Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, I этап медико-социальной реабилитации

острая интоксикация в результате употребления опиоидов; психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов: пагубное употребление, синдром зависимости, состояние отмены

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация (F11.0)
Наркология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Наркомания заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Это заболевание характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменением толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и асоциальным поведением.

Употребление с вредными последствиями - модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим  (в случае возникновения гепатита или ВИЧ-инфекции в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим.

Синдром зависимости - сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной харак­теристикой синдрома зависимости является потребность (часто силь­ная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Име­ются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактив­ных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома.

Синдром абстиненции - группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, прояв­ляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах упот­ребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограни­чены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредствен­но предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами [1]. 

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, I этап медико-социальной реабилитации.
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
F11.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, синдром зависимости.
F11.3 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, абстинентное состояние.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
БАК – биохимические анализы крови
МКБ-10 – Международная статистическая классифика­ция болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра
МНН – международное непатентованное название
МСР – медико-социальная реабилитация
НМО – наркологические медицинские организации
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПАВ – психоактивное вещество
РК – Республика Казахстан
РЭГ – реоэнцефалография
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: апрель 2013 года. 

Категория пациентов: взрослые пациенты с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов».
 
Пользователи протокола: врачи-наркологи.

Классификация


Клиническая классификация

Классификация психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с синдромом зависимости по стадиям:

F11.2х1 Начальная (первая) стадия зависимости диагностические критерии (достаточно 2-х):
- сильное желание приема ПАВ;
- сниженная способность контролировать прием ПАВ;
- повышение толерантности;
- продолжающееся употребление ПАВ вопреки вредным последствиям

F11.2х2 Средняя (вторая) стадия зависимости диагностические критерии (+1 к предыдущим критериям):
- состояние отмены или абстинентный синдром;
- поглощенность употреблением вещества

F11.2х3 Конечная (третья) стадия зависимости
- помимо предыдущих критериев, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; толерантности к ПАВ может снижаться

F11.2х9 Стадия зависимости неизвестна

Диагноз состояния отмены может быть уточнен следующими пяти­значными кодами:
F11.30 неосложненное
F11.31 с судорогами.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр
- ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ внутренних органов,
- ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ.
- консультации терапевта, невропатолога, физиотерапевта.
- определение в крови маркеров вирусных гепатитов  В и С

До плановой госпитализации необходимо провести:
- ОАК
- ОАМ
- БАК
- Анализ крови на RV
- Анализ крови на ВИЧ
- Флюрография
- ЭКГ у пациентов старше 35 лет


Диагностические критерии
 
Диагностические указания синдрома зависимости F11.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Диагностические указания синдрома отмены F11.3:
Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах;
Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ;
Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством
 
Жалобы и анамнез
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями:
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе факты регулярного употребления опиоидов, чувство напряженности, пси­хического дискомфорта, целенаправленное стремление к введению наркотика, кожный зуд при введении наркотика, олигоурия, нарушение ночного сна.

Жалобы и анамнез синдрома зависимости:
Выраженное влечение к употреблению наркотика, компульсивного либо обсессивного варианта, повышение толерантности, изменение картины опьянения, симптомы отмены при прекращении либо снижении ежедневной дозы употребляемого наркотика. «Наркоманические изменения личности». Отрицательные соматические и социальные последствия наркомании

Жалобы и анамнез синдрома отмены:
Алгический синдром: выраженные боли в  мелких суставах и мышцах дистальных отделов конечностей. Наиболее частая локализация боли  в мышечных массивах поясничной и ишиокруральной областей, тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых суставах, позвоночном столбе, длинных трубчатых костях. Эти ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний.
Психопатоло­гическая симптоматика проявляется в своеобразных аффективных рас­стройствах и зависит не только от вида употребляемого наркотика, предшествующей дозы и частоты применения, т.е. от длительности и массированности интоксикации, но и от преморбидной структуры личности, наличия психопатических черт, а также органических нарушении. При этом аффективные расстройства тесно переплетаются с поведенческими и личностными расстройствами. Настроение чаще дисфорично - угрюмое, с раздражительностью, гневливостью, тревогой и некоторой брутальностью
Соматоневрологические  нарушения:  выраженная тахикардия при нормальном или пониженном АД; больные часто жалуются на боли в пояснице; симптом Пастернацкого бывает положительным, в анализах мочи часто отмеча­ется умеренная протеинурия и лейкоцитоз [2]. Отмечается оживление глубоких и брюшных рефлексов. Ахилловы рефлексы повышались, как правило, вплоть до выявления клонуса стопы. Помимо этого отмечаются усиленные пиломоторные реакции и постуральный тремор дистальных отделов конечностей.
 
Физикальное обследование
При синдроме отмены при неврологическом обследовании в первые трое суток обращает на себя внимание угнетение или отсутствие, а в последующие 4-5 суток - усиление сухожильных и периостальных рефлексов, положительный симптом Маринеско-Радовичи. Отмечаются горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен мелкий тремор паль­цев вытянутых рук [3].
 
Лабораторные исследования
ОАМ – умеренная протеинурия и лейкоцитоз (в норме может быть до 0,033г/л)
 
Инструментальные исследования
При нейрофизиологическом исследовании (ЭХО-ЭС, РЭГ, ЭЭГ), при исследовании функционального состояния подкорковых структур головного мозга у больных, употребляющих различные психоактивные вещества, выявлены неоднозначные результаты. Измерения проводились методом регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов. При этом выявлено, что при приёме героина, в отличие от алкоголизма, функциональные нарушения подкорковых структур не успевают сформироваться, и не наступает в полной степени процесс демиелинизации [4].

Характерные биоэлектрические изменения регистрируются и при состояниях абстиненции. Так, в частности наблюдается низкая биоэлектрическая активность в α-диапазоне на фоне высокой β-активности, что отражает усиление дофаминергии. Дезорганизация α-ритма, дизритмия β-ритма является проявлением ирритативных нарушений сосудистого генеза, что клинически выражается в беспокойстве, раздражительности таких пациентов. Неустойчивость α-ритма отражает ухудшение функционального состояния головного мозга. Преобладание β-волн отражает ирритацию гипоталамо-диэнцефальных образований. Отмечается также межполушарная асимметрия волн с преобладанием α-ритма в правом полушарии и β-активности в левом. Сдвиг активности в сторону правого полушария коррелирует с депремированностью эмоционального фона. Преобладание активности левого – напротив обусловливает мориоподобную окраску эмоциональных реакций. Еще одним маркером негативного аффективного фона является усиление θ- и δ-ритмов в правом полушарии, что одновременно является одновременно предвестниками эмоциональной реактивности [5]. На фоне общей дезорганизованности ритма отмечается регистрация комплексов «острая - медленная волна». Вне появления пароксизмов ЭЭГ наркозависимых лиц отличается десинхронизацией, тахиаритмией, снижением амплитуды колебаний и рассматривается как «плоская или резко уплощенная» [6].
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально

Дифференциальный диагноз

Симптом Психические расстройства в результате употребления опиоидов Психические расстройства иной этиологии
Следы употребления ПАВ При ингаляции – атрофия слизистой оболочки носа, в тяжелых случа­ях – прободение носовой перегородки.
На теле обнаруживаются следы инъекций в мышцы или чаще по ходу вен (в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее и даже мо­шонке). Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных жгутов, видны пигментированные темные «дорожки» вен со следами свежих и старых инъекций. У длительно болеющих наркоманией медленно заживают раны и другие повреждения кожи. Возникающие воспаления в местах инъекций оставляют грубые рубцы после вскрытых или прорвавшихся гнойников.
Отсутствуют
Синдром абстиненции при снижении количества потребляемого наркотика, либо полной отмене Синдром абстиненции проявляется сомато-вегетативными и психопа­тологическими расстройствами, в том числе своеобразными аффектив­ными  и психическими нарушениями. Отсутствует
Реакция с помощью специфических антагонистов морфина -налорфина и налоксона, Положительная Отрицательная

Лечение


Цели лечения: купирование абстинентного синдрома, формирование мотивации на продолжение лечения.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ.

Медикаментозное лечение:
Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут), в сопровождении  преднизолона (5-15 мг /сутки), диазепам (30-70 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 50-100 мг в сутки (максимум 12 дней).

Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-30мг/сут), клозапин  100 - 200 мг/сут; рисперидон  4-6 мг/сут, хлорпромазин 50 - 200 мг/сут, левомепромазин 50-100 мг/сут, кветиапин 20-600 мг/сут, амисульприд 200-800 мг/сут.

Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин  в дозе 400 - 600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, амитриптилин, в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики - галоперидол, оланзапин (зипрекс) клозапин, рисперидон, хлорпромазин, левомепромазин, кветиапин, амисульприд; антидепрессанты - флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин.  Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная  электроаналгезия, электросон, дарсонвализация).

Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (левомепромазин, клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфитатерапия, электросон).

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, венлафаксин 75-100 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 идр.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно­воротниковой зоны, массаж).

Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж).

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультравысокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.
 
Другие виды лечения:
Лечебно-реабилитационные мероприятия:
 − консультирование больных врачом психиатром- наркологом, психологом или психотерапевтом; 
− обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ;  
− формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Профилактические мероприятия:
Противорецидивная терапия обострений патологического влечения.
 
Дальнейшее ведение:
Перевод на следующий этап. В случае выписки – консультация врача нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1. Купирование проявлений физической и психической зависимости.
2. Редукция патологического влечения к опиоидам.
3. Редукция соматических осложнений;
4. Наличием мотивации к воздержанию от опиоидов и на дальнейшее прохождение медико­-социальной реабилитации. 

Госпитализация

Показания для госпитализации:
- наличие синдрома зависимости;
Информированное согласие пациента

Тип госпитализации – плановая.
Продолжительность госпитализации – 10-30 дней.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н.Иванца. М., Медпрактика – М, 2002.– 444 с. 2. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. - 1999. - Том 2. – С. 357-362. 3. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994 4. Арзуманов Ю.Л., Абакумова А.А., Тверицкая И.Н., Борисова Е.В., Адамова А.В. Функциональные нарушения подкорковых структур головного мозга у больных, употребляющих психоактивные вещества и у их детей//Вопросы наркологии – 2001 - №5 – с. 44 – 52. 5. Рабаданова А.И. Черкесова Д.У. Габибов М.М. Биоэлектрическая активность головного мозга героиновых наркоманов при отмене наркотика//Вопросы наркологии – 2008 - №1 – с.76 – 81. 6. Кусаинов А.А., Прилуцкая М.В. Нейрофизиологические изменения у больных опийной наркоманией (литературный обзор) //Вопросы ментальной медицины Том XV- № 3 -2009 с.54 – 58.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
1. Ескалиева А.Т. – кандидат медицинских наук, директор Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании, Главный внештатный нарколог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
2. Кусаинов А.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора по научно-исследовательской работе Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
3. Мусабекова Ж.К. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела биостатистики Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
4. Байкенов Е.Б. – руководитель патентно-информационного отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
6. Гафарова Н.В. – руководитель организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
7. Прилуцкая-Сущенко М.В. – врач-психотерапевт наркологического отделения психотерапии и реабилитации Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
 
Рецензенты:
1.  Имангазинов С.Б. –директор ПФ СГМУ, профессор, д.м.н.
2.  Россинский Ю.А. – зав. кафедры педагогики и психологии ИНЕУ, профессор, д.м.н.
 
Конфликт интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх