Открытый артериальный проток > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Открытый артериальный проток (ОАП) – открытый артериальный проток, правомочен как диагноз, при персистенции его в течение первых 48-72 часов жизни после рождения. Типичная локализация – с левой стороны аорты. Начинается от места соединения перешейка аорты с нисходящей аортой, впадает в устье левой легочной артерии. Возможны другие варианты расположения ОАП, сочетающиеся с различными пороками развития ССС. [1]

Гемодинамический значимый открытый артериальный проток (ГЗОАП) – функционирование фетальной коммуникации (АП), как причина гемодинамических нарушений и прогрессирования недостаточности кровообращения.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Открытый артериальный проток

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Q25.0 – открытый артериальный проток

Сокращения, используемые в протоколе:

АП – артериальный проток

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ГЗОАП – гемодинамический значимый открытый артериальный проток

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛГ – легочная гипертензия

НЭК – некротизирующий энтероколит

ОАП – открытый артериальный проток

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАП – персистирующий артериальный проток

ПИТ – палата интенсивной терапии

ПЛГ – персистирующая легочная гипертензия

РДСН – респираторный дистресс-синдром недоношенных

РН – ретинопатия недоношенных

ССС – сердечно-сосудистая система

ТМС – транспозиция магистральных сосудов

ЭКГ – электрокардиография

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные (включая доношенных, переношенных и недоношенных), дети раннего возраста от 0 до 2-х месяцев.

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, скорая и неотложная медицинская помощь, кардиологи, кардиохирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация:

Частота
Число случаев клинически выраженного функционирующего АП увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста и часто связано с наличием заболеваний легких:

• у 42% новорожденных с массой тела при рождении (МТР) <1000 г;

• у 21% новорожденных с МТР 1000-1500 г;

• у 7% новорожденных с МТР 1500-1750 г;

• после проведения терапии сурфактанта часто наблюдается спонтанное закрытие ОАП.

Факторы риска ОАП:

Антенатальные факторы:

• Применение нестероидных противовоспалительных средств во время беременности;

• Применение простагландин F 1α во время родов;

• Отсутствие антенатальной профилактики РДСН;

• Недоношенность.

Постнатальные факторы:

• Асфиксия при рождении;

• РДСН;

• Заместительная терапия сурфактанта;

• ИВЛ в режиме гипервентиляции;

• Пневмоторакс;

• Анемия;

• Гипергидротация;

• Фототерапия;

• Применение оксида азота.

Две стадии закрытия ОАП:

I.Функциональное закрытие (за счет спазма гладкой мускулатуры);

II.Анатомическое закрытие (деструкция эндотелиоцитов и формирование соединительной ткани)

Клинические проявления:

• синдром малого сердечного выброса (тахикардия, артериальная гипотензия);

• синдром гиповолемии малого круга кровообращения (тахипноэ, цианоз, частые апноэ, на рентгенограмме – диффузное усиление легочного рисунка, подчеркнутость междолевой плевры, кардиомегалия);

• при длительно функционирующем АП развивается застойная сердечная недостаточность (тахикардия, гепатомегалия).

Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ЭхоКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Схема обследования пациента с подозрением на ОАП:

• сбор и анализ анамнестических данных;

• полный физикальный осмотр по всем системам;

• определение наличия и свойств пульсовой волны на всех конечностях;

• пульсоксиметрия на всех конечностях;

• обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;

• проведение гипервентяляционной и гипероксидной проб.

Гемодинамические эффекты при ОАП.

Легкие:

• повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа;

• позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости, что способствует развитию бронхо-легочной дисплазии.

Сердце:

• увеличение сердечного выброса за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин);

• перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы:

• низкий диастолический кровоток, в первую очередь органов брюшной полости и почек;

• нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития нэк;

• почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина;

• нарушается перфузия головного мозга (ишемическая энцефалопатия).

Физикальное обследование

Сердечно-сосудистая система:

• систолический шум в левой подключичной области, вначале не постоянный;

• усиленный сердечный толчок;

• выраженная тахикардия;

• сниженное диастолическое давление;

• пульсовое давление> 25 мм.рт.ст.

Дыхательная система:

• лабильность дыхания, колебания рО2;

• отсутствие положительной динамики на респираторную терапию;

• нарастание тяжести дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт:

• «остаточные объемы» в желудке;

• развитие НЭК, вследствие сниженной перфузии;

• гепатомегалия на 7-10 сутки жизни.

Функция почек:

• олигоурия или анурия. Адекватный объем мочи не всегда означает наличие нормального функционирования почек.

Лабораторные исследования:

• точный баланс жидкости;

• уровень мочевины;

• уровень креатинина;

• уровень содержания препаратов в крови.

Инструментальные исследования:

Электрокардиограмма:

• в 25% случаев может быть в пределах нормы (при гемодинамически не значимом ОАП);

• объемная перегрузка левого желудочка;

• гипертрофия левого и правого желудочков, иногда гипертрофия левого предсердия (при средних и больших ОАП);

• гипертрофия правого желудочка (при развитии легочной гипертензии).

Таблица 1. – Нормальные параметры ЭКГ у доношенных новорожденных

Возраст, сутки	ЧСС, уд/мин	Фронтальная ось QRS (градусы)		Амплитуда QRS в грудных отведениях, мм
		размах значений	среднее	отведения V1 – V2		отведения V5 – V6
		размах значений	среднее	зубец R	зубец S	зубец R	зубец S
0-1	100-120	60-180	135	4,3-21,0	1,1-19,1	3,2-16,6	2,4-18,5
1-7	100-180	80-160	125	3,3-18,7	0,0-15,0	3,8-24,2	2,8-16,3
8-30	120-180	60-160	110	3,3-18,8	0,0-15,0	3,8-24,6	2,8-16,3

Рентгенография органов грудной клетки – диффузное усиление легочного рисунка, подчеркнутость междолевой плевры, кардиомегалия.

Эхо КГ – эхо-кардиографическое обследование проводится всем новорожденным из групп риска.

Данное исследование позволит оценить:

• размеры камер сердца;

• функции миокарда;

• фазовый анализ систолы, а также состояние клапанов и камер сердца, полых и легочных вен, легочной артерии и аорты.

У детей с ЭНМТ должна проводиться не позднее 6 часов жизни, с последующим контролем не реже, чем через 24-48 часов.

Доплерсонография с цветным отображением потоков – наиболее информативная методика для диагностики шунтирования крови через поток слева направо. Данное исследование позволяет оценить:

• вязкость крови и сердечный выброс;

• визуализировать внутри и внесердечные шунты;

• при обструктивных поражениях позволяет оценить турбулентность потока и пиковые градиенты давления.

Показания для консультации узких специалистов

Гемодинамическая значимость ОАП и показания к медикаментозному лечению определяются неонатологом.

Вопрос о начале специфической терапии ОАП решается после комплексного эхо-кардиографического исследования, проведенного детским кардиологом.

При противопоказании к консервативному лечению или при его неэффективности вопрос о легировании ОАП в условиях кардиохирургического отделения решается совместно с детским кардиохирургом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Гипервентиляционная проба (на наличие ПЛГ).

• Провести ИВЛ в течение 5-10 минут через эндотрахеальную трубку или лицевую маску с частотой дыхания 70-90 в 1 минуту;

• Пробу считают положительной при исчезновении цианоза (насыщение кислородом более 95%);

• Пробу считают отрицательной при наличии цианоза и SрО2 менее 95%.

• Гипероксидная проба на дифференцированную оксигенацию (определение функционирования ОАП). Дыхание 100% кислородом в течение 10 минут, с целью сравнения предуктальной и постуктальной оксигенации крови.

• Определение SрО2на правой и левой руке;

• При разницеSрО2на руках ≥ 20% проба считается положительной.

Лечение

Цель лечения: Закрытие ОАП в течение первых 7-10 суток жизни (функциональное и/или хирургическое) во избежание развития хронической патологии – недостаточности кровообращения, развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатия, НЭК, а также перивентрикулярной лейкомаляции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

Всем новорожденным из группы риска по развитию ОАП:

• охранительный режим в условиях ПИТ/ОРИТ;

• соблюдение принципов тепловой защиты;

• грудное вскармливание;

• обследование ребенка согласно схемы 12.1;

• привлечение матери к уходу за новорожденным.

Медикаментозное лечение

При проведении интенсивной терапии у новорожденных с ОАП до его медикаментозного или хирургического закрытия необходимо соблюдать следующие принципы:

• Использование растворов гемодинамического действия в первые дни жизни у новорожденных с артериальной гипотензией и ОАП должно быть ограничено, так как это может стать причиной прогрессирования недостаточности кровообращения и развития отека легких. При отсутствии четких данных, свидетельствующих о наличии у ребенка гиповолемии, препаратом выбора является дофамин с подбором дозы путем титрования.

• Рутинное назначение инотропных и вазопрессорных препаратов у новорожденных с ОАП нецелесообразно, так как в ряде случаев избыточная адренергическая стимуляция может стать причиной увеличения лево-правого шунтирования крови.

• При проведении респираторной поддержки следует избегать гипероксии, которая может привести к уменьшению сосудистого сопротивления в системе малого круга кровообращения и стать причиной гиперволемии и отека легких.

• Назначение сердечных гликозидов целесообразно только при наличии четких признаков застойной сердечной недостаточности при длительном функционировании АП.

• Дотация жидкости должна проводиться в режиме нормогидротации, так как ограничение жидкости, незначительно уменьшая воды в системе малого круга кровообращения, может стать причиной малого сердечного выброса и снижения системной тканевой перфузии.

• Назначение диуретиков в первую неделю жизни не рекомендуется, так как может привести к увеличению концентрации простагландина Е2 в крови.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Медикаментозное лечение ОАП без значимых гемодинамических нарушений:

• Точный баланс жидкости. Не допускать дефицита жидкости. V <100 мл/кг/сути> 24-48 часов. Дефицит жидкости не способствует закрытию ОАП, но может ухудшить перфузию органов (функция почек).

• Избегать анемии (повышенный сердечный выброс) и гипокапнии (усиливает лево-правый сброс через ОАП, изменение легочного и системного периферического сосудистого сопротивления.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: фармакологическая коррекция ОАП основана на назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (ингибиторов циклооксигеназы) угнетающих синтез простагландинов, поддерживающих персистирование ОАП.

Медикаментозное лечение ОАП при гемодинамически значимых нарушениях

Ибупрофен выпускается в ампулах по 2,0 мл, и 1,0 мл раствора содержит 5 мг активного вещества. Курс лечения включает в себя три внутривенных введения препарата с интервалами между введениями в 24 часа. Стартовая доза ибупрофена составляет 10 мг/кг, второе и третье введение осуществляется в дозе 5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно микроструйно в течение 15 минут в не разведенном виде, однако при необходимости увеличение объема раствора он может быть добавлен в 0,9% раствор хлорида натрия или в 5% раствор глюкозы.

Показания и противопоказания применения ибупрофена у новорожденных с ГЗОАП:

Показания

Противопоказания

Наличие ГЗОАП у новорожденного ребенка со сроком гестации менее 34 недель и возрастом более 6 часов от момента рождения

• Наличие угрожающего жизни инфекционного заболевания, лечение которого не начато;

• Наличие кровотечения в последние 24 часа;

• Дисфункция почек;

• Количество тромбоцитов < 60*109/л;

• Риск развития НЭК;

• Гипербилирубинемия, требующая заменого переливания крови;

• Дуктус-зависимый ВПС

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Хирургическое вмешательство

При отсутствии эффекта от второго курса медикаментозной терапии следует решить вопрос о целесообразности хирургического закрытия ОАП.

Показания и противопоказания к хирургической коррекции ГЗОАП у новорожденных

Показания

Противопоказания

• Необходимость в проведении ИВЛ

• Отсутствие эффекта от двух курсов медикаментозной терапии;

• Наличие противопоказаний к назначению ингибиторов циклооксигеназы;

• Возраст новорожденного более 7 суток.

• Прогрессирующая острая недостаточность кровообращения – артериальная гипотензия, шок;

• Коагулопатии, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции

• Выраженные метаболические нарушения;

• Сепсис, синдром полиорганной недостаточности;

• Пневмоторакс.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в кардиохирургических стационарах

Послеоперационное ведение:

• рентгенография органов грудной клетки сразу после завершения хирургического вмешательства с повторением через 24 часа;

• ИВЛ в течение последующих48 часов. При пневмотораксе эвакуировать воздух посредством пункции (шприц объемом 20,0 мл);

• анальгезия в течение последующих48 часов;

• в случае остаточного шунта провести Эхо КГ в динамике, пока не будет подтверждении полной закрытие АП.

• возмещение дефицита объема, так как тахикардия может указывать на дефицит жидкости;

• инициация энтерального питания не ранее, чем через 6 часов после хирургического вмешательства при адекватном кишечном пассаже;

• продолжение парентерального питания по необходимости;

• контроль нейросонографии;

• при сердечной недостаточности инотропные препараты 5-20 мкг/кг/мин;

Профилактические мероприятия:

• профилактика анемий;

• профилактика бактериального эндокардита проводится по показаниям в первые 6 месяцев после хирургической коррекции ОАП;

• пациенты с ЛГ 2-3 степени наблюдаются не менее 3-х лет для исключения прогрессирования легочной гипертензии.

Дальнейшее ведение:

• длительность наблюдения пациентов с корригированным ОАП при отсутствии нарушений гемодинамики составляет не менее 6 месяцев;

• перед снятием с учета выполняется ЭКГ и Эхо КГ;

• иммунизацию ребенка согласно Календарю вакцинации профилактическими прививками проводят не ранее 6 месяцев после коррекции ОАП;

• перед проведением вакцинации необходимо проведение консультации детского кардиолога и детского невропатолога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• мониторирование состояния;

• в послеоперационном периоде Эхо КГ-контроль через 1, 3, 6, 12 мес.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Допамин (Dopamine)
Ибупрофен (Ibuprofen)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты
(C01A) Сердечные гликозиды

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая госпитализация: нет.

Экстренная госпитализация:

Все новорожденные из группы риска по развитию ОАП подлежат экстренной госпитализации в ПИТ и/или ОРИТ на уровне родовспомогательной организации 3-го уровня и специализированное кардиохирургическое отделение:

• Новорожденные со сроком гестации менее 30 недель;

• Новорожденные со сроком гестации 31-34 неделя, если: им проводится ИВЛ; проводилась заместительная терапия сурфактантом; возникло легочное кровотечение в первые 48 часов жизни;

• Новорожденные в возрасте старше 48 часов жизни, в случае, если: потребовалось увеличение параметров ИВЛ; появился смешанный (метаболический) ацидоз; появились признаки системного воспалительного ответа; появился систолический шум во II – III межреберье слева от грудины.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Александрович Ю.С. Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных / Руководство для врачей. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2013. – 672 с. 2) Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокетте Г. Неонатология / Практические рекомендации. Пер. с нем. Коваль С.Н. и др., – М.: Изд-во Мед. лит., 2011. – 568 с. 3) Карпова А.Л. и др. Опыт медикаментозного закрытия гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных на региональном уровне / Неонатология, - 2013, №2., - С.43-48. 4)OhlssonA., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Datebase Syst. Rev. – 2013. 5) Tefft R.G. The impact of an early Ibuprofen treatment protocol on the incidence of surgical ligation of the ductus arteriosus // Amer. J. Perinatol. – 2010/ - Vol. 27 (1). – P. 83-90. 6) FanosV., Pusceddu M., Dessi A. et al. Should we definitively abandon prophylaxis for patent ductus arteriosus in preterm newborns? CLINICS. – 2011. Vol. 66 (12). – P. 2141-2149.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Абдуллаева Гульбан Махаметжановна - неонатолог, к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»; доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО);

2) Макалкина Лариса Геннадиевна – к.м.н., АО «Медицинский университет Астана», исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии, PhD.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:

Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( 44_Открытый_артериальный_проток.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.