Пограничные и злокачественные опухоли кости

[8] (УД – А).

Классификация по системе TNM
Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной  юкстакортикальной остео- и юкстокортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017 г. [2].

 
Категории М₁ и рМ₁ могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

 
G — гистопатологическая дифференцировка

Примечание: саркому Юинга классифицируют как опухоль высокой степени злокачественности. Если степень не может быть оценена, то устанавливают низкую степень злокачественности.
 
Группировка по стадиям – кости конечностей, туловище, череп и лицевые кости

 
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символомR:
RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 – нет остаточной опухоли;
R1 – микроскопическая остаточная опухоль;
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Гистологические типы опухолей костей

I. Хрящевые опухоли:

Хондросаркома:

• центральная, первичная и вторичная;
• периферическая;
• дедифференцированная;
• мезенхимальная;
• светлоклеточная.

II. Остеогенные опухоли:

Остеосаркома:

• классическая:

- хондробластическая;
- фибробластическая;
- остеобластическая;

• телангиэктатическая;
• мелкоклеточная;
• центральная низкозлокачественная;
• вторичная;
• паростальная;
• периостальная;
• высокозлокачественная поверхностная.

III. Соединительнотканные опухоли:

• Фибросаркома

IV Фиброгистиоцитарные опухоли:

• Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

V. Саркома Юинга

VI. Гематопоэтические опухоли:

• Плазмоцитарная миелома.
• Злокачественная лимфома, БДУ.

VII. Гигантоклеточные опухоли:

• Злокачественная гигантоклеточная опухоль.

VIII. Нотохордальные опухоли:

• Хордома.

IX. Сосудистые опухоли:

• Ангиосаркома.

X. Гладкомышечные опухоли:

• Лейомиосаркома.

XI. Жировые опухоли:

• Липосаркома.

XII. Разнообразные опухоли:

• Метастатические злокачественные опухоли.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования:

• сбор жалоб и анамнеза;
• общее физикальное обследование;
• осмотр онколога;
• определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;

 
Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
•  общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (Билирубин, Общий белок, АЛТ, АСТ, Мочевина, Креатинин, Глюкоза, ЛДГ);
• коагулограмма (Протромбин, протромбиновый индекс, Протромбиновое время, нормализованное отношение (МНО), Фибриноген, Антитромбин III, Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ));
• анализ крови на RW;
• ВИЧ
• определение маркеров гепатиты В и С методом ИФА/ПЦР;
• определение группы крови;
• определение резус фактора.
• Инструментальные исследования:
• КТ ОГК.
• УЗИ ОБП и ЗП
• ЭКГ
• КТ/МРТ органа пораженного опухолью
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин);
• коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
• определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
• определение резус – фактора крови.
• ЭКГ исследование;
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• компьютерная томография органов грудной клетки.
• компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
• компьютерная томография органов малого таза с контрастированием.
• ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
• Сцинтиграфия костей скелета
• ПЭТ/КТ (при подозрении на генерализацию процесса, для дифференциальной диагностики).
• КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
• КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);
• УДЗГ (при сосудистых поражениях).

 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
 
Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:
сбор анамнеза, общее физикальное обследование, определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому, определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS), пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
 
Физикальные обследования:
при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется тонко­игольная пункционная (аспирационная) биопсия;
 
Лабораторные исследования:

• цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
• гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

 
Инструментальные исследования:
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
Компьютерная томография органов малого таза с контрастированием.
Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
 
Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Режим больного и диета назначается, с учетом общего состояния и сопутствующих патологии пациента.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне:
На амбулаторном уровне возможно проведение лапароцентеза и торакоцентеза, при развитии асцита и плеврита соответственно. Другие методы хирургических манипуляции должны выполнятся на стационарном уровне.
 
Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек) [14.6].
 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
Цели лечения:

• ликвидация опухолевого очага и метастазов;
• достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.
Основные принципы лечения:

• хирургическое лечение проводится при высокодифференцированных опухолях:

• хондросаркоме,
• фибросаркоме,
• паростальной саркоме;

• комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при:

• остеогенной саркоме,
• злокачественной фиброзной гистиоцитоме,
• других низкодифференцированных опухолях костей;

(3-4 курса ПХТ + сохранная операция или ампутация + 4-6 курсов ПХТ)

• послеоперационная химиотерапия определяется степенью патоморфоза. При III-IV степени повреждения опухоли используется тот же препарат, что и до операции

• комплексное лечение с использованием лучевой ((гамма-терапия РОД 2-4Гр до СОД 60-70Гр) и химиотерапии (в ряде случаев с включением хирургического компонента)) применяется при:

• саркоме Юинга, лимфосаркоме кости

(ПХТ 3-6 курсов – локальное воздействие (операция или лучевая терапия) – 6-8 курсов ПХТ)
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
Лучевая терапия:
Проводится при саркоме Юинга и для профилактики рецидива в послеоперационном периоде дистанционная лучевая терапия, конформная лучевая терапия (КФЛТ), лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (ЛТМИ)  IGRT RapidArc РОД 2-4Гр, до СОД 50,4; 40; 60Гр.  
Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
 
Показания к лучевой терапии:
Проводится при саркоме Юинга и для профилактики рецидива в послеоперационном периоде дистанционная лучевая терапия, конформная лучевая терапия
 
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:

• психическая неадекватность больного;
• лучевая болезнь;
• гипертермия >38 градусов;
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
• беременность;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
• сепсис;
• активный туберкулез легких;

 
Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО кости;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
• отказа пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:

• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).

• беременность;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия.

 
Схемы полихимиотерапии
Установка порт-системы.
При остеогенной саркоме 3-4 курса в неоадъювантном режиме по схеме
доксорубицин – 90 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия
цисплатин – 120 мг/м2 в/в
повторение через 4 нед.
Если количество некротизированных клеток в операционном материале составит 90% , рекомендован переход на альтернирующую схему полихимиотерапии:           
метотрексат – 12 г/м2 в/в с фолинатом кальция либо фолинатом натрия каждые 2 недели в течение 8 недель. Далее 2 курса по схеме: ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в. Далее повторение всего цикла: 4 курса метотрексата, 2 курса ифосфамида с доксорубицином, далее 4 курса метотрексата
 
При диссеминированной остеосаркоме наилучшие результаты показала схема IE:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
 
Возможно применение схемы:
Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
 
При остеосаркоме, хондросаркоме мезенхимальной дедиференцированной, злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости
 
АР: доксорубицин 90мг/м2 – 96часовая инфузия по 22,5мг/м2 /сутки в/в  – 1-4й дни.
Цисплатин 120мг/м2 вн/а (при первичной опухоли) или в/в на 6й день.
 
HD MTX: Высокодозный метотрексат12г/м2 в/в с кальция фолинатом 1раз в 2 недели в течение 8 недель, только спецмедучреждениях
 
AI: ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.
 
IE:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
 
GemTax: Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
Саркома Юинга/PNET
 
В качестве индукционной химиотерапии используют следующие режимы химиотерапии:
Ифосфамид 1800мг/м2 – в/в 1-5й дни
Этопозид 100мг/м2 в/в 1-5й дни в/в
Через 3 недели переход на альтернирующую схему:
Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
Интервал 3 недели, далее режим с ифосфамидом. Проводится 4-6 курсов химиотерапии. После операции проводится химиотерапия по той же схеме.
 
Режимы химиотерапии при саркоме Юинга/ PNET (для нелеченных пациентов)
 
VAI
Ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в;
Доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
IE/VAC:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни., далее через 3 недели переход на альтернирующую схему:
Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
CyVADIC
циклофосфан 600 мг/м2 в/в 2 день
винкристин 1 мг/м2 в/в 1,8,15 дни
доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1-4й дни
дакарбазин 250 мг/м2 в/в 1-4 дни
Интервал между курсами 3-4нед*
Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
 
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 3.
 
Хирургические операции при опухолях костей

1. Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
2. Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:        

• высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообра­зованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
• низкодифференцированных (высокозлокачественных) ново­образованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедиффе­ренцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

 
К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

• краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
• сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
• сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопласти­кой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);
• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

 
Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

• вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;
• патологические переломы;
• инфицирование тканей в зоне опухоли;
• обширное опухолевое поражение мышц.

 
Виды хирургических вмешательств:
Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:        

• высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообра­зованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
• низкодифференцированных (высокозлокачественных) ново­образованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедиффе­ренцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

 
 К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

• краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
• сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
• сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопласти­кой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);
• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

 
Показания к хирургическому лечению:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО кости;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей кости выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО кости:

• наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• недифференцированные опухоли кости, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
• синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
• аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

 
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.

Методы обследования:

• локальный контроль - при каждом обследовании;
• пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

 
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

• «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Пациенты с выявленной саркомой кости или с подозрительными на саркому кости образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии при морфологической верифицикации диагноза (после операции).
 
Показания для экстренной госпитализации:
Показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.