Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е 10	сахарный диабет I типа
E 10.0	с комой;
Е 10.1	с кетоацидозом;
Е 11.2	с поражением почек;
Е 11.3	с поражением глаз;
Е 11.4	с неврологическими осложнениями;
Е 11.5	с нарушениями периферического кровообращения;
Е 11.6	с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7	с множественными осложнениями;
Е 11.8	с неуточненными осложнениями.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Ат к ТГ	–	антитела к тиреглобулину
Ат к ТПО	–	антитела к тиреопероксидазе
ВОП	–	врачи общей практики
МАУ	–	микроальбуминурия
СД 1	–	сахарный диабет 1 типа
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
свТ4	–	свободный тироксин
ТТГ	–	тиреотропный гормон
HвА1с	–	гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ICA	–	антитела к островковым клеткам
GAD65	–	антитела к глутаматдекарбоксилазе
IA-2,IA-2 β	–	антитела к тирозин-фосфатазе
IAA	–	антитела к инсулину

Пользователи протокола: педиатры, врачи-эндокринологи, ВОП, детские хирурги, детские инфекционисты.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация [2]:

Тип сахарного диабета	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа: • аутоиммунный; • идиопатический.	Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Жалобы на слабость, тошноту, боли в животе, жажду, полиурию, похудание.

Физикальное обследование
Симптомы дефицита инсулина:
·               сухость кожи и слизистых оболочек;
·               снижение массы тела;
·               одышка;
·               тахикардия;
·               запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
·               увеличение размеров печени.
Нарушения сознания: при кетоацидозе 2 – сопорозное, при 3 степени – кома

Лабораторные исследования:
·               биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе – гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия;
·               при кетоацидозе снижение рН крови;
·               общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно).
·               исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО.

При впервые выявленном СД1:
·               аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита);
·               С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется (в норме 0,28-1.32 пг/мл);
NB! Проба на резервы С-пептида: при СД1 стимуляция глюкозой/стандартным углеводистым завтраком не приводит к значимому повышению уровня С-пептида.
·               гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.

Инструментальные исследования: нет.

Показаниядля консультации специалистов:
·               консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
·               консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.

Диагностический алгоритм
Схема – 1.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Несахарный диабет	Наличие при обоих заболеваниях жажды и полиурии	Определение в крови уровней натрия, калия, глюкозы, НвА1с, осмолярности плазмы, относительной плотности мочи	Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%. Отсутствие гипернатриемии, гиперомолярности. Нормальная или повышенная относительная плотность мочи
Почечный диабет	Наличие глюкозурии	Определение гликемии и НвА1с	Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%.
Транзиторная гипергликемия новорожденных	гипергликемия	Определение гликемии и НвА1с, кетонов в моче	Стабильность нарушений углеводного обмена

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета. Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
NB! Использование инсулиновых помп избавляет детей и подростков от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.

Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
·                   значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
·                   психические расстройства.

Относительное противопоказание:
·                   недисциплинированность пациента и/или его родителей.

Возможные риски:
·                   возрастает риск кетоацидоза в связи с возможной обструкцией подкожного катетера.

Немедикаментозное лечение:
·               диета №9
·               режим общий:
·               планирование питания;
·               обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
·               дозированные физические нагрузки;
·               психологическая помощь.

Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально	Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия	инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия	аналоги инсулина человека ультракороткого действия	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия	инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия	инсулин гларгин, инсулин детемир	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия	инсулин деглудек (с годовалого возраста)	п/к	А

Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Визиты к эндокринологу:
·               в первые 3-6 мес после манифестации диабета - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 1- 3 мес;
Мониторинг:
·               контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца;
·               оценка физического и полового развития;
·               осмотр мест инъекций инсулина;
·               измерение АД;
·               оценка качества самоконтроля;
·               определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
·               достижение индивидуального целевого уровня НвА1с в крови;
·               достижение индивидуальных целевых показателей гликемии натощак и после еды;
·               нормальное физическое и половое развитие ребенка;
·               самостоятельность и наличие мотивации к постоянному самоконтролю;
·               отсутствие специфических осложнений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия), либо в виде помповой инсулинотерапии. При кетоацидозе II и III степени, гипогликемической коме – госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
·               диета №9;
·               режим общий, при тяжелом состоянии I;
·               обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
·               дозированные физические нагрузки;
·               психологическая помощь.

Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (ннтенсифицированная, базис/болюсная инсулинотерапия), либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения и дозы подбираются индивидуально	Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия	инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия	аналоги инсулина человека ультракороткого действия	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия	инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человекадлительногобеспикового действия	инсулин гларгин, инсулин детемир	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналог инсулиначеловека сверхдлительногобеспикового действия	инсулин деглудек	п/к	А

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Визиты к эндокринологу:
·               в первые 3-6 месяцев после манифестации диабета - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 1- 3 месяц;
Мониторинг:
·               контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца;
·               оценка физического и полового развития;
·               осмотр мест инъекций инсулина;
·               измерение АД;
·               оценка качества самоконтроля;
·               определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
·               достижение индивидуального целевого уровня НвА1с в крови;
·               достижение индивидуальных целевых показателей гликемии натощак и после еды;
·               нормальное физическое и половое развитие ребенка;
·               самостоятельность и наличие мотивации к постоянному самоконтролю;
·               отсутствие специфических осложнений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

· повторные гипогликемические состояния, синдром Сомоджи, хронически декомпенсированное состояние.

Показания для экстренной госпитализации:
· состояния декомпенсации: кетоацидоз, гипогликемическая кома.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Основы клинической диабетологии. Обучение пациентов, Алматы, 2011. 2) Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016. 3) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков, 2013. 4) Клинический протокол диагностики и лечения сахарного диабета 1 типа, 2014 5) Детская эндокринология. Атлас (под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 -240 стр.). 6) Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста – Алматы, 2014 -252 стр. 7) American Diabetes Association.Children and adolescents.Sec. 12.In Standards ofMedical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105–S113 | DOI: 10.2337/dc17-S015 8) D. Wherrett et al. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee (2013).Type 1 Diabetes in Children and Adolescents.Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes 37 (2013) S153-S162. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.042 9) Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management.NICE guideline [NG18]. Published: 26 August 2015. Last updated November 2016. nice.org.uk/guidance/ng18 10) Neu, P. Beyer, J. Bürger-Büsing, T. Danne, et al. German Diabetes Associaton: Clinical Practice Guidelines (2014).Diagnosis, Therapy and Control of Diabetes Mellitus in Children and Adolescents.ExpClinEndocrinol Diabetes 2014; 122: 425–434. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1366384 11) Joni K. Beck, and Fran R. Cogen. Outpatient Management of Pediatric Type 1 Diabetes.J PediatrPharmacolTher 2015;20(5):344–357 12) Malaysia Health Technology Assessment Section (MaHTAS). Clinical Practice Guidelines. 2015 MOH/P/PAK/xxx.15(GU). Management of Type 1 diabetes mellitus in children & adolescents.Malaysian Paediatric Association.Malaysian Endocrine & Metabolic Society. Academy of Medicine Malaysia. Ministry of Health Malaysia.http://www.moh.gov.my. 13) Z. Hochberg. Practical algorithms in pediatric endocrinology - Haifa, 2017, стр. 106.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Сахарный_диабет_1_типа_у_детей_и_подростков.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.