реакций на сифилис
Определение уровня глюкозы в крови
Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
1/5-7 дней, далее 1/7дней
 
1/5-7 дней, далее 1/7дней
1
 
 
 
1
 
 
1/3дня
Исследование крови на ВИЧ-инфекцию
Рентгеновская компьютерная томография черепа
Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция.
Исследование показателей гемостаза: определение уровней антитромбина-III, (АТ-III), АЧТВ, ТВ, ПТИ, концентрации фибриногена или свертываемость крови по Ли-Уайту- 3 раза в сутки (в период применения антикоагулянтов)
Рентгенография органов грудной полости
ЭКГ
Определение групп крови по системам АВО и резус
В тяжелых случаях – мониторинг АД, ЦВД, дыхания, сатурации О2 , почасового диуреза.
Определение уровня гемоглобина, гематокрита в крови
Консультация: врача-терапевта, врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра, врача комбустиолога-хирурга, врача-нейрохирурга.
1. При наступлении в дореактивном периоде (немедленно, начиная с районных организаций  здравоохранения):
1.1. наложение сухой термоизолирующей антисептической повязки, гипсового лангета (ортеза) на пораженный сегмент конечности;
1.2. согревание тела сухим теплом или теплыми грелками (температурой от 40° до 42°С);
1.3. внутривенное вливание теплых (до 37° С) плазмозаменяющих растворов:
1.3.1. 5% раствор глюкозы с инсулином 800-1200 мл;
1.3.2. 0,9% раствора хлорида натрия 400-800 мл;
1.3.3. гепарин 5 тысяч ЕД/мл 4-6 раз в сутки (внутривенно, внутриартериально, подкожно - при отсутствии противопоказаний и под контролем факторов свертываемости крови );
раствор пентоксифиллина по 5 мл на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;
1.3.4. раствор аминофиллина 2,4% по 10 мл 2 раза в день внутривенно или 2% раствора папаверина гидрохлорида по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно в 0,9% раствора хлорида натрия.
1.3.5. Антибиотикотерапия*:
эмпирическая  и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
1.3.6.Коррекция гематологических показателей (при снижении гемоглобина ниже 80 г/л – показано переливание эритроцитной массы, при снижении общего белка ниже 55 мг/л – переливание альбумина или СЗП до нормализации показателей);
при выраженной интоксикации в комплексной терапии применяются методы детоксикации форсированный диурез, гемосорбция, энтеросорбция;
1.4. внутриартериальные инфузии в течение первых 2-4-дней после травмы 1-2 раза в сутки (в артерии каждой поврежденной конечности).
1.4.1. 2,4% раствор аминофиллина - 5 мл;
1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл;
0,25% раствор прокаина - 10 мл; гепарин 2,5-5 тысяч ЕД/мл под контролем факторов свертываемости крови;
1.4.2. раствор стрептокиназы (при отсутствии противопоказаний).
1.5. Адекватное обезболивание:
1.5.1. раствор тримеперидина гидрохлорида 1% или 2% по 1 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при выраженном болевом синдроме;
1.5.2. 50% раствор метамизола - 2 мл в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина - 2 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
1.6. местное лечение глубоких отморожений IV степени:
1.6.1. на 2-3 сутки во время перевязки проводится туалет ран, уточняется диагноз, коррекция схемы  лечения, повязки с 0,02% раствором хлоргексидина 1% раствором повидон йодида или 1% кремом сульфадиазина серебра (смена  повязок через 1-3 дня по показаниям);
1.6.2. при развитии влажной гангрены показана срочная некротомия с ежедневными перевязками с 1% раствором калия перманганата или 1% раствором повидон йодида;
1.6.3. на 2-3 неделе после травмы консилиумом решается вопрос об уровнях ампутации и характере некрэктомий на основе сберегательного принципа и возможностей с помощью пластических операций и современного протезирования улучшения качества жизни больных.
2. При поступлении в стационар в позднем реактивном периоде (после 2-х суток с момента травмы) общая терапия начинается с пункта 1.3.6 данной нозологической формы;
внутриартериальная терапия (пункт 1.4.) не проводится.
3. Кожная пластика ран после некрэктомий и ампутации проводится в хирургических отделениях (районные организации здравоохранения) (при наличии опыта и необходимого оснащения) или в ожоговых отделениях  областных, республиканских организаций здравоохранения, или в Республиканском ожоговом центре
16-48 недель Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа
Прогрессирование
Отсутствие эффекта
Развитие нового заболевания, связанного с основным

____________________________________________________________________
* Антибактериальная терапия у тяжелообожженных:
1. С целью получения объективной информации в каждом ожоговом стационаре (Республиканский ожоговый центр, областные ожоговые центры) необходимо проводить постоянный мониторинг микробного пейзажа и чувствительности выделенной у обожженных микрофлоры.
2. Учитывая массивную инфузионную терапию, сниженный уровень альбумина, и быстрое снижение пиковой концентрации антибиотика все антибактериальные препараты желательно вводить через дозатор и в максимальных, предусмотренных фармакопеей, дозировках.
3. Наличие 3-4-признаков синдрома системного воспалительного ответа (гипертермия, одышка более 20/мин, ЧСС более 100/мин, палочкоядерный сдвиг более 20%) на фоне наличия ожоговой раны служит критерием сепсиса.
4. У тяжелообожженных с ожогом более 30% поверхности тела или на фоне 10% глубокого ожога эмпирическая антибактериальная терапия должна проводиться с учетом ассоциации бактерий (Гр. пол. + Гр.отр). При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч антибактериальное лекарственное необходимо заменить (или добавить дополнительное) с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, заменить на лекарственные средства, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибактериальных лекарственных средств, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей.
5. При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать микробный пейзаж раны, крови и мокроты. При отсутствии положительного результата из крови следует ориентироваться на микробный пейзаж раны и мокроты.
6. При обширных ожогах, более 30% тела и проведении ранней некрэктомии на площади более 10% следует использовать деэскалационные режимы с использованием  лекарственных средств максимально широкого спектра действия (Гр+ и Гр-).
имипенем/циластатин 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутривенно;
цефоперазон/сульбактам – 4 г через 12 часов внутривенно.
В организациях здравоохранения с высокой частотой инфекций (более 20% выделенных штаммов), вызванных грамположительными микроорганизмами устойчивыми к оксациллину, в стартовую терапию этой категории пациентов следует включать ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно или линезолид (при риске развития почечной недостаточности) 600 мг/2 раза внутривенно. Эмпирическую терапию ванкомицином или линезолидом следует прекратить через 3-4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий.
7. Основой диагностики раневой ожоговой инфекции является комплексная оценка местных, общих клинических признаков и  микробиологических исследований.
8. При ожогах на площади более 50% поверхности тела  и невозможности одномоментной санации раны, антибактериальная терапия должна проводиться с учетом  последующей возможности 3-4-кратной ротации антибиотиков. Стартовая терапия – эмпирическая  (цефалоспорины III + аминогликозиды), далее по результатам микробиологического исследования ран, мокроты, крови.
Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от площади и глубины ожога, объема и сроков некрэктомии и аутодермопластики, сопутствующих заболеваний, для профилактики прогнозируемых послеоперационных гнойно-септических осложнений:
Тейкопланин (взрослым и детям с весом более 50 кг назначают 6 мг/кг в сутки однократно с постоянным контролем функции печени и почек, не рекомендуется детям младшего возраста, учитывая высокую вероятность развития печеночной и почечной недостаточности у детей с обширными ожогами)
тетрациклины: доксициклин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно;
пенициллины расширенного спектра действия: амоксициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь, ампициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутримышечно (далее – в/м), оксациллин 1-1,5 г 4 раза в сутки в/м, амоксициллин/клавулановая кислота 0,5-1 г 3 раза в сутки внутрь;
макролиды: эритромицин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки внутривенно; детям 10 мг/кг внутривенно; спирамицин внутрь 6-9 млн МЕ/сут или внутривенно капельно 4,5-9 млн МЕ/сут в 3 приема, детям от 1,5 млн МЕ/сут на 10 кг массы тела внутрь или внутривенно в 2 приема.
линкозамиды: линкомицин 600мг через 6- 8 часов  внутривенно, клиндамицин 300-900 мг каждые 6-8 часов внутривенно; детям 10-20 мг/кг  в 2-3-приема.
аминогликозиды: амикацин – 15 мг/кг внутривенно в 2-3-приема, гентамицин 80 мг 2 раза в сутки в/м; детям 3-5-мг/кг в 2-3-приема
фторхинолоны: офлоксацин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно, ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно, левофлоксацин в/в капельно 0,5 г каждые 12 часов;
цефалоспорины: цефазолин 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефепим 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефоперазон 1-2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефотаксим 1-2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтазидим 1 г 4 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам – 4 г через 12 часов (суточная  доза не менее 8 г), детям 40-80 мг/кг в 4 приема (при тяжелых инфекциях до 160 мг/кг в 4 приема).
карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутривенно;
гликопептиды: ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно,
линезолид (при выделении грам-положительных возбудителей из крови и отсутствии клинического эффекта от ванкомицина после 4-5 дней терапии или при развитии нефротоксических реакций): 600 мг/2 раза внутривенно или внутрь, детям до 12 лет по 10 мг/кг через 8 часов внутривенно.
прочие антибактериальные средства: метронидазол 0,5% раствор 100 мл 2 раза в сутки внутривенно, диоксидин 0,25 г 4 раза в сутки внутрь.
Обезболивание в послеоперационном периоде назначается индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома: морфин 1% раствор по 1 мл в/в или в/м, тримеперидин 2% раствор 1 мл в/м или трамадол 5% раствор 2 мл в/м, или кеторолак 1 мл (30 мг) в/м, или метамизол 50% раствор 2 мл с 2% раствором папаверина 2 мл и 1% раствором дифенгидрамина 1 мл 3-4 раза в сутки.
Лекарственные средства, не входящие в перечень основных лекарственных средств, назначаются только по решению консилиума.

Медицинская реабилитация

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ III-IV СТЕПЕНИ

Нозологическая форма заболеваний (клиническая классификация/шифр по МКБ-10) Частота наблюдения Медицинские осмотры врачами-специалистами Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований Основные лечебно-профилактические мероприятия Сроки наблюдения и критерии снятия с учета Критерии эффективности диспансеризации
1 2 3 4 5 6 7
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III-IV степени  при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях
 
Гипертрофические рубцы без нарушений функций Последствия термических и химических ожогов Т(95) Диспансерное наблюдение (районные):
в первый  год после травмы (осмотр 1/3 месяца);
второй год после травмы (1/6 месяцев) в последующие годы по показаниям, но не реже 1/год, детям – 1/год
Врачом-хирургом поликлиники по месту жительства (районные) Консультация врача-комбустиолога-хирурга - 1/6 месяцев, далее –
1/год
В период роста рубцов (первые 4 месяца после заживления ран) компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или применения специального белья в течение 6-12 месяцев.
Смазывание рубцов питательными косметическими кремами ежедневно.
Физиотерапия: ультразвук на область рубцов с гидрокортизоновой мазью 10 сеансов на курс;  электрофорез с лидазой 15-20 сеансов на курс; электрофорез с 3% раствором калия йодида 15 сеансов на курс. Курсы повторять через 3-4 месяца.
В период рассасывания рубцов (4-12 месяцев) продолжить курсы физиотерапевтического лечения: тепловые процедуры (ванны хвойные, сероводородные, радоновые) № 15 на курс лечения;
парафиновые аппликации 10-15 на курс. Грязелечение (сапропели) на курс 10-15 процедур. Ручной и подводный массаж на курс 10-15 процедур.
В ограниченные рубцы в косметических областях тела (лицо, шея, кисти, предплечье) вводится суспензия кортикостероидных гормонов амбулаторно или стационарно.
Дети подлежат диспансеризации до совершеннолетия Взрослые до получения максимально возможного эстетического  эффекта
(1-2 года).
Выздоровление с полным восстановлением функций
Гипертрофические рубцы с нарушением функций в суставах I-II степени
Последствия термических и химических ожогов и отморожений Т(95)
Диспансерное наблюдение (районные организации здравоохранения):
(до полного восстановления функций в течение 1 года)
осмотр – 1/месяц, в течение 2 года наблюдения – 1/3 месяца
Врачом-хирургом поликлиники по месту жительства (районные организации здравоохранения) Консультация врача-комбустиолога-хирурга в течение 1 года - не реже 1/3 месяца, в течение 2 года - не реже 1/6 месяцев В период роста рубцов (первые 4 месяца после заживления ран) компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или ношение специального  компрессионного белья (6-12 мес.)
Смазывание рубцов питательными косметическими кремами ежедневно.
Физиотерапия: ультразвук на область рубцов с гидрокортизоновой мазью 10 сеансов на курс;  электрофорез с лидазой 15-20 сеансов на курс; электрофорез с 3% раствором калия йодида 15 сеансов на курс.
В период рассасывания рубцов (4-12 месяцев) продолжить курсы физиотерапевтического лечения:
тепловые процедуры (ванны хвойные, радоновые, сероводородные, углекислые) № 15 на курс лечения;
парафиновые аппликации 10-15 на курс. Грязелечение (сапропели) на курс 10-15 процедур. Ручной и подводный массаж на курс 10-15 процедур.
ЛФК: ежедневно до получения полного восстановления функций.
Корректирующие лангеты по показаниям (постоянно или только на ночь).
При отсутствии эффекта направить на консультацию в ожоговое отделение для решения вопроса об операции.
(областные, республиканские организации  здравоохранения )
Дети подлежат диспансеризации до совершеннолетия.
Взрослые – до 2-х лет после травмы
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III-IV степени при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Гипертрофические рубцы  с нарушением функций в суставах I-IV степени
Рубцовые вывороты век III-IV степени контрактуры шеи III-IV степени
Заращение естественных отверстий (микростомия, заращение слуховых проходов, ноздрей, ануса).
Последствия термических и химических ожогов
Т(95)
Диспансерное наблюдение (районные, областные, республиканские организации здравоохранения)
Специализированные ожоговые отделения:
(до максимально полного восстановления функций)
Врачом-комбустиологом-хирургом областных, республиканских организаций  здравоохранения
с осмотром в течение 1 года 1/3 месяца,
в течение 2 года– 1/6 месяцев
До операции -
диагностика обязательная:
Общий анализ крови
(1/7 дней)
Общий анализ мочи
(1/7 дней)
Комплекс серологических реакций на сифилис - 1
Определение групп крови по системам АВО и резус - 1
Исследование показателей гемостаза: определение свертываемости крови по Ли-Уайту – 1.
Диагностика дополнительная (по показаниям):
рентгенография органов грудной полости;
биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлора, кальция;
ЭКГ
Оперативное лечение в ранние сроки после травмы (1-3 месяца после заживления ран):
Иссечение и рассечение рубцов, устранение контрактур и деформации
Различные методы кожной пластики образовавшихся ран
В дооперационном и послеоперационном периодах проводится фодится физиотерапия/ЛФК: массаж, рациональная иммобилизация.
До максимально возможного восстановления функций (1-2 года после последней операции)
Дети подлежат наблюдению до совершеннолетия с осмотром 1/год
Восстановление здоровья  при дерматогенной контрактуре
Улучшение функции (при повреждении функциональных структур)
Послеожоговые алопеции волосистой части головы
Последствия термических и химических ожогов и отморожений
Т(95)
Диспансерное наблюдение (районные, областные, республиканские организации здравоохранения)
Специализированные ожоговые отделения:
(до максимально полного восстановления функций)
Врачом-комбустиологом-хирургом
областных, республиканских организаций здравоохранения
с осмотром в течение 1 года - 1/3 месяца,
в течение 2 года – 1/6 месяцев
Диагностика обязательная:
Общий анализ крови
(1/7 дней)
Общий анализ мочи
(1/7 дней)
Комплекс серологических реакций на сифилис - 1
Определение групп крови по системам АВО и резус - 1
Исследование показателей гемостаза: определение свертываемости крови по Ли-Уайту-1.
Диагностика дополнительная (по показаниям):
рентгенография органов грудной полости;
ЭКГ
При ограниченных алопециях – устранение методом  пластики местными тканями. При обширных (более 4-5 см в диаметре) – операции: хроническая дерматензия с использованием 1, 2-
3-х внутритканевых экспандеров под эндотрахеальным наркозом.
В послеоперационном периоде – адекватное обезболивание:
1% раствор тримеперидина 2 мл 2 раза в день внутримышечно - 2-3 дня или 50% раствор метамизола 2 мл внутримышечно 2 раза в день.
Через 2 недели после первого этапа производится наполнение экспандера 0,9% раствором хлорида натрия 2-3 раза в неделю по 15-20 мл до полного планируемого объема. Этап наполнения экспандера можно проводить амбулаторно, при возможности больным регулярного посещения врача.
Через 2-2,5 месяца выполняется второй этап операции под эндотрахеальной анестезией– удаление экспандера, иссечение алопеции, пластика дефекта подготовленными растянутыми тканями.
Адекватное обезболивание:
1% раствор тримеперидина 2 мл 2-3 раза в день внутримышечно или 50% раствор метамизола 2 мл внутримышечно 2 раза в день.
Антибиотикотерапия*:
эмпирическая и целенаправленная (по выбору в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам).
Снятие швов через 10-12 дней и выписка под наблюдение врача-хирурга.
3-4 месяца Устранение косметического дефекта



Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх