Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, I этап медико-социальной реабилитации

Клиническая классификация

Классификация психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с синдромом зависимости по стадиям:

F11.2х1 Начальная (первая) стадия зависимости диагностические критерии (достаточно 2-х):
- сильное желание приема ПАВ;
- сниженная способность контролировать прием ПАВ;
- повышение толерантности;
- продолжающееся употребление ПАВ вопреки вредным последствиям

F11.2х2 Средняя (вторая) стадия зависимости диагностические критерии (+1 к предыдущим критериям):
- состояние отмены или абстинентный синдром;
- поглощенность употреблением вещества

F11.2х3 Конечная (третья) стадия зависимости
- помимо предыдущих критериев, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; толерантности к ПАВ может снижаться

F11.2х9 Стадия зависимости неизвестна

Диагноз состояния отмены может быть уточнен следующими пяти­значными кодами:
F11.30 неосложненное
F11.31 с судорогами.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр
- ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ внутренних органов,
- ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ.
- консультации терапевта, невропатолога, физиотерапевта.
- определение в крови маркеров вирусных гепатитов  В и С

До плановой госпитализации необходимо провести:
- ОАК
- ОАМ
- БАК
- Анализ крови на RV
- Анализ крови на ВИЧ
- Флюрография
- ЭКГ у пациентов старше 35 лет


Диагностические критерии
 
Диагностические указания синдрома зависимости F11.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Диагностические указания синдрома отмены F11.3:
Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах;
Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ;
Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством
 
Жалобы и анамнез
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями:
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе факты регулярного употребления опиоидов, чувство напряженности, пси­хического дискомфорта, целенаправленное стремление к введению наркотика, кожный зуд при введении наркотика, олигоурия, нарушение ночного сна.

Жалобы и анамнез синдрома зависимости:
Выраженное влечение к употреблению наркотика, компульсивного либо обсессивного варианта, повышение толерантности, изменение картины опьянения, симптомы отмены при прекращении либо снижении ежедневной дозы употребляемого наркотика. «Наркоманические изменения личности». Отрицательные соматические и социальные последствия наркомании

Жалобы и анамнез синдрома отмены:
Алгический синдром: выраженные боли в  мелких суставах и мышцах дистальных отделов конечностей. Наиболее частая локализация боли  в мышечных массивах поясничной и ишиокруральной областей, тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых суставах, позвоночном столбе, длинных трубчатых костях. Эти ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний.
Психопатоло­гическая симптоматика проявляется в своеобразных аффективных рас­стройствах и зависит не только от вида употребляемого наркотика, предшествующей дозы и частоты применения, т.е. от длительности и массированности интоксикации, но и от преморбидной структуры личности, наличия психопатических черт, а также органических нарушении. При этом аффективные расстройства тесно переплетаются с поведенческими и личностными расстройствами. Настроение чаще дисфорично - угрюмое, с раздражительностью, гневливостью, тревогой и некоторой брутальностью
Соматоневрологические  нарушения:  выраженная тахикардия при нормальном или пониженном АД; больные часто жалуются на боли в пояснице; симптом Пастернацкого бывает положительным, в анализах мочи часто отмеча­ется умеренная протеинурия и лейкоцитоз [2]. Отмечается оживление глубоких и брюшных рефлексов. Ахилловы рефлексы повышались, как правило, вплоть до выявления клонуса стопы. Помимо этого отмечаются усиленные пиломоторные реакции и постуральный тремор дистальных отделов конечностей.
 
Физикальное обследование
При синдроме отмены при неврологическом обследовании в первые трое суток обращает на себя внимание угнетение или отсутствие, а в последующие 4-5 суток - усиление сухожильных и периостальных рефлексов, положительный симптом Маринеско-Радовичи. Отмечаются горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен мелкий тремор паль­цев вытянутых рук [3].
 
Лабораторные исследования
ОАМ – умеренная протеинурия и лейкоцитоз (в норме может быть до 0,033г/л)
 
Инструментальные исследования
При нейрофизиологическом исследовании (ЭХО-ЭС, РЭГ, ЭЭГ), при исследовании функционального состояния подкорковых структур головного мозга у больных, употребляющих различные психоактивные вещества, выявлены неоднозначные результаты. Измерения проводились методом регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов. При этом выявлено, что при приёме героина, в отличие от алкоголизма, функциональные нарушения подкорковых структур не успевают сформироваться, и не наступает в полной степени процесс демиелинизации [4].

Характерные биоэлектрические изменения регистрируются и при состояниях абстиненции. Так, в частности наблюдается низкая биоэлектрическая активность в α-диапазоне на фоне высокой β-активности, что отражает усиление дофаминергии. Дезорганизация α-ритма, дизритмия β-ритма является проявлением ирритативных нарушений сосудистого генеза, что клинически выражается в беспокойстве, раздражительности таких пациентов. Неустойчивость α-ритма отражает ухудшение функционального состояния головного мозга. Преобладание β-волн отражает ирритацию гипоталамо-диэнцефальных образований. Отмечается также межполушарная асимметрия волн с преобладанием α-ритма в правом полушарии и β-активности в левом. Сдвиг активности в сторону правого полушария коррелирует с депремированностью эмоционального фона. Преобладание активности левого – напротив обусловливает мориоподобную окраску эмоциональных реакций. Еще одним маркером негативного аффективного фона является усиление θ- и δ-ритмов в правом полушарии, что одновременно является одновременно предвестниками эмоциональной реактивности [5]. На фоне общей дезорганизованности ритма отмечается регистрация комплексов «острая - медленная волна». Вне появления пароксизмов ЭЭГ наркозависимых лиц отличается десинхронизацией, тахиаритмией, снижением амплитуды колебаний и рассматривается как «плоская или резко уплощенная» [6].
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально

Цели лечения: купирование абстинентного синдрома, формирование мотивации на продолжение лечения.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ.

Медикаментозное лечение:
Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут), в сопровождении  преднизолона (5-15 мг /сутки), диазепам (30-70 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 50-100 мг в сутки (максимум 12 дней).

Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-30мг/сут), клозапин  100 - 200 мг/сут; рисперидон  4-6 мг/сут, хлорпромазин 50 - 200 мг/сут, левомепромазин 50-100 мг/сут, кветиапин 20-600 мг/сут, амисульприд 200-800 мг/сут.

Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин  в дозе 400 - 600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, амитриптилин, в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики - галоперидол, оланзапин (зипрекс) клозапин, рисперидон, хлорпромазин, левомепромазин, кветиапин, амисульприд; антидепрессанты - флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин.  Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная  электроаналгезия, электросон, дарсонвализация).

Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (левомепромазин, клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфитатерапия, электросон).

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, венлафаксин 75-100 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 идр.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно­воротниковой зоны, массаж).

Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж).

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультравысокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.
 
Другие виды лечения:
Лечебно-реабилитационные мероприятия:
 − консультирование больных врачом психиатром- наркологом, психологом или психотерапевтом; 
− обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ;  
− формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Профилактические мероприятия:
Противорецидивная терапия обострений патологического влечения.
 
Дальнейшее ведение:
Перевод на следующий этап. В случае выписки – консультация врача нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1. Купирование проявлений физической и психической зависимости.
2. Редукция патологического влечения к опиоидам.
3. Редукция соматических осложнений;
4. Наличием мотивации к воздержанию от опиоидов и на дальнейшее прохождение медико­-социальной реабилитации. 

Показания для госпитализации:
- наличие синдрома зависимости;
Информированное согласие пациента

Тип госпитализации – плановая.
Продолжительность госпитализации – 10-30 дней.