Псориаз

 

1. Псориаз обыкновенный (вульгарный).

2. Псориаз экссудативный.

3. Псориаз себорейный.

4. Псориаз рупиоидный.

5. Псориаз экзематоидный.

6. Псориаз бородавчатый.

7. Псориаз фолликулярный.

8. Псориаз ладоней и подошв.

9. Псориаз ногтей.

10. Псориаз пустулезный.

11. Псориаз артропатический.

12. Эритродермия псориатическая.

По течению (стадии): прогрессирующая, стационарная, регрессирующая.

 

1. Отягощенный семейный анамнез.
2. Травма (физическая, химическая).
3. Эндокринные расстройства (беременность, менопауза).
4. Психогенные факторы (психо-эмоциональный стресс).
5. Метаболические нарушения.
6. Инфекция (напр. гемолитический стрептококк в миндалинах).
7. Применение некоторых лекарственных средств (напр.: β- андреноблокаторы, антималярийные средства).
8. Злоупотребление алкоголем.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: зуд не всегда характерен, однако при локализации процесса на волосистой части головы и промежности бывает интенсивным; чувство стягивания кожи; боли в суставах (при артропатическом псориазе).

Анамнез заболевания: течение заболевания начинается исподволь - дежурные бляшки могут существовать месяцами. Для каплевидного и пустулезного псориаза характерно внезапное начало, часто после перенесенной инфекции, ОРЗ и т.д.

Физикальное обследование

1. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, имеющие склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.

2. Преимущественная локализация - разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.

3. Псориатическая триада:

- феномен «стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина;

- феномен «терминальной пленки» - после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;

- феномен «кровяной росы» (феномен Ауспитца) - при дальнейшем поскабливании, после отторжения «терминальной пленки» на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.

4. Симптом «наперстка» - точечные углубления на поверхности ногтевых пластинок.

Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой

гиперкератоз.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для консультации специалистов

При наличии показаний (сопутствующей патологии):

- терапевт;

- невропатолог;

 

Тактика лечения

Цели лечения: регресс кожных высыпаний (значительное уменьшение инфильтрации, шелушения).

Немедикаментозное лечение:

1. Режим 2.

2. Стол №15 (диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами).

Медикаментозное лечение

1. Десенсибилизирующая терапия (30% натрия тиосульфат 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция глюконат 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция хлорид 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций) - по показаниям.

2. Антигистаминная терапия (при выраженном зуде): хлоропирамин 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.

3. Глюкокортикоиды местного применения: бетаметазон 0,1% мазь, метилпреднизолон 0,1 % мазь, триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь, гидрокортизон 1 % мазь. На область лица и кожных складок следует наносить только слабые глюкокортикостероиды. Для лечения кожных поражений другой локализации достаточно эффективными средствами считают только сильные и очень сильные глюкокортикостероиды местного применения (классы ...-IV). При прогрессирующем псориазе не следует назначать местные или системные глюкокортикостероиды, так как это может вызвать ухудшение заболевания вплоть до развития эритродермической или пустулезной форм, плохо поддающихся лекарственной терапии.

4. Салициловая кислота (мазь). Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу, ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.

5. Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза

применяются 5-10%-ые нафталановые мази и пасты. Часто нафталановая нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.

6. 5%-ая серно-дегтярная мазь, обладающая рассасывающим свойством.

7. Пиритионат цинка. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и шампуней. Обладает антипролиферативным действием - подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь (применяют 3 раза в неделю), при поражениях кожи - аэрозоль и крем (наносят 2 раза в сутки). Препарат хорошо переносится, разрешен для применения с 3- летнего возраста.

8. Кальципотриол, аналог витамина D3, зарегистрирован в качестве лекарственного средства в виде мази, крема и раствора для втирания в волосистую часть кожи головы. Кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Не рекомендуют наносить на лицо и гениталии. Максимально еженедельно можно применять 100 гр. мази, крема или раствора.

9. Ретинола ацетат (114 мг, драже) по 1 драже через 12 часов, в течение 1 месяца.

10. В случае упорного течения артропатического, пустулезного псориаза, при отсутствии эффекта от проводимой терапии назначается метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, подавляющий клеточный митоз. Назначается в таблетках: 5 мг через 8 часов (15 мг в сутки) - 1 раз в неделю, 2-3 курса; инъекционно 25-50 мг 1 раз в неделю-3-4 инъекций на курс лечения, с учетом противопоказаний.

11. При выраженной форме псориаза в качестве лечения используют фототерапию. Значительное место в лечении псориаза принадлежит длинноволновым УФ-лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (в стационарной стадии).

Показания к госпитализации: медленная динамика и отсутствие регресса кожных высыпаний, отсутствие эффекта проводимой терапии.

 

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Д-учет по месту жительства у дерматолога, профилактическое противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *30% натрия тиосульфат, амп.

2. *10% кальция глюконат, амп.

3. 10% кальция хлорид, амп.

4. *Хлоропирамин 25 мг, табл.

5. *Цетирезин 10 мг, табл.

6. *Кетотифен 1 мг, табл.

7. *Бетаметазон 0,1% мазь

8. *Метилпреднизолон 0,1% мазь

9. *Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь

10. *Гидрокортизон 1% мазь.

11. *Салициловая кислота 2% мазь

12. *Ретинол 114 мг, драже

13. Активированный уголь 0,25 г, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. 5% серно-дегтярная мазь

2. 5–10% нафталановые мази и пасты

3. Пиритионат цинка в виде аэрозоли, крема, шампуни

4. Кальципотриол (мазь, крем, раствор)

5. *Метотрексат, таб. по 2,5 мг; фл. по 0,005; 0,05 и 0,1 г

6. Преднизолон 5 мг амп., табл.

7. Дексаметазон 4 мг амп.

Индикаторы эффективности лечения: папулы и бляшки без роста, псевдоатрофический ободок Воронова вокруг, значительное уменьшение инфильтрации, шелушения; регрессирующая стадия - разрешение элементов сыпи.

Первичная профилактика: согласно пункту 6.
 

Профилактические мероприятия:

- диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами;

- устранение факторов риска;

- лечение сопутствующей патологии;

- курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства;

- гидротерапия;

- саноторно-курортное лечение.