Пелиоз печени (K76.4)

Морфологически описано 2 формы заболевания (Yanoff и Rawson, 1964): 

1. Флебэктатическая форма - заполненные кровью полости выстланы изнутри эндотелием и ассоциированы с расширением центральных вен по типу аневризм.
2. Паренхиматозная форма - отсутствует эндотелиальная выстилка полостей, картина ассоциирована с паренхематозным некрозом.
В настоящее время эта классификация признана спорной (см. раздел "Этиология и патогенез").

Клиническое (в плане лечения) значение имеет размер полостей, их локализация и распространенность (так называемый "фокальный пелиоз"). Однако, классификация, основанная на этих принципах отсутствует, поскольку фокальный пелиоз с маленькими кистами в небольшом количестве встречается крайне редко.  

Этиология

Пелиоз печени является полиэтиологичным заболеванием, развитие которого связывают со следующим факторами: 

1. Лекарственные средства и химические вещества:
- анаболические стероиды;
- тамоксифен;
- противозачаточные гормональные средства;
- азатиоприн;
- кортикостероиды;
- мышьяк;
- диоксид тория;
- хлорид винила;
- сульфат меди.

2. Бактериальные инфекционные заболевания:
- эндокардит;
- туберкулез;
- лепра.

3. Моноклональные гаммапатии:
- миеломная болезнь;
- макроглобулинемия Вальденстрема.

4. Новообразования:
- злокачественные опухоли;
- болезнь Ходжкина.

5. Другие заболевания и состояния:
- трансплантация сердца и почек;
- хронический гемодиализ;
- диабет;
- ВИЧ/СПИД с ассоциированной инфекцией Bartonella henselae, Bartonella quintana, Rochalimaea henselae;
- спру;
- врожденная миопатия;
- болезнь Кастельмана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов).

В 20-50% случаев развития специфических изменений в паренхиме печени не удается выявить их причину. Такие случаи отнесены к идиопатическому пелиозу.
Результаты наблюдений ряда исследователей также демонстрируют связь между развитием нецирротической портальной гипертензии (НЦПГ, синдром Банти, нецирротический фиброз, тропическая спленомегалия) и пелиозом печени. 

Патофизиология

Патогенез пелиоза неизвестен. Согласно основной теории, при развитии заболевания происходят повреждение эндотелиальных клеток синусов, обструкция кровотока на синусоидальном уровне и гепатоцеллюлярный некроз.

При пелиозе в печени появляются множественные, нерегулярно расположенные, заполненные кровью полостные образования. Обычно в патологический процесс вовлекается вся печень, хотя описаны единичные случаи фокального пелиоза.
Микроскопически определяются кистозно расширенные синусоиды, заполненные красными кровяными тельцами с едва заметными, нечеткими границами печеночных клеток.
Пелиотические поражения первоначально отличали на основании наличия или отсутствия эндотелия (см. раздел "Классификация"). Однако, несмотря на то, что заполненные кровью полостные образования могут и не иметь никакой эндотелиальной выстилки, было показано, что реэндотелизация наступает быстро и, вероятно, встречается часто. Таким образом, непрерывность/разрыв эндотелиальной выстилки синусоидов не является надежным критерием для верификации пелиоза печени.
Обязательным отличием собственно пелиоза печени от дилатации синусоидов является разрыв ретикулярных волокон, которые поддерживают гепатоциты и синусоиды. Этот разрыв, вероятно, возникает в результате несостоятельности волокон эндотелиальной выстилки (пелиоз печени флебэктатического типа) или связан с фокальным некрозом гепатоцитов (пелиоз печени паренхиматозного типа) .

Пелиотическое поражение при бациллярном (бактериальном) пелиозе проявляется наличием микроорганизмов – B. henselae, B. quintana, Rochalimaea henselae которые хорошо идентифицируются при окраске Warthin-Starry или электронной микроскопии.
Пациенты с бациллярным пелиозом часто имеют пелиоз селезенки, лимфатических узлов и проявления кожного ангиоматозаАнгиоматоз - общее название болезней, характеризующихся избыточным разрастанием кровеносных сосудов
. 
При бациллярном пелиозе типичны очаговые воспалительные инфильтраты, в состав которых входят крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой. В цитоплазме макрофагов и за ее пределами выявляются многочисленные микроорганизмы.
 

Эпидемиологические данные по распространенности пелиоза печени неясны. Это связано с крайней редкостью заболевания, как такового (описано несколько сотен наблюдений), и  редкостью диагностики (в легких случаях заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой на МРТ, КТ или аутопсии).

Возраст. Случаев пелиоза у детей зафиксировано значительно меньше, чем у взрослых (практически описаны единичные случаи, которые связаны в основном с болезнью Ходжкина). Однако детский возраст пациента не исключает диагноза пелиоза, описаны случаи эмбрионального пелиоза.

Данные по гендерным различиям отсутствуют. Предположительно, в старшей возрастной группе несколько чаще страдают мужчины.

- прием лекарств (см. раздел "Этиология и патогенез");
- опухоли кроветворной ткани и другие гематологические заболевания, приводящие к окклюзии сосудов печени;
- злокачественные новообразования;
- кахексияКахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
;
- инфекции, ассоциированные со СПИД-ом, туберкулезом, злокачественными новообразованиями (см. раздел "Этиология и патогенез");
- трансплантация печени, почек, сердца.

Диагноз ставится на основании методов визуализации. Клиника и лабораторные исследования позволяют лишь предположить поражение печени и исключить аутоиммунные заболевания, токсические повреждения (включая алкоголь) и вирусный гепатит.

1. УЗИ.  Могут выявляться гомогенные гипоэхогенные участки, свидетельствующие о наличии стеатоза печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
. При осложнении заболевания кровотечением обнаруживаются разнородные (гетерогенные) гипоэхогенные зоны поражения.
Допплерография помогает оценить перинодальную и интранодальную васкуляризацию. 

При применении контрастного вещества (левовист), содержащего галактозу и пальмитиновую кислотную смесь, обеспечивается увеличение "быстрого выброса" центрального эхо-сигнала в пелиотический очаг.

2. Компьютерная томография.

2.1 КТ без контрастирования.
Пелиотическое поражение печени, как правило, проявляется наличием многообразных зон сниженной интенсивности сигнала от паренхимы печени. При наличии признаков кровотечения в кистозное полостное образование определяется повышение интенсивности сигнала от печеночной паренхимы.
Следует иметь в виду, что пелиотические образования размером менее 1 см в диаметре не поддаются КТ-идентификации.
Описаны случаи обызвествления пелиотических очагов поражения в печени.

2.2 КТ с контрастированием.
На ранних стадиях пелиотическое поражение может давать снижение интенсивности сигнала (ИС) к паренхиме печени. В дальнейшем ИС становится еще более ослабленной. Некоторые поражения могут показывать области увеличенной ИС. 
В исключительных случаях большие кистозные образования, связывающиеся с синусоидами, показывают "затухание" сигнала, подобное кровеносным сосудам, в то время как тромбированные кистозные образования имеют такой же вид, как неконтрастируемые узелки. 

В период артериальной фазы контрастного увеличения пелиотическое поражение часто напоминает сосуд с множеством небольших участков, накапливающих контраст в центре поражения.
В течение портальной венозной фазы обычно наблюдается эфферентная прогрессия без накопления контрастного вещества в печеночных сосудах, при этом всегда определяется афферентная прогрессия.
В позднюю фазу четко дифференцируется диффузное гомогенное повышение ИС, которое типично для флебэктатического типа пелиоза печени.
Накопление контрастного материала в поздней фазе используется в дифференциальной диагностике пелиоза с другими очаговыми образованиями печени, которые не показывают наличие крови.
При пелиотических очагах размером менее 2 см может регистрироваться повышение ИС в двух фазах (и артериальной, и портальной венозной).

3. Магнитно-резонансная томография.

Интенсивность сигнала от зоны пелиотического поражения при МРТ в значительной степени зависит от длительности заболевания и состояния компонентов крови.
На T2-взвешенных изображениях пелиотическое поражение обычно гиперинтенсивно по отношению к печеночной паренхиме с множеством фокусов, вероятно относящихся к геморрагическому некрозу.
На T1-взвешенных изображениях отмечается гипоинтенсивность вследствие "несвежей" крови.
Описаны случаи наличия как изоинтенсивных, так и гиперинтенсивных фокусов.
На T1-взвешенных изображениях после контрастирования пелиотическое поражение обычно выглядит усиленным.
Сходное с КТ усиление ИС обычно эфферентное (от центра к периферии поражения). По имеющимся данным, возможно необычное афферентное усиление ИС пелиотического очага, которое может быть принято за гемангиому.
Тем не менее, наличие интенсивного "ободка", имеющего вид гематомы, считается признаком пелизного кистозного образования.

4. АнгиографияАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.
При ангиографии пелиотические поражения в течение поздней артериальной фазы напоминают множественные сосудистые узелки (накопления контрастного вещества). В период паренхиматозной фазы увеличение пелиотического поражения отмечается наиболее четко и сохраняется в течение всей портальной венозной фазы. 

Перечень исследований, позволяющий предположить наличие пелиоза печени, вариабелен и зависит от патоморфологии заболевания, стадии болезни (наличия и отсутствия заполненного кровью кистозного образования), а также сопутствующего стеатоза печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
.

У ВИЧ-инфицированных одним из обязательных исследований является идентификация Bartonella в крови и тканях. Варианты проведения исследования: 
1. Обнаружение возбудителя при микроскопии срезов, окрашенных по Вартину-Старри (Warthin-Starry) или Дитерле (Dieterle).
2. ИФА (титр IgG - 1:64-1:256 предполагает возможную инфекцию) или радиоиммунопреципитация.
3. Выделение культуры возбудителя из биоптатов на специальных средах (свежая кровь или шоколадный агар, в течение 7 дней) либо положительные результаты серологических исследований.

Во всех других ситуациях, когда анамнестически имеется связь с развитием пелиоза печени, присутствуют "печеночные" знаки в виде анемии, тромбоцитопении, лейкопении (редко), повышения трансаминаз. При этом маркеры вирусной, аутоиммунной, алкогольной, опухолевой и метаболической природы заболевания печени отсутствуют.
Клинически бессимптомные изменения печеночных маркеров могут сохраняться годами, волнообразно изменяясь.
 

1. Аденома печени
Аденома печени, как и пелиоз, обычно ассоциирована с приемом эстрогенов. В случае диффузного пелиоза печени дифференциальный диагноз не представляет трудностей.
Отличительным диагностическим признаком является наличие жира в некоторых аденомах.
Трудности представляет дифференциация фокального пелиоза печени с аденомой. В таких ситуациях единственным методом, позволяющим верифицировать диагноз, является биопсия печени.

2. Гемангиома и лимфангиома печени
Для гемангиомы свойственно наличие периферического кольца или шаровидное усиление интенсивности сигнала с афферентной прогрессией, что нетипично для пелиоза печени и в большинстве случаев не представляет трудностей в дифференциальной диагностике. Кроме того, гемангиомы имеют большую площадь поражения с накоплением контрастного вещества в сосудах печени, тогда как при пелиозе печени обычно отсутствует эффект на сосудах.

3. Фокусная нодулярная гиперплазия
Фокусные узловатые гиперплазии обычно проявляются гомогенным повышением интенсивности сигнала в артериальную фазу и изоаттенуацией (ослаблением) в портальную венозную и позднюю фазу. Эти изменения имеют центральный "рубец" с низкой интенсивностью сигнала на артериальной и портальной венозной фазах и усиленной в позднюю фазу.
При наличии атипичных форм фокусной узловатой гиперплазии возможны определенные трудности в дифференциальной диагностике.

4. Абсцесс печени
Дифференциальная диагностика между пелиозом печени и абсцессом предназначена для предотвращения подкожного дренажа из пелиотического поражения, которое может быть не только опасным, но и фатальным.
Основной критерий пиогенного абсцесса при оценке изображений КТ и МРТ - наличие содержимого в многокамерном образовании без изменения интенсивности сигнала.

5. Гиперваскуляризированные метастазы
Пелиотические поражения редко принимают за гиперсосудистые метастазы.
В некоторых случаях гиперваскуляризированные метастазы печени с элементами фиброобразования могут давать мягкое повышение интенсивности сигнала в фазе задержки. Однако более характерно снижение интенсивности сигнала или изоаттенуация в позднюю фазу. 

6. Гепатоцеллюлярная карцинома
При гепатоцеллюлярной карциноме, как правило, наблюдается повышенная интенсивность сигнала в артериальной фазе с быстрым "провалом" в портальной венозной фазе, а также изоаттенуация или сниженная интенсивность сигнала в позднюю фазу.
Согласно имеющимся  данным, в некоторых случаях пелиоз печени может имитировать наличие васкуляризированной гепатоцеллюлярной карциномы. В качестве метода дифференциальной диагностики применяют биопсию печени.

7. Поликистоз печени.

8. Висцеральная форма саркомы Капоши.
 

Основным и самым грозным осложнением пелиоза является спонтанный разрыв тканей печени.
Печеночная недостаточностьПеченочная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами
и портальная гипертензияПортальная гипертензия -  венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно могут развиваться параллельно или даже быть причиной пелиоза (синдром БантиСиндром Банти - хроническое, по-видимому, инфекционное заболевание, связанное с увеличением и нарушением функции селезенки; сопровождается повышением давления в селезеночной вене, анемией, рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, желтухой, асцитом и циррозом печени
). Иногда могут возникать как следствие пелиоза.
В связи с неясностью патогенеза вопрос о причинно-следственных связях остается открытым.
 

Консервативное лечение

1. Полное прекращение действия лекарственных средств и токсинов приводит к разрешению заболевания и предотвращает развитие не только такого серьезного осложнения, как печеночная недостаточность, но и фатальный исход от внутрибрюшного кровотечения.

2. При ВИЧ-ассоциированном пелиозе печени, вызванном B.henselae, эффективна антибактериальная терапия: эритромицин 500 мг 4 раза в день, доксициклин 100 мг 2 раза в день, в течение 4 месяцев.
При тяжелом пелиозе возможна следующая комбинация: рифампицин + эритромицин или доксициклин. Возможно (и даже показано) в/в применение антибиотиков при сочетанном поражении других органов.

3. При идиопатическом пелиозе урсодезоксихолевая кислота в дозе 15 мг/кг в течение 2 лет показала в исследовании нормализацию клинико-биохимических и улучшение сонографических  показателей (уменьшение размеров кистозных образований). В принципе, доза и курс УДХ аналогичны таковым при первичном билиарном циррозе.

4. Бессимптомное течение на фоне небольших по размерам и распространенности поражений подлежит наблюдению с регулярным контролем.
 
Хирургия

1. Наиболее распространенным подходом является трансплантация печени.

2. Возможна хирургическая резекция вовлеченной в патологический процесс паренхимы печени при фокальном пелиозе. Отдаленные результаты такого подхода пока не ясны.

3. Описаны случаи ангиографии и успешной суперселективной эмболизации печеночной артерии в качестве терапии первой линии, без необходимости оперативного вмешательства (у ребенка с развитием пелиоза на фоне врожденной миопатии, у женщины после родов и в ряде других случаев). 
 

Прогноз негативен в случаях выраженного пелиоза (угроза смерти от гемоперитонеума или печеночной недостаточности).
При бессимптомном течении пациенты доживают до естественной кончины, где фокальный пелиоз небольших размеров обнаруживают при аутопсии в качестве случайной находки.