Системная красная волчанка

• нет активности (SLEDAI  0 баллов);
• низкая активность (SLEDAI  1–5 баллов);
• средняя степень активности (SLEDAI  6–10 баллов);
• высокая степень активности (SLEDAI 11–19 баллов);
• очень высокая степень активности (SLEDAI >20 баллов). 

• усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры без видимой причины;
• боли или отечность крупных, мелких суставов и миалгия;
• покраснения кожи щек и носа—симптом «бабочки», покраснение зоны «декольте», усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже; выпадение волос, язвы наслизистых губ, полости рта, носоглотки и синяки на коже;
• одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца; головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин).

• Поражение кожи и слизистых оболочек: сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментация, атрофические изменения; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное;поражение сосудов кожи: капилляриты—точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера;бледность кожных покровов.
• Поражение костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
• Поражение легких и сердца: шум трения плевры, шум трения перикарда.
• Поражение почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках.

• Клинические критерии
• Иммунологические критерии

• Первичный АФС.
• Вторичный АФС.
• Катастрофический АФС.
• Серонегативный АФС.
• Вероятный АФС, или преАФС.
• Микроангиопатический АФС.
• Перекрестный АФС.

• Неврологические: преходящие ОНМК, ишемические инсульты, хореиформные гиперкинезы, эпилепсия, деменция, поперечный миелит, энцефалопатия, мигрень, поражение ЦНС, тромбоз венозных синусов, множественные мононевриты.

• Офтальмологические: тромбоз артерии и/или вены сетчатки, синдром преходящей слепоты.
• Кожные: тромбофлебиты поверхностных вен, язвы ног, дистальная ишемия, синдром фиолетового пальца стопы.
• Кардиологические: инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца от утолщения до формирования вегетации на клапанах, внутрисердечные тромбы, атеросклеротическое поражение сосудов.
• Легочные: легочная эмболия, легочная гипертензия, тромбоз легочной артерии, альвеолярные геморрагии.
• Почечные: тромбоз артерий/вены почек, инфаркты почек, острая почечная недостаточность, протеинурия, гематурия, нефротический синдром.
• Гастроинтестинальные: синдром Бадда-Киари, инфаркты печени, желчного пузыря, кишечника и селезенки; панкреатиты, асциты, перфорация пищевода, ишемические колиты.
• Эндокринные: инфаркт надпочечников, или надпочечниковая недостаточность, инфаркты яичка, предстательной железы, гипофиза или гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

• персистирующая протеинурии> 0,5 г в сутки и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов, цилиндров в поле зрения при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;
• дополнительно – данные биопсии почки с подтверждением у морфолога [18-21]. Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний) (УД – А) [18,21]:

• ОАК: увеличение СОЭ встречается часто, но не коррелирует с активностью заболевания и необъяснимое увеличение  её указывает на наличие интеркуррентной инфекции;лейкопения (обычно лимфопения, нейтропения или сочетание обеих) ассоциируется с активностью болезни; тромбоцитопения обычно при  АФС или  аутоиммунной тромбоцитопении; гипохромная анемия, связана с хроническим воспалением, желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС;возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии (у 10% больных).

• ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия - выраженность зависит от клинико-морфологического варианта ВН.

• Коагулограмма: контроль гемостаза, маркеров тромбоза и гиперкоагуляция при АФС.
• БАК: креатинин, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза – неспецифичные изменения при поражении внутренних органов;
• СРБ – увеличение содержания отражает наличие сопутствующей инфекции.

• АНА – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра (у 95% пациентов методом АНА на клетках Нер-2 с помощью нРИФ или эквивалентным методом (при первичном диагнозе СКВ);
• АТ к дсДНК АТ или ядерному Sm - АТ против дсДНК в иммуноанализе с продемонстрированной специфичностью ≥90% к СКВ выше уровня диапазона референсной лаборатории или анти-Sm антитела (10-30% пациентов);
• С3, С4 компоненты комплемента - при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ;
• АФА - определять у всех пациентов с СКВ (УД А) [7,8]. Диагностические лабораторные критерии маркеры АФС: АФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, антикоагулянт волчанки.

• рентгенография ОГК или флюорография (плеврит, легочная гипертензия, пневмонит, тромбоэмболия легочной артерии);
• ЭКГ (изменения, характерные для ишемии миокарда, нарушения ритма сердца (полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, суправентрикулярная тахиаритмия);
• ЭхоКГ (перикардит, миокардит, эндокардит: вальвулит, вегетации на клапанах; коронариит; поражение клапанного аппарата сердца с наиболее частым поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза; легочная гипетензия);
• УЗИ ОБП, УЗИ почек (инфаркты печени и/или селезенки, признаки панкреатита, панкреонекроза, холестаза; инфаркта почки; нефрита, нарушений почечного кровотока с обеднением его по периферии, нарушением дифференцировки почечных слоев);
• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие диспептических явлений и/или длительном применении ГКС, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП; перед назначением или коррекции противоревматической терапии с целью выявления активности болезни; при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии). Возможно эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

• консультация нефролога – с целью определения совместной тактики ведения пациента при волчаночном нефрите (поликлиника и стационар);
• консультация невролога – в случае присоединения поражения нервной системы и развитии неврологической симптоматики (поликлиника и стационар);
• консультация психиатра – при наличии психотических расстройств, для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями) (поликлиника и стационар);
• консультация офтальмолога – при развитии патологии глаза (поликлиника и стационар);
• консультация акушер-гинеколога – совместная тактика ведения в период беременности (врач общей практики и акушер-гинеколог стационара);
• консультация хирурга – при присоединении болевого синдрома, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей, абдоминальными кризами, панкреатитом (поликлиника и стационар);
• консультация ангиохирурга – при наличии АФС с тромбозами сосудов конечностей (поликлиника и стационар);
• консультация эндокринолога – для выработки тактики ведения при стероидном диабете, сопутствующем аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии (поликлиника и стационар);
• консультация инфекциониста – при подозрении на сопутствующий вирусный гепатит, интеркуррентную инфекцию (поликлиника и стационар);
• консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (возможно побочные эффекты медикаментозной терапии), панкреатите.

• Гемостазиограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов -при тромбоцитопении и наличии вторичного АФС;

• Проба Кумса обнаруживают у 10% пациентов с СКВ -для дифференциации с гемолитической анемией;
• сывороточное железо – при наличии анемии, относится к неспецифическим изменениям и отражает поражение внутренних органов;

• Денситометрия – при длительной кортикостероидной терапии;
• исследование ликвора, электроэнцефалограмма, МРТ головного и спинного мозга – при наличии симптомов нейролюпуса; при подозрении на тромботические осложнения - МРТ ангиография, при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения - КТ/МРТ головного мозга в сосудистом режиме.
• биопсия почки при раннем выявлении признаков поражения почек для достижения оптимальных результатов лечения [УД – B]. В случае стабильной функции почек или ее улучшения, но неполного ответа со стороны почек (персистирующая протеинурия 0,8–1 г/24 ч после >1 года иммуносупрессивного лечения), показана повторная биопсия с определением преобладающего процесса (активного или хронического) поражения почек [УД - С].

• СКВ – полиорганное заболевание, диагностируемое по клиническим признакам при наличии характерных серологических нарушений.
• Лечение СКВ требует понимания многочисленных аспектов и проявлений заболевания, применения мультидисциплинарного подхода и должно основываться на совместном решении пациента и лечащего врача.

• Лечение при СКВ должно быть направлено на достижение ремиссии или минимальной активности заболевания (УДB) и предотвращение обострений (УД –B). Для поддерживающей терапии следует использовать минимально возможную дозу глюкокортикостероидов (ГКС).
• Обострение СКВ необходимо лечить в зависимости от степени тяжести поражения органов, при необходимости осуществляется коррекция терапии: увеличение дозы ГКC, иммуномодулирующих средств, «переключение» с одного препарата на другой или добавление новых методов лечения (УД C).
• Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи применяется у пациентов СКВ, находящихся в ремиссии, с хроническим течением с низкой или средней степенью активности без угрозы развития полиорганной, почечной недостаточности и/или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.) [6-10, 16-19, 22-50].

• Лечение СКВ зависит от клинических проявлений и активности заболевания, включает применение интенсивной иммуносупрессивной терапии, длительного периода динамического наблюдения и коррекцию терапии с целью предупреждения обострений (особенно тяжелых), мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия лекарственной терапии (УД – В).
• Всем пациентам с СКВ необходима образовательная программа с целью обеспечения информации, знаний и навыков для самоконтроля заболевания.
• Исключить факторы, провоцирующие обострение болезни: психоэмоциональная нагрузка, интеркуррентные инфекции, инсоляции (УД – В).
• Избегать солнечных лучей: одежда, солнцезащитные кремы УФ-А и УФ-В (SPF30 или эквивалент без парааминобензойной кислоты); в жаркой половине дня с преимущественной инсоляцией УФ-В (с 10 до 16ч) - камуфляжная косметика.
• Отказ от курения, что может усилить эффект от антималярийных препаратов.
• Не травмировать кожу: избегать татуировок, пирсинга.
• Отказаться от немотивированного приема медикаментов: тиазиды, НПВП и фторированных ГКС местно, которые могут вызвать атрофию кожи (УД – D).
• В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция (для безопасных пероральных контрацептивов - УД –А). Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку он могут вызывать обострение СКВ.
• С целью профилактики ОП рекомендуется: снизить потребление кофеина и алкоголя, прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражненияне менее 30 мин в день, адекватное потребление белка, использование протекторов тазобедренного сустава при риске потерь равновесия (УД – D) [7, 8]
• С целью профилактики атеросклероза, диабета рекомендуется: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела (УД – D), физические упражнения.

С учетом факторов риска неблагоприятного исхода болезни, раннего скрининга пациентам с СКВ предлагается алгоритм по ведению и лечению (рис. 1).
 
Рисунок 1 – Алгоритм наблюдения и лечения пациентов с СКВ [13]


Медикаментозное лечение:
Основными лекарственными средствами в лечении пациентов с СКВ являются ГКС, иммуносупрессивные препараты азатиоприн (АЗА), циклофосфамид (ЦФ), метотрексат (МТ), гидроксихлорохин (ГХ), микофенолата мофетил (ММФ) и циклоспорин (ЦсА) (УД – А), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [1,7 -10, 13,15-19,21-24,28-112].

ГКС короткого действия - преднизолон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП) являются наиболее эффективными и предпочтительными ЛС для лечения СКВ. Пациентам с низкой активностью СКВ назначают небольшие дозы ГКС МП < 7,5 мг/сут)- при неэффективности НПВП и антималярийных ЛС, с умеренной активностью - средние дозы ГКС (МП 16—32 мг/сут) в течение 4 нед (артрит, полисерозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения) с постепенным снижением до поддерживающей дозы [7, 8, 10,17,19,25-56, 83-88].
Перед назначением ГКС необходимо исключить инфекцию, которая может симулировать обострение СКВ (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией). Дозы ГКC, способы введения зависят от типа и степени поражения органов (УД – C). Длительность приёма высоких доз ГКС в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 нед, снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (≤7.5 мг/сут) пациентам следует принимать в течение многих лет, до возможной полной отмены при стойкой ремиссии. Применение иммуносупрессивных препаратов позволяет быстро уменьшить дозу или отменить ГКС (УД – B).

Антималярийные (аминохинолиновые) ЛС при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения пациентам с СКВ, независимо от применения других методов лечения и активности заболевания (УД – A) в дозе, не превышающей 5мг/кг в сутки (УД – C). Длительный прием препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и кардиоваскулярного риска (УД – А) [7,8, 29-46,74-77,91]. Эффективны при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях; предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни; снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений.

Показания:

• СКВ без поражения жизненно важных органов (кожные проявления, артрит, конституциональные нарушения);
• в составе комбинированной терапии при поражении почек и ЦНС; поддержание ремиссии ВН;

• профилактика обострения заболевания, в т. ч. во время беременности и лактации;
• профилактика раннего атеросклероза;
• профилактика тромботических осложнений;
• профилактика развития нового органного поражения;
• стероидосберегающее действие.

Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: см. клинический протокол диагностики и лечения «Хроническая сердечная недостаточность».

При нарушении ритма сердца (полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, суправентрикулярная тахиаритмия): см. клинический протокол диагностики и лечения «Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)».

Миокардит, эндокардит (вальвулит, вегетации на клапанах): см. клинический протокол диагностики и лечения «Миокардиты».

Легочная гипетензия и синдром Рейно: см. клинический протокол диагностики и лечения «Легочная гипертензия»; «Синдром Рейно»

• Пациенты с СКВ должны находиться под постоянным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики с привлечением специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на совместном решении пациента и врача (УД – С).
• У пациентов повышен риск развития летальности в виду наличия коморбидной патологии  (сахарный диабет, атеросклероз, интеркуррентные инфекции, злокачественные заболевания), поэтому они подлежать наблюдению вместе с профильными специалистами (УД – С).
• После выписки из медицинского учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения, от которых во многом зависит как физическая активность пациентов, так и прогноз заболевания. У пациентов с СКВ, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3-5 лет от начала заболевания.
• На каждого пациента заполняется контрольная карта динамического наблюдения. При постановке на учет в амбулаторной карте пациента заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, системные проявления, степень нарушения функции органов, основные лабораторные показатели, данные рентгенологических исследований, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров.
• Для мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии пациентам СКВ необходимо оценивать: посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
• Активность СКВ оценивать с помощью индекса SLEDAI2K, которая проводится при каждом визите пациента. Степень повреждения органов с помощью Индекса Повреждения SLICC/ACR - оцениватся 1 раз в год.
• Оценивать наличие сопутствующей патологии при каждом визите и безопасность принимаемых препаратов. Пациенты с СКВ должны быть обследованы на наличие общих и связанных с болезнью факторов риска инфекций, таких как пожилой возраст или синдром старческой астении [УД – D], сахарный диабет [УД – D], поражение почек [УД – B], (особенно стойкая протеинурия и/или СКФ <60 мл/мин), длительную продолжительность заболевания [УД – A], средние или высокие титры АФА [УД – A].
• Проходить оценку на наличие общих [УД – B, C] и связанных с болезнью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая персистирующее активное заболевание [УД – B]. В зависимости от индивидуального сердечно-сосудистого риска пациентам с СКВ может проводиться профилактика, как и в общей популяции, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [УД – D] и/или гиполипидемических препаратов [УД – D].
• При постоянном приеме НПВП, ГКС 1 раз в 6 мес. (по показаниям - чаще) проводится контрольная эзофагогастродуоденоскопия.

• Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (диагностика асептического некроза головки бедренной кости).
• Мониторинг эффективности терапии оценивается по результатам анализа анти дсДНК, который проводится - 1 раз в год; АФА – контроль 2 раза в год.

• Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии, биологических препаратов как БЛМ, РТМ должно находиться под постоянным контролем врача-ревматолога или профильного специалиста. Мониторинг безопасности терапии: ОАК (с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 нед в течение 1 - го месяца приёма ЛС, затем — 1 раз в месяц. При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии - 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год.
• При ухудшении клинико-лабораторных данных (снижении лейкоцитов ниже 4 тыс, тромбоцитов ниже 180 тыс., эритроцитов ниже 3 млн., либо при повышении уровня креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз) решение вопроса экстренной госпитализации.
• Рекомендуется использовать общие методы профилактики (в том числе прививки) и ранней диагностики и лечения инфекций/сепсиса [УД – D]. Необходима вакцинация от гриппа [88].

• Медикаментозная ремиссия, которая поддерживается на фоне терапии (только стабильный прием ГХ и ПЗ ≤5мг/сут, иммунодепрессантов).
• Немедикаментозная – ремиссия, сохраняющаяся без лечения (допускается только прием ГХ).
• Низкая активность СКВ – значение SLEDAI≤4баллов и общая оценка врача PGA (physicianglobalassessment)≤1 балла на фоне приема ГК≤7,5мг/сут, иммуносупрессивных препаратов.

• Режим II, свободный.
• Стол №15 или 7 (при поражении почек).

• Проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) [7-10,13,15,17,19, 22,23,28-36,52-112].

•  лечение 1-ой линии - ГХ [УД – A], ГКС п/о или в/в [УД – A], МТ или АЗА [УД – B], ИК [УД – B], ММФ [УД – B].
• 2-ой линии - ГХ [УД A], ГКС п/о или в/в [УД – A], БЛМ [УД – А], ИК [УД –С], ММФ [УД – С].

Амбулаторный уровень, Медикаментозное лечение).

Резистентный к индукционной терапии ВН:
Замена ММФ на ЦФ или наоборот  при отсутствии эффекта от комбинированной терапии в течение 6 мес или обострение через 3 мес после начала терапии + пульс –терапия МП (УД – С); подключение биологической терапии РТМ  при отсутствии эффекта от комбинированной терапии ЦФ/ММФ (УД – С); поддерживающая терапия - при достижении  клинико-лабораторного эффекта  - ММФ 2 г/сут или АЗА по 2 мг/кг в сут (УД – В).
Тактика лечения рефрактерного нефрита: комбинации в/в ведения ЦФ, в том числе мегадозы 0,75–1 г/м2 1 раз в месяц в течение 6 мес, далее 1 раз в 3 мес на протяжении 2–3 лет, или ММФ 2–3 г/сут с ГКС, в/в введение РТМ по 500–1000 мг 1 раз в 1–2 нед, максимально 2000 мг 1 раз в 6 мес, человеческого ВВИГ 0,5–1,0–2,0 г/кг, плазмаферез, иммуноадсорбция, назначение ЦС в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами [7].
В клинической практике применение ВВИГ при СКВ целесообразно в случаях развития иммунодефицита, инфекционных осложнений, а также неэффективности ГКС и иммуносупрессантов, особенно у лиц с аутоиммунными цитопениями, поражением ЦНС, васкулитом и ВН. При ревматических заболеваниях схема введения препарата не стандартизирована, обычно применяются дозы 0,4–2 г/кг в месяц: по 1 г/кг в течение 2 дней или по 0,4 г/кг 5 дней. Курсы лечения повторяют ежемесячно с учетом периода полужизни иммуноглобулина (4 - 6 нед.). При выборе препарата необходимо обращать внимание на содержание IgG (оно должно быть не менее 95%) и IgА (должно быть минимальным) с предварительным определять концентрацию IgA в сыворотке крови пациента (не должно быть его дефицита) во избежание анафилаксии. В очень редких случаях возможно развитие острой почечной недостаточности. До 90% ассоциированных с ВВИГ нарушений функции почек связано с применением препаратов, содержащих сахарозу.
При необходимости, в связи с наличием клинических проявлений активности процесса, повреждении органов, следует  включать в программу терапии  другие ЛС (антигипертензивные, психотропные,антибактериальные, мочегонные, остеотропные препараты, статины, антикоагулянты, антиагреганты и препараты  кальция, гастропротекторы), ВВИГ,  свежезамороженная плазма. При поражении ЦНС назначаются седативные, противосудорожные и психотропные препараты. Помимо контроля активности заболевания и предупреждения развития необратимых органных повреждений, лечение должно быть направлено на устранение факторов, отрицательно влияющих на качество жизни, таких как утомляемость, боль и депрессия.
Всем пациентам с СКВ, получающим РТМ (и в сочетании с ЦФ), рекомендуется назначение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол +триметоприм] для профилактики развития пневмоцистной пневмонии перорально в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки на время лечения РТМ, а также в течение 1 года после его отмены [7, 69-73,87, 89, 96] (УД –D). При появлении катаральных явлений, лихорадки и признаков пневмонии по КТу пациентам с СКВ, получающими РТМ, рекомендуется начать в/в введение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм], кларитромицина и цефтриаксона (УД – D). Назначение в/в ко-тримоксазола + триметоприма 15 мг/кг в сутки (по триметоприму), кларитромицина 15 мг/кг в сутки и цефтриаксона 50–100 мг/кг. Всем пациентам с СКВ при выявлении активной герпетической, ЦМВ, Эпштейна–Барр вирусной инфекциирекомендуется назначение ацикловира** 5–10 мг/кгна введение внутривенно каждые 8 ч, или ганцикловира вк (с 12 лет) 5 мг/кг на введение в/в каждые 12 ч в сочетании с ВВИГ, содержащим IgG0,2–0,5 г/кг на курс (УД – D).
 
Перечень основных лекарственных средств (см. таблицу 8 Амбулаторный уровень).
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: для лечения сопутствующей коморбидной патологии следует руководствоваться соответствующими клиническими протоколами.

Особенности тактики ведения и лечения СКВ у беременных. Назначение стандартной базисной терапии беременным женщинам СКВ
Ведение пациенток с СКВ в период беременности в обязательном порядке проводят врачи-ревматологи совместно с акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей. 
Мониторинг беременной с СКВ рекомендуется проводить ревматологом в каждом триместре (не позднее 10-й, на 21–22-й и 32-й неделе) гестации и в первые 3 мес после родоразрешения (более частые обследования – для беременных группы повышенного риска). 
В послеродовом периоде (в случае неосложненных родов) обязательно рекомендуется исследование ОАК и ОАМ, иммунологического анализа крови (АТдс-ДНК, АНФ, С3- и С4-компоненты комплемента), определение уровня суточной протеинурии и СКФ показано больным с поражением почек [18-21].
Лекарственная терапия у пациентов с СКВ во время беременности применяется с осторожностью [7,8,10, 17, 32,34, 49-51,53,56, 63-65, 97].

Глюкокортикостероиды

• ПЗ и другие ГКС короткого действия (преднизон, МП) в дозах (в пересчете на ПЗ) 20 мг/сут относительно безопасны, они большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не ассоциируются с значительными осложнениями у беременной и  аномалиями у плода (УД – А).
• Высокие дозы ГКС ассоциируются с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременным вскрытием плодного пузыря.

• Фторсодержащие ГКС (бетаметазон и дексаметазон) проникают через фетоплацентарный барьер практически в неизмененном виде, в связи, с чем их назначение должно ограничиваться лишь теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГКС в кровотоке плода, например, при неональной волчанке с признаками атовентрикулярной блокады сердца. Из фторсодержащих ГКС при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон (УД – D).
  • Грудное вскармливание разрешается при умеренных дозах ГКС короткого действия, при дозах более 40 мг обсуждается возможность грудного вскармливания в пределах 4 часов после приема препарата.

• Применение средних и высоких доз ГКС в настоящее время также не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы их эффективности, а также возможного негативного действия на организм матери и плода.
• Назначение ГКС возможно при вторичном АФС для купирования высокойактивности СКВ, синдрома Шёгрена и ряда других аутоиммунных заболеваний.
• Стрессовые дозы ГКС при родах рекомендуются у пациентов бывших на длительной глюкокортикоидной терапией (УД – D). В случае воздействия в утробе материфторсодержащих ГКС обсуждается постнатальное назначение новорожденным ГКС, если неонатологом подтверждается надпочечниковая недостаточность (УД – D).

• Для купирования суставного синдрома возможно применение низких доз НПВП. Неселективные НПВП и ПЗ могут использоваться во время всей беременности при необходимости контроля за активностью процесса. В I и III триместре возможно с определенными ограничениями (УДВ). Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны.
• Селективные ЦОГ-2 отменяются при беременности.
• После 20 недели гестации все НПВП, исключая ацетисалициловую кислоту (АСК) в дозе менее 100 мг/сут, могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода.
• Все НПВП (кроме АСК в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.
• Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии.
• Кормление грудью непосредственно перед приемом препарата может помочь снизить передачу НПВП младенцу.

• Препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (не сопровождается неблагоприятным воздействием на мать и плод).
• Препарат совместим с кормлением грудью

• Цитостатические препараты (ЦФ, МТ, ММФ) противопоказаны при беременности, однако в ряде случаев возможно назначение АЗА и ЦсА. Наиболее безопасной считается ситуация, когда цитостатические препараты отменяют за 6 мес до наступления беременности, а при необходимости проведения иммуносупрессивной терапии ММФ или МТ заменяют на АЗА.
  • Грудное вскармливание при терапии цитостатиками не рекомендуется.
  • АЗА является самым безопасным базисным препаратом у пациенток, которым необходима дополнительная иммуносупрессивная терапия
  • При обострении ВН во время беременности можно использовать АЗА (до 2мг/кг в день), поскольку он метаболизируется плацентой и лишь в малых количествах проникает в кровоток плода.
  • При обострении СКВ на позднем сроке III триместра при необходимости может использоваться ЦФ внутривенно.

• в случае отсутствия активности ВН и внепочечных проявлений СКВ - специальной терапии не требуется
• при минимальной активности -е ГХ 200–400 мг/сут
• при выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни - ГКС в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с АЗА.

• Пациенткам с СКВ стоит планировать беременность, только если заболевание контролируется на протяжении 6 месяцев и более.
• Воздержаться от беременности при активном нефрите или креатинине>2мг/дл
• ММФ, ЦФ должны быть отменены минимум за 3 месяца, а биологическая терапия – за 4 месяца до планируемой беременности
• Рекомендуется ведение беременности у пациентки с ВН мультидисциплинарной командой с проведением оценки состояния каждые 4 недели
• Во время беременности пациентки продолжают получать ГХ, АЗА, ПЗ
• АД контролируется без применения иАПФ (тератогенный эффект), с заменой их на лабеталол или нифедипин, как только наступит беременность.
• АСК назначается для профилактики преэклампсии
• Пациентки с нефротическим уровнем протеинурии часто нуждаются в проведении антикоагулянтной терапии
• Пациентки с перенесенным в анамнезе ВН без признаков активности не требуют лечения во время беременности
• Во время беременности необходимо контролировать уровни компонентов комплемента (С3, С4), помня о том, что в норме во время беременности они повышаются
• Мониторинг обострения ВН у беременных осложняется трудностями диагностики с преэклампсией
• После родов пациентки нуждаются в тщательном наблюдении для предупреждения развития почечной недостаточности/обострения, в т.ч. с применением, кроме прочей терапии, ВВИГ в/в, плазмафереза.

• Пациенткам со стойким увеличением концентрации аФЛ рекомендуется лечение ГХ (первичная профилактика тромбозов) (УД D).

• Варфарин отменяют, как только наступит беременность (тератогенный эффект)
• Пациентки со стойким увеличением концентрации аФЛ, имеющих высокий риск тромбоза (периооперационный период, длительная иммобилизация) рекомендуется лечение гепарином (УД – D).
• Беременным с АФС рекомендуется лечение гепарином (нефракционированным или НМГ) с низкими дозами АСК (УД – С) для профилактики неблагоприятных исходов беременности
• Вторичная профилактика тромбоза у женщин с АФС в послеродовом периоде пожизненая и основана на назначении варфарина в дозе с целевым значением МНО> 3,0 при артериальных тромбозах и МНО 2,0-3,0 при венозных (УД – В).

• Низкие дозы АСК и гепарин натрий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в течение I триместра; 5000—10 000 каждые 12 ч во II и III триместрах до момента родов. Возобновить лечение гепарином через 12 ч после родов в течение 6 нед или НМГ (эноксапарин натрий 40 мг/день или дал-тепарин натрий 5000 ЕД/день). При сохраняющемся риске преждевременных родов следует заменить НМГ на гепарин натрий.
• При изолированном повышении АФЛ (без других критериев АФС) - низкие дозы АСК или НМГ.
• При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: в/в ВВИГ (0,4 г/кг в течение 5 дней каждого месяца беременности).
• Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать кальций (1500 мг/сут) и холекальциферол (800 МЕ/сут) для профилактики ОП.

• тяжелые, жизнеугрожающие состояния (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью, резистентный к стандартной терапии ГК и иммуносупрессантами, ассоциированный с криоглобулинемией и развитием гиперкоагуляции, тромботической тромбоцитопенической пурпуры) - от 3 до 5 сеансов (удаление 1500–2500 мл плазмы), интервалы между ними в 2–3 дня, возможно проведение в течение 3 нед;
• поражение ЦНС (кома, сопор, прогрессирующий миелит), высокий уровень антиATds-ДНК и\или криоглобулинов в сыворотке крови -  ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы (УД С).

• Асептический некроз головки бедренной кости
• 3–4-й стадия вторичного коксартроза

• Медикаментозная – ремиссия, которая поддерживается на фоне терапии (только стабильный прием ГХ и ПЗ ≤5мг/сут, иммунодепрессантов).
• Немедикаментозная – ремиссия, сохраняющаяся без лечения (допускается только прием ГХ).
• Низкая активность СКВ – значение SLEDAI≤4баллов и общая оценка врача PGA (physicianglobalassessment)≤1 балла на фоне приема ГК≤7,5мг/сут, иммуносупрессивных препаратов.

• Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии.
• II, III степени активности СКВ при остром и подостром течении.
• Средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии.
• Программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии.
• Плановое проведение I и II инфузий ГИБТ.

• III-IV степень активности СКВ с поражением жизненно важных органов с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения;

Подозрение на:

• развитие сопутствующей инфекции;
• развитие цитопении;
• диффузное поражение ЦНС (поперечный миелит, полиневропатии неврит зрительного нерва);
• активные формы волчаночного нефрита;
• тромбозы и тромбоэмболии;
• поражение кожи и слизистых оболочек (более 18% поверхности тела);
• поражение легких (пневмонит, экссудативный плеврит);
• поражение сердца (эндо- и миокардит, перикардит);
• гематологические нарушения: тромбоцитопения (<100 000х10*9/л), анемия (Нв <90 г/л), лейкопения (<2000х10*9/л);

• осложнения СКВ, проводимой лекарственной терапии с тяжелым поражением внутренних органов и систем.

• сохранении активного ВН;
• полиорганном поражении, наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR;
• неудаче проведенной агрессивной терапии, развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов;
• не достигнут контроль активности процесса.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.