Подагрический артрит

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]

Диагностические критерии:

Жалобы:
·          Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопы
·          Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
·      Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
·      Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость.
 
Анамнез:
·      Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).
 
Физикальное обследование:
Суставной синдром:
·          первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;
·          гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного сустава;
·          общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;
 
Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
·      у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца;
·      у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит (связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей;
·      у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей).
 
Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:
·      При остром подагрическом артрите - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
·      Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит - характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хроническое течение болезни.
·      Хроническая  тофусная  подагра - стойкий хронический артрит, тофусы (часто множественные), поражения почек.
Тофусы:
·      подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах;
·      иногда с изъязвлением кожи  и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
·      внутрикостно;
·      могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.
Поражение почек:
·          мочекаменная болезнь;
·          хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
·          острая  почечная недостаточности.
Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:
·      ожирение;
·      сахарный диабет;
·      артериальная гипертензия;
·      гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;
·      атеросклеротическое поражение сосудов.
     
Лабораторные исследования: [1-4,6,7,10,11,13, 16, 22,26,28]
·          Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
·          Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
·          Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин - более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;
гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.
·          СРБ – положительный;
·          Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
·          Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча.
 
Инструментальные исследования: [1-4,6,7,10,11,13,16,22,26,28]
·          R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты;
·          УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных  диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови: общий белок, креатинин,   калий,  натрий; АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ;
·          РФ;
·          коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, проведение этанолового теста);
·          микрореакция;
·          кал на гельминты и простейшие;
·          подсчет СКФ по формуле Cockcroft-Gault;
СКФ=(140-возраст (г)) х вес (кг) х К/0,82 х сыв.креатинин (мкмоль/л),
   где К для женщин - 0,85;      К для мужчин – 1
·          УЗИ органов брюшной полости и почек;
·          рентгенография стоп в прямой проекции;
·          ЭКГ;
·          диагностическое  исследование синовиальной жидкости.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          БАК (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды);
·          тест на толерантность к глюкозе;
·          анализ мочи по Нечипоренко;
·          анализ мочи по Зимницкому;
·          определение суточной протеинурии в моче;
·          определение суточной экскреции мочевой кислоты в моче;
·          обнаружение скрытой крови в кале;
·          ЭхоКГ – при поражении сердца;
·          ФГДС  для исключение язвенных поражений желудка и опухолевых процессов;
·          биопсия тофусов с диагностической целью.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7,10,11,12,15,22]
 

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни.

Цели лечения:
·          быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
·          предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений);
·          профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.
 
Немедикаментозное лечение:
·      Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива)  - ключевой аспект лечения.
·      На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
·      Устранение факторов риска обострения артрита.
·      Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае.
 
ДИЕТА
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. 

Медикаментозное лечение:
Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

Лечение острого подагрического артрита:
·          Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин,  глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
·          Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
·          Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.
У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Антигиперурикемическая терапия
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.  Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (диета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибитор ксантиноксидазы – аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения. Целевой уровень мочевой кислоты ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл).
Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой. Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2-4 нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола устанавливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с учетом функциональной способности почек. При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.
Фебуксостат - рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебуксостата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики приступов подагры составляет не менее 6 месяцев.
Урикозурические препараты (бенемид, антуран, бенетазон и др.) при нефролитиазе противопоказаны. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Другие  урикозурические препараты:
Лозартан  и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.
 
Перечень основных лекарственных средств:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:

НПВП:
·          Диклофенак - в/м,  по  75мг-3,0мл  1 раз в сутки;
·          Лорноксикам - флак. 8мг, в/в или в/м, 1-2 раза в сутки;
·          Кетопрофен,  в/м, 100мг, 1-2 раза в сутки;
·          Нимесулид 100 мг 2 раза в день;

Глюкокортикостероиды, коротким курсом:
·          Бетаметазон  1  мл, амп., в/суст;
·          Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30] 

Немедикаментозное лечение:
·      На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
·      Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).
·      Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых  лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих  гиперурикемию, у данной категории больных (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
·      Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.
 
Режим: II
ДИЕТА (стол №6).
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. 

Медикаментозное лечение:
Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:
·          специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография);
·           стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра);
·          общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).
 
Лечение острого подагрического артрита:
·          Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин,  глюкокортикоиды локально и системно.
·          Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.
·          Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих  глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.
·          При наличии  противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств

Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероидная терапия:
·          Метилпреднизолон;
·          Метилпреднизолон ацетат;
·          Метилпреднизолона натрия сукцинат;
·          Преднизолон;
·          Преднизолона гемисукцинат.
Антигиперурикемическая терапия:
·          Колхицин;
·          Аллопуринол;
·          Фебуксостат.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·          Диклофенак;
·          Мелоксикам.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          Бензбромарон;
·          Лазортан;
·          Фенофибрат;
·          Омепразол.

Другие виды лечения:
Плазмаферез.
Показания:
·          с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания.
 
Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях[11,12,18,24]:
Хирургическое   вмешательство:    показано в случае обструкции  мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии тофусов.
Показания к операции:
·          нефролитиаз
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нефролога   - для  коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии;
·          консультация кардиолога     - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой   системы (артериальная гипертензия,  хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы)
·          консультация эндокринолога -   сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение
·          консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          прогрессирование основного заболевания  при вторичной подагре и осложнений.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·      Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.
·      Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.
·      Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5,6,22]

Показания для плановой госпитализации:
·      Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования.
·      Затянувшийся приступ подагрического артрита,  неэффективность НПВП.
·      Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением подагрических атак (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.
 
Показания для экстренной госпитализации: нет.