Системная красная волчанка

Классификация [1-3,5]:

I. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
·          Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
·          Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
·          При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

II.По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
·          очень высокая активность – IV (20 баллов и выше);
·          высокая активность – III (11-19 баллов);
·          умеренная активность – II (6-10 баллов);
·          минимальная активность – I (1-5 баллов);
·          отсутствие активности – 0 баллов. 

Таблица 1. Индекс активности СКВ SELENA /SLEDAI

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Диагностические критерии
Жалобы:
·          усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
·          повышение температуры без видимой причины;
·          боли или отечность крупных и мелких суставов;
·          боли в мышцах;
·          покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
·          выпадение волос;
·          язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
·          одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
·          головная боль;
·          судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
·          синяки на коже и другие разнообразные жалобы
 
Анамнез [1, 3, 6]:
Следует уточнить:
·          предшествовавшие началу СКВ - перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;
·          сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ;
·          наличие вредных привычек (курение, алкоголь);
·          прием контрацептивов, гормональных препаратов;
·          для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты).
 
Физикальное обследование:
Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.
При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.
При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.         
При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках [1,3,6].
 
Таблица 2- Диагностические критерии для СКВ.

Диагноз СКВ (см. таблицу 2)  должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев.

В случае включения пациента в клиническое  исследование рекомендуется использовать диагностические критерии, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

Таблица 3- Диагностические критерии СКВ.

□      Клинические критерии
□      Иммунологические критерии

Диагностические критерии вторичного АФС при СКВ [1,3]:
АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если имеют место аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ в течение менее 12 недель или более 5 лет. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС. Клинические критерии АФС:
·          Тромбоз – один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе;
·           Патология беременности – один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации, или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации, или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации;
·           Лабораторные критерии АФС:
−         AT к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед;
−          Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед;
−          AТ к β2-ГП I изотипов IgG или IgM в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед (стандартный ИФА). 

Критерии диагностики волчаночного нефрита [16,19]:
·          Клинические и лабораторные проявления в виде протеинурии > 0,5 г в сутки (или более 3 «+» при определении тест-полоской), и/или
·          Наличие клеточных скоплений, включая скопления эритроцитов и цилиндров (гемоглобиновых, зернистых, тубулярных или смешанных);
−         Результаты гистологического исследования биоптата почки с подтверждением наличия характерного для ВН иммунокомплексного поражения почек;
·          Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний). Результаты гистологического исследования биоптата почки являются единственным надежным методом диагностики ВН (рекомендации EULAR), необходимым для инициации терапии.
 
Лабораторные исследования [1,3,6]:
·          ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
·     ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
·     Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль  тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.
·     БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);
·     определение СКФ.

Иммунологические исследования [1,3, 6, 9-12]:
·     определение антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
·     при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ: анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
·     реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис;
·     исследование кала на гельминты и простейшие;

Инструментальные исследования:
·     рентгенография ОГК или флюрография;
·     ЭКГ;
·     ЭхоКГ (при поражении сердца);
·     УЗИ ОБП, УЗИ почек;
·     Денситометрия.

Диагностический алгоритм: Алгоритм диагностики СКВ

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных  диагностических мероприятий:
Лабораторное обследования:
·          ОАК;
·           БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза;
·          определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта;
·          коагулограмма;
·           ОАМ.
 
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
·          калий, натрий, кальций, сывороточное железо, определение общей альфа-амилазы в сыворотке;
·          определение суточной протеинурии в моче;
·          обнаружение скрытой крови в кале;
·          бактериологическое исследование мочи;
·          ИФА (определение антигена и  антител к вирусам гепатитов В и С);
·          ИФА (определение антигена и антител к ВИЧ);
·          Прокальцитонин;
·          кровь на стерильность.

Инструментальные исследования:
·          ЭхоКГ (при поражении сердца);
·          УЗИ ОБП, почек;
·          УЗДГ сосудов головы, шеи, верхних и нижних конечностей – для диагностики поражения сосудов;
·          ФГДС – для мониторинга осложнений;
·          Пункционная биопсия почки – для определения морфологического типа люпус нефрита;
·          МРТ головного мозга-для диагностики поражения ЦНС.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,4,11]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Азитромицин (Azithromycin)

Алпростадил (Alprostadil)

Альбумин человека (Albumin human)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Атенолол (Atenolol)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Белимумаб (Belimumab)

Валсартан (Valsartan)

Верапамил (Verapamil)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Декстран (Dextran)

Дигоксин (Digoxin)

Диклофенак (Diclofenac)

Дилтиазем (Diltiazem)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лозартан (Losartan)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метопролол (Metoprolol)

Метотрексат (Methotrexate)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фозиноприл (Fosinopril)

Фуросемид (Furosemide)

Цефазолин (Cefazolin)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Эналаприл (Enalapril)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]

Немедикаментозное лечение:
·          Общие рекомендации.
·          Всем пациентам с СКВ необходима образовательная программа с целью обеспечения информации, знаний и навыков для самоконтроля заболевания. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, использовать защитные средства от ультрафиолетовых лучей, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция (уровень рекомендации А для безопасных пероральных контрацептивов). Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.
·          С целью профилактики остеопороза рекомендуется: прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражнения.
·          С целью профилактики атеросклероза, диабета рекомендуется: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение:
Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания. Ведение пациента с СКВ должно основываться на общих решениях между информированным пациентом и его врачом. Ведение пациентов с СКВ требует проведения регулярного мониторинга и коррекции терапии при неудовлетворительном контроле активности СКВ.
Независимо от применения других препаратов, особое значение следует придавать применению противомалярийных препаратов.
Строго рекомендуется раннее распознавание и лечение поражения почек.
При волчаночном нефрите рекомендуется как минимум 3-х летняя иммуносупрессивная поддерживающая терапия после индукционной терапии.
Поддерживающее лечение при СКВ должно быть направлено на снижение до минимальной, по возможности, вплоть до полной отмены, дозы ГКС, требуемой для контроля активности заболевания.
 
Профилактика и лечение АФС при СКВ. Принципы лечения не отличаются от лечения первичного АФС
Следует помнить, что больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные ЛС, в особенности сульфаниламидные.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

·          Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
·          Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной помощи.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при волчаночном нефрите;
·          консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики;
·          консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);
·          консультация офтальмолога – для уточнения генеза зрительных нарушений;
·          консультация акушер-гинеколога – совместное наблюдение в период беременности;
·          консультация хирурга – при наличии боли в животе, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей;
·          консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;
·          консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и др.эндокринной патологии;
·          консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии).
 
Профилактические мероприятия [1-5,7]:
Первичная профилактика: СКВ – это полисистемное аутоиммунное заболевание с невыясненной этиологией и комплексным нарушением иммунной регуляции; в связи с этим в настоящее время  первичная профилактика СКВ отсутствует.

Вторичная профилактика:
Вторичная профилактика обострений СКВ (особенно тяжелых обострений) – это достижимая терапевтическая цель при СКВ. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии:
·          Ранее начало лечения СКВ предотвращает повреждение органов и является фактором стабильной ремиссии.
·          Своевременная диагностика ВН (путем биопсии почек) и начало иммуносупрессивной терапии снижает частоту ренальных обострений.
·           Необходимо установить четкий баланс между терапевтической и токсической дозой препаратов. Рекомендуется снижение дозы кортикостероидов вплоть до полной отмены.
Пациенты с СКВ имеют высокий риск развития сопутствующих заболеваний, либо в связи основным заболеванием, либо в связи с терапией. Сопутствующие заболевания включают инфекции (инфекции мочевыводящих путей, другие локализации), атеросклероз, гипертонию, дислипидемию, диабет, остеопороз, аваскулярный некроз, злокачественные новообразования (особенно неходжкинская лимфома). Рекомендуется минимизация факторов риска наряду с высоким уровнем настороженности врача, своевременная оценка и тщательное наблюдение за пациентами с СКВ. Необходимо рекомендовать защиту от солнечной инсоляции. Она особенно эффективна у пациентов с поражением кожи. Изменение образа жизни – избавление от курения, контроль веса, физические упражнения, также эффективно влияют на исход болезни. С учетом индивидуального лечения и клинической картины необходим рассмотреть применение низких доз ацетилсалициловой кислоты, препаратов кальция и витамина Д, статинов, гипотензивных препаратов, включая ингибиторы АПФ. Возможно применение эстрогенов (пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии после оценки риска/пользы для пациента.
 
Мониторинг состояния пациента:
Все больные подлежат диспансерному наблюдению.
Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии, выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного  действия лекарственной терапии.
Посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
При назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать основные клинико-лабораторные показатели (ОАК, ОАМ, БАК) 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии - 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год.
 
Необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи. Продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ. Повторные госпитализации обоснованы при активном волчаночном нефрите; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов.
 
Прогностически неблагоприятными критериями у пациентов с СКВ являются частые госпитализации в начале заболевания, сопутствующие инфекции, молодой возраст. Волчаночный нефрит является маркером агрессивного течения СКВ. Пациентам с очень высокой активностью СКВ в начале заболевания требуется тщательный мониторинг и интенсивное лечение.
 
Для мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии пациентам СКВ необходимо оценивать:
·          Активность СКВ с помощью индекса SELENA /SLEDAI (таблица 1), которая проводится при каждом визите пациента;
·          Степень повреждения органов с помощью Индекса Повреждения SLICC/ACR. (таблица 3). Проводится 1 раз в год;
·          Наличие сопутствующей  патологии;
·          Безопасность принимаемых  препаратов.
 
Индикатор эффективности лечения:
·          Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
·          Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
·          Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]:  см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных лекарственных средств:


Перечень дополнительных лекарственных средств

Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
 
Другие виды лечения: плазмаферез (ПФ) показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. ПФ используют для наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно - важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС.
 
Хирургическое лечение: [1,2,12] при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата (асептическом некрозе головки бедренной кости) проводят эндопротезирование суставов.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          СКВ с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, люпус нефрит с почечной недостаточностью).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
·          Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
·          Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).
 
Дальнейшее ведение [2-,4,6]:      
·          своевременно распознавать обострения заболевания и осложнения лекарственной терапии путем мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия терапии при помощи оценки;
·           посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже): каждые 3 месяца – ОАК, ОАМ, БАК; ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости);
·          при назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать ОАК, ОАМ, БАК 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии – 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год;
·          необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи; продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ; повторные госпитализации обоснованы при активном ВН; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов;
·          проведение оценки прогноза СКВ.

Показания для плановой госпитализации:
·          Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии;
·          II, III степени активности СКВ при остром и подостром течении;
·          Средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии;
·          Программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии;
·          Плановое проведение I и II инфузий генно-инженерной биологической терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          III-IV степень активности СКВ с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения;
Подозрение на:
·          развитие сопутствующей инфекции;
·          развитие цитопении;
·          диффузное поражение ЦНС;
·          активные формы волчаночного нефрита;
·          пневмонит;
·          тромбозы и тромбоэмболии.

1. ( Системная_красная_волчанка.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.