Войти

Подагрический артрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Подагра (M10)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание

 
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №12 

Подагра - гетерогенное по происхождению, обусловленное    внешнесредовыми и/или генетическими факторами,    системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Код МКБ-10 Код МКБ-9
М 10  Подагра - -
М 10.0 Идиопатическая подагра - -
М 10.1 Свинцовая подагра - -
М 10.2 Лекарственная подагра - -
М 10.3 Подагра, обусловленная нарушением почечной функции - -
М 10.4 Другая вторичная подагра - -
М 10.9 Подагра неуточненная - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, нефрологи, хирурги.
 
Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [1-5,7,10, 11,13,16, 28]:

По патогенезу: первичная;  вторичная:
·          почечная;
·          лекарственная;
·          свинцовая.
 
По  клиническим  проявлениям болезни и дальнейшему прогрессированию:
·          Острый подагрический артрит.
·          Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит.
·          Хроническая  тофусная  подагра.
 
По  течению: легкое, средней тяжести  и  тяжелое.
Легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2-х суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены.
Тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с костно-суставной деструкцией,  тофусы,  нефропатия.
Средней тяжести: занимает промежуточное положение.
 
Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:
I – трудоспособность   сохранена;
II – трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена;
III -   утрачена способность к самообслуживанию.
 
Факторы риска: ожирение; артериальная  гипертензия; инсулинорезистентность, прием лекарств (диуретики); избыточное употребление пива и алкогольных напитков; генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов;  другие сопутствующие болезни.
 
Классификационные диагностические критерии S.L.Wallace и соавт., 1977 году, одобренные ВОЗ в 2002 году.
А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости
В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы
С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):
1. Максимальное воспаление сустава в первый день
2. Наличие более чем одной атаки артрита
3. Моноартрит
4. Покраснение суставов
5. Боль и воспаление ПФС 1-го пальца
6. Асимметричное воспаление ПФС
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричное воспаление суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозии при рентгенологическом исследовании
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
Критерии А и В (выявление кристаллов) – являются самостоятельными

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]

Диагностические критерии:

Жалобы:
·          Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопы
·          Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
·      Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
·      Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость.
 
Анамнез:
·      Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).
 
Физикальное обследование:
Суставной синдром:
·          первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;
·          гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного сустава;
·          общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;
 
Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
·      у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца;
·      у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит (связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей;
·      у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей).
 
Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:
·      При остром подагрическом артрите - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
·      Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит - характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хроническое течение болезни.
·      Хроническая  тофусная  подагра - стойкий хронический артрит, тофусы (часто множественные), поражения почек.
Тофусы:
·      подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах;
·      иногда с изъязвлением кожи  и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
·      внутрикостно;
·      могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.
Поражение почек:
·          мочекаменная болезнь;
·          хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
·          острая  почечная недостаточности.
Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:
·      ожирение;
·      сахарный диабет;
·      артериальная гипертензия;
·      гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;
·      атеросклеротическое поражение сосудов.
     
Лабораторные исследования: [1-4,6,7,10,11,13, 16, 22,26,28]
·          Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
·          Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
·          Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин - более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;
гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.
·          СРБ – положительный;
·          Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
·          Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча.
 
Инструментальные исследования: [1-4,6,7,10,11,13,16,22,26,28]
·          R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты;
·          УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных  диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови: общий белок, креатинин,   калий,  натрий; АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ;
·          РФ;
·          коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, проведение этанолового теста);
·          микрореакция;
·          кал на гельминты и простейшие;
·          подсчет СКФ по формуле Cockcroft-Gault;
СКФ=(140-возраст (г)) х вес (кг) х К/0,82 х сыв.креатинин (мкмоль/л),
   где К для женщин - 0,85;      К для мужчин – 1
·          УЗИ органов брюшной полости и почек;
·          рентгенография стоп в прямой проекции;
·          ЭКГ;
·          диагностическое  исследование синовиальной жидкости.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          БАК (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды);
·          тест на толерантность к глюкозе;
·          анализ мочи по Нечипоренко;
·          анализ мочи по Зимницкому;
·          определение суточной протеинурии в моче;
·          определение суточной экскреции мочевой кислоты в моче;
·          обнаружение скрытой крови в кале;
·          ЭхоКГ – при поражении сердца;
·          ФГДС  для исключение язвенных поражений желудка и опухолевых процессов;
·          биопсия тофусов с диагностической целью.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7,10,11,12,15,22]
 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ревматоидный
артрит (РА)
Поражение мелких суставов стоп Рентген кистей и стоп
РФ, АЦЦП, мочевая кислота
Исследование синовиальной жидкости
Суставной синдром носит  симметричный характер,  преимущественно поражаются мелкие суставы кистей и стоп.  У 20%  больных обнаруживают  подкожные ревматоидные узелки.
Септический артрит Боль и припухлость пораженного сустава
 
Исследование синовиальной жидкости
УЗИ сустава
Лихорадка, выраженная болезненность  сустава при пальпации.  Обычно выявляют источник инфекции (кожа, легкие).  Септический артрит чаще возникает в уже измененных суставах.
 Реактивный артрит (РеА) воспаление пальцев стоп (дактилит) Рентгенография  суставов, мочевая кислота, ИФА на мочеполовые инфекции
Рентгенография  илеосакральных сочленений.
HLA-В27.
Заболеваемость лиц молодого возраста (до 30-40 лет), взаимосвязь развития артрита с предшествующей диареей,  конъюнктивитом, уретритом, асимметричность
 Остеоартрит (ОА) Боль, припухлость и ограничение движений  пораженного сустава, чаще крупные суставы Рентгенография суставов
УЗИ суставов
Нет признаков острого воспаления.  Возможно  обострение симптомов поражения суставов после нагрузки.
Саркоидоз Наличие периартикулярно  расположенных кожных и подкожных саркоидных гранулем.

 
Рентгенография суставов
МРТ или КТ суставов
Рентгенография ОГК
 Характерно поражение голеностопных суставов, иногда-сопровождается узловатой эритемой или подкожными узелками. Паротит, поражение легких характерны для  саркоидоза.
Псевдоподагра Боль, припухлость и ограничение движений  пораженного сустава, чаще крупные суставы, поражение одного сустава
 
 
Рентгенография суставов
Исследование синовиальной жидкости
УЗИ сустава
Чаще болеют женщины пожилого возраста, у лиц старше 75 лет, рецидивирующее течение с атаками острого артрита
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни.

Цели лечения:
·          быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
·          предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений);
·          профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.
 
Немедикаментозное лечение:
·      Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива)  - ключевой аспект лечения.
·      На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
·      Устранение факторов риска обострения артрита.
·      Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае.
 
ДИЕТА
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. 

Медикаментозное лечение:
Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

Лечение острого подагрического артрита:
·          Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин,  глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
·          Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
·          Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.
У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Антигиперурикемическая терапия
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.  Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (диета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибитор ксантиноксидазы – аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения. Целевой уровень мочевой кислоты ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл).
Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой. Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2-4 нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола устанавливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с учетом функциональной способности почек. При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.
Фебуксостат - рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебуксостата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики приступов подагры составляет не менее 6 месяцев.
Урикозурические препараты (бенемид, антуран, бенетазон и др.) при нефролитиазе противопоказаны. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Другие  урикозурические препараты:
Лозартан  и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
 
5 мг 25-30 мг/сут в 2-3 приема курсами УД – А [19, 20, 21-23, 28]
метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
4 мг 20-24 мг/cут в 2 -3 приема курсами УД – А [19, 20-23,28]
Бетаметазон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/м, в/с
 
1 мл 1 раз При необходимости,
 по показаниям
УД – С [19,20,28,29]
Средство влияющие на обмен мочевой кислоты
Колхицин Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь 1 мг 1-й день – 3 мг (по 1 мг 3 раза в день), 2-1 день-2 мг (по 1 мг 2 раза в день), затем по 1 мг/сут. Курсами УД – А [18, 19, 20, 21, 24,25]
Аллопуринол Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь 100 мг 2-3 раза  в день Длительно УД – А [18, 20-23, 26, 27, 28,29]
Фебуксостат Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь  80 мг 1 раз в день Длительно УД – В [18,19,21,23,28]
Нестероидно-противовоспалительная терапия
Диклофенак Производный фенилуксусной кислоты Внутрь 25-50 мг; 2-3 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28,29]
Диклофенак Производный фенилуксусной кислоты в/м 3 мл/75 мг 1-2 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28,29]
Ацеклофенак Производный фенилуксусной кислоты Внутрь 100 мг 2 в день Курсами УД – В [19, 21, 22, 28]
Эторикоксиб Селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь 90 -120мг 1 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Лорноксикам Неселективный ингибитор ЦОГ   в/в, в/м 8-16 мг 1 в день Курсами УД – D[19, 21, 22, 28]
Мелоксикам Производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2  внутрь 7,5-15мг 1 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Мелоксикам производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 1мл 1 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Кетопрофен Производноепропионовой кислоты Внутрь 100мг 2-3 раза  в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Кеторолак Производный уксусной кислоты  в/м 10-30 мг 3-4 раза  в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]

Перечень дополнительных лекарственных средств
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
лозартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 50 мг 1-2 раза в день Длительно УД –В [19, 22,28,29]

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
 
Другие виды лечения: не проводятся.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нефролога   - для  коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии;
·          консультация кардиолога     - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой   системы (артериальная гипертензия,  хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы);
·          консультация эндокринолога -   сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение;
·          консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой;
·          консультация хирурга – при вскрытии тофусов.

Профилактические мероприятия [1-7,10,11,16,22,26,28]:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
Изменить образ жизни (отказ  от алкоголя, снижение массы тела при  ожирении, соблюдение диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожирение, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол 50-100мг/сут, урисан-растительный препарат) под контролем уровня мочевой кислоты (ниже 0,36ммоль/л).
 
Мониторинг состояния пациента:
·      Диспансерный  осмотр каждые 3-6 месяца;
·      Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес;
·      Биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, креатинин) на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес;
·      Консультации узких специалистов (при необходимости): ревматолога, нефролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, хирурга.

Индикаторы эффективности лечения:
·      снижение концентрации мочевой кислоты до достижения нормоурикемии;
·      снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК;
·      снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:

НПВП:
·          Диклофенак - в/м,  по  75мг-3,0мл  1 раз в сутки;
·          Лорноксикам - флак. 8мг, в/в или в/м, 1-2 раза в сутки;
·          Кетопрофен,  в/м, 100мг, 1-2 раза в сутки;
·          Нимесулид 100 мг 2 раза в день;

Глюкокортикостероиды, коротким курсом:
·          Бетаметазон  1  мл, амп., в/суст;
·          Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30] 

Немедикаментозное лечение:
·      На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
·      Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).
·      Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых  лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих  гиперурикемию, у данной категории больных (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
·      Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.
 
Режим: II
ДИЕТА (стол №6).
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. 

Медикаментозное лечение:
Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:
·          специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография);
·           стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра);
·          общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).
 
Лечение острого подагрического артрита:
·          Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин,  глюкокортикоиды локально и системно.
·          Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.
·          Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих  глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.
·          При наличии  противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Преднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 30 мг 1-2 раза в день 2-3 дня УД – А [19, 20, 21-23]
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
 
5мг 25-30мг в сутки –  в 2-3 приема в 1-й день, с последующим снижением дозы – по 5 мг 1 раз в 3-4 дня курсами УД – А [19, 20, 21-23]
метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в
 
250-500 мг 1 раз в сутки 1-3 дня
 
УД – А [19, 20-23]
метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
4 мг 20-24 мг в сутки –  в 1-2 приема в 1-й день, с последующим снижением дозы – по 4 мг 1 раз в 3-4 дня курсами УД – А [19, 20-23]
Бетаметазон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/м, в/с
 
1 мл 1 раз При необходимости,
 по показаниям
УД – С [19,20]
Средства влияющие на обмен мочевой кислоты
Колхицин Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь 1,0 мг 1-й день – 3 мг (по 1 мг 3 раза в день), 2-1 день-2 мг ( по 1 мг 2 раза в день), затем по 1 мг/сут. Курсами УД – А [18, 19, 20, 21, 24,25, 28,29]
Аллопуринол Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь 100 мг 2-3 раза  в день Длительно УД – А [18, 20-23, 28,29]
Фебуксостат Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь  80 мг 1 раз в день Длительно УД – А
[27,29]
Нестероидно-противовоспалительная терапия
Диклофенак Производный фенилуксусной кислоты в/м 3 мл/75 мг 1-2 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28,29]
Эторикоксиб Селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь 90 -120мг 1 в день 7 дней УД – А [19, 21,22,28]
Лорноксикам Неселективный ингибитор ЦОГ   в/в, в/м 8-16 мг 1 в день Курсами УД – D[19, 21, 22, 28]
Мелоксикам Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 1мл 1 в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Кеторолак Производный уксусной кислоты  в/м 10-30 мг 3-4 раза  в день Курсами УД – А [19, 21,22,28]
Опиоидный  наркотический анальгетик
Трамадол
 
Опиоидный  наркотический анальгетик в/м, в/в 100мг  1 раз  в день 3-5 дней УД – D[36]

Перечень дополнительных лекарственных средств
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
бензбромарон Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты внутрь 50 мг 1 раз в день курсами УД –Ib [22, 28,29]
лозартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 50 мг 1-2 раза в день Длительно УД –IIb [ 22,28,29]
фенофибрат гиполипидемические средства внутрь 145 мг 1 раз в день курсами УД –Ib [29]
омепразол Ингибитор протонового насоса внутрь 20мг 1-2 раза  в день курсами  

Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероидная терапия:
·          Метилпреднизолон;
·          Метилпреднизолон ацетат;
·          Метилпреднизолона натрия сукцинат;
·          Преднизолон;
·          Преднизолона гемисукцинат.
Антигиперурикемическая терапия:
·          Колхицин;
·          Аллопуринол;
·          Фебуксостат.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·          Диклофенак;
·          Мелоксикам.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          Бензбромарон;
·          Лазортан;
·          Фенофибрат;
·          Омепразол.

Другие виды лечения:
Плазмаферез.
Показания:
·          с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания.
 
Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях[11,12,18,24]:
Хирургическое   вмешательство:    показано в случае обструкции  мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии тофусов.
Показания к операции:
·          нефролитиаз
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нефролога   - для  коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии;
·          консультация кардиолога     - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой   системы (артериальная гипертензия,  хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы)
·          консультация эндокринолога -   сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение
·          консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          прогрессирование основного заболевания  при вторичной подагре и осложнений.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·      Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.
·      Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.
·      Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5,6,22]

Показания для плановой госпитализации:
·      Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования.
·      Затянувшийся приступ подагрического артрита,  неэффективность НПВП.
·      Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением подагрических атак (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.
 
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Ревматология. Под ред. Н.А.Шостак,2012г. 2) Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х.Клиппела, Дж.Х.Стоуна, Л.Дж.Кроффорд, П.Х.Уайт, 2012г. 3) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. /Под ред. Н.А.Шостак, 2011г. 4) Ревматология: Клинические рекомендации /Под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 5) Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е издание. Под ред. Е.Л.Насонова, 2010г. 6) Ревматология: национальное руководство/Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 г. - 711 с. 7) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей /Под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Спец. Лит., 2009г. 192 с. 8) Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата, В.А.Епифанов, А.В.Епифанов, ISBN 978-5-87317-570-3; 2009 г. 9) Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 10) Мазуров В.И. - Клиническая ревматология, 2008. 11) Подагра, А.Н.Максудова, 2008г. 12) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008. 13) Подагра, М.Ж.Ужегов, 2007г. 14) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 15) Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003. 16) Ревматические болезни, номенклатура,классификация, стандарты диагностики и лечения.- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 17) Krishnan E. Chronic kidney disease and the risk for incident gout among middle men //Arthritis Rheum. - 2013 Dec. – Vol.65 (12). – Р. 3271-3278. 18) А. В. Щербак, Л. В. Козловская, И. Н. Бобкова и др. Гиперурикемия и проблема хронической болезни почек // Терапевтический архив. - 2013. - №6.- С. 100-104. 19) М.С. Елисеев Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры //Научно-практическая ревматология. – 2014. - 52 (№2). – C. 141-146. 20) И.С.Денисов, М.С.Елисеев, В.Г.Барскова Исходы подагры. Обзор литературы. Часть I. Эпидемиология подагры, факторы риска. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре // Научно-практическая ревматология. – 2013. - 51 (№5). - С. 569-573. 21) И.С. Денисов, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова Исходы подагры. Обзор литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре // Научно-практическая ревматология. – 2013. - 51 (№6). – С. 703-710. 22) Барскова В.Г. Диагностика и лечение подагры. Мет. Рекомендации. Москва, 2009. - 24с. 23) В.В. Цурко, М.Е. Елисеев, П.А. Воробьев Особенности течения подагры в пожилом возрасте // Тер.архив. – 2014. - №5. – С. 50-55. 24) Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Мотин П.И. и др. Метафилактика у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией // Клиническая нефрология. – 2013. - №2. – P. 30-33. 25) Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Барскова В.Г. Клинические особенности подагры у женщин //Научно-практическая ревматология. – 2014. - 52 (2). – C. 178-182. 26) Хабижанова В.Б. Подагрическая нефропатия: монография. – Алматы, 2015. – 168 с. 27) A-K Tausche, M reuss-Borst, U Koch Urate lowering therapy with febuxostat in daily practice – a multicenter, open-label, prospective observational study //International Journal of Rheumatology. 2014article ID 123105 28) //http: dx.doi.org/10.1155/2014/123105 29) Федеральные клинические рекомендации по подагре / Под ред. Е.Л. Насонова, 2014. 30) P Richette, M Doherty, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout //Annals of the Rheumatic Diseases. July 25, 2016.DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707 31) Казахстанский Национальный формуляр лекарственных средств. www.knf.kz

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЛПНП-липопротеиды низкой плотности
ЛПВП- липопротеиды высокой плотности
МУН-моноурат натрия
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ-  общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
ПФС- плюснефаланговый сустав
РФ- ревматоидный фактор
СРБ – С-реактивный белок
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ-электрокардиограмма

Список разработчиков протокола:
1)       Турдалин Нурлан Бостыбаевич- ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управление здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.
2)       Хабижанова Венера Болатовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1.
3)       Аубакирова Бакыт Амантаевна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель городского ревматологического центра, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения города Астаны.
4)       Аманжолова Айнаш Сейдахметовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., ассистент кафедры общей врачебной практики №1, ревматолог высшей квалификационной категории.
5)       Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.
6)       Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г. Актобе, доцент, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов: нет.
 
Рецензент:
1)     Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог. 

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
Список использованной литературы по определению шкалы  уровня доказательности  основных лекарственных средств:
 
1. Метилпреднизалон
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324. Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for management of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.   Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
 
2.Преднизалон
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324. Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for management of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.   Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
 
3.Бетаметазон
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324. Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
 
4.Колхицин
18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI 10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%201.pdf
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324. Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
24. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060-1068.
25. van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 15;(8):CD006190. doi: 10.1002/14651858.CD006190.pub2.
Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006190.pub2/abstract
 
5. Аллопуринол
18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI 10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%201.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324. Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for management of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.   Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
26. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum 2012; 64: 2529-2536.
27. Stamp LK, O'Donnell JL, Zhang M, et al. Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis Rheum 2011; 63: 412-421.
6.Фебуксостат
18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.   2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI 10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%201.pdf
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
28. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther 2010; 12: R63.
 
7.Диклофенак
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399
 
8.Ацеклофенак
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
9.Нимесулид
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399
 
10.Лорноксикам
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
 
12.Эторикоксиб
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
 
13.Кетопрофен
3. J Braun, R van den Berg, X Baraliakos, H Boehm, R Burgos-Vargas, E Collantes-Estevez, H Dagfinrud, B Dijkmans, M Dougados, P Emery, P Geher, M Hammoudeh, RD Inman, M Jongkees, MA Khan, U Kiltz, TK Kvien, M Leirisalo-Repo, WP Maksymowych, I Olivieri, K Pavelka, J Sieper, E Stanislawska-Biernat, D Wendling, S Özgocem, C van Drogen, BJ van Royen, D Van der Heijde
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.  Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027  Published Online: 2 May 2011. Available from: http://ard.bmj.com/content/70/6/896.full.pdf+html                                                                                                       10. Michael M. Ward, Atul Deodhar, Elie A. Akl, Andrew Lui, Joerg Ermann, et al.  American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology. DOI 10.1002/ART.39298 VC 2015, American College Of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Recommendations%20for%20the%20Treatment%20of%20Ankylosing%20Spondylitis.pdf
11. P Mandl, V Navarro-Compán, L Terslev, P Aegerter, D van der Heijde, M A D'Agostino, X Baraliakos, S J Pedersen, A G Jurik, E Naredo, C Schueller-Weidekamm, U Weber, M C Wick, P A C Bakker, E Filippucci, P G Conaghan, M Rudwaleit, G Schett, J Sieper, S Tarp, H Marzo-Ortega, M Østergaard. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice.  Ann Rheum Dis 2015;74:1327-1339 doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971
12. Van der Heijde, D., Purcaru, O., Kavanaugh, A. High economic burden of axial spondyloarthritis related to paid work and household productivity at baseline in the rapid-axspa study: differences and similarities between ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:A523-A524 doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.1566.
13. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. NICE technology appraisal guidance [TA383]. Published date: 01 February 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/Guidance/TA383
14. Vera Golder, Lionel Schachna. Ankylosing spondylitis: An update. The Royal Australian College of General Practitioners . Australian Family Physician. Volume 42, No.11, November 2013 Pages 780-784. Available from: http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/November/201311golder.pdf
14.Кеторолак
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
15.Мелоксикам
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399
 
16.Трамадол
36. Ruoff GE. Slowing the initial titration rate of tramadol improves tolerability. Pharmacotherapy, 1999, 19(1), 88. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9917081
 
17.Лазортан
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from: http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
37. Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, Julius S, Devereux RB, De Faire U, et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney Int. 2004;65(3):1041-9.
38. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190.
 
18.Амлодипин
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated: Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-gout                                                                                                                   
40. Ruilope LM. Antihypertensives in people with gout or asymptomatic hyperuricaemia. BMJ. 2012;344:d7961.
 
19.Инфликсимаб
42. Fiehn C, Zeier M. Successful treatment of chronic tophaceous gout with infliximab (Remicade).
Rheumatol Int. 2006 Jan;26(3):274-6.
 
20.Омепразол
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 © 2012, American College of Rheumatology.
Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Management%20of%20Gout_Part%202.pdf 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх