Гемоперитонеум (K66.1) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Гемоперитонеум - наличие крови в брюшине полости между париетальным и висцеральным листками брюшины.

Примечание. Из данной подрубрики исключен гемоперитонеум травматического генеза, включая ятрогенные травмы ("Травма других внутрибрюшных органов" - S36.8).

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 3

Описание:

Гемоперитонеум имеет, как правило, острое течение, развивается в течение нескольких минут или часов, в зависимости от темпа кровотечения.
Подострое течение (с небольшим темпом кровопотери) наблюдается реже и проявляется (клинически и лабораторно) в основном уже на 2-3-е сутки. Подострое течение характерно в основном для пожилых пациентов и пациентов с коагулопатией.

Классификация

Классификация отсутствует. Ориентировочно тяжесть кровотечения можно клинически разделить на 3 степени.

Степень тяжести кровотечения

Клиническая картина	I - легкая	II - умеренная	III - тяжелая
Общее состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Сознание	Сохранено	Сохранено	Заторможенность
Жалобы и объективный осмотр	Легкое головокружение	Бледность кожных покровов, холодный пот	Резкая бледность, адинамия, холодный пот, жажда
САД (мм рт.ст.)	Не ниже 100	Не ниже 90	Ниже 90
Пульс (в минуту), наполнение пульса	До 100, удовлетворительное	110-120, мягкий	130-140, очень слабое (нитевидный)
Гемоглобин (г/л)	Не ниже 110	Не ниже 80	Ниже 80
Диурез	Не снижен	Умеренная олигоурия	Олигоурия, анурия

Этиология и патогенез

Поскольку гемоперитонеум вследствие травмы исключен из данной подрубрики, оставшиеся причины развития гемоперитоненума включают в себя следующее:

1. Акушерские и гинекологические причины:
- внематочная беременность;
- разрыв кисты яичника;
- перекрут яичника с некрозом сосудов;
- эндометриоз;
- пузырный занос, placenta percreta;
- спонтанный разрыв матки.

2. Заболевания сосудов:
- разрыв аневризмы аорты или других сосудов, включая их сифилитические поражения;
- перфорация варикозных вен при циррозе и портальной гипертензии;
- сосудистые мальформации брыжейки;
- прорыв гематом печени или почек в брюшную полость;
- разрыв варикозных вен матки;
- васкулиты и артерииты.

4. Новообразования:
- разрыв гепатоцеллюлярной карциномы или аденомы;
- разрыв гемангиомы органов брюшной полости (например сальника);
- новообразования желудка, кишечника с прободением (например, стромальные опухоли кишечника);
- спонтанный разрывы опухолей селезенки и поджелудочной железы;
- другие новообразования брюшной полости c прорастанием в крупные сосуды и/или сосудистые сплетения и последующей эррзией или разрывом.

5. Перфорации органов вследствие неонкологической патологии: перфорация желудка, кишечника (вследствие язвенной болезни, энтероколитов, дивертикулов различной этиологии и других причин).

6. Коагулопатии (заболевания крови или другие заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией).

7. Идиопатический гемоперитонеум.

Гемоперитонеум, ассоциированный с беременностью, развивается, как правило, во второй половине беременности, иногда после родов и связан также с физическим напряжением.

Непосредственной причиной возникновения чаще всего являются врожденные аневризмы (например, селезеночной артерии) или некрозы стенок артерий вследствие узелкового полиартериита. Данные наблюдения справедливы для всех лиц молодого возраста при нетравматическом гемоперитонеуме.

В возрасте старше 45 лет причины спонтанного гемоперитонеума несколько другие, хотя узелковый периартериит тоже встречается. Кровотечение может возникать из любого сосуда брюшной полости или забрюшинного пространства (чаще всего это ветви чревного ствола или верхней брыжеечной артерии).
В этом возрасте прослеживается ряд особенностей. Соотношение мужчины/женщины определяется как 3:2, при пике заболеваемости в 55-64 года.
Явления гемморагического шока и симптомы раздражения брюшины развиваются медленнее и могут клинически проявляться через несколько дней.
Кровь скапливается в умеренных количествах локально, между петлями кишечника и листками брюшины. Приблизительно у трети пациентов источник кровотечения не был диагностирован при жизни, а у некоторых и после смерти.
Около 70% пациентов старшего и пожилого возраста имели артериальную гипертензию и, возможно, что именно она в сочетании с атеросклерозом является основной причиной идиопатического гемоперитонеума. Выраженных атеросклеротических изменений в средних и мелких артериях выявить у данных пациентов не удалось, поэтому участие атеросклероза так и остается гипотетическим в отличие от артериальной гипертензии.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Данные по распространенности отсутствуют.
Поскольку самой частой причиной нетравматического гемоперитонеума считаются акушерско-гинекологические кровотечения, а также осложнения тромболизиса и онкологических заболеваний, принято считать преобладающим взрослый возраст и женский пол. Однако в старшем и пожилом возрасте картина меняется (см. раздел "Этиология и патогенез).
Суммарно различия по возрасту и полу, таким образом, представляются минимальными и зависят в основном от этиологии процесса.
Нетравматический гемоперитонеум встречается также и у детей (особенно с гемофилией).

Факторы и группы риска

Факторы, усиливающие риск возникновения гемоперитонеума:
- ДВС-синдром и другие коагулопатии;
- прием наркотиков (кокаина);
- прием антикоагулянтов (например, на фоне массивных гемотрансфузий с ранее применявшимся в качестве консерванта цитратом, а также на фоне тромболизиса, неадекватных профилактических и лечебных доз антикоагулянтов и других подобных причин);
- прием препаратов, опосредовано влияющих на свертывание крови (описаны случаи на фоне применения, например, аторвастатина кальция, цитостатиков);
- лучевая терапия;
- перенесенные операции на органах брюшной полости и сосудах;
- кровоизлияния другой локализации;
- артериальная гипертензия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе; симптомы раздражения брюшины; гипотензия; олигоурия; тахикардия; бледность; гипотония кишечника; бледность; адинамия; симптом "ваньки-встаньки"

Cимптомы, течение

Клиническая картина гемоперитонеума зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери. При профузном кровотечении развивается картина острого геморрагического шока:
- обморочное состояние или двигательное возбуждение;
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
- жажда;
- холодный пот;
- адинамия;
- головокружение, потемнение в глазах;
- тахикардия и артериальная гипотензия;
- олигоурия.

При осмотре живота больного обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа.
Характерным признаком является положительный симптом Щеткина-Блюмберга при мягкой передней брюшной стенке.
В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются.

При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании - уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода.

Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины, излившейся кровью, возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом "ваньки-встаньки").

Диагностика

Клинический диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами.

1. Пункция заднего свода влагалища применяется у женщин при подозрении на акушерско-гинекологический характер кровотечения и нависание заднего свода, выявляемое при пальпаторном исследовании.

2. Парацентез и диагностический лаваж являются класическими методами диагностики, которые могут быть проведены с минимальным набором инструментов, практически в приемном покое без общего обезболивания и седации.

Применение метода ограничено следующими противопоказаниями:
- беременность;
- переполненный мочевой пузырь;
- инфекции мягких тканей и кожи в области парацентеза;
- метеоризм;
- спайки брюшной полости.

Лабораторные противопоказания (в данной ситуации можно считать относительными, особенно при готовности к экстренной лапаротомии):
- протромбиновое время более 21 сек.;
- МНО более 1,6;
- тромбоциты менее 50 000 мм³.

Диагностическими признаками при лаваже, оправдывающими дальнейшее оперативное вмешательство, считаются аспирации одномоментно более 10 мл чистой крови или содержание в аспирированной жидкости более 100000 эритроцитов/мм³, и/или содержание амилазы > 175 МЕ/мл.
Выявление в аспирате более 500 лейкоцитов в мм³, желчи, частиц пищи, кала может свидетельствовать о прободении желудка или кишечника и также является показанием к вмешательству даже при отсутствии признаков гемоперитонеума (по другим показаниям).

3. УЗИ органов брюшной полости может выявлять скопления крови в брюшной полости в объеме 150 мл и более во всех квадрантах живота. Описаны случаи обнаружения в малом тазу меньших объемов при использовании специальных методик. Кровь в брюшной полости может выглядеть как жидкость и вызвать смещения органов, однако сгустки крови могут быть ошибочно приняты за ткани.

Описана корреляция чувствительности УЗИ и величины кровопотери для детей. Количественное распределение гемоперитонеума, как показал УЗ-сканер, дает приблизительно такие результаты:
- при скоплении жидкости в области малого таза количество гемоперитонеума составляет порядка 8 мл/кг веса ребенка;
- при скоплении жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах - от 8 до 24 мл/кг веса ребенка;
- при скоплении жидкости во всех отделах брюшной полости - более 24 мл/кг веса ребенка.

Классическая методика скринингового УЗИ при подозрении на катастрофу в брюшной полости обозначается как FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) и может быть применена к нетравматическим гемоперитонеумам.
Расширеный протокол УЗИ с захватом легких (гематоторакс, пневмоторакс) обозначается как eFAST (extended FAST) и тоже имеет смысл при невозможности исключить травму.

Чувствительность и специфичность метода сравнимы с таковыми при лапароскопии и компьютерной томографии, однако УЗИ является менее инвазивным, дорогим и длительным, и вследствие этого, рекомендовано как "стартовый метод" диагностики.

4. Обзорная рентгенография имеет смысл только в случае подозрения на перфорацию полого органа, когда выявляется скопление газа под диафрагмой в положении стоя в нескольких проекциях.
С учетом потерь времени и нестабильной гемодинамики в вертикальном положении пациента, метод вряд ли можно считать рутинным для данной ситуации. Скопления крови определяются при обзорной рентгенографии (в различных проекциях) только при значительном объеме кровопотери, чаще в сочетании с газом в брюшной полости.

5. Компьютерная томография наряду с УЗИ считается "золотым стандартом" диагностики, выявляющим не только факт гемоперитонеума, но и его причину.

6. Лапароскопия выполняется в экстренном порядке, в условиях ограниченного времени, при невозможности выполнить КТ и/или УЗИ, при сомнительных результатах предыдущих исследований, при относительно стабильной гемодинамике. Процедура может являться одновременно методом лечения, так как априори предполагает использование различных методов гемостаза.

Лабораторная диагностика

Общие изменения, вне зависимости от этиологии:
- острая постгеморрагическая анемия;
- уменьшение ОЦК (пробы с красителями и радиоизотопами, термодилюция).
Признаки кровопотери зачастую развиваются спустя несколько часов, поэтому тесты проводятся регулярно, особенно на фоне инфузионной терапии и/или оперативного вмешательства.

Прочие исследования направлены на выявление этиологически значимой патологии. Стандартно в них включаются:
- тесты на гемостаз (тромбоциты, коагулограмма);
- общий белок, печеночные пробы;
- электролиты крови и КЩС;
- тесты на беременность, СПИД, гепатит, сифилис, туберкулез, хеликобактерную инфекцию;
- общий анализ мочи;
- кал на скрытую кровь, лейкоциты, кальпротектин, простейших.

По показаниям определяются концентрации в крови и моче наркотиков, алкоголя и лекарств.

Дифференциальный диагноз

- гемоперитонеум вследствие травмы;
- кровотечение иной локализации;
- пневмоперитонеум;
- шок другой этиологии (кардиогенный, септический, анафилактический, дистрибутивный);
- перитонит;
- ТЭЛА;
- анемия на фоне клиники острого живота;
- перитонит, пельвиоперитонит;
- острый тромбоз мезентериальных сосудов.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют отсутствие симптомов раздражения брюшины, отсутствие указаний на травму (анамнестических и визуальных), методы визуализации, клинические и лабораторные признаки острой кровопотери, локализация предполагаемого поражения в области живота, отсутствие лихорадки.

Осложнения

- шок;
- ДВС-синдром;
- острая и хроническая постгеморрагические анемии;
- спайки брюшной полости (возникают при неполном удалении крови из брюшной полости, рецидивирующем гемоперитонеуме или при консервативном ведении);
- перитонит (при диссеминации инфекции гематогенным, лимфогенным или иным путем).

Лечение

Неотложные мероприятия

1. Пункция и катетеризация периферических и/или центральных вен (два венозных катетера).

2. Оксигенотерапия через носовые канюли, контроль дыхания и оксигенации тканей.

3. Мониторинг гемодинамики: пульса, артериального и центрального венозного давления.

4. Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза и определения крови в моче.

5. ЭКГ.

6. Инфузионная терапия под контролем указанных выше параметров, до стабилизации гемодинамики. Инфузионная терапия не должна препятствовать вмешательству или отодвигать его на значительные сроки. Упор делается на инфузию сложных кристаллических растворов с весьма умеренным добавлением коллоидов и/или альбумина, и плазмы (в зависимости от показателей коагулограммы).

7. Определение группы крови и резус-фактора. Гемотрансфузия - по показаниям (гемоглобин менее 80 г/л). После остановки кровотечения допустима коррекция умеренных анемий парентеральным применением препаратов железа, без гемотрансфузии.

8. Гемостатические препараты - по показаниям.

9. Антибактериальная терапия стандартно назначается на небольшие сроки при парацентезе, перитонеальном диагностическом лаваже, лапаротомии, консервативном ведении гемоперитонеума. Введение антибиотиков допустимо за 1-2 часа перед операцией и/или параллельно с инфузионной терапией. Длительность АБТ в послеоперационном периоде определяется индивидуально с учетом этиологии, возраста пациента и других факторов.

10. При стабильной гемодинамике показаны лапароскопия и/или оперативное вмешательство. При невозможности адекватно компенсировать продолжающуюся кровопотерю инфузией, вмешательство производится вне зависимости от показателей гемодинамики максимально быстро.
Классически, гемоперитонеум всегда был показанием к экстренной операции с целью поиска источника кровотечения, а также для реперфузии крови из брюшной полости, если она не была загрязнена при перфорации кишечника его содержимым.

Способ остановки кровотечения зависит от этиологии. Сосудистые кровотечения, останавливают, зажимая и перевязывая сосуды или выполняя ангиопластику (для крупных артерий, таких как аорта или брыжеечные артерии).
Кровотечение из печени может контролироваться путем применения гемостатической губки, тромбина или аргонового лазера.

В редких случаях разрыв аневризмы брюшной аорты может быть восстановлен с помощью эндоваскулярной техники, хотя это, как правило, не выполняется в условиях острого разрыва.

Консервативное ведение
Имеющиеся работы описывают методики консервативного ведения гемоперитонеума при небольших объемах кровопотери малой интенсивности в условиях непрерывного контроля (в том числе с помощью КТ или радиоизотопных методов). Однако все они касаются преимущественно травм и могут быть рекомендованы при нетравматическом гемоперитонеуме только для ограниченного количества причин (например, гемофилия, васкулит, малярия, цирроз, портальная гипертензия и прочее).
Суть методик, как правило, сводится к этиотропной и/или гемостатической терапии.

Прогноз

Прогноз гемоперитонеума индивидуален и зависит от возраста, этиологии, объема и темпа кровопотери.
Смертность различна в различных этиологических и возрастных группах и обусловлена в основном потерями времени на транспортировку и диагностику гемопреитонеума, а также недооценкой опасности. Максимальная смертность зарегистрирована в группах пациентов с аневризмами аорты в старшем и пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии. По некоторым данным, в этой группе она составляет до 28%.

Госпитализация

В экстренном порядке, в отделение хирургии.

Профилактика

Не разработана.

Информация

Источники и литература

"A case of spontaneous ruptured solid pseudopapillary tumor of pancreas resected by laparoscopic surgery" Takamatsu S, Nagano H, Ohtsukasa S, Kawachi Y, Maruyama H., "Case Reports in Medicine" journal, apr 2013
"Idiopathic Spontaneous Haemoperitoneum in the Third Trimester of Pregnancy" ET Maya, EK Srofenyoh, KA Buntugu, M Lamptey, "Ghana Medical Journal", №46(4), 2012
"Idiopathic spontaneous haemoperitoneum" Paul L. Sanderson, Michaela F.P. Davies and John M.T. Howat, "Postgraduate Medical Journal", №64, 1988
"Paget-Schrotter syndrome and complications of management" Dep A, Concannon E, Mc Hugh SM, Burke P, "BMJ Case Reports", jul 2013
"Возможности лечения инфаркта миокарда и его осложнений в условиях многопрофильного стационара" Линчак Р.М., Виллер А.Г., Знаменский А.А., Теплых Б.А., Карташева Е.Д., Попов В.С., Назаров В.А., Боломатов Н.В., Жирова Л.Г.
1. Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова - http://www.pirogov-center.ru
"Кровотечения" Брискин Б.С., Вовк Е.И., "Русский медицинский журнал", №20, 2001

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.