Войти

Пограничные и злокачественные опухоли кости

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей (D16), Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (C41), Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Первичные опухоли костей встречаются редко и в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований.
Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15–40 лет. По данным некоторых авторов, наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет). Этиологические моменты развития опухолей костей изучены недостаточно. Определенная роль придается травме. Среди злокачественных опухолей костей  наиболее часто встречается остеогенная саркома (50–60%), на втором месте – саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных и опухолевидных образований.  

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Пограничные и злокачественные опухоли кости 
 
Коды МКБ -10:

C40 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей
C40.0 Лопатки и длинных костей верхней конечности
C40.1 Коротких костей верхней конечности
C40.2 Длинных костей нижней конечности
C40.3 Коротких костей нижней конечности
C40.8 Поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C40.9 Костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации
C41 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций
Исключено:
костей конечностей (C40.-)
хрящей:
- гортани (C32.3)
- конечностей (C40.-)
- носа (C30.0)
- уха (C49.0)
C41.0 Костей черепа и лица
Исключено:
карцинома любого типа, кроме внутрикостной или одонтогенной:
- верхней челюсти (C03.0)
- верхнечелюстной пазухи (C31.0)
челюсти (нижней) костной части (C41.1)
C41.1 Нижней челюсти
Исключено:
верхней челюсти костной части (C41.0)
карцинома любого типа, кроме внутрикостной или одонтогенной:
- челюсти БДУ (C03.9)
- нижней (C03.1)
C41.2 Позвоночного столба
Исключено: крестца и копчика (C41.4)
C41.3 Ребер, грудины и ключицы
C41.4 Костей таза, крестца и копчика
C41.8 Поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C41.9 Костей и суставных хрящей неуточненное
D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей
Исключено:
соединительной ткани:
- века (D21.0)
- гортани (D14.1)
- носа (D14.0)
- уха (D21.0)
синовиальной оболочки (D21.-)
D16.0 Лопатки и длинных костей верхней конечности
D16.1 Коротких костей верхней конечности
D16.2 Длинных костей нижней конечности
D16.3 Коротких костей нижней конечности
D16.4 Костей черепа и лица
Исключено: нижней челюсти костной части (D16.5)
D16.5 Нижней челюсти костной части
D16.6 Позвоночного столба
Исключено: крестца и копчика (D16.8)
D16.7 Ребер, грудины и ключицы
D16.8 Тазовых костей, крестца и копчика
D16.9 Костей и суставных хрящей неуточненных
 

Дата разработки/пересмотра протокола: 2012г/ 2015г, 2018г.
 
Сокращения используемые в протоколе:
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
АЛТ – аланинтрансаминаза;
АСТ – аспартаттрансминаза;
ЛДГ – лактатдегидрогиназа;
АПТВ – активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени 
КТ – компьютерно-томографическое исследование;
МДГ – мультидисциплинарная группа;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
РОД – разовая очаговая доза;
СОД – суммарная очаговая доза;
ГР  – Грей;
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия;
ЭКГ -  электрокардиография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
МТС – метастаз;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
RW – реакция Вассермана;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ИГХ – иммуногистохимия;
ОГК – органов грудной клетки;
ОБП – органов брюшной полости;
ЗП – забрюшинное пространство.
МТС – метастаз(ы)
ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография

Пользователи протокола:  онкологи, хирурги, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Классификация опухолей костей

[8] (УД – А).

Классификация по системе TNM
Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной  юкстакортикальной остео- и юкстокортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017 г. [2].

Т первичная опухоль
  Тx – первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли
 
Кости конечностей, туловище, череп и лицевые кости
T1 – опухоль не более 8 см в наибольшем измерении.
T2 – опухоль более 8 см в наибольшем измерении.
Т3 – нарушение непрерывности опухолевой ткани в зоне первичного поражения
 
Позвоночник
T1 – опухоль ограничивается одним позвоночным сегментом или двумя соседними сегментами позвонков
T2 – опухоль ограничивается тремя соседними сегментами позвонков
T3 – опухоль ограничивается четырьмя соседними сегментами позвонков
T4a – опухоль проникает в спинномозговой канал
T4b – опухоль проникает в соседние сосуды или опухолевой тромбоз соседних сосудов
 
Заметка:
Пять сегментов позвонков:
Правая ножка
Правое тело
Левое тело
Левая ножка
Задний элемент
 
Кости таза
T1a - опухоль размером 8 см или менее и ограничена одним сегментом таза без экстраоссального компонента
T1b - опухоль размером более 8 см и ограничивается одним сегментом таза без экстраоссального компонента
T2a - опухоль размером 8 см или менее и ограничивается одним сегментом таза с экстраоссальным компонентом или ограничена двумя соседними сегментами таза без экстраоссального компонента
T2b - опухоль размером более 8 см и ограничивается одним сегментом таза с экстраосслаьным компонентом или ограничена двумя соседними сегментами таза без экстраоссального компонента
T3a - опухоль размером 8 см или менее и ограничена двумя сегментами таза с экстраоссальным компонентом
T3b - опухоль размером более 8 см и ограничена двумя сегментами малого таза с экстраоссальным компонентом
T4a - опухоль, связанная с тремя соседними сегментами таза или пересечением крестцово-подвздошного сочленения с крестцовыми отверстиями
T4b - опухоль, окружающая внешние подвздошные сосуды или крупный опухолевый тромб в крупных тазовых сосудах
N регионарные лимфатические узлы
  Nx –региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
M отдаленные метастазы
  M0 – нет отдаленных метастазов.
M1 – есть отдаленные метастазы.
M1a – легкие.
M1b – другие отдаленные локализации.

 
Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

Пораженный орган Обозначение Пораженный орган Обозначение
Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE
Печень HEP Брюшина PER
Мозг BRA Надпочечники ADR
Лимфоузлы LUM Кожа SKI
Другие OTN    

 
G — гистопатологическая дифференцировка

ΤΝΜ-двухстепенная система Трехстепенная  система Четырехстепенная  система
Низкая степень злокачественности G1 G1; G2
Высокая степень злокачественности  G2; G3  G3; G4

Примечание: саркому Юинга классифицируют как опухоль высокой степени злокачественности. Если степень не может быть оценена, то устанавливают низкую степень злокачественности.
 
Группировка по стадиям – кости конечностей, туловище, череп и лицевые кости

Стадия IA T1 N0 M0 G1, GX Low Grade
Стадия IB T2, T3 N0 M0 G1, GX Low Grade
Стадия IIA T1 N0 M0 G2, High Grade G3
Стадия IIB T2 N0 M0 G2, High Grade G3
Стадия III T3 N0 M0 G2, High Grade G3
Стадия IVA Любой T N0 M1а Любой G
Стадия IVB Любой T N1 M0 Любой G
Стадия IVB Любой T N0 M1b Любой G

 
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символомR:
RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 – нет остаточной опухоли;
R1 – микроскопическая остаточная опухоль;
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.


Гистологические типы опухолей костей

I. Хрящевые опухоли:

Хондросаркома:

  • центральная, первичная и вторичная;
  • периферическая;
  • дедифференцированная;
  • мезенхимальная;
  • светлоклеточная.


II. Остеогенные опухоли:

Остеосаркома:

  • классическая:

- хондробластическая;
- фибробластическая;
- остеобластическая;

  • телангиэктатическая;
  • мелкоклеточная;
  • центральная низкозлокачественная;
  • вторичная;
  • паростальная;
  • периостальная;
  • высокозлокачественная поверхностная.


III. Соединительнотканные опухоли:

  • Фибросаркома


IV Фиброгистиоцитарные опухоли:

  • Злокачественная фиброзная гистиоцитома.


V. Саркома Юинга


VI. Гематопоэтические опухоли:

  • Плазмоцитарная миелома.
  • Злокачественная лимфома, БДУ.


VII. Гигантоклеточные опухоли:

  • Злокачественная гигантоклеточная опухоль.


VIII. Нотохордальные опухоли:

  • Хордома.


IX. Сосудистые опухоли:

  • Ангиосаркома.


X. Гладкомышечные опухоли:

  • Лейомиосаркома.


XI. Жировые опухоли:

  • Липосаркома.


XII. Разнообразные опухоли:

  • Метастатические злокачественные опухоли.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования:

  • сбор жалоб и анамнеза;
  • общее физикальное обследование;
  • осмотр онколога;
  • определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;

 
Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  •  общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (Билирубин, Общий белок, АЛТ, АСТ, Мочевина, Креатинин, Глюкоза, ЛДГ);
  • коагулограмма (Протромбин, протромбиновый индекс, Протромбиновое время, нормализованное отношение (МНО), Фибриноген, Антитромбин III, Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ));
  • анализ крови на RW;
  • ВИЧ
  • определение маркеров гепатиты В и С методом ИФА/ПЦР;
  • определение группы крови;
  • определение резус фактора.
  • Инструментальные исследования:
  • КТ ОГК.
  • УЗИ ОБП и ЗП
  • ЭКГ
  • КТ/МРТ органа пораженного опухолью
  • ОАК;
  • ОАМ;
  • биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин);
  • коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
  • определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
  • определение резус – фактора крови.
  • ЭКГ исследование;
  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

  • компьютерная томография органов грудной клетки.
  • компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
  • компьютерная томография органов малого таза с контрастированием.
  • ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
  • Сцинтиграфия костей скелета
  • ПЭТ/КТ (при подозрении на генерализацию процесса, для дифференциальной диагностики).
  • КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
  • КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
  • ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);
  • УДЗГ (при сосудистых поражениях).

 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
 
Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:
сбор анамнеза, общее физикальное обследование, определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому, определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS), пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
 
Физикальные обследования:
при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется тонко­игольная пункционная (аспирационная) биопсия;
 
Лабораторные исследования:

  • цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
  • гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

 
Инструментальные исследования:
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
Компьютерная томография органов малого таза с контрастированием.
Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
 
Показания для консультации узких специалистов:

  • консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
  • консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
  • консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
  • консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
  • консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
  • консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:

Нозологическая форма

Клинические проявления

Аневризмальная костная киста

Деструктивное повреждение кости(возможно, формируется на почве локальных гемодинамических расстройств), характеризующееся реактивным разрастанием соединительной ткани, содержащей наполненные жидкой кровью полости. Развивается в любом возрасте, но в основном у детей и подростков — до 80% больных моложе 30 лет и более 50% больных в возрасте 10– 20лет. Может поражаться любая кость, наиболее частая локализация: кости позвоночника, затем дистальный отдел бедренной и проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей, кости таза. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин. Вторичная аневризмальная киста (до 30% случаев) формируется на фоне ранее предсуществовавшего поражения кости, наиболее часто развивается при хондробластоме, гигантоклеточной опухоли, фиброзной дисплазии, хондромиксоидной фиброме; при злокачественных новообразованиях — остеогенной саркоме, метастазе карциномы. Отличительная особенность аневризмальной кисты кости — распространение патологического процесса в соседние кости (чаще кости позвоночника — до 12% случаев) и через эпифизарную пластинку роста.

Гигантоклеточная опухоль агрессивное течение

Остеобластокластóма — гигантоклеточная опухоль или остеокластома, доброкачественное новообразование скелета, остеогенного происхождения. Довольно часто встречается: составляет 15—20 % всех доброкачественных опухолей костей. Чаще возникает в возрасте 20—40 лет, встречается как у мужчин, так и у женщин. Излюбленной локализацией являются трубчатые кости конечностей (главным образом нижние). В 60—70 % случаев опухоль располагается в эпифизах и эпиметафизах бедренной и большеберцовой костей.

Фиброзная дисплазия

Фиброзная дисплазия — заболевание, характеризующееся нарушением развития (дисплазия) скелета, при котором нормальная кость замещается фиброзной тканью с элементами диспластически изменённой кости. Выделяют монооссальную (около 85% случаев), мономелическую (поражено несколько соседних костей одной конечности, плечевого или тазового пояса) и полиоссальную (около 5% случаев) формы. Фиброзная дисплазия как аномалия развития иногда сочетается с внескелетными расстройствами: 1) полиоссальная форма поражения сочетается с преждевременным половым созреванием и пигментными пятнами на коже в виде кофейных пятен (Albright’s syndrome); 2) сочетание фиброзной дисплазии с миксомами мягких тканей (Mazabraud’s syndrome). Встречается в любом возрасте, наиболее часто в первые 3 десятилетия жизни (70% больных). Монооссальная форма несколько чаще встречается у лиц мужского пола, при полиоссальной форме соотношение лиц мужского и женского пола 2 : 1. Поражается любая кость, наиболее частая локализация: проксимальная часть бедренной кости, большеберцовая и плечевая кости, рёбра, кости черепа, шейного отдела позвоночника. Поражение костей позвоночника только в 2,5% случаев. 

Хондробластома

Хондробластома – редкая доброкачественная опухоль, которая обычно образуется на суставных концах костей. Происходит из хондробластов и по своей структуре напоминает достаточно зрелую хрящевую ткань. Обычно отмечается медленный рост и благоприятное течение, однако в литературе описаны отдельные случаи озлокачествления и первично злокачественного течения хондробластом. Как правило, развивается в детском или юношеском возрасте (10-25 лет, наибольшее количество случаев приходится на возраст 10-18 лет), но может возникать и у людей старших возрастных групп. Проявляется болью и припухлостью в области сустава. Рентгенологическая картина может быть неспецифической, поэтому для уточнения диагноза нередко требуются другие дополнительные методы исследования. Лечение хирургическое в плановом порядке. Прогноз обычно благоприятный.

 

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Винкристин (Vincristine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Метотрексат (Methotrexate)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Режим больного и диета назначается, с учетом общего состояния и сопутствующих патологии пациента.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне:
На амбулаторном уровне возможно проведение лапароцентеза и торакоцентеза, при развитии асцита и плеврита соответственно. Другие методы хирургических манипуляции должны выполнятся на стационарном уровне.
 
Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек) [14.6].
 

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
Цели лечения:

  • ликвидация опухолевого очага и метастазов;
  • достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения
Общие принципы лечения:

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.
Основные принципы лечения:

  • хирургическое лечение проводится при высокодифференцированных опухолях:
  • хондросаркоме,
  • фибросаркоме,
  • паростальной саркоме;
  • комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при:
  • остеогенной саркоме,
  • злокачественной фиброзной гистиоцитоме,
  • других низкодифференцированных опухолях костей;

(3-4 курса ПХТ + сохранная операция или ампутация + 4-6 курсов ПХТ)

  • послеоперационная химиотерапия определяется степенью патоморфоза. При III-IV степени повреждения опухоли используется тот же препарат, что и до операции
  • комплексное лечение с использованием лучевой ((гамма-терапия РОД 2-4Гр до СОД 60-70Гр) и химиотерапии (в ряде случаев с включением хирургического компонента)) применяется при:
  • саркоме Юинга, лимфосаркоме кости

(ПХТ 3-6 курсов – локальное воздействие (операция или лучевая терапия) – 6-8 курсов ПХТ)
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
Лучевая терапия:
Проводится при саркоме Юинга и для профилактики рецидива в послеоперационном периоде дистанционная лучевая терапия, конформная лучевая терапия (КФЛТ), лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (ЛТМИ)  IGRT RapidArc РОД 2-4Гр, до СОД 50,4; 40; 60Гр.  
Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
 
Показания к лучевой терапии:
Проводится при саркоме Юинга и для профилактики рецидива в послеоперационном периоде дистанционная лучевая терапия, конформная лучевая терапия
 
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:

  • психическая неадекватность больного;
  • лучевая болезнь;
  • гипертермия >38 градусов;
  • тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
  • беременность;
  • заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
  • сепсис;
  • активный туберкулез легких;

 
Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

  • неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
  • адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
  • лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:

  • цитологически или гистологически верифицированные ЗНО кости;
  • при лечении нерезектабельных опухолей;
  • рецидив опухоли;
  • удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
  • сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
  • возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
  • отказа пациента от операции;
  • улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:

  • гипертермия >38 градусов;
  • заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
  • наличие острых инфекционных заболеваний;
  • психические заболевания;
  • неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
  • распад опухоли (угроза кровотечения);
  • тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
  • беременность;
  • интоксикация организма;
  • активный туберкулез легких;
  • стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
  • кахексия.

 
Схемы полихимиотерапии
Установка порт-системы.
При остеогенной саркоме 3-4 курса в неоадъювантном режиме по схеме
доксорубицин – 90 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия
цисплатин – 120 мг/м2 в/в
повторение через 4 нед.
Если количество некротизированных клеток в операционном материале составит 90% , рекомендован переход на альтернирующую схему полихимиотерапии:           
метотрексат – 12 г/м2 в/в с фолинатом кальция либо фолинатом натрия каждые 2 недели в течение 8 недель. Далее 2 курса по схеме: ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в. Далее повторение всего цикла: 4 курса метотрексата, 2 курса ифосфамида с доксорубицином, далее 4 курса метотрексата
 
При диссеминированной остеосаркоме наилучшие результаты показала схема IE:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
 
Возможно применение схемы:
Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
 
При остеосаркоме, хондросаркоме мезенхимальной дедиференцированной, злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости
 
АР: доксорубицин 90мг/м2 – 96часовая инфузия по 22,5мг/м2 /сутки в/в  – 1-4й дни.
Цисплатин 120мг/м2 вн/а (при первичной опухоли) или в/в на 6й день.
 
HD MTX: Высокодозный метотрексат12г/м2 в/в с кальция фолинатом 1раз в 2 недели в течение 8 недель, только спецмедучреждениях
 
AI: ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.
 
IE:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
 
GemTax: Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
Саркома Юинга/PNET
 
В качестве индукционной химиотерапии используют следующие режимы химиотерапии:
Ифосфамид 1800мг/м2 – в/в 1-5й дни
Этопозид 100мг/м2 в/в 1-5й дни в/в
Через 3 недели переход на альтернирующую схему:
Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
Интервал 3 недели, далее режим с ифосфамидом. Проводится 4-6 курсов химиотерапии. После операции проводится химиотерапия по той же схеме.
 
Режимы химиотерапии при саркоме Юинга/ PNET (для нелеченных пациентов)
 
VAI
Ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в;
Доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
IE/VAC:
Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни., далее через 3 недели переход на альтернирующую схему:
Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
CyVADIC
циклофосфан 600 мг/м2 в/в 2 день
винкристин 1 мг/м2 в/в 1,8,15 дни
доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1-4й дни
дакарбазин 250 мг/м2 в/в 1-4 дни
Интервал между курсами 3-4нед*
Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
 
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 3.
 
Хирургические операции при опухолях костей

  1. Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
  2. Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:        
  • высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообра­зованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
  • низкодифференцированных (высокозлокачественных) ново­образованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедиффе­ренцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

 
К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

  • краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
  • сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
  • сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопласти­кой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);
  • экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

 
Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

  • вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;
  • патологические переломы;
  • инфицирование тканей в зоне опухоли;
  • обширное опухолевое поражение мышц.

 
Виды хирургических вмешательств:
Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:        

  • высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообра­зованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
  • низкодифференцированных (высокозлокачественных) ново­образованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедиффе­ренцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

 
 К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

  • краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
  • сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
  • сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопласти­кой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);
  • экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

 
Показания к хирургическому лечению:

  • цитологически или гистологически верифицированные ЗНО кости;
  • при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей кости выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО кости:

  • наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
  • недифференцированные опухоли кости, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
  • обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
  • синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
  • хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
  • аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
  • обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

 
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.

Методы обследования:

  • локальный контроль - при каждом обследовании;
  • пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
  • рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

 
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

  • «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
  • безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
  • «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Пациенты с выявленной саркомой кости или с подозрительными на саркому кости образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии при морфологической верифицикации диагноза (после операции).
 
Показания для экстренной госпитализации:
Показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г. 2. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 3. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний 2015г. 4. Клинические рекомендации ESMO 2010 5. Клинические рекомендации ASKO 2006 6.Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 7. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 8. П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр - Хирургия сарком мягких тканей и костей. Перевод с английского, под редакцией Чиссова Н.Н. - М.: Медицина, 1996г. 9. Алиев М.Д. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных опухолями опорно-двигательного аппарата. «Вестник ОНЦ» №3 2000, с.27-30. 10. Материалы 1У съезда онкологов и радиологов СНГ. 11. Клинические рекомендации ESMO 2010 12. Клинические рекомендации ASСO 2006 13. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 14. Материалы XII Российского онкологического конгресса, 2008 15. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 16. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И.Переводчиковой. М.: Практическая медицина, 2013.- 512с. 17. NCCN guidelines “Soft tissue sarcoma” 2015 18. Chemotherapy protocols 2014. T.Kuehr, J.Thaler, E.Woell., www.chemoprotocols.com 19. Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195. 20. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195. 21. Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95. 22. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247. 23. Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64. 24. Адаптировано из 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. 25. J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634 26. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424 27. Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncology 27: v 119-133, 2016. 28. Antiemetic guidelines: MASCC/ESMO 2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf 29. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017 30. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 31. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Серикбаев Гани Амангельдиевич  – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
  2. Тулеуова Дина Абдурасуловна– кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
  3. Савхатова  Акмарал Досполовна  – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
  4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
  5. Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог, ООД Мангыстауской области.
 
Указание конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, доцент кафедры «Казахский Медицинский Университет Непрерывного образования».
 
Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

Приложение 1

Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного
70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.
  
 
Приложение 2
 
Медикаментозное лечение

Гистологический тип опухоли Режим Курс Схема Химиопрепарат Нет эффекта
При остеогенной саркоме неоадъювантная 3-4   доксорубицин – 90 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия
цисплатин – 120 мг/м2 в/в
метотрексат – 12 г/м2 в/в с фолинатом кальция либо фолинатом натрия каждые 2 недели в течение 8 недель. Далее 2 курса по схеме: ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в. Далее повторение всего цикла: 4 курса метотрексата, 2 курса ифосфамида с доксорубицином, далее 4 курса метотрексата
При диссеминированной остеосаркоме     IE Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
При остеосаркоме, хондросаркоме мезенхимальной дедиференцированной, злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости     АР доксорубицин 90мг/м2 – 96часовая инфузия по 22,5мг/м2 /сутки в/в  – 1-4й дни.
Цисплатин 120мг/м2 вн/а (при первичной опухоли) или в/в на 6й день
 
    HD MTX Высокодозный метотрексат12г/м2 в/в с кальция фолинатом 1раз в 2 недели в течение 8 недель, только спецмедучреждениях  
    AI ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в; доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.  
    IE Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.
 
    GemTax Гемцитабин 675мг/м2 в/в  90минутная инфузия в 1й и 8й дни
Доцетаксел 75мг/м2  8й день.
 
Саркома Юинга/PNET индукционной   IE Ифосфамид 1800мг/м2 – в/в 1-5й дни
Этопозид 100мг/м2 в/в 1-5й дни в/в
 
Альтернирующую схему     Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
саркоме Юинга/ PNET (для нелеченных пациентов)     VAI Ифосфамид 2г/м2 – 1-5й дни в/в;
Доксорубицин 75мг/м2 – 72х часовая инфузия в/в.
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
    IE Ифосфамид 1800мг/м2 – 1-5й дни в/в
Этопозид 100мг/м2 – 1-5й дни.,
 
через 3 недели переход на альтернирующую схему   VAC Циклофосфамид 1200мг/м2 в/*в 1й день
Доксорубицин 75мг/м2 в/в 1й день
Винкристин 2мг общая доза в/в 1й день
 
    CyVADIC циклофосфан 600 мг/м2 в/в 2 день
винкристин 1 мг/м2 в/в 1,8,15 дни
доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1-4й дни
дакарбазин 250 мг/м2 в/в 1-4 дни
 
 
Тактика и лечение саркомы костей у беременных
Беременность налагает ограничения на применение ряда диагностических методик и методов лечения онкологического заболевания. Всегда трудно предопределить исход данного сочетания, так как лечение, жизненно необходимое матери, может повредить развитию или быть губительным для плода. В выборе лечебной тактики злокачественных новообразований на первое место должны быть поставлены интересы матери, на второе – плода. При сроках беременности до 28 недель рекомендовано прерывание беременности. При сроке более 28 недель рекомендовано решение вопроса о досрочном родоразрешении пациентки.
Причинами для прерывания являются:
- невозможность полного тщательного дообследования пациентки ввиду тератогенного воздействия на плод методов инструментальных исследований, необходимых для установки правильной стадии (ПЭТ-КТ, КТ, рентгенография, сцинтриграфия).
- невозможность проведения лекарственной терапии ввиду тератогенного воздействия на плод и риск развития осложнений от лечения на фоне беременности (кровотечения из половых путей, самопроизвольный выкидыш, антенальная гибель плода, ДВС-синдром у беременной).
- невозможность проведения или высокий риск проведения объемных операции под наркозом у беременных: лимфодиссекции, удаление множественных метастазов кожи и мягких тканей, резекции костей, удаление метастазов головного мозга. 
- невозможность проведения лучевой терапии ввиду тератогенного воздействия на плод.
- высокий риск прогрессирования заболевания на фоне продолжающейся беременности в связи с резким изменением гормонального статуса пациентки.
При отказе от прерывания беременности необходимо проведение разъяснительной беседы пациентке и ближайшим родственникам о причинах прерывания беременности и высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
Каждый случай саркомы костей у беременных необходимо обсуждать на расширенном консилиуме с участием специалистов профильного центра по лечению меланомы, акушер-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, диагностики и лечения пациентки. 


Приложение 3
 
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (16,17). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (16,18). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (16).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (19,20).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (21).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU)
Дакарбазин
Гексаметилмеламин Прокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
 Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин
Ифосфамид
 Циклофосфамид < 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
 Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа
Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
 Митоксантрон
Доксорубицин липосомальный Иксабепилон
Топотекан
Этопозид
 Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
 Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб
Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
 Винбластин
Винкристин
Винорельбин
 Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат
Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланин мустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
 Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
 
 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (22,23).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
 Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 
 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
 
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

  • Ондансетрон
  • Гранисетрон
  • Трописетрон
  • Палоносетрон

II. Кортикостероиды:  Дексаметазон
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :

  • Апрепитант
  • Фосапрепитант
  • Ролапитант
  • Нетупитант
 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

  • Оланзапин  (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).
 
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (24,25).
 
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEXдексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOPантогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС)  DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой: APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена
 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (26,27).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (28).
 
Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
 
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты. 

Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг
* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)

Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.  

Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант 
острая рвота
Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант 
отсроченная рвота
Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
 
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.


МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
 
Показания для назначения колониестимулирующих факторов 

Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
 
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 
 
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных 

Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх