Саркоидоз
Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет
Дата создания: Создано в 2015 г.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения
САРКОИДОЗ
Шифры МКБ-10:
- D86 Саркоидоз
- D86.0 Саркоидоз легких
- D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
- D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
- D86.3 Саркоидоз кожи
- D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
- Иридоциклит при саркоидозе + (Н22.1)
- Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе + (G 53.2)
- Саркоидная (ый): артропатия + (М 14.8) миокардит + (I41.8) миозит + (М63.3)
- D86.9 Саркоидоз неуточненный
Определение
Саркоидоз – мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (ФНО-α), с формированием эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулем, с тенденцией к рассасыванию или исходом в фиброз у лиц молодого и среднего возраста.
Классификация
1. Рентгенологическая классификация
| стадия | Рентгенологическая картина | Частота |
| СТАДИЯ 0 | Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. | 5% |
| СТАДИЯ I | Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменений в легочной ткани нет. | 50% |
| СТАДИЯ II | Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменения легочной ткани. | 30% |
| СТАДИЯ III | Изменения легочной ткани без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. | 15% |
| СТАДИЯ IV | Необратимый фиброз легких. | 20% |
-
Фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза:
-
По локализации
- Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений
- С преобладанием внелёгочных поражений
- Генерализованный
-
По особенностям течения
- С острым началом заболевания (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта- Вальденстрёма и др.)
- С изначально хроническим течением.
- Рецидив.
- Саркоидоз детей в возрасте до 6 лет.
- Саркоидоз, рефрактерный к лечению.
-
По локализации
Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно.
Этиология и патогенез
Этиология саркоидоза неизвестна. Несмотря на успехи в наших знаниях об иммунопатогенезе саркоидоза, антигенный стимул, который инициирует процесс болезни остается неуточнённым.
Факторы и группы риска
- Инфекционные агенты (микобактерии, Chlamydophila pneumonia, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, вирус гепатита С, вирусы герпеса
- Воздействие внешней среды. Различные аэрозоли, способные стимулировать образование гранулем (пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантаноидов), титана и циркония, а также - сельскохозяйственная пыль и плесень, работа на пожарах и военная служба, связанные с контактом со смешанной пылью и дымом.
- Курение. У курильщиков диагноз верифицируется поздно, поскольку саркоидоз протекает под маской других симптомов.
- Наследственность.
Диагностика
Саркоидоз является «диагнозом исключения», с последующим гистологическим подтверждением, так как не имеет патогномоничных симптомов и в 30 – 50% случаев протекает бессимптомно.
Клинические симптомы:
Основные симптомы:
- Лихорадка — характерна для острого течения (синдром Лёфгрена), а также и для синдрома Хеерфордта-Валденстрома (Heerfordt-Waldenström) или «увеопаротидной лихорадки», когда у больного наряду с лихорадкой есть увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла). Частота лихорадки при саркоидозе варьирует от 21% до 56%.
- Похудание (у 25%) - от 2-6 кг в течение 3 месяцев.
- Слабость отмечается в 30 – 80% случаях, зависит от возраста, пола, расы и поражения тех или иных органов, вовлечённых в гранулематозный процесс.
- Одышка чаще всего является признаком нарастающих рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких.
- Кашель при саркоидозе обычно сухой (41%). При увеличении внутригрудных лимфатических узлов он может быть обусловлен синдромом сдавления. В то же время на поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в легких, и относительно редко — следствием поражения плевры.
- Увеличение периферических лимфатических узлов - чаще шейных и паховых.
- Суставной синдром: острый, который может проходить без последствий, и хронический — приводящий к деформации суставов. Боль и опухание может быть в голеностопных суставах, суставах кистей рук и стоп, реже — в других суставах, в том числе позвоночника.
- Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения— могут быть важными признаками саркоидного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения. Кроме того, если увеит предшествовал выявлению саркоидоза за 1 год и более, саркоидоз следует расценивать, как хронический. Поражение саркоидозом глазного нерва встречается нечасто, но является показанием для длительного лечения кортикостероидами.
-
Поражение сердечно – сосудистой системы:
- болевой синдром
- нарушение ритма и проводимости сердца
- синдром недостаточности кровообращения
- Неврологические жалобы могут быть разнообразными и начинают проявляться в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Симптомы могут быть достаточно неспецифическими: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с «объѐмным» поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи инсультообразного начала с последующим выраженным неврологическим дефицитом.
- Узловатая эритема является важным, но неспецифическим признаком, ее биопсия не имеет диагностического значения. Специфичны для саркоидоза узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupuspernio (ознобленная волчанка), рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза кожи многообразны, необходимо особо тщательно осмотреть участки кожи, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Выявление кожных изменений и гистологическое их исследование позволяют иногда избежать эндоскопических или открытых диагностических операций. Выявление увеличенных слюнных желез (паротита) имеет большое клиническое значение как у взрослых, так и при саркоидозе младшего детского возраста при отсутствии поражения легких.
- Саркоиды Дарье-Русси выявляются при пальпации: подкожные уплотнения, которые поражают глубокие слои кожи и подкожной клетчатки. Размеры узлов колеблются от 1,5 до 2 см. Бывают крупные конгломераты в 6-7 см. В некоторых случаях узлы возникают одновременно с поражением висцеральных органов
- Поражение системы пищеварения: слюнных желёз, пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.
- Поражение селезёнки – спленомегалия.
- Саркоидоз кроветворной системы - гранулёмы в костном мозге
- Поражение почек. Спектр клинических признаков, обусловленных вовлечением почек при саркоидозе, достаточно широк – от субклинической протеинурии до тяжелого нефротического синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений и почечной недостаточности.
- Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости.
Обязательные исследования:
- Общий анализ крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз, может быть тромбоцитопения
- Биохимические анализы крови: гиперкальциемия, повышение сахара, контроль АЛТ и АСТ.
- Общий анализ мочи: гиперкальциурия
- Рентгенография органов грудной клетки
- Спирометрия с бронходилятационным тестом и оценкой диффузионной способности легких: могут быть нарушения проходимости малых дыхательных путей и снижение диффузионной способности лёгких.
- Электрокардиография
- Консультация офтальмолога (с определением остроты зрения и осмотром глазного дна и переднего отрезка)
- Биопсия (по доступности- в специализированных лечебных учреждениях третичного уровня). Выявление неказеифицированных (без некроза) эпителиоидноклеточных гранулем в биоптате лёгочной ткани и/или лимфатического узла, и/или слизистой бронхов.
При подозрении на саркоидоз сначала выполняются эндоскопические (бронхоскопические или чрезпищеводные) биопсии, если есть изменения слизистой бронхов – то прямая биопсия и браш-биопсия участков слизистой. Хирургические биопсии выполняются только у тех пациентов, у которых не удалось эндоскопическими методами получить диагностически значимый материал, что составляет около 10% от больных саркоидозом.
Дополнительные исследования:
- Компьютерная томография высокого разрешения (проводится в специализированных лечебных учреждениях третичного уровня).
- УЗИ селезенки, печени, почек: выявляют множественные гипоэхогенные узлы, которые локализуются как в печени, так и в селезёнке, гепатомегалия с ровными или волнистыми контурами, диффузная неоднородность паренхимы. В большинстве случаев выявляется также спленомегалия и увеличение лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке, в воротах печени и селезенки, в перипанкреатической клетчатке.
- Бактериоскопия мокроты (индуцированной мокроты при отсутствии спонтанной мокроты) с окраской мазка по Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не менее 3-х раз
- Бронхоальвеолярный лаваж с подсчётом клеток при саркоидозе лёгких (соотношение CD4/CD8> 3,5). При активном процессе доля лимфоцитов составляет 80%, при стабилизации снижается до 20% (проводится в специализированных лечебных учреждениях третичного уровня).
- ЭХО КГ– могут быть обнаружены единичные анэхогенные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером до 3–5 мм. Очаги в сердце со временем могут кальцинироваться.
Следует отметить, что в клинической практике для диагностики саркоидоза важное значение имеет рентгенография органов грудной клетки. Ниже приводятся характерные рентгенологические изменения в зависимотси от стадии заболевания:
Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет детально изучить изменения внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), установить характер и объем анатомических изменений в легочной паренхиме и интерстициальных структурах, проследить в динамике развитие патологического процесса, оценить его активность и осуществить контроль эффективности лечения. В диагностике саркоидоза органов дыхания чувствительность компьютерной томографии составляет 98,5%, а специфичность достигает 94%.
- стадия. Увеличение лимфатических узлов перитрахеобронхиальных групп - двустороннее симметричная гиперплазия лимфатических узлов центрального средостения: а – верхних паратрахеальных; б – нижних паратрахеальных и аортопульмональных; в – трахеобронхиальных, бифуркационных; г – бронхопульмональных. Структура лимфоузлов однородная.
- стадия. Характерно расположение мелких очагов в перилимфатических зонах - в стенках вторичных легочных долек, перибронховаскулярно, по междолевой плевре; крупные очаги расположены хаотично
- стадия. Двусторонняя перилимфатическая мелкоочаговая диссеминация в сочетании с неравномерным (“четкообразным”) утолщением междольковых перегородок, перибронхиального и периваскулярного интерстиция. Наиболее типично было распределение очагов вдоль листков междолевой плевры
- стадия. Фиброзные изменения периферического легочного интерстиция, «сотовое легкое» наблюдается редко и имеет небольшую протяженность, выявляются бронхо- и бронхиолоэктазы.
Лечение
Этиотропная терапия не разработана.
Немедикаментозное лечение (режим, диета). Рекомендуется оздоровление образа жизни и рабочего места, уменьшение стрессов.
Медикаментозное лечение:
- После установления диагноза при отсутствии клинических проявлений и активности заболевания – проводиться динамическое наблюдение без лечения
- При наличии активности (повышение температуры тела, нарастание одыщки, увеит, узоватая эритема, поражение кожи, полиартралгии, спленомегалия, лимфаденопатия) и прогрессировании аркоидоза необходима терапия Преднизолоном 20 – 40 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу 5-10мг/сутки не менее 12 месяцев. Также можно подключить ингаляционные кортикостероиды в дозе 500-1000мкг/сутки и топические стероиды при увеитах.
- При хроническом течении саркоидоза альтернативой выступают цитостатики (Азатиоприн, Метотрексат, Гидроксихлорохин) в комбинации с небольшимим дозами кортикостероидов. При непереносимости Метотрексата, в качестве альтернативного препарата приметяется Лефлуномид.
- При рефрактерном к лечению кортикостероидами и цитостатиками саркоидозе показано применение ингибиторов фактора некроза опухоли (Талидомид и Пентоксифиллин) и моноклональных антител (Этанерцепт, Инфликсимаб)
- При терминальных стадиях саркоидоза показана пересадка легких.
Обследование и лечение больных саркоидозом должно проводится в специализированных отделениях третичного уровня здравоохранения.
Таблица 1. Перечень препаратов, которые применяются при лечении саркоидоза
| Препарат | Дозировка |
Основные нежелательные реакции |
Мониторирование |
|
Преднизолон (или аналоги в дозах, эквивалентных преднизолону) |
30-40 мг в сутки не менее 9 месяцев | Сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, катаракта, глаукома, остеопороз | Артериальное давление, масса тела, глюкоза крови, плотность костей, осмотр офтальмолога |
| Гидроксихлорохин | 200-400 мг в сутки | Нарушение зрения, изменения со стороны печени и кожи | Каждые 6-12 месяцев осмотр офтальмолога |
| Хлорохин | 0,5—0,75 мг/кг/сут |
Нарушение зрения, изменения со стороны печени и кожи (чаще, чем гидроксихлорохин) |
Каждые 6-12 месяцев осмотр офтальмолога |
| Метотрексат | 5-20 мг 1 раз в неделю, до 2-х лет | Изменения в крови, гепатотоксичность, фиброз лёгких | Общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек каждые 1-3 месяца, лучевое обследование лёгких. 1 раз в неделю через 24 часа после приёма метотрексата 5 мг фолиевой кислоты внутрь. |
| Азатиоприн | 50-200 мг в сутки | Со стороны системы крови и ЖКТ | Общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек каждые 1-3 месяца. |
| Лефлуномид | 10-20 мг в сутки | Со стороны системы крови и гепатотоксичность | Общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек каждые 1-3 месяца. |
| Микофенолат | 500-1500 мг 2 раза в день | Со стороны системы крови и ЖКТ | Общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек каждые 1-3 месяца. |
| Пентоксифиллин | 0,6-1,2 г в сутки на 3 приёма, 6-12 мес. | Тошнота, слабость, нарушения сна | Нет специфических показаний |
Прогноз
При остром течении саркоидоза с синдромом Лёфгрена, возникшем в молодом возрасте, прогноз благоприятный, вероятность спонтанной ремиссии до 90%.
При бессимптомном течении саркоидоза с рентгенологическими стадиями I–II прогноз благоприятный, вероятность спонтанной ремиссии до 70%.
с симптомами дыхательной недостаточности при рентгенологических стадиях II–III (особенно при выявлении заболевания в возрасте старше 40 лет) прогноз неблагоприятный, вероятность спонтанной ремиссии не более 30%.
При рентгенологической стадии саркоидоза IV вероятность спонтанной ремиссии отсутствует, формируется «сотовое лёгкое».
При поражении сердца постоянно существует угроза внезапной смерти вследствие поражения проводящей системы сердца.
Применение ГКС облегчает состояние больного, приводит к длительной или краткосрочной ремиссии, но не влияет на 10-летний прогноз заболевания.
Госпитализация
Показания к госпитализации:
- краткосрочная госпитализации при первичном обследовании для проведения инвазивной диагностики (биопсии);
- тяжёлые нарушения внешнего дыхания, недостаточность органов и систем II степени тяжести и выше;
- подбор лечения при резистентности к лечению в амбулаторных условиях.
Диспансерное наблюдение больного саркоидозом
- С впервые выявленным активным саркоидозом:
- при положительной динамике, инволюции процесса, положительном ответе на проводимую терапию, состоянии без динамических изменений и при наличии недостаточности органов и систем не более 1 степени: первый год посещение врача каждые 3 мес., второй – каждые 6 мес., далее 1 раз в год.
- при рефрактерности к лечению: посещение врача не реже 1 раза в 3 месяца.
- С рецидивами и прогрессирующим течением заболевания:
- при рецидиве с положительным ответом на лечение (в течение не менее 3-х месяцев) посещение врача 1 раз в 3 месяца в течение 2-х лет, далее 1 раз в год.
- при прогрессирующем течении заболевания: посещение врача не реже 1 раза в 3 месяца.
- С неактивным саркоидозом: посещение врача 1 раз в год.
- Ежегодное обследование у офтальмолога с определением остроты зрения и осмотром щелевой лампой.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Multinational evidence-based World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders recommendations for the use of methotrexate in sarcoidosis: integrating systematic literature research and expert opinion of sarcoidologists worldwide // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. Vol. 19 (5). Р. 545–561 2. Пульмонология: национальное руководство / Под ред. А.Г.Чучалина. - М.:ГЭОТАР- Медиа, 2009.- 960 с. 3. Пульмонология: клинические рекомендации / Под ред. .Г.Чучалина.- М.:ГЭОТАР- Медиа, 2009. -336 с. 4. Coker R.K. Guidelines for the use of corticosteroids in the treatment of pulmonary sarcoidosis // Drugs. 2007; 67(8): 1139-1147. 5. Interstitial lung diseases / Ed. by Olivieri D., du Bois R.M. — European Respiratory Monograph. — 2008; Vol.5, Monograph 14. — 257 p. 6. Baughman R.P., Judson M.A. Relapses of sarcoidosis: what are they and can we predict who will get them? // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 43 (2). Р. 337–339. 7. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Prediction of relapse after discontinuation of infliximab therapy in severe sarcoidosis // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 43 (2). Р.602–609.
Информация
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ- Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
Sat02, - Сатурация кислорода
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Акматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор
Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР
Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек
Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 56 79
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,
Сайт www.UpToDate.com
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org
Сайт GINA www.ginasthma.org Сайт GOLD www.goldcopd.org Сайт ARIA www.aria.org
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
- GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org
- International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013
- Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org
- Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
- Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538
- An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824
- Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2014, доступно на: http//www.aria.org/.
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.
Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
| Категория доказательства | Источник доказательства / Определение |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. |
| В | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. |
| С | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию. |
| D |
Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.