Войти

Рак ободочной кишки

РH-S-033

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации (C18.9)

Общая информация

Краткое описание

 
Клинический протокол "Рак ободочной кишки"
 

Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки.

 
Код протокола: РH-S-033 "Рак ободочной кишки"
Код МКБ-Х: C18
Сокращения, используемые в протоколе:
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь.
РЭА – раковоэмбриональный антиген.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
КТ – компьютерная томография.
ИГХ – исследование - иммуногистохимическое.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
РОД – разовая очаговая доза.
Гр – Грей.
СОД – суммарная очаговая доза.
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным раком ободочной кишки, либо выставленным на основании лаборторно-инструментальных методов обследования.
Пользователи протокола: врачи онкодиспансеров, хирурги, терапевты общей лечебной сети, ПМСП.

Конфликта интересов нет.


Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация

 

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20)

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в непокрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани или в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры*.


*Примечания:

1. Непосредственная инвазия при Т4b включает прорастание в другие органы или сегменты толстой кишки и прямой кишки через серозную оболочку, что подтверждается при микроскопическом исследовании, или для опухолей, локализующихся в забрюшинном и подбрюшинном пространствах, а также непосредственную инвазию в другие органы и структуры.

2. Опухоль, которую макроскопически определяют как сросшуюся с другими органами или структурами, классифицируют как сТ4b.

3. Если при микроскопическом исследовании не выявляются элементы опухоли в месте адгезии, то такой случай следует классифицировать как рТ1-3 в зависимости от глубины инвазии в стенку кишки.


N – региональные лимфатические узлы.

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0. Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N0–нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1–метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах

N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах


* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.


Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3. 

 

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.


рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.


Гистологическая классификация опухолей толстой кишки

1. Аденокарцинома.

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.

4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

 Группировка по стадиям

Стадия TNM Распространенность
Стадия 0 Tis N0 M0 Carcinoma in situ
Cтадия I T1 N0 M0 Слизистая или подслизистая
T2 N0 M0 Собственная мышечная оболочка
Cтадия II T3 N0 M0 Брюшина/ткани вокруг кишки
T4 N0 M0 Перфорация или инвазия в другие органы
Cтадия IIIА Т1, T2 N1 M0 ≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIВ T3, T4 N1 M0 ≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIС Любая T N2 M0 ≥4 пораженных лимфоузлов
Cтадия IV Любая T Любая N M1 Отдаленные метастазы

 

Отделы ободочной кишки:
1. Червеобразный отросток.
2. Слепая кишка.
3. Восходящая ободочная кишка.
4. Печеночный изгиб ободочной кишки.
5. Поперечная ободочная кишка.
6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.
7. Нисходящая ободочная кишка.
8. Сигмовидная ободочная кишка.

Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии.

Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколярные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.

Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколярные лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.

Диагностика

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез

Боли в животе - как начальный признак в 2 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых ноющих незначительных болей до сильных приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

Желудочный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, ее правой половины, реже – при левосторонней локализации опухоли.


Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости.


Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации – частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.


Нарушение общего состояния больных выражающееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма от распадающейся опухоли и инфицированного кишечного содержимого. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он обусловлен функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.


Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.


Физикальное обследование

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имеют III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обращаются к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины больных диагноз устанавливают в сроки до 2 месяцев от начала заболевания.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании инструментальных (рентгенологического и эндоскопического) методов исследований.


Тем не менее, не менее важными являются клинические методы:
- жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
-  анамнез – здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний;
- данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность;
- пальцевое исследование прямой кишки.


Инструментальные исследования

При подозрении на рак ободочной кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: Опрос → Осмотр → R-исследование → Эндоскопия → Биопсия.


Рентгенологические исследования наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.


Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.


Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки.

При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.


С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия).
 

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости - рентгеновская томография, компьютерная томография.
 

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах.
 

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является протонно-эмиссионная томография (ПЭТ).


Комплексное обследование больных раком ободочной кишки позволяют уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.


Показания для консультации специалистов:
- консультация хирурга, радиолога, химиотерапевта - для решения вопроса о тактике лечения;
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога, уролога.

 

Основные диагностические мероприятия


На догоспитальном этапе:
- общий анализ крови, общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
- коагулограмма;
- группа крови и резус-фактор;
- ЭКГ;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ирригоскопия;
- колоноскопия с биопсией опухоли;
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

 

После госпитализации:
- экскреторная урография, цистоскопия (по показаниям);
- компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства (по показаниям);
- другие исследования (дуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) - по показаниям.

 

Дополнительные диагностические мероприятия

Лапароскопия, ангиография, МРТ, КТ, сцинтиграфия костей скелета, ИГХ-исследование, ПЭТ-исследование, молекулярно-генетическое определение статуса гена KRAS.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- анализ кала на скрытую кровь - положительные реакции Грегерсена, криптогемтеста;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
- анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА)и СА19-9. 

Дифференциальный диагноз

 
Чаще всего это:
1. Воспалительные заболевания ободочной кишки - хронические колиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.
2. Специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз.
3. Внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза.
4. Неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли брюшной полости.
5. Другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость.
6. Полипоз ободочной кишки.
7. Дивертикулез (дивертикулиты ободочной кишки).
8. Опухоли и кисты почек, нефроптоз.
9. Внеорганные забрюшинные опухоли.
10. Опухоли и кисты яичников.

Лечение

 
Цель лечения: удаление опухоли ободочной кишки или уменьшение опухолевой массы.

Тактика лечения


Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания


0 стадия:
1. Операция:
- полипэктомия;
- сегментарная резекция.
2. Лапароскопическая резекция ободочной кишки.
3. Наблюдение.

I стадия:
1. Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли).
2. Наблюдение.

II стадия:
1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
2. Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст).
3. Наблюдение.

III cтадия:
1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
2. Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
3. Адъювантная химиотерапия.
4. Наблюдение.

IV стадия:
1. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
2. После комбинированных операций:
- послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;
- адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);
- наблюдение;
- симптоматическое лечение.

Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия
 
Патогенетическая тактика:
1. Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3. Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
4. Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе.

Адъювантная химиотерапия
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.

Схемы выбора: FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме.

Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.

1. Режим клиники Мейо:
- кальция фолинат* 20 мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом;
- фторурацила 425 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни.
Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.

2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
- кальция фолинат* 500 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;
- фторурацила 500 мг/м2, в/в, еженедельно, 6 недель.
Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.

3. De Gramont (упрощенный):
- кальция фолинат* 400 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;
- фторурацила 400 мг/м2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000 мг/м2 в/в.
Повторять курс каждые 2 недели.

4. FOLFOX4:
- оксалиплатин 85 мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
- кальция фолинат* 200 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;
- фторурацил 400 мг/м2, струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;
- фторурацил 600 мг/м2, в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.
 
5. FOLFOX6:
- оксалиплатин 100 мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
- кальция фолинат* 400 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;
- фторурацил 400 мг/м2, струйно, в/в, в 1-й день;
- фторурацил 2400 мг/м2, в/в 46-часовая инфузия в 1-й день.
Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

6. FLOX:
- оксалиплатин 85 мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;
- кальция фолинат* 500 мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом;
- фторурацила 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).

7. XELOX:
- оксалиплатин 135 мг/м2 в/в, капельно в 1-й день;
- капецитабин 2000 мг/м2/сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни.
Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.

8. Капецитабин 1250 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.

9. Тегафур 800-1000 мг/м2 внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы 30 г. Повторение курса через 2 недели.

10. УФТ 400 мг/м2 внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель. Повторение курса через 1-2 недели.

* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы - монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин + фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+ оксалиплатин, оксалиплатин+ иринотекан+фторпиримидины.

Режимы: клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ.

1. IFL (режим Saltz):
- иринотекан 125 мг/м2, в/в в течение 90 минут, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
- кальция фолинат* 20 мг/м2, в/в, струйно, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
- фторурацил 500 мг/м2, в/в, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни).
Повторять курс каждые 6 недель.

2. Модифицированный IFL (режим Saltz):
- иринотекан 125 мг/м2, в/в, в течение 90 минут, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
- кальция фолинат* 20 мг/м2, в/в, струйно, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
- фторурацил 500 мг/м2, в/в, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни).
Повторять курс каждые 3 недели.

3. FOLFIRI:
- иринотекан 180 мг/м2, в/в 90 минут в 1-й день;
- кальция фолинат* 400 мг/м2, в/в 2 часа, 1-й день;
- фторурацил 400 мг/м2, в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;
- фторурацил 2400 мг/м2, в/в, 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.

4. FOLFOX7:
- оксалиплатин 130 мг/м2, 1-й день;
- кальция фолинат* 400 мг/м2, в/в 2 часа в 1-й день, затем фторурацил 2400 мг/м2, в/в 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.

5. FLOX:
- оксалиплатин 85 мг/м2, в/в 2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;
- кальция фолинат* 20 мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;
- фторурацила 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель.

6. mFOLFOX7:
- оксалиплатин 100 мг/м2, 1-й день;
- кальция фолинат* 400 мг/м2, 1 дн., 2-х часовая инфузия;
- фторурацил 3000 мг/м2, в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.

7. XELOX:
- оксалиплатин 130 мг/м2, в/в, 1-й день;
- капецитабин 1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

8. CAPOX:
- оксалиплатин 70 мг/м2, в/в капельно, 1-й и 8-й дни;
- капецитабин 1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

9. XELIRI:
- иринотекан 200-250 мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
- капецитабин 1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

10. IROX:
- оксалиплатин 85 мг/м2, в/в, 1-й день;
- иринотекан 200 мг/м2, 1-й день.
Повторять курс каждые 3 недели.

11. Режим Douillard:
- иринотекан 180 мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
- кальция фолинат* 200 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
- фторурацил 400 мг/м2, в/в, струйно 1-й и 2-й дни;
- фторурацил 600 мг/м2, в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели.

12. Режим AIO:
- иринотекан 80 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, 1-й день;
- кальция фолинат* 500 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
- фторурацил 2000 мг/м2, в/в 24-часовая инфузия, еженедельно, 4 недели.
Повторение цикла через 2 недели.

13. Режим FOLFOXIRI:
- иринотекан 165 мг/м2, в/в, в 1-й день;
- оксалиплатин 85 мг/м2, в 1-й день;
- кальция фолинат* 200 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
- фторурацил 3200 мг/м2, в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.

14. Режим МСАР:
- митомицин С 5 мг/м2, 1 раз в 3 нед. или 10 мг/м2, 1 раз в 6 недель; 
- капецитабин 2000 мг/м2/сут., в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл.

15. Режим UFT/LV:
- УФТ (тегафур+урацил) 250 мг/м2/сут., ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни;
- кальция фолинат* 90 мг/м2/сут., ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни.
Повторение курса каждые 3 недели.

16. Иринотекан в монорежиме:
- иринотекан: 125 мг/м2, в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель. Повторять каждые 6 недель;
- иринотекан: 125 мг/м2, в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели;
- иринотекан: 175 мг/м2, в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели;
- иринотекан: 350 мг/м2, в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.

*В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов) первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распростарненного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).

Бевацизумаб - моноклональные антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста). Назначается в качестве 1-й и 2-й линии лекарственной терапии до прогрессирования процесса.

Режимы:
Схема химиотерапии Схема таргетной терапии
FOLFOX Бевацизумаб 5,0 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели
FOLFIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 3 недели
XELIRI

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов) первичной или рецидивной опухоли оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.

Цетуксимаб – моноклональные антитела к EGFR (рецепторы эпидермального фактора роста). Назначается при немутантном («диком», «wild») типе гена K-ras (KRAS) больным с распространенным процессом. В монорежиме рекомендован для III и IV линии терапии. В I и II линиях назначается в комбинации с химиопрепаратами.

Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии (в том числе и к иринотекану) больных с «диким» типом K-ras – стандарт лечения.

Режимы:
Схема химиотерапии Схема таргетной тарпии
FOLFOX
Цетуксимаб:
- стартовая доза 400 мг/м2, 2-часовая инфузия
- затем 250 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
САPOX
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350мг/м2, в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели.
Монорежим
XELOX Цетуксимаб не назначается
FLOX

Панитумумаб - моноклональные антитела к EGFR. На момент разработки данных Протоколов не зарегистрирован в Республике Казахстан.

Примечание. Сочетание моноклональных антител к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Другие виды лечения

Лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0 Гр до СОД 40-60 Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Хирургическое вмешательство
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:
1. Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток.
2. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
3. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
4. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
5. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
6. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция.
7. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
8. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
9. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
- в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
- по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
10. При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Профилактические мероприятия
Факторы риска:
1. Питание – малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар).
2. Малоподвижный образ жизни (гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет).
3. Курение, злоупотребление алкоголем.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты.
5. Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенных колит), нарушение моторики кишечника (запоры).
6. Отягощенный семейный анамнез раком желудочно-кишечного тракта. Семейный аденоматозный полипоз.
7. Злокачественная опухоль в анамнезе.
8. Метаболический синдром (сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение объема живота) у мужчин.

Первичная профилактика: здоровый образ жизни, регулирование режима питания, формирование «групп риска».
Обнаружение аденоматозных полипов, на фоне которых развивается большинство опухолей, наряду с хорошим прогнозом при ранних стадиях делает колоректальный рак идеальным кандидатом для проведения скрининга.

Дальнейшее ведение

Режим наблюдения:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем обследования:
- физикальное;
- лабораторное (по показаниям);
- ирригоскопия (по показаниям);
- колоноскопия (по показаниям);
- рентгенологическое исследование легких;
- МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- ПЭТ;
- ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
- другие методы исследования (компьютерная томография, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.
Данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа. Госпитализация плановая.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997 г. 2. Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001 г. 3. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010 г.) 4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010 г.) 5. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 6. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 7. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 8. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

 

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):


1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.


2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком ободочной кишки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.


3. Процент рецидивов рака ободочной кишки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака ободочной кишки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.

 

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

 

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение. 
 

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:
1. Заведующий торако-абдоминальным отделением д.м.н. Ижанов Е.Б.
2. Ученый секретарь, к.м.н. Туманова А.К.
3. Врач торако-абдоминального отделения Лашкул С.В.
4. Заведующий отделением радиационной онкологии д.м.н. Ким В.Б.
5. С.н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Кузикеев М.А.
6. Врач торако-абдоминального отделения Джуманов А.И.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх