Рак ободочной кишки
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Общая информация
Краткое описание
Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки.
Конфликта интересов нет.
Классификация
Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20)
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в непокрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.
Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани или в висцеральную брюшину.
Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
Т4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры*.
*Примечания:
1. Непосредственная инвазия при Т4b включает прорастание в другие органы или сегменты толстой кишки и прямой кишки через серозную оболочку, что подтверждается при микроскопическом исследовании, или для опухолей, локализующихся в забрюшинном и подбрюшинном пространствах, а также непосредственную инвазию в другие органы и структуры.
2. Опухоль, которую макроскопически определяют как сросшуюся с другими органами или структурами, классифицируют как сТ4b.
3. Если при микроскопическом исследовании не выявляются элементы опухоли в месте адгезии, то такой случай следует классифицировать как рТ1-3 в зависимости от глубины инвазии в стенку кишки.
N – региональные лимфатические узлы.
Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0. Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N0–нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1–метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.
N1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.
N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.
N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.
N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах
* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.
М – отдаленные метастазы.
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.
Гистологическая классификация опухолей толстой кишки
1. Аденокарцинома.
2. Слизистая аденокарцинома.
3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.
5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.
6. Недифференцированная карцинома.
7. Неклассифицируемая карцинома.
Группировка по стадиям
| Стадия | TNM | Распространенность | ||
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 | Carcinoma in situ |
| Cтадия I | T1 | N0 | M0 | Слизистая или подслизистая |
| T2 | N0 | M0 | Собственная мышечная оболочка | |
| Cтадия II | T3 | N0 | M0 | Брюшина/ткани вокруг кишки |
| T4 | N0 | M0 | Перфорация или инвазия в другие органы | |
| Cтадия IIIА | Т1, T2 | N1 | M0 | ≤3 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IIIВ | T3, T4 | N1 | M0 | ≤3 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IIIС | Любая T | N2 | M0 | ≥4 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IV | Любая T | Любая N | M1 | Отдаленные метастазы |
Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии.
Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколярные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.
Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколярные лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Боли в животе - как начальный признак в 2 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых ноющих незначительных болей до сильных приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.
Желудочный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, ее правой половины, реже – при левосторонней локализации опухоли.
Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости.
Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации – частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.
Нарушение общего состояния больных выражающееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма от распадающейся опухоли и инфицированного кишечного содержимого. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он обусловлен функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.
Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.
Физикальное обследование
Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имеют III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обращаются к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины больных диагноз устанавливают в сроки до 2 месяцев от начала заболевания.
Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании инструментальных (рентгенологического и эндоскопического) методов исследований.
Тем не менее, не менее важными являются клинические методы:
- жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
- анамнез – здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний;
- данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность;
- пальцевое исследование прямой кишки.
Инструментальные исследования
При подозрении на рак ободочной кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: Опрос → Осмотр → R-исследование → Эндоскопия → Биопсия.
Рентгенологические исследования наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.
Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.
Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки.
При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.
С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия).
Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости - рентгеновская томография, компьютерная томография.
Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах.
Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является протонно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Комплексное обследование больных раком ободочной кишки позволяют уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.
Показания для консультации специалистов:
- консультация хирурга, радиолога, химиотерапевта - для решения вопроса о тактике лечения;
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога, уролога.
Основные диагностические мероприятия
На догоспитальном этапе:
- общий анализ крови, общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
- коагулограмма;
- группа крови и резус-фактор;
- ЭКГ;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ирригоскопия;
- колоноскопия с биопсией опухоли;
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
После госпитализации:
- экскреторная урография, цистоскопия (по показаниям);
- компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства (по показаниям);
- другие исследования (дуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) - по показаниям.
Дополнительные диагностические мероприятия
Лапароскопия, ангиография, МРТ, КТ, сцинтиграфия костей скелета, ИГХ-исследование, ПЭТ-исследование, молекулярно-генетическое определение статуса гена KRAS.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- анализ кала на скрытую кровь - положительные реакции Грегерсена, криптогемтеста;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
- анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА)и СА19-9.
Дифференциальный диагноз
9. Внеорганные забрюшинные опухоли.
10. Опухоли и кисты яичников.
Лечение
Тактика лечения
Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания
0 стадия:
- полипэктомия;
- сегментарная резекция.
2. Лапароскопическая резекция ободочной кишки.
3. Наблюдение.
I стадия:
1. Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли).
2. Наблюдение.
II стадия:
2. Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст).
III cтадия:
2. Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
3. Адъювантная химиотерапия.
IV стадия:
- симптоматическое лечение.
Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия
Адъювантная химиотерапия
Схемы выбора: FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме.
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.
1. Режим клиники Мейо:
2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
3. De Gramont (упрощенный):
4. FOLFOX4:
6. FLOX:
7. XELOX:
8. Капецитабин 1250 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.
9. Тегафур 800-1000 мг/м2 внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы 30 г. Повторение курса через 2 недели.
10. УФТ 400 мг/м2 внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель. Повторение курса через 1-2 недели.
* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.
Химиотерапия метастатического процесса
Режимы: клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ.
1. IFL (режим Saltz):
2. Модифицированный IFL (режим Saltz):
3. FOLFIRI:
4. FOLFOX7:
5. FLOX:
6. mFOLFOX7:
7. XELOX:
8. CAPOX:
9. XELIRI:
10. IROX:
11. Режим Douillard:
12. Режим AIO:
13. Режим FOLFOXIRI:
14. Режим МСАР:
15. Режим UFT/LV:
16. Иринотекан в монорежиме:
*В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов) первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
Таргетная терапия метастатического процесса
Бевацизумаб - моноклональные антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста). Назначается в качестве 1-й и 2-й линии лекарственной терапии до прогрессирования процесса.
Режимы:
| Схема химиотерапии | Схема таргетной терапии |
| FOLFOX | Бевацизумаб 5,0 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели |
| FOLFIRI | |
| IFL | |
| De Gramon | |
| Rosvell Park | |
| XELOX | Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 3 недели |
| XELIRI |
Цетуксимаб – моноклональные антитела к EGFR (рецепторы эпидермального фактора роста). Назначается при немутантном («диком», «wild») типе гена K-ras (KRAS) больным с распространенным процессом. В монорежиме рекомендован для III и IV линии терапии. В I и II линиях назначается в комбинации с химиопрепаратами.
Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии (в том числе и к иринотекану) больных с «диким» типом K-ras – стандарт лечения.
Режимы:
| Схема химиотерапии | Схема таргетной тарпии |
| FOLFOX |
Цетуксимаб:
- стартовая доза 400 мг/м2, 2-часовая инфузия
- затем 250 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
|
| САPOX | |
| FOLFIRI | |
| XELIRI | |
| UFT/LV | |
| Иринотекан 350мг/м2, в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели. | |
| Монорежим | |
| XELOX | Цетуксимаб не назначается |
| FLOX |
Примечание. Сочетание моноклональных антител к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.
Лучевая терапия
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0 Гр до СОД 40-60 Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Хирургическое вмешательство
Принципы радикальной операции:
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика: здоровый образ жизни, регулирование режима питания, формирование «групп риска».
Дальнейшее ведение
Режим наблюдения:
Объем обследования:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Госпитализация
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997 г. 2. Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001 г. 3. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010 г.) 4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010 г.) 5. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 6. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 7. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 8. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)
Информация
Организационные аспекты внедрения протокола
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком ободочной кишки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
3. Процент рецидивов рака ободочной кишки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака ободочной кишки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.