Войти

Системная красная волчанка

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Системная красная волчанка (M32)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание

 
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №12

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.
В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9[1-7]:
Код МКБ-10 Код МКБ-9
M32   Системная красная волчанка - -
M32.0 Лекарственная системная красная волчанка - -
M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем - -
M32.8 Другие формы системной красной волчанки - -
M32.9
 
Системная красная волчанка неуточненная - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
 
Пользователи протокола: врачи общей практики,  терапевты, ревматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [1-3,5]:

I. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
·          Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
·          Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
·          При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

II.По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
·          очень высокая активность – IV (20 баллов и выше);
·          высокая активность – III (11-19 баллов);
·          умеренная активность – II (6-10 баллов);
·          минимальная активность – I (1-5 баллов);
·          отсутствие активности – 0 баллов. 

Таблица 1. Индекс активности СКВ SELENA /SLEDAI

Балл Проявление Определение
8 Эпиприступ Недавно возникший (в последние 10 дней), исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8 Психоз Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая органические мозговые синдромы, зрительные нарушения, расстройство со стороны ЧМН, головная боль или нарушение мозгового кровообращения
8 Зрительные нарушения Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат и геморрагии сосудистой оболочки или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях
8 Расстройство со стороны черепно-мозговых нервов Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия ЧМН, включая вертиго, развившаяся вследствие волчанки
8 Головная боль Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики
8 Нарушение мозгового кровообращения Впервые возникшее, исключая развившееся вследствие атеросклероза и гипертензии
8 Васкулит Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4 Артрит Более 2-х болезненных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)
4 Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4 Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4 Гематурия >5 эритроцитов в поле зрения, исключая камни, инфекционные и другие причины
4 Протеинурия Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г/сутки
4 Пиурия >5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2 Высыпания Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера
2 Алопеция Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки
2 Язвы слизистых оболочек Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки
2 Плеврит Боль в грудной клетке с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие волчанки
2 Перикардит Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, ЭКГ подтверждение
2 Низкий комплемент Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории
2 Повышение уровня антител к ДНК >25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1 Лихорадка >380С, исключить инфекционные причины
1 Тромбоцитопения <100 000 клеток/мм3
1 Лейкопения <3 000 клеток/мм3, исключая лекарственные причины
  ВСЕГО  


Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Диагностические критерии
Жалобы:
·          усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
·          повышение температуры без видимой причины;
·          боли или отечность крупных и мелких суставов;
·          боли в мышцах;
·          покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
·          выпадение волос;
·          язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
·          одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
·          головная боль;
·          судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
·          синяки на коже и другие разнообразные жалобы
 
Анамнез [1, 3, 6]:
Следует уточнить:
·          предшествовавшие началу СКВ - перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;
·          сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ;
·          наличие вредных привычек (курение, алкоголь);
·          прием контрацептивов, гормональных препаратов;
·          для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты).
 
Физикальное обследование:
Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.
При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.
При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.         
При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках [1,3,6].
 
Таблица 2- Диагностические критерии для СКВ.

ПРИЗНАК ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сыпь на скулах Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне
Дискоидная сыпь Эритематозные возвышающиеся бляшки с прилегающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
Фотосенсибилизация Кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет
Язвы в ротовой полости Изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное
Неэрозивный артрит Поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом
Плеврит или перикардит Плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота), или
Перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда)
Поражение почек Персистирующая протеинурия >0,5 г/сут, или
Цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная)
Поражение ЦНС Судороги или психоз (в отсутствие, являющихся причиной, приёма  ЛС или метаболических нарушений)
Гематологические нарушения Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или
Лейкопения <4,0х109/л (зарегистри-рованная  ≥2 раз), или
Лимфоцитопения  < 1,5х109/л (зарегистрированная ≥ 2 раз), или
Тромбоцитопения < 100х109/л (в отсутствии являющегося причиной, приёма ЛС)
Иммунологические нарушения Анти-ДНК: антитела к анти-дсДНК в повышенном титре, или
Анти-Sm: наличие антител к антигену Смита, или
Положительный результат на антифосфолипидные антитела на основании:
1). Увеличение уровня IgG или IgM антител кардиолипину
2). Положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов, или
3). Ложноположительный тест на сифилис, в течение как минимум 6 мес
Положительный тест на антинуклеарные антитела
 
Повышение титров антинуклеарных антител методом иммунофлуоресценции или эквивалентным методом, в любом промежутке времени, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Диагноз СКВ (см. таблицу 2)  должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев.

В случае включения пациента в клиническое  исследование рекомендуется использовать диагностические критерии, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

Таблица 3- Диагностические критерии СКВ.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1 Острое, активное поражение кожи:
  q Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
  q Буллезные высыпания
  q Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
  q Макулопапулезная сыпь
  q Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на
    солнечный свет
  q Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или
    круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования
    рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2 Хроническая кожная волчанка:
  q Классическая дискоидная сыпь
    q Локализованная (выше шеи)
    q Генерализованная (выше и ниже шеи)
  q Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
  q Панникулит
  q Поражение слизистых
  q Отечные эритематозные бляшки на туловище
  q Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением
    кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
  q Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3 Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)
  q Ротовой полости
    q        неба
    q       щек
    q        языка
  q Носовой полости
4 Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками)
(В отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии  дефицита железа, и андрогенная )
5 Артрит:
  q Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом
  q Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут
6 Серозит:
  q Типичный плеврит в течении более чем 1 дня
    q Или Плевральный выпот
    q Или шум трения плевры
  q Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа,  купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня
    q Или Перикардиальный выпот
    q Или шум трения перикарда
    q Или  электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)
7 Поражение почек:
  q Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более  500 мг белка за 24 часа
  q Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более
8 Нейропсихические поражения:
  q Эпилептический приступ
  q Психоз
  q Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)
  q Миелит
  q Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других  причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)
  q Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)
9 Гемолитическая анемия:
10 q Лейкопения (<4,0 х10 9 /л  по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)
  q Или Лимфопения (<1,0 х10 9 /л  по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)
11 Тромбоцитопения (<100 х10 9 /л  по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1 ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории
2 Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или  >2-х кратного увеличения методом ELISA)
3 Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm
4 Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:
  q Положительный волчаночный антикоагулянт
  q Ложно положительная реакция Вассермана
  q Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)
  q Положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG,или  IgM)
5 Низкий комлемент
    Низкий С3
    Низкий С4
    Низкий СH50
6 Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

□      Клинические критерии
□      Иммунологические критерии

Диагностические критерии вторичного АФС при СКВ [1,3]:
АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если имеют место аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ в течение менее 12 недель или более 5 лет. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС. Клинические критерии АФС:
·          Тромбоз – один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе;
·           Патология беременности – один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации, или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации, или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации;
·           Лабораторные критерии АФС:
−         AT к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед;
−          Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед;
−          AТ к β2-ГП I изотипов IgG или IgM в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед (стандартный ИФА). 

Критерии диагностики волчаночного нефрита [16,19]:
·          Клинические и лабораторные проявления в виде протеинурии > 0,5 г в сутки (или более 3 «+» при определении тест-полоской), и/или
·          Наличие клеточных скоплений, включая скопления эритроцитов и цилиндров (гемоглобиновых, зернистых, тубулярных или смешанных);
−         Результаты гистологического исследования биоптата почки с подтверждением наличия характерного для ВН иммунокомплексного поражения почек;
·          Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний). Результаты гистологического исследования биоптата почки являются единственным надежным методом диагностики ВН (рекомендации EULAR), необходимым для инициации терапии.
 
Лабораторные исследования [1,3,6]:
·          ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
·     ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
·     Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль  тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.
·     БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);
·     определение СКФ.

Иммунологические исследования [1,3, 6, 9-12]:
·     определение антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
·     при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ: анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
·     реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис;
·     исследование кала на гельминты и простейшие;

Инструментальные исследования:
·     рентгенография ОГК или флюрография;
·     ЭКГ;
·     ЭхоКГ (при поражении сердца);
·     УЗИ ОБП, УЗИ почек;
·     Денситометрия.

Диагностический алгоритм: Алгоритм диагностики СКВ

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных  диагностических мероприятий:
Лабораторное обследования:
·          ОАК;
·           БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза;
·          определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта;
·          коагулограмма;
·           ОАМ.
 
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
·          калий, натрий, кальций, сывороточное железо, определение общей альфа-амилазы в сыворотке;
·          определение суточной протеинурии в моче;
·          обнаружение скрытой крови в кале;
·          бактериологическое исследование мочи;
·          ИФА (определение антигена и  антител к вирусам гепатитов В и С);
·          ИФА (определение антигена и антител к ВИЧ);
·          Прокальцитонин;
·          кровь на стерильность.

Инструментальные исследования:
·          ЭхоКГ (при поражении сердца);
·          УЗИ ОБП, почек;
·          УЗДГ сосудов головы, шеи, верхних и нижних конечностей – для диагностики поражения сосудов;
·          ФГДС – для мониторинга осложнений;
·          Пункционная биопсия почки – для определения морфологического типа люпус нефрита;
·          МРТ головного мозга-для диагностики поражения ЦНС.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,4,11]:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кистей, висцеральные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек). У 25% больных РА выявляют положительный тест на АНФ ИФА : АЦЦП, РФ, рентген кистей с захватом лучезапястных суставов Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выражена утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развиваются деструкция суставных поверхностей и деформации суставов. Типичные эрозивные изменения на рентгенограммах. Тяжелое поражение внутренних органов встречается относительно редко.
 
Синдром Стилла у взрослых Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит Определение ферритина в крови
УЗИ оганов брюшной полости
В период активности — нейтрофильный лейкоцитоз (а не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер.
Системные васкулиты Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких Иммунологические исследования (АНЦА).
УЗДГИ сосудов
 
Чаще болеют мужчины (за исключением неспецифического аортроартериита). Нередко триггером бывает инфекции (вирусная, бактериальная).
Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительные АНЦА
Системная склеродермия Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения Иммунологические исследования: антицентромерные антитела, АНФ, антитела к Scl-70, биопсия кожно-мышечного лоскута. Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации), суставов (преобладание фиброзных изменений), ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей.
Синдром лекарственной  волчанки Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительный анализы на АНФ, LE-клетки). В анамнезе длительный прием лекарственного средства, способного индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, сульфаниламиды, пероральные контрацептивы). Редко встречают тяжелое поражение почек и ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного препарата клиническая симптоматика регрессируют в течение 4-6 нед (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года).

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Россия, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азатиоприн (Azathioprine)
Азитромицин (Azithromycin)
Алпростадил (Alprostadil)
Альбумин человека (Albumin human)
Амлодипин (Amlodipine)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Атенолол (Atenolol)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Белимумаб (Belimumab)
Валсартан (Valsartan)
Верапамил (Verapamil)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Декстран (Dextran)
Дигоксин (Digoxin)
Диклофенак (Diclofenac)
Дилтиазем (Diltiazem)
Дипиридамол (Dipyridamole)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Лозартан (Losartan)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Мелоксикам (Meloxicam)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метопролол (Metoprolol)
Метотрексат (Methotrexate)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Фозиноприл (Fosinopril)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Эналаприл (Enalapril)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]

Немедикаментозное лечение:
·          Общие рекомендации.
·          Всем пациентам с СКВ необходима образовательная программа с целью обеспечения информации, знаний и навыков для самоконтроля заболевания. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, использовать защитные средства от ультрафиолетовых лучей, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция (уровень рекомендации А для безопасных пероральных контрацептивов). Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.
·          С целью профилактики остеопороза рекомендуется: прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражнения.
·          С целью профилактики атеросклероза, диабета рекомендуется: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение:
Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания. Ведение пациента с СКВ должно основываться на общих решениях между информированным пациентом и его врачом. Ведение пациентов с СКВ требует проведения регулярного мониторинга и коррекции терапии при неудовлетворительном контроле активности СКВ.
Независимо от применения других препаратов, особое значение следует придавать применению противомалярийных препаратов.
Строго рекомендуется раннее распознавание и лечение поражения почек.
При волчаночном нефрите рекомендуется как минимум 3-х летняя иммуносупрессивная поддерживающая терапия после индукционной терапии.
Поддерживающее лечение при СКВ должно быть направлено на снижение до минимальной, по возможности, вплоть до полной отмены, дозы ГКС, требуемой для контроля активности заболевания.
 
Профилактика и лечение АФС при СКВ. Принципы лечения не отличаются от лечения первичного АФС
Следует помнить, что больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные ЛС, в особенности сульфаниламидные.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон
 
Синтетичский глюкокортикостероидный гормональный препарат Внутрь 4мг- 3-4 р в сутки; длительно УД – А [6, 20,21,22,  23]
Метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
16мг 1-2 р в сутки длительно УД – А [6, 20,21,22,  23]
Преднизолон   Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
5мг-60мг в сутки 3–4 р в сутки длительно УД – А [6, 20,21,22,  23]
Метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в
 
500мг- 1-2 р в сутки курсами УД – А [6, 20,21,22,  23]
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 30мг 3-5р в сутки курсами УД – А [6, 20,21,22,  23]
Базисные противовоспалительные препараты
Циклофосфамид
 
цитостатик в/в
 
200 мг 400-1000мг раза в сутки 1-2 раза в месяц
курсами
УД – А [6, 20,21,22,
24]
Микофенолата мофетил
 
цитостатик внутрь
 
250-500 мг 2-4 р в сутки длительно УД – А/В [6, 20,21, 22, 25,26]
Азатиоприн цитостатик внутрь 50мг 1-2р в сутки длительно УД – В
[6, 20,21,22
22,25]
Циклоспорин Циклоспорин внутрь 25-50мг 2-3р в сутки длительно УД – В
[6,20,21,22,
27]
Гидроксихлорохин Аминохинолиновые производные внутрь 200мг 1-2р в сутки длительно УД – А
[6,21,22,28]
Метотрексат цитостатик внутрь 2,5мг  3-4рв неделю длительно УД – А [6,20,21,22,29]
метотрексат цитостатик подкожно 15-20мг 1р в неделю длительно УД – А [6,20,21,22,29]

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь 75-200 мг 1-3р  в сутки курсами УД – D [6]
Диклофенак натрия Производный уксусной кислоты  в/м 75 мг 1-2р  в сутки курсами УД – D [6]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 Внутрь 7,5-15 мг 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 Внутрь 8-32мг в сутки 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2  в/м, в/в 8-32мг в сутки 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]
Генно-инженерные биологические препараты
Белимумаб человеческий моноклональный антитела класса IgGλ,  в/в 10 мг/кг 1 р в 0, 14, 28 дни; курсами УД – А [6,20,21,22,30]
Иммуноглобулин человека нормальный
 
Иммуноглобулин человека нормальный Иммуноглобулин в/в 0,4-2г/кг/сут  3-5 дн курсами УД – С [33]
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты внутрь 100мг 1р в сутки курсами УД – D (первичная профилактика АФС); УД – B (у пожилых)   [6, 34, 40]
Дипиридамол Ангиопротектор и корректор микроциркуляции внуть 25-75 мг 2-3-р в сутки курсами УД – А при АФС у не беременных (втор профилактика) [6]
Антикоагулянты
Гепарин Антикоагулянт прямого действия п/к 5000-7500 МЕ 3-4р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 35,40]
 
Эноксапарин натрия Антикоагулянт прямого действия п/к 140 мг/0,4 мл 1-2 р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 40]
Надропарин кальция Антикоагулянт прямого действия п/к 23800-8550 МЕ 1-2р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 40]
Ангиопротекторы
Пентоксифиллин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
 
в/в 100-300 мг 1р в сутки 5-10дн УД – С [36]
Алпростадил Синтетический аналог естественного простагландина E1 в/в 140-60 мкг 1р в сутки 5-10дн УД – D [37]
Ингибиторы АПФ
Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 5-40 мг 1-2р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]
Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 10-20 мг 1раз в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки)
[6,20,21,40]
Антагонисты кальция
Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 5-10 мг 1р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]
Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]
Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]
Бета-блокаторы
Атенолол Бета-адреноблокатор внутрь 25-100 мг/сут 1-2 р в сутки длительно УД – С [6, 20,21,40]
Метопролол Бета-адреноблокатор внутрь 25-100 мг/сут 1-2 р в сутки длительно УД – С[6, 20,21,40]
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Лозартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 100 мг 1 р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]
Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 80-320 мг 1 р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/
сутки) [6,20,21,40]
Антибактериальные препараты
Цефазолин Цефалоспориновый антибиотик I поколения в/в, в/м 1 г 1-2р в сутки 7-10 дней УД – D [21, 41-43]
Амоксиклав полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз клавулановая кислота.  в/в 600мг 1 раз в сутки 7-10 дней УД – D [21, 41-43]
Азитромицин Антибиотик группы макролидов внутрь 500 мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – D [21, 41-43]
Сердечные гликозиды
Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25-0,5 мг 1р в сутки 10дней УД – GPP
Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25 мг 1р в сутки длительно УД – GPP
Диуретики
 
Фуросемид Петлевой диуретик в/в,в/м 20-40мг 1р в сутки 5-7дней УД – D [47]
Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 20-40мг 1р в сутки курсами УД – D [47]
Гидрохлортиазид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1р в сутки курсами УД – D [48]

·          Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
·          Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной помощи.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при волчаночном нефрите;
·          консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики;
·          консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);
·          консультация офтальмолога – для уточнения генеза зрительных нарушений;
·          консультация акушер-гинеколога – совместное наблюдение в период беременности;
·          консультация хирурга – при наличии боли в животе, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей;
·          консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;
·          консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и др.эндокринной патологии;
·          консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии).
 
Профилактические мероприятия [1-5,7]:
Первичная профилактика: СКВ – это полисистемное аутоиммунное заболевание с невыясненной этиологией и комплексным нарушением иммунной регуляции; в связи с этим в настоящее время  первичная профилактика СКВ отсутствует.

Вторичная профилактика:
Вторичная профилактика обострений СКВ (особенно тяжелых обострений) – это достижимая терапевтическая цель при СКВ. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии:
·          Ранее начало лечения СКВ предотвращает повреждение органов и является фактором стабильной ремиссии.
·          Своевременная диагностика ВН (путем биопсии почек) и начало иммуносупрессивной терапии снижает частоту ренальных обострений.
·           Необходимо установить четкий баланс между терапевтической и токсической дозой препаратов. Рекомендуется снижение дозы кортикостероидов вплоть до полной отмены.
Пациенты с СКВ имеют высокий риск развития сопутствующих заболеваний, либо в связи основным заболеванием, либо в связи с терапией. Сопутствующие заболевания включают инфекции (инфекции мочевыводящих путей, другие локализации), атеросклероз, гипертонию, дислипидемию, диабет, остеопороз, аваскулярный некроз, злокачественные новообразования (особенно неходжкинская лимфома). Рекомендуется минимизация факторов риска наряду с высоким уровнем настороженности врача, своевременная оценка и тщательное наблюдение за пациентами с СКВ. Необходимо рекомендовать защиту от солнечной инсоляции. Она особенно эффективна у пациентов с поражением кожи. Изменение образа жизни – избавление от курения, контроль веса, физические упражнения, также эффективно влияют на исход болезни. С учетом индивидуального лечения и клинической картины необходим рассмотреть применение низких доз ацетилсалициловой кислоты, препаратов кальция и витамина Д, статинов, гипотензивных препаратов, включая ингибиторы АПФ. Возможно применение эстрогенов (пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии после оценки риска/пользы для пациента.
 
Мониторинг состояния пациента:
Все больные подлежат диспансерному наблюдению.
Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии, выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного  действия лекарственной терапии.
Посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
При назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать основные клинико-лабораторные показатели (ОАК, ОАМ, БАК) 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии - 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год.
 
Необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи. Продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ. Повторные госпитализации обоснованы при активном волчаночном нефрите; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов.
 
Прогностически неблагоприятными критериями у пациентов с СКВ являются частые госпитализации в начале заболевания, сопутствующие инфекции, молодой возраст. Волчаночный нефрит является маркером агрессивного течения СКВ. Пациентам с очень высокой активностью СКВ в начале заболевания требуется тщательный мониторинг и интенсивное лечение.
 
Для мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии пациентам СКВ необходимо оценивать:
·          Активность СКВ с помощью индекса SELENA /SLEDAI (таблица 1), которая проводится при каждом визите пациента;
·          Степень повреждения органов с помощью Индекса Повреждения SLICC/ACR. (таблица 3). Проводится 1 раз в год;
·          Наличие сопутствующей  патологии;
·          Безопасность принимаемых  препаратов.
 
Индикатор эффективности лечения:
·          Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
·          Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
·          Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб, анамнез. Экспресс методом ОАК,ОАМ,БАК (общ. Белок,креатинин, мочевина,сахар,Алт,АСТ), коагулограмма,ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки.

Медикаментозное лечение:
·          Метилпреднизолон 500-1000мг в/в кап-но.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]:  см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения
 
Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат Внутрь 4мг- 3-4 р в сутки; длительно УД – А [6, 20,21,22, 23]
Метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
16мг 1-2 р в сутки длительно УД – А [6, 20,21,22,  23]
Преднизолон   Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
5мг-60мг в сутки 3–4 р в сутки длительно УД – А [6, 20,21,22,  23]
Метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в
 
500мг- 1-2 р в сутки курсами УД – А [6, 20,21,22,  23]
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 30мг 3-5р в сутки курсами УД – А [6, 20,21,22,  23]
Базисные противовоспалительные препараты
Циклофосфамид
 
цитостатик в/в
 
200 мг 400-1000мг раза в сутки 1-2 раза в месяц
курсами
УД – А [6, 20,21,22,
24]
Микофенолата мофетил
 
цитостатик внутрь
 
250-500 мг 2-4 р в сутки длительно УД – А/В [6, 20,21, 22, 25,26]
Азатиоприн цитостатик внутрь 50мг 1-2р в сутки длительно УД – В
[6, 20,21,22
22,25]
Циклоспорин Циклоспорин внутрь 25-50мг 2-3р в сутки длительно УД – В
[6,20,21,22,
27]
Гидросихлорохин Аминохинолиновые производные внутрь 200мг 1-2р в сутки длительно УД – А
[6,21,22,28]
Метотрексат цитостатик внутрь 2,5мг  3-4рв неделю длительно УД – А [6,20,21,22,29]
метотрексат цитостатик подкожно 15-20мг 1р в неделю длительно УД – А [6,20,21,22,29]


Перечень дополнительных лекарственных средств
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности  
Нестероидные противовоспалительные препараты  
Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь 75-200 мг 1-3р  в сутки курсами УД – D [6]  
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 Внутрь 7,5-15 мг 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]  
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 Внутрь, в/м, в/в 8-32мг в сутки 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]  
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2  в/м, в/в 8-32мг в сутки 1-2 р в сутки курсами УД – D [6]  
Генно-инженерные биологические препараты           УД – D [6]
Белимумаб человеческий моноклональный антитела класса IgGλ,  в/в 10 мг/кг 1 р в 0, 14, 28 дни; курсами УД – А [6,20,21,22,30]  
Иммуноглобулин человека нормальный
 
 
Иммуноглобулин человека нормальный Иммуноглобулин в/в 0,4-2г/кг/сут  3-5 дн курсами УД – С [33]  
Антиагреганты  
Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты внутрь 100мг 1р в сутки курсами УД – D (первичная профилактика АФС); УД – B (у пожилых)   [6, 34, 40]  
Дипиридамол Ангиопротектор и корректор микроциркуляции внуть 25-75 мг 2-3-р в сутки курсами УД – А при АФС у не беременных (втор профилактика) [6]  
Антикоагулянты  
Гепарин Антикоагулянт прямого действия п/к 5000-7500 МЕ 3-4р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 35,40]
 
 
Эноксапарин натрия Антикоагулянт прямого действия п/к 140 мг/0,4 мл 1-2 р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 40]  
Надропарин кальция Антикоагулянт прямого действия п/к 23800-8550 МЕ 1-2р в сутки 5-7дней УД – А при АФС у беременных [6, 40]  
Ангиопротекторы  
Пентоксифиллин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
 
в/в 100-300 мг 1р в сутки 5-10дн УД – С [36]  
Алпростадил Синтетический аналог естественного простагландина E1 в/в 140-60 мкг 1р в сутки 5-10дн УД – D [37]  
Ингибиторы АПФ  
Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 5-40 мг 1-2р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]  
Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 10-40 мг 1-2р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки)
[6,20,21,40]
 
Антагонисты кальция  
Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 5-10 мг 1р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]  
Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]  
Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 р в сутки длительно УД – В [6, 20,21,40]  
Бета-блокаторы  
Атенолол Бета-адреноблокатор внутрь 25-100 мг/сут 1-2 р в сутки длительно УД – С [6, 20,21,40]  
Метопролол Бета-адреноблокатор внутрь 25-100 мг/сут 1-2 р в сутки длительно УД – С[6, 20,21,40]  
Блокаторы рецепторов ангиотензина  
Лозартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 100 мг 1 р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]  
Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 80-320 мг 1 р в сутки длительно УД - А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]  
Антибактериальные препараты  
Цефазолин Цефалоспориновый антибиотик I поколения в/в, в/м 1 г 1-2р в сутки 7-10дней УД – D [21, 41-43]  
Амоксициллин + клавулановая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз клавулановая кислота.  в/в 600мг 1 раз в сутки 7-10 дней УД – D [21, 41-43]  
Азитромицин Антибиотик группы макролидов внутрь 500 мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – D [21, 41-43]  
Сердечные гликозиды
 
 
Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25-0,5 мг 1р в сутки 10дней УД – GPP  
Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25 мг 1р в сутки длительно УД – GPP  
Диуретики
 
 
Фуросемид Петлевой диуретик в/в,в/м 20-40мг 1р в сутки 5-7дней УД – D [47]  
Фуросемид Петлевой диуретик 20-40 мгвнутрь 20-40мг 1р в сутки курсами УД – D [47]  
Гидрохлортиазид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1р в сутки курсами УД – D [48]  
Препараты крови
 
 
СЗП Препарат крови в/в 1 доза 1-2р в сутки 3-5дней УД – D [53]  
Альбумин Заменители плазмы и других компонентов крови  в/в 10% 1-2р в сутки 5-10дней УД – GPP
 
 
Заменители плазмы и других компонентов крови
 
 

Декстран

 
Плазмозамещающее средство в/в 200мл 1-2р в сутки 5-7дней УД – GPP
 
 

Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
 
Другие виды лечения: плазмаферез (ПФ) показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. ПФ используют для наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно - важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС.
 
Хирургическое лечение: [1,2,12] при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата (асептическом некрозе головки бедренной кости) проводят эндопротезирование суставов.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          СКВ с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, люпус нефрит с почечной недостаточностью).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
·          Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
·          Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).
 
Дальнейшее ведение [2-,4,6]:      
·          своевременно распознавать обострения заболевания и осложнения лекарственной терапии путем мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия терапии при помощи оценки;
·           посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже): каждые 3 месяца – ОАК, ОАМ, БАК; ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости);
·          при назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать ОАК, ОАМ, БАК 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии – 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год;
·          необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи; продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ; повторные госпитализации обоснованы при активном ВН; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов;
·          проведение оценки прогноза СКВ.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·          Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии;
·          II, III степени активности СКВ при остром и подостром течении;
·          Средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии;
·          Программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии;
·          Плановое проведение I и II инфузий генно-инженерной биологической терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          III-IV степень активности СКВ с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения;
Подозрение на:
·          развитие сопутствующей инфекции;
·          развитие цитопении;
·          диффузное поражение ЦНС;
·          активные формы волчаночного нефрита;
·          пневмонит;
·          тромбозы и тромбоэмболии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насо-новой. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010 г. - 711 с. 2. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann.Rheum.Dis, 2010; 69:964–75. 3. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Спец.Лит, 2009г. 192 с. 4. Диффузные заболевания соединительной ткани, руководство для врачей под редакцией В.И.Мазурова, 2009г. 5. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насо¬нова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с 6. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erуthematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. G. Bertsias, J.P.A. Ioannidis, J. Boletis et. al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2008; 67: 195-205 7. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008. 8. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ На-сонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтера, 2007 г. – 448с. 9. Казахстанский Национальный формуляр лекарственных средств. www.knf.kz 10. Белоусов Ю.Б. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г 11. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003 12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтера, Москва, 2003 13. Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верх-няя Волга, Ярославль, 1999 14. Hospitalization of individuals with systemic lupus erythematosus: characteristics and predictors of outcome. C J Edwards, T Y Lian, H Badsha, C L Teh, N Arden and H H Chng. Lupus. 2003 12: 672 15. Optimizing outcome in SLE: treating-to-target and definition of treatment goals. Andrea Doria et al. Division of Rheumatology, University of Padova, Padua, Italy. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 770–777 16. ANA screening: an old test with new recommendations. Pier L. M., Peter H Schur.. Ann Rheum Dis 2010; 69:1420–1422. doi:10.1136/ard.2009.127100 17. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Antinuclear Anti-body testing. Daniel h. Solomon, Arthur j. Kavanaugh et al. and the American college of rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 434–444 18. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. William Egner, J Clin Pathol 2000; 53:424–432 19. Системные ревматические заболевания: Классификация и методы определе-ния АНА. Лаборатория диагностики аутоиммунных заболеваний. http://autoimmun.ru/index.php?link=sctd&id_2=42&li=y 20. Pragmatic approaches to therapy for systemic lupus erythematosus. Wen Xiong, Robert G. Lahita. Nature reviews Rheumatology. 10, 2014, P. 97-107 21. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. James M et al., American Family phy-sicians, Volume 68, Number11, December 1, 2003. P. 2179 - 2186

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АТ – антитела
Анти-дсДНК – аутоантитела, направленные против собственной двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте. Синонимы: анти-ДНК, антитела к нативной ДНК, антитела к двуспиральной ДНК
Анти-РНП – антитела к ядерным рибонуклеопротеидам
Анти-Sm – антитела к антигену Sm (Smith)
Анти-snRNP – antibodies to small nuclear ribonucleic particles, антитела к малым ядерным рибонуклеиновым частицам
Анти-Ro/SSA – антитела к антигену Ro/SSA, Ro по фамилии больного Robair /SS-A - Sjogren’s syndrome A antigen. Синонимы: антитела к SS-A антигену молекулярной массы 52 и 60 кДа, анти-Ro
Анти-La/SS-B – антитела к антигену La/SS-B, по фамилии больного Lapiere/Sjogren’s syndrome B antigen, анти-La
АЗА - азатиоприн
АНА – антинуклеарные антитела
АНФ – антинуклеарный фактор
АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
aβ2-ГП I – антитела к β2-гликопротеиду 1
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АЛТ – аланинаминотрансфеpаза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АФС – антифосфолипидный синдром
АФЛ — антифосфолипидные антитела
АСК – ацетилсалициловая кислота
БАК – биохимический анализ крови
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВН – волчаночный нефрит
ГКС – глюкокортикостероиды
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛС – лекарственные средства
MHO – международное нормализованное отношение
ММФ – мофетила микофенолат
МП – метипреднизолон
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
нРИФ – непрямая реакция иммунофлуоресценции
ОАК – общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ПЗШ – предварительно заполненный шприц
ПТ – пульс-терапия
РА – ревматоидный артрит
РеА – реактивный артрит
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СКВ – системная красная волчанка
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СРБ — С-реактивный белок
СЗП – свежезамороженная плазма
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССД – системная склеродермия
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости 
УЗДГ – ультразвуковая допплерография сосудов
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2
ЦФ – циклофосфан
ЦсА – циклоспорин А
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – эхокардиография
ACR – American College of Rheumatology, Американская Коллегия Ревматологии
ANA – antinuclear antibodies, антинуклеарные антитела
HELLP-синдром – hemolysis, elеvated liver enzymes, lоw рlаtelet соunt, гемолиз, повышение активности ферментов печени, тромбоцитопения
Hep-2 – Human epithelial type 2 сells, перевиваемая линия эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека, являются очень удобным субстратом для лабораторного исследования, так как обладают крупными ядрами и на стеклах растут в один слой. АНА выявляются при связывании с внутриклеточными антигенами клеток НЕр-2
SLICC/ACR – Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology, индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии Американской коллегии ревматологов
SELENA-SLEDAI – Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus: National Assessment -  systemic lupus erythematosus disease activity index, валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследования SELENA
EULAR – European League against Rheumatism, Европейская Лига против Ревматизма

Список разработчиков протокола:
1)      Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук,  директор, ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСРРК.
2)      Сапарбаева Майра Максутовна – Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1, ассистент.
3)      Аубакирова Бакыт Амантаевна –  главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
4)      Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.
5)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе,  клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Иванова Раифа Латыфовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры постдипломного образования Государственного медицинского университета г.Семей.
2)      Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна -  доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1  КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог.
 
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы  уровня доказательности  основных лекарственных средств:
 
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
20. Bevra H. Hahn, Maureen A. Mcmahon, Alan Wilkinson et al.  American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797– 808 DOI 10.1002/acr.21664. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Screening,%20Treatment,%20and%20Management%20of%20Lupus%20Nephritis.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
22. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Volume  2 | issue 2 | JUNE 2012. Available from: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf
23. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2007 Dec;66(12):1560-7. Available from: http://ard.bmj.com/content/66/12/1560.full.pdf+html
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
20. Bevra H. Hahn, Maureen A. Mcmahon, Alan Wilkinson et al.  American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797– 808 DOI 10.1002/acr.21664. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Screening,%20Treatment,%20and%20Management%20of%20Lupus%20Nephritis.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
22. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Volume  2 | issue 2 | JUNE 2012. Available from: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf
23. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2007 Dec;66(12):1560-7. Available from: http://ard.bmj.com/content/66/12/1560.full.pdf+html
                                                                                                                                                                                                                                                      
24. Virginia Fernandes Moça Trevisani , Aldemar A Castro , João Ferreira Neves Neto and Álvaro N Atallah. Cyclophosphamide versus methylprednisolone for treating neuropsychiatric involvement in systemic lupuserythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: February 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD002265.pub3. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002265.pub3/full
25. Lorna Henderson , Philip Masson , Jonathan C Craig , Robert S Flanc , Matthew A Roberts , Giovanni FM Strippoli and Angela C Webster. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: December 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub3.  Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002922.pub3/full
26. Systemic lupus erythematosus: oral mycophenolate. NICE advice [ESUOM36]. Published date: November 2014. Available from: https://www.nice.org.uk/advice/esuom36/chapter/Key-points-from-the-evidence
25. Lorna Henderson , Philip Masson , Jonathan C Craig , Robert S Flanc , Matthew A Roberts , Giovanni FM Strippoli and Angela C Webster. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: December 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub3.  Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002922.pub3/full 10.1002/14651858.CD002922.pub3.  Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002922.pub3/full
27. Zavada J, Pesickova S, Rysava R et al. Cyclosporine A or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis: the Cyclofa-Lune study. Lupus 2010;  19: 1281–1289. Available from: http://lup.sagepub.com/content/early/2010/07/05/0961203310371155.full.pdf+html 25. Lorna Henderson , Philip Masson , Jonathan C Craig , Robert S Flanc , Matthew A Roberts , Giovanni FM Strippoli and Angela C Webster. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: December 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub3.  Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002922.pub3/full
28. Kimberly Legault and Carlos A Cuello-García. Hydroxychloroquine for systemic lupus erythematosus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: February 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD012098. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012098/full 1.      Kimberly Legault and Carlos A Cuello-García. Hydroxychloroquine for systemic lupus erythematosus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: February 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD012098. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012098/full
29. Sakthiswary R, Suresh E. Methotrexate in systemic lupus erythematosus: a systematic review of its efficacy. Lupus. 2014 Mar;23(3):225-35. doi: 10.1177/0961203313519159. Epub 2014 Jan 7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24399812
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.  Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027  Published Online: 2 May 2011. Available from: http://ard.bmj.com/content/70/6/896.full.pdf+html
10. Michael M. Ward, Atul Deodhar, Elie A. Akl, Andrew Lui, Joerg Ermann, et al.  American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology. DOI 10.1002/ART.39298 VC 2015, American College Of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Recommendations%20for%20the%20Treatment%20of%20Ankylosing%20Spondylitis.pdf
11. P Mandl, V Navarro-Compán, L Terslev, P Aegerter, D van der Heijde, M A D'Agostino, X Baraliakos, S J Pedersen, A G Jurik, E Naredo, C Schueller-Weidekamm, U Weber, M C Wick, P A C Bakker, E Filippucci, P G Conaghan, M Rudwaleit, G Schett, J Sieper, S Tarp, H Marzo-Ortega, M Østergaard. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice.  Ann Rheum Dis 2015;74:1327-1339 doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971
12. Van der Heijde, D., Purcaru, O., Kavanaugh, A. High economic burden of axial spondyloarthritis related to paid work and household productivity at baseline in the rapid-axspa study: differences and similarities between ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:A523-A524 doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.1566.
13. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. NICE technology appraisal guidance [TA383]. Published date: 01 February 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/Guidance/TA383
14. Vera Golder, Lionel Schachna. Ankylosing spondylitis: An update. The Royal Australian College of General Practitioners . Australian Family Physician. Volume 42, No.11, November 2013 Pages 780-784. Available from: http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/November/201311golder.pdf
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
3. J Braun, R van den Berg, X Baraliakos, H Boehm, R Burgos-Vargas, E Collantes-Estevez, H Dagfinrud, B Dijkmans, M Dougados, P Emery, P Geher, M Hammoudeh, RD Inman, M Jongkees, MA Khan, U Kiltz, TK Kvien, M Leirisalo-Repo, WP Maksymowych, I Olivieri, K Pavelka, J Sieper, E Stanislawska-Biernat, D Wendling, S Özgocem, C van Drogen, BJ van Royen, D Van der Heijde
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.  Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027  Published Online: 2 May 2011. Available from: http://ard.bmj.com/content/70/6/896.full.pdf+html                                                                                                       10. Michael M. Ward, Atul Deodhar, Elie A. Akl, Andrew Lui, Joerg Ermann, et al.  American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology. DOI 10.1002/ART.39298 VC 2015, American College Of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Recommendations%20for%20the%20Treatment%20of%20Ankylosing%20Spondylitis.pdf
11. P Mandl, V Navarro-Compán, L Terslev, P Aegerter, D van der Heijde, M A D'Agostino, X Baraliakos, S J Pedersen, A G Jurik, E Naredo, C Schueller-Weidekamm, U Weber, M C Wick, P A C Bakker, E Filippucci, P G Conaghan, M Rudwaleit, G Schett, J Sieper, S Tarp, H Marzo-Ortega, M Østergaard. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice.  Ann Rheum Dis 2015;74:1327-1339 doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971
12. Van der Heijde, D., Purcaru, O., Kavanaugh, A. High economic burden of axial spondyloarthritis related to paid work and household productivity at baseline in the rapid-axspa study: differences and similarities between ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:A523-A524 doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.1566.
13. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. NICE technology appraisal guidance [TA383]. Published date: 01 February 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/Guidance/TA383
14. Vera Golder, Lionel Schachna. Ankylosing spondylitis: An update. The Royal Australian College of General Practitioners . Australian Family Physician. Volume 42, No.11, November 2013 Pages 780-784. Available from: http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/November/201311golder.pdf
30. Systemic lupus erythematosus (autoantibody-positive) - belimumab [ID416]. NICE technology appraisal guidance [TA397]. Published date: 22 June 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-tag273
33. Heyneman CA, Gudger CA, Beckwith JV. Intravenous immune globulin for inducing remissions in systemic lupus erythematosus. Ann Pharmacother. 1997 Feb;31(2):242-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9034428
34. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemenkamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ 2010 May;340:c2541. Available from: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2541                  
40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long    
35. R Rai et al., Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997; 314 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.314.7076.253 (Published 25 January 1997). Available from: http://www.bmj.com/content/314/7076/253/rapid-responses        40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf           
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long  
 40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf 
36. Galindo-Rodríguez G1, Bustamante R, Esquivel-Nava G, Salazar-Exaire D, Vela-Ojeda J, Vadillo-Buenfil M, Aviña-Zubieta JA. Pentoxifylline in the treatment of refractory nephrotic syndrome secondary to lupus nephritis. J Rheumatol. 2003 Nov;30(11):2382-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14677181
37. Yoshikawa Y, Mizutani H, Shimizu M. Systemic lupus erythematosus with ischemic peripheral neuropathy and lupus anticoagulant: response to intravenous prostaglandin E1. Cutis. 1996 Dec;58(6):393-6. Review. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8970775
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   20. Bevra H. Hahn, Maureen A. Mcmahon, Alan Wilkinson et al.  American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797– 808 DOI 10.1002/acr.21664. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Screening,%20Treatment,%20and%20Management%20of%20Lupus%20Nephritis.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
20. Bevra H. Hahn, Maureen A. Mcmahon, Alan Wilkinson et al.  American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797– 808 DOI 10.1002/acr.21664. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Screening,%20Treatment,%20and%20Management%20of%20Lupus%20Nephritis.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long  
 20. Bevra H. Hahn, Maureen A. Mcmahon, Alan Wilkinson et al.  American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797– 808 DOI 10.1002/acr.21664. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Screening,%20Treatment,%20and%20Management%20of%20Lupus%20Nephritis.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
40. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematous: proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004 Jan;43(1):7-12. Available from:  http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/43/1/7.full.pdf
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf
41.  Gilliland W. and  Tsokos G. Prophylactic use of antibiotics and immunisations in patients with SLE. Ann Rheum Dis. 2002 Mar; 61(3): 191–192. doi:  10.1136/ard.61.3.191. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1754039/pdf/v061p00191.pdf
42. Goldblatt F, Chambers S, Rahman A, Isenberg DA. Serious infections in British patients with systemic lupus erythematosus: hospitalisations and mortality. Lupus 2009 Jul;18(8):682-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19502263
43. Ruiz-Irastorza G, Olivares N, Ruiz-Arruza I, Martinez-Berriotxoa A, Egurbide MV, Aguirre C. Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther 2009;11(4):R109.
44. Sato M1, Saku N, Takeda A, Suzuki N, Saito T, Minato N, Saito K, Kano S.  [A case report--pulmonary cryptococcosis associated with systemic lupus erythematosus and review of 44 cases in Japan]. [Article in Japanese]. Ryumachi. 1993 Feb;33(1):56-62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8493585
47. Lee FO, Quismorio FP Jr, Troum OM, Anderson PW, Do YS, Hsueh WA. Mechanisms of hyperkalemia in systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 1988 Feb;148(2):397-401.
48. Brown CW Jr, Deng JS. Thiazide diuretics induce cutaneous lupus-like adverse reaction. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(6):729-33.
45. LH Sandholdt, R Laurinaviciene, and A Bygum. Proton pump inhibitor-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2014 Feb; 170(1): 342–351. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4232902/
46. Matsukawa Y, Sawada S, Horie T. Effects of famotidine on various immunological parameters in patients with rheumatic diseases: decreased lymphocyte DR expression by famotidine. Immunopharmacol Immunotoxicol. 1992;14(3):477-89.
6. G K Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe, F Houssiau, T Huizinga, D Isenberg, C GM Kallenberg, M Khamashta, J C Piette, M Schneider, J Smolen, G Sturfelt, A Tincani, R van Vollenhoven, C Gordon and D T Boumpas. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Feb 2008; 67: 195-205. Available from: http://ard.bmj.com/content/67/2/195.long
21. Guidelines for the Screening, Treatment and Monitoring of Lupus Nephritis in Adults . Lupus Nephritis Evidence Report. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Lupus%20Nephritis%20Evidence%20Report.pdf  
49. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335. Available from: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-Anemia%20GL.pdf 
47. Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003040. DOI: 10.1002/14651858.CD003040.pub2.
 
50. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx
51. Wang HY1, Huang TL. Benzodiazepines in catatonia associated with systemic lupus erythematosus. Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;60(6):768-70.
52. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec;69(12):2074-82. Available from: http://ard.bmj.com/content/69/12/2074.full.pdf+html
50. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx
51. Wang HY1, Huang TL. Benzodiazepines in catatonia associated with systemic lupus erythematosus. Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;60(6):768-70.
52. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec;69(12):2074-82. Available from: http://ard.bmj.com/content/69/12/2074.full.pdf+html
50. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx
51. Wang HY1, Huang TL. Benzodiazepines in catatonia associated with systemic lupus erythematosus. Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;60(6):768-70.
52. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec;69(12):2074-82. Available from: http://ard.bmj.com/content/69/12/2074.full.pdf+html
50. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx
51. Wang HY1, Huang TL. Benzodiazepines in catatonia associated with systemic lupus erythematosus. Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;60(6):768-70.
52. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec;69(12):2074-82. Available from: http://ard.bmj.com/content/69/12/2074.full.pdf+html
50. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx
51. Wang HY1, Huang TL. Benzodiazepines in catatonia associated with systemic lupus erythematosus. Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;60(6):768-70.
52. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec;69(12):2074-82. Available from: http://ard.bmj.com/content/69/12/2074.full.pdf+html
53. Keller E , Beeser H , Peter HH , Arnold A and Kotitschke R. Comparison of fresh frozen plasma with a standardized serum protein solution following therapeutic plasma exchange in patients with autoimmune disease: a prospective controlled clinical trial. Therapeutic apheresis : official journal of the International Society for Apheresis and the Japanese Society for Apheresis, 2000, 4(5), 332. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1046/j.1526-0968.2000.004005332.x/full
54. Sabugo F, Espinoza-Araya R, Meneses MF, Cuchacovich M. Acute herpes simplex virus 1 pneumonitis in a patient with systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol. 2014 Jan;20(1):42-4. doi: 10.1097/RHU.0000000000000060. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356475
55. Ramos-Casals M, Cuadrado MJ, Alba P, Sanna G, Brito-Zerón P, Bertolaccini L, Babini A, Moreno A, D'Cruz D, Khamashta MA. Acute viral infections in patients with systemic lupus erythematosus: description of 23 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2008 Nov;87(6):311-8. doi: 10.1097/MD.0b013e31818ec711. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19011502
56. John A Reynolds, Ian N Bruce.  Overview of the management of systemic lupus erythematosus. Reports on the Rheumatic Diseases. Spring 2013; Series 7; Topical Reviews No 2; 1-12. Available from: http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-spring-2013.aspx 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх