Системная красная волчанка

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2021

Системная красная волчанка (M32)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «23» сентября 2021 года
Протокол №148

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание, неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов[1-6].Болезнь отличается широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением, поражающим любые органы и системы, которые  развиваются в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, периодами относительной ремиссии и обострения, лечение может повлиять на течение болезни и выраженность симптомов. В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды [1-11].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы)  МКБ-10:

  МКБ-10
Код Название
M32   Системная красная волчанка
M32.0 Лекарственная системная красная волчанка
M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
M32.8 Другие формы системной красной волчанки
M32.9 Системная красная волчанка неуточненная
 
Дата разработки/пересмотра протокола:2016 год (пересмотр в 2021 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АТ       -  антитела
Анти-дсДНК - аутоантитела, направленные против собственной двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоты. Синонимы: анти-ДНК, антитела к нативной ДНК, антитела к двуспиральной ДНК
Анти-РНП - антитела к ядерным рибонуклеопротеидам
Анти-Sm - антитела к антигену Sm (Smith)
Анти-Ro/SSA - антитела к антигену Ro/SSA, Ro по фамилии больного Robair /SS-A - Sjogren’s syndrome A antigen. Синонимы: антитела к SS-A антигену молекулярной массы 52 и 60 кДа, анти-Ro
АЗА  - азатиоприн
АНА,АНФ - антинуклеарные антитела, антинуклеарный фактор
АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела
aβ2-ГП I - антитела к β2-гликопротеиду 1
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
АЛТ - аланинаминотрансфеpаза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АФС - антифосфолипидный синдром
АФЛ - антифосфолипидные антитела
АСК - ацетилсалициловая кислота
БАК - биохимический анализ крови
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II
в/в, в/м - Внутривенное, внутримышечное введеение
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВН - волчаночный нефрит
ГКС - глюкокортикостероиды
ГИБП - генно-инженерный биологический препарат
ГИБТ - генно-инженерная биологическая терапия
ГХ - гидроксихлорохин
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИК -  ингибитор кальциневрина
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛС - лекарственные средства
MHO - международное нормализованное отношение
ММФ - мофетила микофенолат
МП - метипреднизолон
НМГ - низкомолекулярные гепарины
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
нРИФ - непрямая реакция иммунофлуоресценции
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПЗШ - предварительно заполненный шприц
ПЗ - преднизолон
ПТ - пульс-терапия
РА - ревматоидный артрит
р/сут,р/нед,р/мес - раз в сутки, раз в неделю,раз в месяц
СЗП -  свежезамороженная плазма
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССД - системная склеродермия
УД - уровень доказательности
УЗИ ОБП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости 
УЗДГ - ультразвуковая допплерография сосудов
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2
ЦФ - циклофосфамид
ЦсА - циклоспорин А
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КГ - эхокардиография
ACR - Американская коллегия ревматологов (от анг. American College of Rheumatology)
EULAR - Европейская Лига против Ревматизма (от анг. European League against Rheumatism) 
HELLP-синдром - гемолиз, повышение активности ферментов печени, тромбоцитопения (от анг. hemolysis, elеvated liver enzymes, lоw рlаtelet соunt)
Hep-2 - перевиваемая линия эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека, являются очень удобным субстратом для лабораторного исследования, так как обладают крупными ядрами и на стеклах растут в один слой. АНА выявляются при связывании с внутриклеточными антигенами клеток НЕр-2 ( от анг. Human epithelial type 2 сells)
SLICC/
ACR
- индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии АCR ( от анг. Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology) 
SLEDAI –2K - валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследования SELENA ( от анг. Systemic lupus erythematosus disease activity index)
 
Пользователи протокола: ревматологи, врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи.
 
Категория пациентов: взрослые, в том числе беременные.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация [4-6,20]

I.По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию
выделяют варианты течения: рецидивирующее-ремиттирующее течение - от 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К в течение одного года; хронически активное течение - персистирующая активность заболевания в течение года (SLEDAI-2К>0 за счет клинического и иммунологического составляющих индекса); ремиссия СКВ-полное отсутствие клинических проявлений в течение одного года при возможном наличии незначительного увеличения уровня антител к ДНК, снижения С3-или С4-компонентов комплемента (SLEDAI-2К 0-4 балла за счет иммунологических составляющих индекса).

II.По степени активности (таблица 1):

Таблица1 -Индекс активности СКВ по шкале SLEDAI 2K

Балл Проявление Определение
8 Эпиприступ Возникший в течение последние 10 дней, исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8 Психоз Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме из-за выраженного изменения восприятия действительности:галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение (кроме  вызванных уремией или лекарственными препаратами)
8 Органические мозговые синдромы Нарушение умственной деятельности, ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей, острое начало и нестойкие клинические проявления:затуманенность сознания со снижением концентрации, неспособность сохранять внимание к окружающему; плюс до 2признаков - нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение/повышение психомоторной активности (кромеметаболического, инфекционного  и лекарственного воздействия)
8 Зрительные нарушения Изменения в глазу/ на сетчатке: клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат / геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит (кроме причин - гипертензия,  инфекция и  лекарства)
8 Расстройство состороны ЧМН Впервые возникшая чувствительная / двигательная невропатия черепно-мозговых нервов (ЧМН), включая головокружение, развившееся вследствие волчанки
8 Головная боль Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики
8 ОНМК Впервые возникшее острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), исключая таковое, вследствие  атеросклероза или гипертензии
8 Васкулит Язвы,гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии, данные биопсии/ангиограммы
4 Артрит 2 и >болезненных суставов (болезненность, отек или выпот)
4 Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость с повышением уровня КФК/альдолазы или данные ЭМГ/ биопсии, подтверждающие миозит
4 Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4 Гематурия >5 эритроцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные и др.
4 Протеинурия Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г/сутки
4 Пиурия >5 лейкоцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные  и др.
2 Высыпания Новые/продолжающаяся сыпь  на коже воспалительного характера
2 Алопеция Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки
2 Язвы слизис-тых оболочек Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки
2 Плеврит Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры вследствие волчанки
2 Перикардит Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, ЭКГ подтверждение
2 Низкий комплемент Снижение СН50, С3 или С4 < нормы тестирующей лаборатории
2 Повышение уровня анти-тел к ДНК >25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1 Лихорадка >380С, исключить инфекционные причины
1 Тромбоцито-пения <100 000 клеток/мм3
1 Лейкопения <3 000 клеток/мм3, исключая лекарственные причины
Общий балл (сумма баллов проявленийна момент осмотра / в течение 10 предшествовавших дней )

В соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
  • нет активности (SLEDAI  0 баллов);
  • низкая активность (SLEDAI  1–5 баллов);
  • средняя степень активности (SLEDAI  6–10 баллов);
  • высокая степень активности (SLEDAI 11–19 баллов);
  • очень высокая степень активности (SLEDAI >20 баллов). 

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса между двумя визитами на 3-12 баллов, более чем на 12 - как выраженное обострение.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-28]

Диагностические критерии [1-20]

Жалобы могут быть обусловлены, помимо активации процесса, коморбидным состоянием как инфекция нижних дыхательных путей, сердечно–сосудистые и онкологические заболевания, а также сахарный диабет [10-13]:

  • усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры без видимой причины;
  • боли или отечность крупных, мелких суставов и миалгия;
  • покраснения кожи щек и носа—симптом «бабочки», покраснение зоны «декольте», усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже; выпадение волос, язвы наслизистых губ, полости рта, носоглотки и синяки на коже;
  • одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца; головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин).

Анамнез: следует уточнить предшествовавшие дебюту болезни состояния (вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, стресс, инфекции, прием некоторых лекарственных средств, оперативные вмешательства и пищевые продукты) [8,9]. Имеет значение сбор сведений о наличии в роду родственников, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани, наличии коморбидных состояний (инфекции, сердечно–сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет), вредных привычек (курение, алкоголь) иприема контрацептивов, гормональных препаратов. Для верификации вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС): наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты) [14-16].

Физикальное обследование: клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов [8-20].

  • Поражение кожи и слизистых оболочек: сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментация, атрофические изменения; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное;поражение сосудов кожи: капилляриты—точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера;бледность кожных покровов.
  • Поражение костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
  • Поражение легких и сердца: шум трения плевры, шум трения перикарда.
  • Поражение почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках.

Диагноз СКВ устанавливают на основании критериевSLICC: 4 критерия, один из которых должен быть клиническим и один иммунологическим (таблица 2, 3) [5,6].
 
Таблица 2 -Классификационные критерии СКВ (SLICC) [5]: 

Клинические критерии:
1 Острое, активное поражение кожи:
Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
Буллезные высыпания
Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
Макулопапулезная сыпь
Фотосенсибилизация: сыпь, возникающая как  реакция на солнечный свет
Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/иликруговые полициклические повреждения, проходящие без образованиярубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2 Хроническая кожная волчанка:
  Классическая дискоидная сыпь
Локализованная (выше шеи)
Генерализованная (выше и ниже шеи)
Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
Панникулит
Поражение слизистых
Отечные эритематозные бляшки на туловище
Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3
Язвы слизистых (исключая васкулит, болезнь Бехчета¸ вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный  артрит и употребление кислых пищевых продуктов):ротовой полости: неба, щек,  языка или носовой полости
4 Нерубцовая алопеция: (истончение/ повышенная хрупкость волос с обломанными кончиками)  (исключая  очаговую алопецию, лекарственную, андрогенную и дефицит железа )
5 Артрит:

 
Синовит с участием 2 или > суставов (отек /выпот или болезненность  2  или >  суставов и утренняя скованность до 30 минут
6 Серозит:
Типичный плеврит в течении более чем 1 дня
Или Плевральный выпот или  шум трения плевры
Перикардиальная боль, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед в течении более чем 1 день
Или Перикардиальный выпот или  шум трения перикарда
Или  ЭКГ- признаки перикардита (кроме  инфекции, уремии и перикардита Дресслера)
7 Поражение почек:
Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия)500 мг и > белка за 24 ч
Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более
8 Нейропсихические поражения:
Эпилептический приступ
Психоз
Моно/полиневрит (кроме первичного  васкулита)
Миелит
Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (кроме  первичного васкулита, инфекции и сахарного диабета)
Острое нарушение сознания (кромеуремии, токсических / метаболически , лекарственных воздействии)
9 Гемолитическая анемия
10
 
Лейкопения (<4,0 х10 9 /л,хотя бы  один раз) (кроме  синдрома Фелти, лекарственной и портальной гипертензии)
  Или Лимфопения (<1,0 х10 9 /л,хотя бы, один раз (кроме, обусловленной  кортикостероидами, лекарствами  и инфекцией)
11
 
Тромбоцитопения (<100 х10 9 /л,хотя бы  один раз) (кроме     лекарственной, при портальной  гипертензии и тромботической тромбоцитопенической пурпуре)
Иммунологические критерии:
1 ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории
2 Anti-dsDNA>уровня диапазона референс-лаборатории /(или  >2-х кратного увеличения методом ELISA)
3 Anti-Smналичие антител к ядерному антигену Sm
4 Антифосфолипидные антитела определенные любым из следующих способов:
Положительный волчаночный антикоагулянт
Ложно положительная реакция Вассермана
Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)
Положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG,или  IgM)
5 Низкий комплемент
Низкий С3 или  Низкий С4 или Низкий СH50
6 Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии
  • Клинические критерии
  • Иммунологические критерии
 
Таблица3- Классификационные критерии СКВ(EULAR/ACR) [6]

Критерий Определение
АНА ANA при титре ≥1: 80 на клетках HEp-2 или эквивалентном положительном тесте хотя бы один раз. Тестирование иммунофлуоресценцией на клетках HEp-2 или твердом геле.
Лихорадка Температура >38,30С
Лейкопения Количество лейкоцитов <4.0 × 10∧9 / л
тромбоцитопения Количество тромбоцитов <100 × 10∧9 / л
Аутоиммунный гемолиз
 
Доказательства гемолиза:  ретикулоцитоз, низкий гаптоглобин, повышенный непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа  иположительный тест Кумбса (прямой антиглобулин).
Делирий (1) Изменение сознания или уровня возбуждения с пониженной способностью фокусироваться; (2) развитие симптомов в течение нескольких часов до <2дней, (3) колебания симптомов в течение дня, (4) либо (4a) острые / подострые изменения в сознании как  дефицит памяти илидезориентация),или (4b) изменение поведения, настроения или аффекта (беспокойство, изменение цикла сна / бодрствования)
Психоз (1) бред и / или галлюцинации без понимания и (2) отсутствием делирия
Припадок Первичный генерализованный или частичный / очаговый припадок
Алопеция Нерубцовая алопеция, наблюдаемая врачом
Язвы слизистых Язвы полости рта, наблюдаемые врачом *
Подострая кожная волчанка (ПККВ) (наблюдение врача *) или дискоидная
Волчанка
 (ДКВ)(наблюдение  врача *)
ПККВ: кольцевидная или псориазоподобная кожная сыпь, чаще с фотодистрибуцией; ДКВ: эритематозно-ломкие кожные поражения с атрофическими изменениями (рубцевание, депигментация, часто фолликулярный гиперкератоз /скальп), приводящий к рубцеванию алопеции (прибиопсии кожи - типичные изменения); ПККВ: вакуолярный дерматит из периваскулярного лимфогистиоцитарного инфильтрата, часто с кожным муцином. ДКВ: вакуолярный дерматит из периваскулярного и /или лимфогистиоцитарного инфильтрата. На коже головы могут быть фолликулярные кератиновые пробки, при давних поражениях - отложение муцина и утолщение базальной мембраны.
Острое, активное
поражение кожи(наблюдение  врача).
Маларгическая сыпь или генерализованная макулопапулезная сыпь. Прибиопсии кожи - типичные изменения: вакуольный дерматит, состоящий из периваскулярного лимфогистиоцитоза, инфильтрат, часто с кожным муцином. Возможен периваскулярный нейтрофильный инфильтрат.
Плевральный или перикардиальный выпот Визуальные доказательства плеврального или перикардиального выпота или обоих: ультразвук, рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) 
Острый перикардит ≥2 из (1) перикардиальная боль в груди (обычно острая, усиливающаяся при вдохе, улучшающаяся при наклоне вперед), (2) шум перикарда, (3)электрокардиограмма с новым распространенным подъемом сегмента ST или депрессией PR, (4) свежий или усиление  выпота в  перикарде при визуализации (УЗИ, рентген, КТ, МРТ).
Совместное участие ЛИБО (1) синовит с участием 2 или > суставов с припухлостью или выпотом ИЛИ (2) болезненность в 2 или > суставах и, по крайней мере,30 минут утренней скованности.
Протеинурия >0,5 г за 24 часа Протеинурия >0,5 г за 24 часа   в моче или эквивалентное соотношение уровня  белка и креатинина  в моче за 24 часа.
Волчаночный нефрит (ВН) класса II или V в почкахбиопсия в соответствии с ISN / RPS 2003
классификацией
Класс II: мезангиопролиферативный ВН - чисто мезангиальная гиперцеллюлярность любой степени или расширение мезангиального матрикса световой микроскопии с мезангиальным иммунным депозитом. Несколько изолированных субэпителиальных или субэндотелиальных отложений могут быть видны при иммунной флуоресценции или электронной микроскопии, но не с помощью световой микроскопии.Класс V: мембранозный ВН - глобальные или сегментарные субэпителиальные иммунные отложения или их морфологические последствия с помощью световой микроскопиии иммунофлуоресценции или электронной микроскопии, с мезангиальными изменениями или без них.
Волчаночный нефрит класса III или IV
на биопсии почки
 
Класс III: очаговый ВН: активный или неактивный очаговый, сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с участием <50% всех клубочков, обычно с очаговыми субэндотелиальными иммунными отложениями, с мезангиальными изменениями или без них. Класс IV: диффузный ВН - активный или неактивный диффузный, сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с участием ≥50% всех клубочков, обычно с диффузными субэндотелиальными иммунными отложениями, с мезангиальными изменениями или без них. Может включать случаи с отложениями диффузной проволочной петли, но почти без пролиферации клубочка
Положительные антифосфолипидные антитела
 
Антитела к кардиолипину (IgA, IgG или IgM) со средним или высоким титром (> 40 A фосфолипидов (APL), единиц GPL или MPL или> 99-го процентиля)или положительные антитела на анти β2-гликопротеину I (β22GP1) (IgA, IgG или IgM), или  антикоагулянт волчанки (ВА).
Низкий комплемент С3,С4 Низкий С3 или С4 ниже нижнего предела нормы.
Оба C3 и C4 ниже своих нижних пределов нормы.
АТ к дсДНК АТ или ядерному Sm-антигену Антитела дсДНК в иммуноанализе с продемонстрированной специфичностью ≥90% к СКВ выше уровня диапазона референсной лаборатории ИЛИ анти-Sm антитела.
* Это может включать клиническое наблюдение или просмотр фотографии.
 
Антифосфолипидный синдром – симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связанный с синтезом АФА: аКЛ, и/или ВА и/или анти β2-ГП-1[14-16].

Клинические варианты АФС:

  • Первичный АФС.
  • Вторичный АФС.
  • Катастрофический АФС.
  • Серонегативный АФС.
  • Вероятный АФС, или преАФС.
  • Микроангиопатический АФС.
  • Перекрестный АФС.

Клинические проявления АФС. В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации. Характерными проявлениями АФС являются венозные тромбозы (>50%), реже - артериальные (около 25%) или их сочетание (10%) (таб. 4) [14-16].
 
Таблица 4 -Международные диагностические критерии АФС [15]

Клинические критерии:
Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза (артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без значительного воспаления сосудистой стенки.
Патология беременности:
один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственно осмотром плода), илиодин и более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или плацентарной недостаточности;
три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение: анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские и отцовские хромосомные нарушения).
Лабораторные критерии:
аКЛ IgG или IgM-изотипов, выявляемые  в сыворотке в средних и высоких титрах, по крайней мере,2 раза не менее чем через 12 нед стандартизованнымИФА методом.
Анти –β ВА в плазме в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед, определяемый стандартизованным методом.
а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых коагулогических тестах (АПТВ, тесты с ядами Расселя);
б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания в скрининговых тестах при проведении тестов смешивания с донорской плазмой;
в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания в скрининговых тестах при добавлении фосфолипидов;
д) исключение других коагулопатий ( ингибитора фактора VIII свертывания крови).
АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если аФЛ выявляется менее 12 нед или более 5 лет в отсутствие клинических проявлений АФС. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС. Больные должны быть стратифицированы с наличием и отсутствием факторов риска тромбозов.
 
Частые клинические проявления тромбозов:

  • Неврологические: преходящие ОНМК, ишемические инсульты, хореиформные гиперкинезы, эпилепсия, деменция, поперечный миелит, энцефалопатия, мигрень, поражение ЦНС, тромбоз венозных синусов, множественные мононевриты.
  • Офтальмологические: тромбоз артерии и/или вены сетчатки, синдром преходящей слепоты.
  • Кожные: тромбофлебиты поверхностных вен, язвы ног, дистальная ишемия, синдром фиолетового пальца стопы.
  • Кардиологические: инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца от утолщения до формирования вегетации на клапанах, внутрисердечные тромбы, атеросклеротическое поражение сосудов.
  • Легочные: легочная эмболия, легочная гипертензия, тромбоз легочной артерии, альвеолярные геморрагии.
  • Почечные: тромбоз артерий/вены почек, инфаркты почек, острая почечная недостаточность, протеинурия, гематурия, нефротический синдром.
  • Гастроинтестинальные: синдром Бадда-Киари, инфаркты печени, желчного пузыря, кишечника и селезенки; панкреатиты, асциты, перфорация пищевода, ишемические колиты.
  • Эндокринные: инфаркт надпочечников, или надпочечниковая недостаточность, инфаркты яичка, предстательной железы, гипофиза или гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

Критерии диагностики волчаночного нефрита (ACR) [16-21]:
  • персистирующая протеинурии> 0,5 г в сутки и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов, цилиндров в поле зрения при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;
  • дополнительно – данные биопсии почки с подтверждением у морфолога [18-21]. Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний) (УД – А) [18,21]:

Индекс повреждения (ИП) помогает установить наличие потенциальнонеобратимых поражений различных органов [5,20] (табл.5). Необходимо наличиенижеперечисленных симптомов у пациента не менее 6 месяцев. Оценивается состояния 12 систем органов, максимальный счет по каждой - от 1 до 7 баллов, максимальный счет -до 47 баллов. Оцениваются все типы повреждений с момента дебюта болезни, которые могут быть обусловлены основным процессом или быть осложнением проводимой терапии (отсутствие повреждений – 0 баллов, низкий ИП – 1 балл, средний ИП – 2-4 баллови высокий ИП – более 4 баллов).
 
Лабораторные исследования [1-10, 15-25] (УД– С):

Неспецифические:

  • ОАК: увеличение СОЭ встречается часто, но не коррелирует с активностью заболевания и необъяснимое увеличение  её указывает на наличие интеркуррентной инфекции;лейкопения (обычно лимфопения, нейтропения или сочетание обеих) ассоциируется с активностью болезни; тромбоцитопения обычно при  АФС или  аутоиммунной тромбоцитопении; гипохромная анемия, связана с хроническим воспалением, желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС;возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии (у 10% больных).
  • ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия - выраженность зависит от клинико-морфологического варианта ВН.
  • Коагулограмма: контроль гемостаза, маркеров тромбоза и гиперкоагуляция при АФС.
  • БАК: креатинин, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза – неспецифичные изменения при поражении внутренних органов;
  • СРБ – увеличение содержания отражает наличие сопутствующей инфекции.
 
Таблица 5 - Индекс повреждения при СКВ SLICC/ACR Damage Index

Признак Баллы
Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке:любая катаракта 1
изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва 1
Нервная система и почки  
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, речи , письма, нарушенный уровень исполнения,  плохая концентрация) или большие психозы 1
Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес 1
Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если >1) 1  2
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную) 1
Поперечный миелит 1
Клубочковая фильтрация < 50 мл/мин 1
Протеинурия >3,5 г/24 часа 1
ИЛИ Конечная стадия почечного заболевания (диализ или  трансплантация) 3
Легки ,  сердечно-сосудистая система и периферические сосуды  
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон) 1
Легочный фиброз (физикально и рентгенологически) 1
Сморщенное легкое (рентгенологически) 1
Плевральный фиброз (рентгенологически) 1
Инфаркт легкого (рентгенологически) 1
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование 1
Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1) 1  2
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) 1
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6) 1
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия) 1
Перемежающаяся хромота в течение 6 мес 1
Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца) 1
Значительная потеря ткани когда-либо (пальца или конечности) (счет 2 если > чем в одном месте) 1  2
Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом 1
Желудочно-кишечный тракт  
Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 если > 1) 1  2
Мезентериальная недостаточность 1
Хронический перитонит 1
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ 1
Костно-мышечная система и кожа  
Мышечная атрофия или слабость 1
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы) 1
Остеопороз с переломами/ коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз) 1
Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1) 1  2
Остеомиелит 1
Рубцовая хроническая алопеция 1
Обширное рубцевание / панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев) 1
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес 1
Поражение половой системы 1
Сахарный диабет (вне зависимости от лечения) 1
Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте) 1
Общий балл  
 
Иммунологические исследования [1-10, 15-28]:

  • АНА – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра (у 95% пациентов методом АНА на клетках Нер-2 с помощью нРИФ или эквивалентным методом (при первичном диагнозе СКВ);
  • АТ к дсДНК АТ или ядерному Sm - АТ против дсДНК в иммуноанализе с продемонстрированной специфичностью ≥90% к СКВ выше уровня диапазона референсной лаборатории или анти-Sm антитела (10-30% пациентов);
  • С3, С4 компоненты комплемента - при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ;
  • АФА - определять у всех пациентов с СКВ (УД А) [7,8]. Диагностические лабораторные критерии маркеры АФС: АФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, антикоагулянт волчанки.
 
Инструментальные исследования: (с целью верификации диагноза в соответствии с классификационными критериями, индексами активности и повреждения):
Возможные изменения:

  • рентгенография ОГК или флюорография (плеврит, легочная гипертензия, пневмонит, тромбоэмболия легочной артерии);
  • ЭКГ (изменения, характерные для ишемии миокарда, нарушения ритма сердца (полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, суправентрикулярная тахиаритмия);
  • ЭхоКГ (перикардит, миокардит, эндокардит: вальвулит, вегетации на клапанах; коронариит; поражение клапанного аппарата сердца с наиболее частым поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза; легочная гипетензия);
  • УЗИ ОБП, УЗИ почек (инфаркты печени и/или селезенки, признаки панкреатита, панкреонекроза, холестаза; инфаркта почки; нефрита, нарушений почечного кровотока с обеднением его по периферии, нарушением дифференцировки почечных слоев);
  • Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие диспептических явлений и/или длительном применении ГКС, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП; перед назначением или коррекции противоревматической терапии с целью выявления активности болезни; при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии). Возможно эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация нефролога – с целью определения совместной тактики ведения пациента при волчаночном нефрите (поликлиника и стационар);
  • консультация невролога – в случае присоединения поражения нервной системы и развитии неврологической симптоматики (поликлиника и стационар);
  • консультация психиатра – при наличии психотических расстройств, для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями) (поликлиника и стационар);
  • консультация офтальмолога – при развитии патологии глаза (поликлиника и стационар);
  • консультация акушер-гинеколога – совместная тактика ведения в период беременности (врач общей практики и акушер-гинеколог стационара);
  • консультация хирурга – при присоединении болевого синдрома, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей, абдоминальными кризами, панкреатитом (поликлиника и стационар);
  • консультация ангиохирурга – при наличии АФС с тромбозами сосудов конечностей (поликлиника и стационар);
  • консультация эндокринолога – для выработки тактики ведения при стероидном диабете, сопутствующем аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии (поликлиника и стационар);
  • консультация инфекциониста – при подозрении на сопутствующий вирусный гепатит, интеркуррентную инфекцию (поликлиника и стационар);
  • консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (возможно побочные эффекты медикаментозной терапии), панкреатите.
 
Диагностический алгоритм: (таблица 6)

Таблица 6 - Алгоритм диагностики СКВ (EULAR/ACR)[6] 

Критерий включения:
ANA в титре ≥1:80 на НЕр-2 клетках или эквивалентный положительный тест (когда-либо) → Если отсутствует, то не классифицируйте как СКВ; если присутствует, то примените дополнительные критерии
Дополнительные критерии:
- не рассматривайте критерий, если ему имеется более вероятное объяснение, чем СКВ;
- достаточно хотя бы однократного обнаружения критерия;
-  наличие хотя бы одного клинического критерия;
- критерии не обязательно должны присутствовать  одновременно;   в пределах каждого домена в общий счет включается только критерийс максимальным «баллом»
Клинические критерии: Балл Иммунологические критерии: Балл
Конституционные:
лихорадка
 
2
Антифосфолипидные антитела:
Антитела к кардиолипину, либо антитела к анти-β2-GP1, либо волчаночный антикоагулянт
2
Гематологические:
Лейкопения
Тромбоцитопения
Аутоиммунный гемолиз
 
3
44
Белки комплемента:
низкий С3, либо низкий С4
низкий С3 и низкий С4 (совместно)
 
3
4
Нейропсихиатрические:
Делирий 
Психоз 
Судороги 
 
2
3
5
Высокоспецифичные антитела:
Анти-дсДНК,
либо антитела Smith
 
6
Кожно-слизистые:
Нерубцовая алопеция 
Язвы во рту
Подострая либо дискоидная кожная волчанка 
Острая кожная красная волчанка
 
2
2
4
 
6
   
Серозные:
Плевральный или перикардиальный выпот
Острый перикардит
 
 
5
6
   
Скелетно-мышечные:
Артритили синовит с припухлостью ≥2 суставов, или болезненность ≥2 суставов в сочетании с утреннейскованностью ≥30 мин
 
6
   
Почечные:
Протеинурия >0,5 г/24 часа 
Биопсия почек - классы II или V нефрита
Биопсия почек - класс III или IV нефрита
 
4
8
10
   
Общий счет
Классифицировать заболевание как СКВ при наличии 10 или более критериев

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-16, 25-28]

Таблица 7 - Дифференциальная диагностика системной красной волчанки:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит Чаще у женщин симметричный полиартрит мелких суставов кистей и несуставные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек). Положительный тест на АНФ в 25% случаев. ИФА: АЦЦП,РФ, рентгенография кистей с захватом лучезапястных суставов Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Утренняя скованность. По мере прогрессирования болезни развивается деструкция суставных поверхностей и деформация суставов, не хараткерной для СКВ. Эрозивные изменения на рентгенограммах. Тяжелое поражение внутренних органов встречается  реже.
Синдром Стилла у взрослых Артриты, миалгии, лихорадка, папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит Определение ферритина в крови,УЗИ ОБП В период активности — нейтрофильный лейкоцитоз (не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер.
Системные васкулиты Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких Иммунологические исследования
(АНЦА).
УЗДГ сосудов
 
Чаще болеют мужчины (исключениеболезнь Такаясу). Нередко триггер - инфекция (вирусная, бактериальная). Ишемические изменения в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение НС –множественный мононеврит. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, выявление АНЦА.
Системная склеродермия Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения Определение антицентромерныхАТ, АНФ, АТ к Scl-70, биопсия кожно-мышечного лоскута, капилляроскопия. Изменения кожи, сосудов и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации, телеэнгиэктазии), суставов (преобладание фиброзных изменений) и ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей.
Синдром лекарственной  волчанки Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительные анализы на АНФ, LE-клетки. Анамнез- прием ЛС, способных индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные, сульфаниламиды, кон-трацептивы). Редко встречают тяжелое поражение почек и ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного препарата клиническая симптоматика регрессируют в течение 4-6 нед (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года).

Дополнительные исследования [1-16, 25-28]:
  • Гемостазиограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов -при тромбоцитопении и наличии вторичного АФС;
  • Проба Кумса обнаруживают у 10% пациентов с СКВ -для дифференциации с гемолитической анемией;
  • сывороточное железо – при наличии анемии, относится к неспецифическим изменениям и отражает поражение внутренних органов;
  • Денситометрия – при длительной кортикостероидной терапии;
  • исследование ликвора, электроэнцефалограмма, МРТ головного и спинного мозга – при наличии симптомов нейролюпуса; при подозрении на тромботические осложнения - МРТ ангиография, при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения - КТ/МРТ головного мозга в сосудистом режиме.
  • биопсия почки при раннем выявлении признаков поражения почек для достижения оптимальных результатов лечения [УД – B]. В случае стабильной функции почек или ее улучшения, но неполного ответа со стороны почек (персистирующая протеинурия 0,8–1 г/24 ч после >1 года иммуносупрессивного лечения), показана повторная биопсия с определением преобладающего процесса (активного или хронического) поражения почек [УД - С].

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [6-10,13, 15-19, 22-23, 28-112]

Основополагающие принципы:

  • СКВ – полиорганное заболевание, диагностируемое по клиническим признакам при наличии характерных серологических нарушений.
  • Лечение СКВ требует понимания многочисленных аспектов и проявлений заболевания, применения мультидисциплинарного подхода и должно основываться на совместном решении пациента и лечащего врача.

Цели лечения:
  • Лечение при СКВ должно быть направлено на достижение ремиссии или минимальной активности заболевания (УДB) и предотвращение обострений (УД –B). Для поддерживающей терапии следует использовать минимально возможную дозу глюкокортикостероидов (ГКС).
  • Обострение СКВ необходимо лечить в зависимости от степени тяжести поражения органов, при необходимости осуществляется коррекция терапии: увеличение дозы ГКC, иммуномодулирующих средств, «переключение» с одного препарата на другой или добавление новых методов лечения (УД C).
  • Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи применяется у пациентов СКВ, находящихся в ремиссии, с хроническим течением с низкой или средней степенью активности без угрозы развития полиорганной, почечной недостаточности и/или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.) [6-10, 16-19, 22-50].
 
Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации [7,8,10,16-19,25-50].

  • Лечение СКВ зависит от клинических проявлений и активности заболевания, включает применение интенсивной иммуносупрессивной терапии, длительного периода динамического наблюдения и коррекцию терапии с целью предупреждения обострений (особенно тяжелых), мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия лекарственной терапии (УД – В).
  • Всем пациентам с СКВ необходима образовательная программа с целью обеспечения информации, знаний и навыков для самоконтроля заболевания.
  • Исключить факторы, провоцирующие обострение болезни: психоэмоциональная нагрузка, интеркуррентные инфекции, инсоляции (УД – В).
  • Избегать солнечных лучей: одежда, солнцезащитные кремы УФ-А и УФ-В (SPF30 или эквивалент без парааминобензойной кислоты); в жаркой половине дня с преимущественной инсоляцией УФ-В (с 10 до 16ч) - камуфляжная косметика.
  • Отказ от курения, что может усилить эффект от антималярийных препаратов.
  • Не травмировать кожу: избегать татуировок, пирсинга.
  • Отказаться от немотивированного приема медикаментов: тиазиды, НПВП и фторированных ГКС местно, которые могут вызвать атрофию кожи (УД – D).
  • В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция (для безопасных пероральных контрацептивов - УД –А). Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку он могут вызывать обострение СКВ.
  • С целью профилактики ОП рекомендуется: снизить потребление кофеина и алкоголя, прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражненияне менее 30 мин в день, адекватное потребление белка, использование протекторов тазобедренного сустава при риске потерь равновесия (УД – D) [7, 8]
  • С целью профилактики атеросклероза, диабета рекомендуется: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела (УД – D), физические упражнения.
С учетом факторов риска неблагоприятного исхода болезни, раннего скрининга пациентам с СКВ предлагается алгоритм по ведению и лечению (рис. 1).
 
Рисунок 1 – Алгоритм наблюдения и лечения пациентов с СКВ [13]


Медикаментозное лечение:
Основными лекарственными средствами в лечении пациентов с СКВ являются ГКС, иммуносупрессивные препараты азатиоприн (АЗА), циклофосфамид (ЦФ), метотрексат (МТ), гидроксихлорохин (ГХ), микофенолата мофетил (ММФ) и циклоспорин (ЦсА) (УД – А), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [1,7 -10, 13,15-19,21-24,28-112].

ГКС короткого действия - преднизолон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП) являются наиболее эффективными и предпочтительными ЛС для лечения СКВ. Пациентам с низкой активностью СКВ назначают небольшие дозы ГКС МП < 7,5 мг/сут)- при неэффективности НПВП и антималярийных ЛС, с умеренной активностью - средние дозы ГКС (МП 16—32 мг/сут) в течение 4 нед (артрит, полисерозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения) с постепенным снижением до поддерживающей дозы [7, 8, 10,17,19,25-56, 83-88].
Перед назначением ГКС необходимо исключить инфекцию, которая может симулировать обострение СКВ (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией). Дозы ГКC, способы введения зависят от типа и степени поражения органов (УД – C). Длительность приёма высоких доз ГКС в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 нед, снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (≤7.5 мг/сут) пациентам следует принимать в течение многих лет, до возможной полной отмены при стойкой ремиссии. Применение иммуносупрессивных препаратов позволяет быстро уменьшить дозу или отменить ГКС (УД – B).

Антималярийные (аминохинолиновые) ЛС при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения пациентам с СКВ, независимо от применения других методов лечения и активности заболевания (УД – A) в дозе, не превышающей 5мг/кг в сутки (УД – C). Длительный прием препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и кардиоваскулярного риска (УД – А) [7,8, 29-46,74-77,91]. Эффективны при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях; предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни; снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений.

Показания:

  • СКВ без поражения жизненно важных органов (кожные проявления, артрит, конституциональные нарушения);
  • в составе комбинированной терапии при поражении почек и ЦНС; поддержание ремиссии ВН;
  • профилактика обострения заболевания, в т. ч. во время беременности и лактации;
  • профилактика раннего атеросклероза;
  • профилактика тромботических осложнений;
  • профилактика развития нового органного поражения;
  • стероидосберегающее действие.
В связи с риском развития побочного эффекта (ретинопатия) необходимо проведение офтальмологического осмотра при назначении препарата спустя 5 лет и далее ежегодно (УД – B). Первые 3-4 мес доза ГХ составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут (УД – А). Положительными свойствами антималярийных ЛС в рекомендуемых дозах являются хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения [7,42-46].

Иммуносупрессанты –МТ (УД – B), АЗА (УД – C) или ММФ (УД – B) назначают при отсутствии эффекта применения ГХ (в виде монотерапии или в сочетании с ГКС) или при невозможности уменьшить дозу ГКС до поддерживающей. Иммуносупрессивные препараты должны быть включены в терапию при поражении жизненно важных органов (УД – C). АЗА (1-4 мг/кг/сут), МТ (15 мг/нед) и ЦсА (5 мг/кг/сут) показаны для лечения менее тяжелых, но торпидных к ГКС проявлений СКВ и в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести пациентов на более низких дозах ГКС.
ММФ–селективный иммунодепрессант, характеризуется наличием цитостатической, а не цитотоксической активности, реже вызывает побочные эффекты, чем АЗА. Терапевтическая доза составляет 2-3 г/сут, рекомендуется принимать в 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза 1 г/сут. Начальная доза 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед можно увеличить дозу до 2 -3 г/суткив течение 6 мес. Нежелательные эффекты: поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), лейкопения и увеличение частоты вирусных инфекций.
ЦФ и ММФ начав применять в комбинации с пульс-терапией 6-МПс последующим назначением ГКС внутрь в дозе 0,5-1,0 мг\кг (УД – А). Индукционная терапия ММФ и ГКС проводится в течение 3-6 мес. При достижении клинико-лабораторного эффекта цитостатики используются в качестве поддерживающей терапии: ММФ в дозах 1-2 г в деньили АЗА 2 мг\кг в день в течение не менее 6 мес (УД – А). В отдельных случаях может быть использован ЦсА или такролимус [7, 17,19,22,28-36, 54- 61, 80-85].
МТ целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГКС волчаночном артрите и поражениях кожи. Рекомендуемая суточная доза – не более 10-15 мг/нед [62].
ЦсА (<5 мг/кг/сут) - препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанным с мембранозным ВН и тромбоцитопении [8,9,56].
НПВП используются для купирования конституциональных и мышечно-скелетных клинических проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита. У пациентов с СКВ могут развиться нарушение функции почек и некоторые побочные эффекты (гепатит, асептический менингит). НПВП применяется в течение короткого времени и только у пациентов с низким риском развития побочных эффектов [7 -10, 16,19, 28, 30-34, 90- 93].
При отсутствии клинических симптомов заболевания не рекомендуется усиление терапии у пациентов только на основании стабильной или персистирующей серологической активности [7,8, 25,26,29-42].
ГИБП. Белимумаб (БЛМ) назначается пациентам как продолжение лечения начатоговв стационарных условияхпо 10 мг/кг веса и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 мес. Показания: высокая иммунологическая и клиническая активность (высокий уровень анти–ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, SLEDAI (6-10 баллов), без клинических признаков активного ВН и поражения ЦНС. Рекомендуется применение анти-BLyS терапии БЛМ по 10 мг/кг ежемесячно (УД – А), назначается при отсутствии эффекта от стандартной терапии (комбинация ГХ и ГКС с иммуносупрессантами или без них) и/или при частых обострениях заболевания, невозможности уменьшения дозы ГКС (УД – A) [7,8, 66,68]. БЛМ эффективен упациентов при поражении кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивном ВН (протеинурия ≤ 2г), с не критическим уровенем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГКС, высоким риском развития осложнений от терапии (повреждение органов), инфекции.
Ритуксимаб (РТМ) для лечения пациентов с СКВ пациентам с рефрактерным к терапии поражением жизненно-важных органов и при угрожающих состояниях или при непереносимости/противопоказаниях к стандартным иммуносупрессантам (УД – C) [7, 66,67,71-75,80,81,87]. Препарат высокоэффективен у пациентов с СКВ, прогрессирующим ВН (III-IV морфологический тип по классификации ВОЗ) и внепочечными проявлениями болезни (серозит, полиартрит, поражение кожи, стоматит, лихорадка, анемия). Предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности повторных курсов терапии РТМ в случае развития обострения. Назначается РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) (УД – С) 1 раз в 6 мес как продолжение начатого в стационарных условиях.
Всем пациентам с СКВ, получающим РТМ (и в сочетании с ЦФ), рекомендуется назначение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол +триметоприм], для профилактики развития пневмоцистной пневмонии [7,69-73,87, 89, 96] (УД – D). Применяется ко-тримоксазол перорально в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки на время лечения РТМ, а также в течение 1 года после его отмены.
Всем пациентам с СКВ, получающими РТМ, при появлении катаральных явлений, лихорадки и признаков пневмонии по КТ рекомендуется начать в/в введение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм]15 мг/кг в сутки (по триметоприму), кларитромицина 15 мг/кг в сутки и цефтриаксона 50–100 мг/кг (УД – D).

Лечение кожных проявлений СКВ включает местные препараты: ГКС, ингибиторы кальциневрина (ИК) (УД – B), противомалярийные средства - ГХ, хлорохин (УДА) и/или системные ГКС (УДС).
МТ [УД B], ретиноиды [УД C], дапсон [УД C] или ММФ [УД C] могут быть назначены пациентам, не реагирующим на лечение или требующим высоких доз ГКС [7,8,91].

Лечение нейропсихиатрической волчанки включает применение ГКС или иммуносупрессанта для симптомов, связаных с воспалением [УДA], и антитромбоцитарного или антикоагулянтного препарата при тромбозе или симптомах, связанных с наличием АФА [УД – C] [7,8, 25,26,29-42,58,82,90-94, 102-104].

При наличии гематологических нарушений возможно назначениеиммуносупрессанта/щадящий ГКС, ММФ [УД – C], АЗА [УД – C] или ЦсА [УД – C], могут использоваться для поддержания ответа.
Фармакотерапия при лечении СКВ без поражения почек [7,8, 31-36]: легкая степень тяжести (общие симптомы, легкий артрит, поражение кожи ≤9%, тромбоцитов 50-100/мкл, SLEDAI≤6) : лечение 1-ой линии - ГХ [УД – A], ГКС п/о или в/м  [УД – A] , 2-ой линии - ГХ [УД – A], ГКС п/о или в/м  [УД – A], МТ или АЗА [УД – B].
При лечении поражения почек при СКВ всегда применяется иммуносупрессивная терапия - при ВН III, IV, V классов. При определенных клинических и лабораторных показателях она используется и при ВН I и II классов, но, таким пациентам назначения иммуносупрессантов не всегда требуется. При VI классе (склероз >90% клубочков) показана подготовка к гемодиализу и трансплантации почки, в этих случаях иммуносупрессивная терапия используется только при наличии внепочечных проявлений СКВ
Рекомендуется выбор терапии от классификационного типа нефрита.

Активный ВН: ГКС + цитостатики + ГХ (200-400 мг/сут) (УД – С);при наличии протеинурии более 0,5 г/24 ч  - блокаторы рецепторов ангиотензина II (УД – А);  при повышении уровня ЛПНП в сыворотке крови более 100 мг/дл рекомендуется назначение статинов (УД – С).
ВН класса I или II: назначение иммуносупрессивной и ГКС терапии не проводится (УД – С). При наличии протеинурии более 0,5 г/24 ч и эритроцитурии рекмендуется назначение ГКС и АЗА.
При лечении иммуносупрессантами выделяют индукционную фазу, направленную на достижение ремиссии (до 3–6 мес) и фазу поддерживающую ремиссию. Терапия, начатая в стационарных условиях, должна быть продолжена   амбулаторно под наблюдением профильных специалистовс тщательным мониторингом развития неблагоприятных реакций (инфекции, цитопения, тератогенный эффект и др.) с госпитализацией на период интенсивной терапии.

Для начального (индукционного) лечения при люпус-нефритеIII и IV классов (рекомендации ВОЗ) применяют следующие режимы:
1.ЦФ назначается в «низких дозах» по 500 мг в/в 1 раз в 2 нед на протяжении 3 мес или ММФ по 2–3 г/сут в течение 6 мес в сочетании с высокими дозами ГКС – в/в МП по 500–750 мг 3 дня подряд + прием ПЗ per os в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед.
2. ЦФ -«высокие дозы» - в/в по 0,5–1 г/м2 1 раз в месяц на протяжении 6 мес в сочетании с ПЗ перорально в дозе 0,7–1,0 мг/кг/сут с последующим переходом на низкие дозы ГК (УД – А).
Использовать ММФ [УД – A] или ЦФ в низких дозах [УД – B] рекомендуется из-за лучшего соотношения эффективности и побочных эффектов. Для поддерживающей терапии следует использовать ММФ [УД – A] или АЗА [УД – A] в дозе 2 мг/кг/сут, который может применяться в индукционную фазу у пациентов с ВН III, IV классов, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза и при наличии противопоказаний к терапии ЦФ, ММФ или их недоступности, а также у пациентов с ВН II класса с уровнем протеинурии >1 г/сут и/или гематурией в сочетании с ПЗ per os 0,25–0,5 мг/кг/сут.

Индукционная терапия ВН V класса с нефротическим синдромом включает применение ММФ 2–3 г/сут в течение 6 мес в комбинации с ПЗ 0,5 мг/кг/сут, альтернативой могут быть ЦФ, ЦС, такролимус. При ВН V класса без нефротического синдрома успешно используются АЗА и ЦС. Поддерживающая фаза терапии ВН III, IV, V классов: ММФ 2 г/сут или АЗА 2 мг/кг/сут на протяжении не менее 3 лет в сочетании с низкими дозами ПЗ (5–7,5–10 мг/сут), возможно применение ЦС. ММФ можно сочетать с низкими дозами ИК при тяжелом нефротическом синдроме [УД – C] или неполном почечном ответе [УД –C], если нет неконтролируемой артериальной гипертензии, высокого индекса хронизации при биопсии почки и/или снижения СКФ [7,8].
Использованием антитромбоцитарного препарата [УД – C] можно применить у пациентов СКВ с профилем АФА высокого риска, особенно при наличии других факторов риска развития атеросклероза или тромбоза с учетом риска кровотечения. При вторичной профилактике (тромбоз в анамнезе, осложнения при беременности или потеря беременности) лечение должно быть таким же, как при первичном АФС [УД – B].  В случае «трипозитивности» и высокого тромботического риска используется хроническая антикоагуляция, что следует учитывать, особенно в случае рефрактерного ВН [7,8,15,90- 93].
 
Таблица 8 - Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотера-
певтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкокортикоиды
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
 
Метилпреднизолон  Таблетки внутрь 4 мг 2-8 р/ сут, длительно. УД-А [7,8,10,17-19,22-58,83-88]
Метилпреднизолон  Таблетки внутрь 16 мг 1-3 р/ сут, длительно. УД-А[7,8,10,17-19,22-58, 83-88]
Метилпреднизолон В/в введение, флакон,  250-1000 мг, 30 мин – 1 час  ежемесячно   курсами   до 6 мес УД-С
[7,8,10,17-19,22-58, 83-88]
Преднизолон,5мг Таблетки внутрь по 5-15 мг 1-4 р/сут, длительно УД-А
[1,7,8,10,17-19,22,58,83-88]
Преднизолон В/в, в/м ампулы 30мг/1мл 3-5 р/сут курсами УД-А[1,7,8,10,17-19,22-58,83-88]
Цитостатики
Антималярийный препарат Гидроксихлорохин 
 
Таблетки внутрь 200 -
400 мг, 1-2 р/сут
длительно
УД-A[7,8,29-46,74-77, 91]
Иммуносупрессант
 
Циклофосфамид Флакон в/в,  по 400-1000 мг, 1-2 р/ мес – 3-6 мес УД-C [7,8,17,22,28-50,57-61,80-85]
Микофенолата мофетил Таблетки внутрь 500-2000 мг, 1-3 р/ сут, длительно УД-A
[7,8,58-61,80-85]
Антиметаболит
 
Метотрексат Таблетки внутрь 7,5-25 мг внутрь 1 р/нед, длительно. УД-С
[7,8,22-52,62]
Метотрексат Раствор шприц-ручка 7,5мг, 10, 12,5, 15, 17,5 и шприц 20мг,  п/к 1 р/нед, длительно. УД-С [7,8,56,59,62]
Иммуносупрессант
 
Азатиоприн Таблетки внутрь 50-150 мг 1-3 приема   в сутки до 3-6 мес УД-С[7,8,22-50,55,56,60]
Циклоспорин Капсула внутрь 50-200мг, 1-2 р/ сут длительно УД-B [7,8,22-52]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Производный уксусной кислоты
 
Диклофенак
 
Таблетки внутрь 50-200 мг, 1-2 р/ сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Диклофенак
 
В/м, ампула3 мл/75 мг  1-2 р/ сут курсами УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Производное фенилуксусной кислоты Ацеклофенак Таблетки внутрь
 100 мг, 1 р/сут, курсами.
УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Коксибы Эторикоксиб Таблетки внутрь по 60-120 мг, 1-2 р/ сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2
 
Лорноксикам Таблетки внутрь 8-32мг, 1-2 р/сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Мелоксикам Таблетки внутрь 7,5-15 мг, 1 р/ сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Анальгезирующее средство со смешанным механизмом действия. Список сильнодействующих веществ.
 
Трамадол Таблетки внутрь 50-100 мг, 1-4 р/ сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Трамадола гидрохлорид Ампулы в/м 50- 100 мг, 1-4 р/сут, курсами. УД-С[7 -10,16,19, 28, 30-34,90-93].
Генно-инженерные-биологические препараты
Полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGλ Белимумаб  Флакон в/в,   по 120 мг, 1-3 флакона, ежемесячно в течение 6 мес, продолжение стационарного лечения УД-А[34,35,38,68,69,70-78,94]
Синтетические химерные моноклональные антитела Ритуксимаб Флакон в/в,  по 500–1000 мг 1 раз в 1–2 нед, максимально2000 мг 1 раз в 6 мес УД-С[38,64- 66,67,71-75,78- 80,81,87]
Иммуноглобулины
Иммуноглобулин человека Иммуноглобулин человека нормальный В/в флакон  от 0,4 – 2г/кг/сут в течение 4-5 дней УД-С[7,8,56,65,73,84-89]
         
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения сопутствующей коморбидной патологии).
При сердечно-сосудистой патологии руководствоваться необходимо действующими клиническими протоколами по кардиологии.

При наличии ишемии миокарда, коронариите: см. клинический протокол диагностики и лечения «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения».
Артериальная гипертензия: см. клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная гипертензия».

Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: см. клинический протокол диагностики и лечения «Хроническая сердечная недостаточность».

При нарушении ритма сердца (полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, суправентрикулярная тахиаритмия): см. клинический протокол диагностики и лечения «Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)».

Миокардит, эндокардит (вальвулит, вегетации на клапанах): см. клинический протокол диагностики и лечения «Миокардиты».

Легочная гипетензия и синдром Рейно: см. клинический протокол диагностики и лечения «Легочная гипертензия»; «Синдром Рейно»

При поражении легких руководствоваться необходимо действущими клиническими протоколами по пульмонологии: «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)».
При наличии диспептических явлений и/или длительном применении ГКС, и/или иммунодепрессантов, эзофагите: см. клинический протокол диагностики и лечения «Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов»; «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите: см. клинический протокол диагностики и лечения «Неалкогольная жировая болезнь печени»; «Хронический холецистит»; «Хронический панкреатит». 
При нефрите, нефротическом синдроме: см. клинический протокол диагностики и лечения «Нефротический синдром»; «Хроническая болезнь почек (ХБП)».
При поражении нервной системы и психотических расстрйствах: см. клинический протокол диагностики и лечения «Последствие инфаркта мозга»; «Хроническая воспалительная демиелинизирующяя полинейропатия»; «Хроническая ишемия головного мозга». 
При нарушении системы гемостаза: см. клинический протокол диагностики и лечения «Железодефицитная анемия»; «Аутоиммунные гемолитические анемии».

Хирургическое вмешательство [1,2,12]: проведение консультации травматолога-ортопеда по показаниям: тунельный синдром для декомпрессии запястного канала. Вмешательство - высвобождение сухожилий.
 
Дальнейшее ведение [2-4,6, 37,39, 54, 96]:

  • Пациенты с СКВ должны находиться под постоянным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики с привлечением специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на совместном решении пациента и врача (УД – С).
  • У пациентов повышен риск развития летальности в виду наличия коморбидной патологии  (сахарный диабет, атеросклероз, интеркуррентные инфекции, злокачественные заболевания), поэтому они подлежать наблюдению вместе с профильными специалистами (УД – С).
  • После выписки из медицинского учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения, от которых во многом зависит как физическая активность пациентов, так и прогноз заболевания. У пациентов с СКВ, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3-5 лет от начала заболевания.
  • На каждого пациента заполняется контрольная карта динамического наблюдения. При постановке на учет в амбулаторной карте пациента заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, системные проявления, степень нарушения функции органов, основные лабораторные показатели, данные рентгенологических исследований, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров.
  • Для мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии пациентам СКВ необходимо оценивать: посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
  • Активность СКВ оценивать с помощью индекса SLEDAI2K, которая проводится при каждом визите пациента. Степень повреждения органов с помощью Индекса Повреждения SLICC/ACR - оцениватся 1 раз в год.
  • Оценивать наличие сопутствующей патологии при каждом визите и безопасность принимаемых препаратов. Пациенты с СКВ должны быть обследованы на наличие общих и связанных с болезнью факторов риска инфекций, таких как пожилой возраст или синдром старческой астении [УД – D], сахарный диабет [УД – D], поражение почек [УД – B], (особенно стойкая протеинурия и/или СКФ <60 мл/мин), длительную продолжительность заболевания [УД – A], средние или высокие титры АФА [УД – A].
  • Проходить оценку на наличие общих [УД – B, C] и связанных с болезнью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая персистирующее активное заболевание [УД – B]. В зависимости от индивидуального сердечно-сосудистого риска пациентам с СКВ может проводиться профилактика, как и в общей популяции, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [УД – D] и/или гиполипидемических препаратов [УД – D].
  • При постоянном приеме НПВП, ГКС 1 раз в 6 мес. (по показаниям - чаще) проводится контрольная эзофагогастродуоденоскопия.
  • Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (диагностика асептического некроза головки бедренной кости).
  • Мониторинг эффективности терапии оценивается по результатам анализа анти дсДНК, который проводится - 1 раз в год; АФА – контроль 2 раза в год.
  • Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии, биологических препаратов как БЛМ, РТМ должно находиться под постоянным контролем врача-ревматолога или профильного специалиста. Мониторинг безопасности терапии: ОАК (с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 нед в течение 1 - го месяца приёма ЛС, затем — 1 раз в месяц. При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии - 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год.
  • При ухудшении клинико-лабораторных данных (снижении лейкоцитов ниже 4 тыс, тромбоцитов ниже 180 тыс., эритроцитов ниже 3 млн., либо при повышении уровня креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз) решение вопроса экстренной госпитализации.
  • Рекомендуется использовать общие методы профилактики (в том числе прививки) и ранней диагностики и лечения инфекций/сепсиса [УД – D]. Необходима вакцинация от гриппа [88].
 
Индикаторы эффективности лечения [16-19,32-43]:
Ремиссия при СКВ – состояние, характеризующееся длительным отсутствием клинических и лабораторных признаков активности без использования ГХ и иммуносупрессивных препаратов - встречается редко [16-19,32-43].
Различают:

  • Медикаментозная ремиссия, которая поддерживается на фоне терапии (только стабильный прием ГХ и ПЗ ≤5мг/сут, иммунодепрессантов).
  • Немедикаментозная – ремиссия, сохраняющаяся без лечения (допускается только прием ГХ).
  • Низкая активность СКВ – значение SLEDAI≤4баллов и общая оценка врача PGA (physicianglobalassessment)≤1 балла на фоне приема ГК≤7,5мг/сут, иммуносупрессивных препаратов.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ на стационарном уровне [7 -10, 13-19,21-24,28- 112]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)
С учетом факторов риска неблагоприятного исхода болезни предлагается алгоритм по ведению и лечению пациентов с СКВ (см. Амбулаторный уровень, рис. 1).

Немедикаментозное лечение:

  • Режим II, свободный.
  • Стол №15 или 7 (при поражении почек).

Медикаментозное лечение:
  • Проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) [7-10,13,15,17,19, 22,23,28-36,52-112].

Глюкокортикостероиды.
Пульс-терапия (инфузии 6- МП по 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях резистентности к терапии, критических ситуациях (УД – С), обеспечивает быстрый терапевтический эффект и позволяет использовать более низкую начальную дозу перорального ГК (УД – C).

Иммуносупрессивная терапия.
ЦФ используется при тяжелом течении СКВ с поражением внутренних органов и при отсутствии эффекта от применения других иммуносупрессантов (УД – C).

Генно-инженерные биологические препараты.
БЛМ: упациентов с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень анти–ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, SLEDAI 6-10 баллов), без клинических признаков активного ВН и поражения ЦНС. Рекомендуется применение анти-BLyS терапии БЛМ по 10 мг/кг ежемесячно (УД – А); при отсутствии эффекта от стандартной терапии (комбинация ГХ и ГКС с иммуносупрессантами или без них) и/или при частых обострениях заболевания, невозможности уменьшения дозы ГКС следует использовать БЛМ (УД – A) [7,8, 66,68].
Показания для БЛМ: поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивный ВН (протеинурия ≤ 2г), с не критическим уровенем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГКС, высоким риском развития осложнений от терапии (повреждение органов), инфекции. Первые 3 инфузии по 10 мг/кг веса назначаются в стационаре (0-14-28 день).

РТМ: показано применение пациентам с рефрактерным к терапии поражением жизненно-важных органов и при угрожающих состояниях или при непереносимости/противопоказаниях к стандартным иммуносупрессантам (УД – C) [66,67,71-75,80,81,87].
Показания для РТМ: высокоэффективно у пациентов с СКВ с прогрессирующим ВН (III-IV морфологический тип по классификации ВОЗ) и внепочечными проявлениями болезни (серозит, полиартрит, поражение кожи, стоматит, лихорадка, анемия). Является препаратом выбора у пациентов с критическим течением СКВ, обусловленным тяжелым поражением ЦНС (коматозное состояние, судороги, психоз), а также мультиорганным тромбозом при катастрофическом АФС (КАФС). Предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности повторных курсов терапии РТМ в случае развития обострения. Назначается РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) (УД – С) 1 раз в 6 мес. Первая инфузия проводится в стационаре с последующим продолжением инфузии с возможной  проведением инфузии в стационарозамещающих или стационарных условиях.

Клинические проявления и дифференцированная терапия
Средняя степень тяжести (артрит, поражение кожи 9-18%, кожный васкулит ≤18% кожи, тромбоциты 20-50/мкл, серозит, SLEDAI 7-12):

  •  лечение 1-ой линии - ГХ [УД – A], ГКС п/о или в/в [УД – A], МТ или АЗА [УД – B], ИК [УД – B], ММФ [УД – B].
  • 2-ой линии - ГХ [УД A], ГКС п/о или в/в [УД – A], БЛМ [УД – А], ИК [УД –С], ММФ [УД – С].
Пациентам, резистентным к терапии кожных проявлений или при необходимости применения высокой дозы ГКС показано назначение МТ (УД – В), ретиноидов (УД – С), дапсона или ММФ (УД – С).

Лечение психоневрологических нарушений [7,8,25,26,29-42,58,82-84,90-94,102-104] обусловленных воспалением, включает ГК/иммуносупрессанты (УД A);при нарушениях связанных с атеротромбозом/аФЛ–антиагреганты/антикоагулянты (УД – C).В случаях тяжелых, жизненно-угрожающих состояний при поражении ЦНС: судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит -  рекомендуется в экстренном порядке начать проведение интенсивной терапии  инфузии  ЦФ по 1000-500 мг и 6 МП по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением ГКС внутрь 0,5-1,0 мг\кг\день (УД – С). 
При неэффективности проводимой терапии в течение первых 3-4 дней от начала интенсивного курса рекомендуется назначать РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) (УД – С). Данные рекомендации по применению РТМ при жизненноугрожающем поражении ЦНС основаны на высокой эффективности анти В - клеточной терапии у больных СКВ с развитием комы, каталепсии, поперечного миелита и психоза, в случаях отсутствии эффекта от применения пуль-терапии ГКС, ЦФ, ВВИГ и плазмафереза [1,7,8,71-73,81-85].
Лечение тромбоцитопении включает применение высоких доз ГКС (введение МП в/в) (УД – С) и/или в/в IgG (УД – С). Пациентам с рефрактерным к стандартной терапии гематологическими проявлениями показано лечение РТМ (УД – C) или ЦФ (УД – С).

Почечные проявления (волчаночный нефрит, ВН) [7,8, 61, 64- 73,83-85].

Для начального (индукционного) лечения при люпус нефрите III и IV классов применяют режимы, с началом в стационарных условиях (см.подпункт 3.2).
Пациентам с высоким риском почечной недостаточности (снижение СКФ, гистологические изменения – фиброзные полулуния, фибриноидный некроз, атрофия канальцев или интерстициальный фиброз) показаны аналогичные схемы терапии (п.3.2), а также использование высоких доз ЦФ (УД – A) (высокодозовая схема: 500-1000 мг/м2 поверхности тела 1 раз в месяц – 6 введений, 6 гр на курс). Для поддерживающей терапии ВН необходимо применять ММФ (УД – А) или АЗА (УД – А). Индукционная терапия ВН V класса с нефротическим синдромом в стационарных условиях (см. Амбулаторный уровень, Медикаментозное лечение)

Выбор терапии от классификационного типа нефрита.
Активный ВН (см. 

Амбулаторный уровень, Медикаментозное лечение).

Резистентный к индукционной терапии ВН:
Замена ММФ на ЦФ или наоборот  при отсутствии эффекта от комбинированной терапии в течение 6 мес или обострение через 3 мес после начала терапии + пульс –терапия МП (УД – С); подключение биологической терапии РТМ  при отсутствии эффекта от комбинированной терапии ЦФ/ММФ (УД – С); поддерживающая терапия - при достижении  клинико-лабораторного эффекта  - ММФ 2 г/сут или АЗА по 2 мг/кг в сут (УД – В).
Тактика лечения рефрактерного нефрита: комбинации в/в ведения ЦФ, в том числе мегадозы 0,75–1 г/м2 1 раз в месяц в течение 6 мес, далее 1 раз в 3 мес на протяжении 2–3 лет, или ММФ 2–3 г/сут с ГКС, в/в введение РТМ по 500–1000 мг 1 раз в 1–2 нед, максимально 2000 мг 1 раз в 6 мес, человеческого ВВИГ 0,5–1,0–2,0 г/кг, плазмаферез, иммуноадсорбция, назначение ЦС в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами [7].
В клинической практике применение ВВИГ при СКВ целесообразно в случаях развития иммунодефицита, инфекционных осложнений, а также неэффективности ГКС и иммуносупрессантов, особенно у лиц с аутоиммунными цитопениями, поражением ЦНС, васкулитом и ВН. При ревматических заболеваниях схема введения препарата не стандартизирована, обычно применяются дозы 0,4–2 г/кг в месяц: по 1 г/кг в течение 2 дней или по 0,4 г/кг 5 дней. Курсы лечения повторяют ежемесячно с учетом периода полужизни иммуноглобулина (4 - 6 нед.). При выборе препарата необходимо обращать внимание на содержание IgG (оно должно быть не менее 95%) и IgА (должно быть минимальным) с предварительным определять концентрацию IgA в сыворотке крови пациента (не должно быть его дефицита) во избежание анафилаксии. В очень редких случаях возможно развитие острой почечной недостаточности. До 90% ассоциированных с ВВИГ нарушений функции почек связано с применением препаратов, содержащих сахарозу.
При необходимости, в связи с наличием клинических проявлений активности процесса, повреждении органов, следует  включать в программу терапии  другие ЛС (антигипертензивные, психотропные,антибактериальные, мочегонные, остеотропные препараты, статины, антикоагулянты, антиагреганты и препараты  кальция, гастропротекторы), ВВИГ,  свежезамороженная плазма. При поражении ЦНС назначаются седативные, противосудорожные и психотропные препараты. Помимо контроля активности заболевания и предупреждения развития необратимых органных повреждений, лечение должно быть направлено на устранение факторов, отрицательно влияющих на качество жизни, таких как утомляемость, боль и депрессия.
Всем пациентам с СКВ, получающим РТМ (и в сочетании с ЦФ), рекомендуется назначение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол +триметоприм] для профилактики развития пневмоцистной пневмонии перорально в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки на время лечения РТМ, а также в течение 1 года после его отмены [7, 69-73,87, 89, 96] (УД –D). При появлении катаральных явлений, лихорадки и признаков пневмонии по КТу пациентам с СКВ, получающими РТМ, рекомендуется начать в/в введение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм], кларитромицина и цефтриаксона (УД – D). Назначение в/в ко-тримоксазола + триметоприма 15 мг/кг в сутки (по триметоприму), кларитромицина 15 мг/кг в сутки и цефтриаксона 50–100 мг/кг. Всем пациентам с СКВ при выявлении активной герпетической, ЦМВ, Эпштейна–Барр вирусной инфекциирекомендуется назначение ацикловира** 5–10 мг/кгна введение внутривенно каждые 8 ч, или ганцикловира вк (с 12 лет) 5 мг/кг на введение в/в каждые 12 ч в сочетании с ВВИГ, содержащим IgG0,2–0,5 г/кг на курс (УД – D).
 
Перечень основных лекарственных средств (см. таблицу 8 Амбулаторный уровень).
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: для лечения сопутствующей коморбидной патологии следует руководствоваться соответствующими клиническими протоколами.

Особенности тактики ведения и лечения СКВ у беременных. Назначение стандартной базисной терапии беременным женщинам СКВ
Ведение пациенток с СКВ в период беременности в обязательном порядке проводят врачи-ревматологи совместно с акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей. 
Мониторинг беременной с СКВ рекомендуется проводить ревматологом в каждом триместре (не позднее 10-й, на 21–22-й и 32-й неделе) гестации и в первые 3 мес после родоразрешения (более частые обследования – для беременных группы повышенного риска). 
В послеродовом периоде (в случае неосложненных родов) обязательно рекомендуется исследование ОАК и ОАМ, иммунологического анализа крови (АТдс-ДНК, АНФ, С3- и С4-компоненты комплемента), определение уровня суточной протеинурии и СКФ показано больным с поражением почек [18-21].
Лекарственная терапия у пациентов с СКВ во время беременности применяется с осторожностью [7,8,10, 17, 32,34, 49-51,53,56, 63-65, 97].

Глюкокортикостероиды

  • ПЗ и другие ГКС короткого действия (преднизон, МП) в дозах (в пересчете на ПЗ) 20 мг/сут относительно безопасны, они большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не ассоциируются с значительными осложнениями у беременной и  аномалиями у плода (УД – А).
  • Высокие дозы ГКС ассоциируются с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременным вскрытием плодного пузыря.
  • Фторсодержащие ГКС (бетаметазон и дексаметазон) проникают через фетоплацентарный барьер практически в неизмененном виде, в связи, с чем их назначение должно ограничиваться лишь теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГКС в кровотоке плода, например, при неональной волчанке с признаками атовентрикулярной блокады сердца. Из фторсодержащих ГКС при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон (УД – D).
    • Грудное вскармливание разрешается при умеренных дозах ГКС короткого действия, при дозах более 40 мг обсуждается возможность грудного вскармливания в пределах 4 часов после приема препарата.
  • Применение средних и высоких доз ГКС в настоящее время также не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы их эффективности, а также возможного негативного действия на организм матери и плода.
  • Назначение ГКС возможно при вторичном АФС для купирования высокойактивности СКВ, синдрома Шёгрена и ряда других аутоиммунных заболеваний.
  • Стрессовые дозы ГКС при родах рекомендуются у пациентов бывших на длительной глюкокортикоидной терапией (УД – D). В случае воздействия в утробе материфторсодержащих ГКС обсуждается постнатальное назначение новорожденным ГКС, если неонатологом подтверждается надпочечниковая недостаточность (УД – D).

С учетом всего, используются низкие дозы ГКС и ГХ, так как они снижают риск обострения СКВ, а также формирования неонатальной волчанки.
ГКС не рекомендуется использовать для профилактики люпус-нефрита, поскольку их высокие дозы повышают вероятность развития АГ, стероидного диабета, инфекционных осложнений и преждевременного излития околоплодных вод.

Нестероидные противоспалительные препараты:

  • Для купирования суставного синдрома возможно применение низких доз НПВП. Неселективные НПВП и ПЗ могут использоваться во время всей беременности при необходимости контроля за активностью процесса. В I и III триместре возможно с определенными ограничениями (УДВ). Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны.
  • Селективные ЦОГ-2 отменяются при беременности.
  • После 20 недели гестации все НПВП, исключая ацетисалициловую кислоту (АСК) в дозе менее 100 мг/сут, могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода.
  • Все НПВП (кроме АСК в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.
  • Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии.
  • Кормление грудью непосредственно перед приемом препарата может помочь снизить передачу НПВП младенцу.
 
Гидроксихлорохин

  • Препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (не сопровождается неблагоприятным воздействием на мать и плод).
  • Препарат совместим с кормлением грудью
 
Цитотоксические препараты (ЦФ, ММФ, МТ, АЗА) [33,64,65]

  • Цитостатические препараты (ЦФ, МТ, ММФ) противопоказаны при беременности, однако в ряде случаев возможно назначение АЗА и ЦсА. Наиболее безопасной считается ситуация, когда цитостатические препараты отменяют за 6 мес до наступления беременности, а при необходимости проведения иммуносупрессивной терапии ММФ или МТ заменяют на АЗА.
    • Грудное вскармливание при терапии цитостатиками не рекомендуется.
    • АЗА является самым безопасным базисным препаратом у пациенток, которым необходима дополнительная иммуносупрессивная терапия
    • При обострении ВН во время беременности можно использовать АЗА (до 2мг/кг в день), поскольку он метаболизируется плацентой и лишь в малых количествах проникает в кровоток плода.
    • При обострении СКВ на позднем сроке III триместра при необходимости может использоваться ЦФ внутривенно.

Антиостеопоротическая терапия проводится согласно действующему клиническому протоколу диагностики и лечения.
Бисфосфонаты беременным не назначают, и зачатие должно быть отложено на 6 месяцев после прекращения приема  препарата.

ВВИГ может применяться при беременности и грудном вскармливании.

ГИБП противопоказаны при беременности и лактации.

Волчаночный нефрит и беременность [33,35,64]:
При наличии беременности у женщин с ВН рекомендуется несколько вариантов лечения:

  • в случае отсутствия активности ВН и внепочечных проявлений СКВ - специальной терапии не требуется
  • при минимальной активности -е ГХ 200–400 мг/сут
  • при выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни - ГКС в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с АЗА.

Назначение низких доз АСК пациенткам с люпус-нефритом и беременностью, даже при отсутствии маркеров АФС, является обязательным. Для профилактики рецидивирующих потерь плода, а также венозных и артериальных тромбозов в послеродовом периоде показано сочетанное применение низких доз АСК и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Препараты этой группы обладают существенными преимуществами перед нефракционированными гепаринами в лечении венозных тромбозов и акушерской патологии, так как практически не вызывают геморрагических осложнений.

Рекомендации:

  • Пациенткам с СКВ стоит планировать беременность, только если заболевание контролируется на протяжении 6 месяцев и более.
  • Воздержаться от беременности при активном нефрите или креатинине>2мг/дл
  • ММФ, ЦФ должны быть отменены минимум за 3 месяца, а биологическая терапия – за 4 месяца до планируемой беременности
  • Рекомендуется ведение беременности у пациентки с ВН мультидисциплинарной командой с проведением оценки состояния каждые 4 недели
  • Во время беременности пациентки продолжают получать ГХ, АЗА, ПЗ
  • АД контролируется без применения иАПФ (тератогенный эффект), с заменой их на лабеталол или нифедипин, как только наступит беременность.
  • АСК назначается для профилактики преэклампсии
  • Пациентки с нефротическим уровнем протеинурии часто нуждаются в проведении антикоагулянтной терапии
  • Пациентки с перенесенным в анамнезе ВН без признаков активности не требуют лечения во время беременности
  • Во время беременности необходимо контролировать уровни компонентов комплемента (С3, С4), помня о том, что в норме во время беременности они повышаются
  • Мониторинг обострения ВН у беременных осложняется трудностями диагностики с преэклампсией
  • После родов пациентки нуждаются в тщательном наблюдении для предупреждения развития почечной недостаточности/обострения, в т.ч. с применением, кроме прочей терапии, ВВИГ в/в, плазмафереза.
 
Рекомендации по ведению пациентов с АФС и акушерской патологией:
Тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования препаратов во многом зависят от данных анамнеза – наличия (отсутствия) неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии и др. [7,32,34,63,97].

  • Пациенткам со стойким увеличением концентрации аФЛ рекомендуется лечение ГХ (первичная профилактика тромбозов) (УД D).
  • Варфарин отменяют, как только наступит беременность (тератогенный эффект)
  • Пациентки со стойким увеличением концентрации аФЛ, имеющих высокий риск тромбоза (периооперационный период, длительная иммобилизация) рекомендуется лечение гепарином (УД – D).
  • Беременным с АФС рекомендуется лечение гепарином (нефракционированным или НМГ) с низкими дозами АСК (УД – С) для профилактики неблагоприятных исходов беременности
  • Вторичная профилактика тромбоза у женщин с АФС в послеродовом периоде пожизненая и основана на назначении варфарина в дозе с целевым значением МНО> 3,0 при артериальных тромбозах и МНО 2,0-3,0 при венозных (УД – В).
 При наличии тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе рекомендуются:
  • Низкие дозы АСК и гепарин натрий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в течение I триместра; 5000—10 000 каждые 12 ч во II и III триместрах до момента родов. Возобновить лечение гепарином через 12 ч после родов в течение 6 нед или НМГ (эноксапарин натрий 40 мг/день или дал-тепарин натрий 5000 ЕД/день). При сохраняющемся риске преждевременных родов следует заменить НМГ на гепарин натрий.
  • При изолированном повышении АФЛ (без других критериев АФС) - низкие дозы АСК или НМГ.
  • При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: в/в ВВИГ (0,4 г/кг в течение 5 дней каждого месяца беременности).
  • Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать кальций (1500 мг/сут) и холекальциферол (800 МЕ/сут) для профилактики ОП.
 
Хирургическое лечение [1,7,8, 13,19, 30-36,54-62]:

Плазмаферез
Показания (в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС):

  • тяжелые, жизнеугрожающие состояния (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью, резистентный к стандартной терапии ГК и иммуносупрессантами, ассоциированный с криоглобулинемией и развитием гиперкоагуляции, тромботической тромбоцитопенической пурпуры) - от 3 до 5 сеансов (удаление 1500–2500 мл плазмы), интервалы между ними в 2–3 дня, возможно проведение в течение 3 нед;
  • поражение ЦНС (кома, сопор, прогрессирующий миелит), высокий уровень антиATds-ДНК и\или криоглобулинов в сыворотке крови -  ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы (УД С).
После окончания курса плазмафереза рекомендуется назначение ВВИГ в/в, в дозах 0,5-1,0 г\кг.
Противопоказание: выраженная гипопротеинемия у пациента с СКВ.
 
Тяжелое поражение костно-суставной системы:
Показание к эндопротезированию сустава:

  • Асептический некроз головки бедренной кости
  • 3–4-й стадия вторичного коксартроза
Противопоказание: высокая активность основного заболевания, тяжелая сердечная и почечная недостаточность.
 
Дальнейшее ведение [2,3,4,6, 37,39, 54, 96]: см. Амбулаторный уровень
 
Индикаторы эффективности лечения:
Ремиссия при СКВ – состояние, характеризующееся длительным отсутствием клинических и лабораторных признаков активности без использования ГХ и иммуносупрессивных препаратов - встречается редко [16-19,32-43].
Различают:

  • Медикаментозная – ремиссия, которая поддерживается на фоне терапии (только стабильный прием ГХ и ПЗ ≤5мг/сут, иммунодепрессантов).
  • Немедикаментозная – ремиссия, сохраняющаяся без лечения (допускается только прием ГХ).
  • Низкая активность СКВ – значение SLEDAI≤4баллов и общая оценка врача PGA (physicianglobalassessment)≤1 балла на фоне приема ГК≤7,5мг/сут, иммуносупрессивных препаратов.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1,6-8, 15-17]

Показания для плановой госпитализации
  • Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии.
  • II, III степени активности СКВ при остром и подостром течении.
  • Средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии.
  • Программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии.
  • Плановое проведение I и II инфузий ГИБТ.

Показания для экстренной госпитализации:
  • III-IV степень активности СКВ с поражением жизненно важных органов с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения;

Подозрение на:

  • развитие сопутствующей инфекции;
  • развитие цитопении;
  • диффузное поражение ЦНС (поперечный миелит, полиневропатии неврит зрительного нерва);
  • активные формы волчаночного нефрита;
  • тромбозы и тромбоэмболии;
  • поражение кожи и слизистых оболочек (более 18% поверхности тела);
  • поражение легких (пневмонит, экссудативный плеврит);
  • поражение сердца (эндо- и миокардит, перикардит);
  • гематологические нарушения: тромбоцитопения (<100 000х10*9/л), анемия (Нв <90 г/л), лейкопения (<2000х10*9/л);
  • осложнения СКВ, проводимой лекарственной терапии с тяжелым поражением внутренних органов и систем.

Повторные госпитализации обоснованы:
  • сохранении активного ВН;
  • полиорганном поражении, наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR;
  • неудаче проведенной агрессивной терапии, развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов;
  • не достигнут контроль активности процесса.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
    1. 1. Rheumatology,2-VolumeSet. 7-th Edition.Hochberg M.SilmanA, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. 2018. P.2048 2. Mosca M, Costenbader KH, Johnson SR et al. How do patients with newly diagnosed systemic lupus erythematosus present? A multicenter cohort of early systemic lupus erythematosus to inform the development of new classification cri-teria. Arthritis Rheumatol 2019;71:91–8. 3. Leuchten N, Milke B, Winkler-Rohlfing B. et al. Early symptoms of systemic lupus erythematosus (SLE) recalled by 339 SLE patients. Lupus 2018;27:1431–6. 4. Schmajuk G, Hoyer BF, Aringer M. et al. SLE Classification Criteria Steering Committee and the International SLE Expert Panel of the Initiative. Multicenter Delphi exercise to identify important key items for classifying systemic lupus ery-thematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018;70:1488–94. 5. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Sys-temic Lupus International Collaborating Clinics. Classification Criteria for systemic lupus erythematosus.Arthr.Rheum.2012;64(8):2677-86.pp.2677-2686. doi: 10.1002/art.34473. 6. Aringer M..Costenbader K.,Daikh D. et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;0:1151-1159.doi.10.1136/anrheumdis-2018-214819. 7. Fanouriakis A., Myrto Kostopoulou, Alessia Alunno et al. 2019 update of the EULAR recommendations for management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78:736-745.doi.10.1136/anrheumdis-2019.215089. 8. НасоновЕЛ, редактор. Российскиеклиническиерекомендации. Ревматоло-гия. Москва:ГЭОТАР-Медиа;2019.С.113-36. 9. PyleК, KennedyL. Diagnosis and treatment in rheumatology. The Problematic Approach; per. from English under the editorship of Shostak NA. Mos-cow:GEOTAR-Media;2011:143-60 10. GordonС, Amissah-ArthurMB, Gayed M. et al. The British Society for Rheuma-tology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology,V.57,Issue1,January2018,P.e1–e45, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex286 11. BengtssonAA, Rönnblom L.Systemic Lupus erythematosus:still achellenge for physicians.Intern Med.2017;Jan 281(1):52-64.doi:10.1111/Joim.12529.Epub 2016 Jun 16. 12. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statis-tics. Compressed MortalityFile1999–2016 on CDC WONDER Online Data-base. http://wonder.cdc.gov/cmf-icd10.html. Accessed June 1, 2018. 13. ИсаеваБГ, Асеева ЕА. Системная красная волчанка: диагностические кри-терии, оценка активности и рекомендации по лечению. – Алматы, 2020, С. 176. 14. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome / J. A. Gómez-Puerta, R. Cervera // J. Autoimmun. - 2014. - Vol. 48-49.-Р. 20-25. 15. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019;78(10):1296-304. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215213. 16. Johnson S.European League Against Rheumatism and American College of Rheumatology present new SLE classification criteria at the 2017 ACR/ARHP Аn-nual meeting. Presentation at:ACR/ARHP 2017 Annual Meeting;November 3-8, 2017;San Diego. 17. Bertsias GK, Tektonidou MG, Amoura Z.et al. Joint European Leagur Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialisis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and pediatriclupusnephritis//AnnRheumDis.2012.Vol.71.P.1771-1782.doi:0.1136/annrheumdis-2012-201940. 18. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulo-nephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004;65(2):521-30. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00443.x. 19. Hahn B.N., McMahon M.A,Wilkinson A et al. American College of Rheumatol-ogy guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephri-tis//Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012. Vol.64.P.797-808. 20. Gladman DD, Ibanez D,Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J. Rheumatol 2002; 29:288–91. 21. Rijnink EC, Teng YKO, Wilhelmus S, et al. Clinical and histopathologic charac-teristics associated with renal outcomes in lupus nephritis.Clin J AmSocNephrol. 2017;12(5):734-43. 22. Jung J-H, Soh M-S, Ahn Y-H, et al. Thrombocytopenia in systemic lupus ery-thematosus: clinical manifestations, treatment, and prognosis in 230 patients. Med-icine (Baltimore). 2016;95(6). 23.Chaturvedi S, Arnold DM, McCrae KR. Splenectomy for immune thrombocyto-penia: down but not out. Blood. 2018;131(11):1172-82. 24. Duarte-Garcia A, Barr E, Magder LS, et al. Predictors of incident proteinuria among patients with SLE. Lupus Sci Med. 2017;4(1). 25. Pisetsky DS, Bossuyt X, Meroni PL. ANA as an entry criterion for the classifi-cation of SLE. Autoimmun Rev. 2019 Oct 19:102400. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102400. 26. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, et al.International recommenda-tions for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis. 2014;73:17-23. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203863. 27. Choi MY, Clarke AE, St Pierre Y, et al. Antinuclear antibodynegative systemic lupus erythematosus in an international inception cohort. Arthritis-CareRes (Hoboken). 2019;71(7):893-902.doi: 10.1002/acr.23712. 28.СоловьевСК,АсееваЕА,ПопковаТВидр.Системнаякраснаяволчанка: но-выегоризонтыдиагностикиитерапии.Научно-практическаяревматология.2020;58(1):5-14. 29.Gatto M, Zen M, Iaccarino L, Doria A. New therapeutic strategiesin systemic lupus erythematosus management. Nat RevRheumatol. 2019;15(1):30-48. doi: 10.1038/s41584-018-0133-2 30.Mosca M, Boumpas D, Bruce IN, et al. Treat-to-target in systemic lupus ery-thematosus: where are we today? ClinExp.Rheumatol. 2012;30(suppl.73): S112-115. 31.Клюквина НГ. Алгоритм лечения системной красной волчанки. Современ-ное состояние проблемы. Медицинский совет. 2016;(8):99-105 32.Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476-85. 33. Boumpas DT, Bertsias GK, Fanouriakis A.2008–2018: a decade of recommen-dations for systemic lupus erythematosus. Ann.Rheum Dis.2018;77(11):1547-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214014. 34.Van der Heijde D, Aletaha D, Carmona L. 2014 Update of the EULAR stand-ardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann Rheum Dis. 2015;74(1): 8-13. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206350 35.Van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international Task Force on definitions of re-mission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017;76(3):554-61. doi: 10.1136/annrheumdis-2016- 209519. 36.СоловьевСК,АсееваЕА,ПопковаТВидр.Стратегиялечениясистемнойкраснойволчанки≪додостиженияцели≫(Treat-to-TargetSLE). Рекомендациимеждуна-роднойрабочейгруппыикомментариироссийскихэкспертов.Научно-практическаяревматология. 2015;53(1): 9-16 37.Medina-QuinonesCV, Ramos-MerinoL, Ruiz-SadaP, etal. Analysis of complete remission in systemic lupus erythematosus patients over a 32-year period. Arthritis Care Res (Hoboken).2016;68(7):981-7. doi: 10.1002/acr.22774 38.Steiman AJ, Urowitz MB, Ibanez D, et al. Prolonged clinical remission in pa-tients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.2014;41(9):1808-16. doi: 10.3899/jrheum.131137 39.Ugarte-Gil MF, Wojdyla D, Pons-Estel GJ, et al. Remission and low disease ac-tivity status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin American lupus cohort (GLADEL). Ann Rheum Dis.2017;76(12):2071-4. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211814 40.Tsang-A-Sjoe MWP, Bultink IEM, Heslinga M, et al. Both prolonged remission and lupus low disease activity state are associated with reduced damage accrual in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford).2017;56(1):121-8. doi: 10.1093/rheumatology/ kew377 41. Zen M, Iaccarino L, Gatto M, et al. Lupus low disease activity state is associ-ated with a decrease in damage progression in Caucasian patients with SLE, but overlaps with remission. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):104-10. doi: 10.1136/annrheumdis-2017- 211613 42. Polachek A, Gladman DD, Su J, et al. Defining low disease activity in systemic lupuserythematosus.ArthritisCareRes (Hoboken).2017;69(7):997-1003.doi: 10.1002/acr.23109 43. Tselios K, Gladman DD, Touma Z, et al. Clinical remission and low disease activity have comparable outcomes over 10 years in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken).2019;71(6):822-8. doi: 10.1002/acr.23720 44. IudiciM, PantanoI, FasanoS, etal. Health status and concomitant prescription of immunosuppressants are risk factors for hydroxychloroquine non-adherence in systemic lupus patients with prolonged inactive disease. Lupus. 2018;27(2):265-72. doi: 10.1177/0961203317717631. 45. Mok CC, Penn HJ, Chan KL, et al. Hydroxychloroquine serum concentrations and flares of systemic lupus erythematosus: a longitudinal cohort analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(9):1295-302. doi: 10.1002/acr.22837. 46. Kim J-W, Kim YY, Lee H, et al. Risk of retinal toxicity in longterm users of hydroxychloroquine. J Rheumatol. 2017;44(11):1674-9. 47. Mackay M, Dall'Era M, Fishbein J, et al. Establishing surrogate kidney end-points for lupus nephritis clinical trials: development and validation of a novel ap-proach to predict future kidney outcomes. Arthritis Rheum. 2019;71(3):411-9. doi: 10.1002/art.40724 48. Franklyn K, Lau CS, Navarra SV, et al. Definition and initial validation of a lupus low disease activity state (LLDAS). AnnRheum. Dis. 2016;75(9):1615-21. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207726. 49. СоловьевСК, АсееваЕА, ЗоткинЕГидр. Проблемы низкой активности и ремиссии при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматоло-гия. 2019;57(2):218-21. 50. Keeling SO, Alabdurubalnabi Z, Avina-Zubieta A, et al. Canadian Rheumatol-ogy Association Recommendations for the Assessment and Monitoring of Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2018;45(10):1426-39. 51. Bruce IN, O'Keeffe AG, Farewell V, et al. Factors associated with damage ac-crual in patients with systemic lupus erythematosus: results from the systemic lu-pus international collaborating clinics (SLICC) inception cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(9):1706-13. 52. Chen H-L, Shen L-J, Hsu P-N, et al. Cumulative burden of Glucocorticoid-related adverse events in patients with systemic lupus erythematosus: findings from a 12-year longitudinal study. J Rheumatol. 2018;45(1):83-89. 53. Al Sawah S, Zhang X, Zhu B, et al. Effect of corticosteroid use by dose on the risk of developing organ damage over time in systemic lupus erythematosus – the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med. 2015 Mar;2(1):e000066. 54. Ruiz-Arruza I, Barbosa C, Ugarte A, et al. Comparison of high versus low-medium prednisone doses for the treatment of systemic lupus erythematosus pa-tients with high activity at diagnosis. Autoimmun Rev. 2015;14(10):875-9. 55. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Saint-Pastou Terrier C, et al. Repeated pulses of methylprednisolone with reduced doses of prednisone improve the outcome of class III, IV and V lupus nephritis: an observational comparative study of the Lupus- Cruces and lupus-Bordeaux cohorts. Autoimmun Rev. 2017;16(8):826-32. 56. Pego-Reigosa JM, Cobo-Ibanez T, Calvo-Alen J, et al. Efficacy and safety of nonbiologic immunosuppressants in the treatment of nonrenal systemic lupus ery-thematosus: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(11):1775-85. 57. Tamirou F, Husson SN, Gruson D, et al. Brief report: The Euro- Lupus low-dose intravenous cyclophosphamide regimen does not impact the ovarian reserve, as measured by serum levels of antimullerian hormone. Arthritis Rheum. 2017;69(6):1267-71. 58. Gupta N, Ganpati A, Mandal S, et al. Mycophenolate mofetil and deflazacort combination in neuropsychiatric lupus: a decade of experience from a tertiary care teaching hospital in southern India. Clin Rheumatol. 2017;36(10):2273-9. 59. Tselios K, Gladman DD, Su J, et al. Mycophenolate mofetil in nonrenal mani-festations of systemic lupus erythematosus: an observational cohort study. J Rheumatol. 2016;43(3):552-8. 60. Ordi-Ros J, Saez-Comet L, Perez-Conesa M, et al. Enteric-coated mycopheno-late sodium versus azathioprine in patients with active systemic lupus erythemato-sus: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1575-82. 61. Walsh M, Solomons N, Lisk L, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis with poor kidney function: a subgroup anal-ysis of the Aspreva lupus management study. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):710-5. 62. Sakthiswary R, Suresh E. Methotrexate in systemic lupus erythematosus: a systematic review of its efficacy. Lupus. 2014; 23:225-35. 63. Knight JH, Howards PP, Spencer JB, et al. Characteristics related to early sec-ondary amenorrhoea and pregnancy among women diagnosed with systemic lupus erythematosus: an analysis using the goal study. Lupus Sci Med. 2016;3(1). 64. Cobo-Ibanez T, Loza-Santamaria E, Pego-Reigosa JM, et al. Efficacy and safe-ty of rituximab in the treatment of non-renal systemic lupus erythematosus: a sys-tematic review. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):175-85. 65. Rovin BH, Furie R, Latinis K, et al. Efficacy and safety of rituximab in pa-tients with active proliferative lupus nephritis: The Lupus nephritis assessment with rituximab study. Arthritis Rheum. 2012;64(4):1215-26. 66. Furie R, Petri M, Zamani O, et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011;63(12):3918-30. 67. Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet. 2011;377(9767):721- 31. 68. Iaccarino L, Andreoli L, Bocci EB, et al. Clinical predictors of response and discontinuation of belimumab in patients with systemic lupus erythematosus in real life setting. Results of a large, multicentric, nationwide study. J Autoimmun. 2018; 86:1-8. 69. Duxbury B, Combescure C, Chizzolini C. Rituximab in systemic lupus ery-thematosus: an updated systematic review and metaanalysis. Lupus. 2013;22(14):1489-503.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна –  доктор медицинских наук, ревматолог, профессор кафедры ревматологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
  2. Омарбекова Жазира Есенгельдиевна – кандидат медицинских наук, ревматолог, ТОО «Нейролаб».
  3. Сапарбаева Майра Максутовна – ревматолог, ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
  4. Кайыргали Шарбану Максотовна – магистр медицинских наук, ревматолог, и.о. заведующей клинико-диагностического отделения городского ревматологического центра г. Алматы.
  5. Ахметова Жаркынай Сметовна – ревматолог, заместитель директора городского ревматологического центра г. Алматы
  6. Ералиева Бибихан Абдалиевна - кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

 
 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:

  1. Абишева Сауле Тлеубаевна – доктор медицинских наук, ревматолог , профессор, заведующая кафедрой «Семейная медицина № 1» НАО «Медицинский университет Астана».

 
Указание условийпересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 летпосле его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх