Войти

Открытый артериальный проток

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Открытый артериальный проток (Q25.0)
Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Открытый артериальный проток (ОАП) – открытый артериальный проток, правомочен как диагноз, при персистенции его в течение первых 48-72 часов жизни после рождения. Типичная локализация – с левой стороны аорты. Начинается от места соединения перешейка аорты с нисходящей аортой, впадает в устье левой легочной артерии. Возможны другие варианты расположения ОАП, сочетающиеся с различными пороками развития ССС. [1]

Гемодинамический значимый открытый артериальный проток (ГЗОАП) – функционирование фетальной коммуникации (АП), как причина гемодинамических нарушений и прогрессирования недостаточности кровообращения.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Открытый артериальный проток
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Q25.0 – открытый артериальный проток

Сокращения, используемые в протоколе:
АП – артериальный проток
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ГЗОАП – гемодинамический значимый открытый артериальный проток
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛГ – легочная гипертензия
НЭК – некротизирующий энтероколит
ОАП – открытый артериальный проток
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПАП – персистирующий артериальный проток
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПЛГ – персистирующая легочная гипертензия
РДСН – респираторный дистресс-синдром недоношенных
РН – ретинопатия недоношенных
ССС – сердечно-сосудистая система
ТМС – транспозиция магистральных сосудов
ЭКГ – электрокардиография
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные (включая доношенных, переношенных и недоношенных), дети раннего возраста от 0 до 2-х месяцев.

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, скорая и неотложная медицинская помощь, кардиологи, кардиохирурги, врачи общей практики.

Классификация


Клиническая классификация:

Частота
Число случаев клинически выраженного функционирующего АП увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста и часто связано с наличием заболеваний легких:
• у 42% новорожденных с массой тела при рождении (МТР) <1000 г;
• у 21% новорожденных с МТР 1000-1500 г;
• у 7% новорожденных с МТР 1500-1750 г;
• после проведения терапии сурфактанта часто наблюдается спонтанное закрытие ОАП.

Факторы риска ОАП:
Антенатальные факторы:
• Применение нестероидных противовоспалительных средств во время беременности;
• Применение простагландин F 1α во время родов;
• Отсутствие антенатальной профилактики РДСН;
• Недоношенность.

Постнатальные факторы:
• Асфиксия при рождении;
• РДСН;
• Заместительная терапия сурфактанта;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции;
• Пневмоторакс;
• Анемия;
• Гипергидротация;
• Фототерапия;
• Применение оксида азота.

Две стадии закрытия ОАП:
I.Функциональное закрытие (за счет спазма гладкой мускулатуры);
II.Анатомическое закрытие (деструкция эндотелиоцитов и формирование соединительной ткани)

Клинические проявления:
• синдром малого сердечного выброса (тахикардия, артериальная гипотензия);
• синдром гиповолемии малого круга кровообращения (тахипноэ, цианоз, частые апноэ, на рентгенограмме – диффузное усиление легочного рисунка, подчеркнутость междолевой плевры, кардиомегалия);
• при длительно функционирующем АП развивается застойная сердечная недостаточность (тахикардия, гепатомегалия).

Диагностика


II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ЭхоКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Схема обследования пациента с подозрением на ОАП:
• сбор и анализ анамнестических данных;
• полный физикальный осмотр по всем системам;
• определение наличия и свойств пульсовой волны на всех конечностях;
• пульсоксиметрия на всех конечностях;
• обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
• проведение гипервентяляционной и гипероксидной проб.
Гемодинамические эффекты при ОАП.

Легкие:
• повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа;
• позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости, что способствует развитию бронхо-легочной дисплазии.

Сердце:
• увеличение сердечного выброса за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин);
• перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы:
• низкий диастолический кровоток, в первую очередь органов брюшной полости и почек;
• нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития нэк;
• почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина;
• нарушается перфузия головного мозга (ишемическая энцефалопатия).

Физикальное обследование

Сердечно-сосудистая система:
• систолический шум в левой подключичной области, вначале не постоянный;
• усиленный сердечный толчок;
• выраженная тахикардия;
• сниженное диастолическое давление;
• пульсовое давление> 25 мм.рт.ст.

Дыхательная система:
• лабильность дыхания, колебания рО2;
• отсутствие положительной динамики на респираторную терапию;
• нарастание тяжести дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт:
• «остаточные объемы» в желудке;
• развитие НЭК, вследствие сниженной перфузии;
• гепатомегалия на 7-10 сутки жизни.

Функция почек:
• олигоурия или анурия. Адекватный объем мочи не всегда означает наличие нормального функционирования почек.

Лабораторные исследования:
• точный баланс жидкости;
• уровень мочевины;
• уровень креатинина;
• уровень содержания препаратов в крови.

Инструментальные исследования:

Электрокардиограмма:
• в 25% случаев может быть в пределах нормы (при гемодинамически не значимом ОАП);
• объемная перегрузка левого желудочка;
• гипертрофия левого и правого желудочков, иногда гипертрофия левого предсердия (при средних и больших ОАП);
• гипертрофия правого желудочка (при развитии легочной гипертензии).

Таблица 1. – Нормальные параметры ЭКГ у доношенных новорожденных
Возраст, сутки ЧСС, уд/мин Фронтальная ось QRS (градусы) Амплитуда QRS в грудных отведениях, мм
размах значений среднее
отведения
V1 – V2
отведения
V5 – V6
зубец R зубец S зубец R зубец S
0-1 100-120 60-180 135 4,3-21,0 1,1-19,1 3,2-16,6 2,4-18,5
1-7 100-180 80-160 125 3,3-18,7 0,0-15,0 3,8-24,2 2,8-16,3
8-30 120-180 60-160 110 3,3-18,8 0,0-15,0 3,8-24,6 2,8-16,3

Рентгенография органов грудной клетки – диффузное усиление легочного рисунка, подчеркнутость междолевой плевры, кардиомегалия.

Эхо КГ – эхо-кардиографическое обследование проводится всем новорожденным из групп риска.
Данное исследование позволит оценить:
• размеры камер сердца;
• функции миокарда;
• фазовый анализ систолы, а также состояние клапанов и камер сердца, полых и легочных вен, легочной артерии и аорты.
У детей с ЭНМТ должна проводиться не позднее 6 часов жизни, с последующим контролем не реже, чем через 24-48 часов.

Доплерсонография с цветным отображением потоков – наиболее информативная методика для диагностики шунтирования крови через поток слева направо. Данное исследование позволяет оценить:
• вязкость крови и сердечный выброс;
• визуализировать внутри и внесердечные шунты;
• при обструктивных поражениях позволяет оценить турбулентность потока и пиковые градиенты давления.

Показания для консультации узких специалистов
Гемодинамическая значимость ОАП и показания к медикаментозному лечению определяются неонатологом.
Вопрос о начале специфической терапии ОАП решается после комплексного эхо-кардиографического исследования, проведенного детским кардиологом.
При противопоказании к консервативному лечению или при его неэффективности вопрос о легировании ОАП в условиях кардиохирургического отделения решается совместно с детским кардиохирургом.

 


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Гипервентиляционная проба (на наличие ПЛГ).
• Провести ИВЛ в течение 5-10 минут через эндотрахеальную трубку или лицевую маску с частотой дыхания 70-90 в 1 минуту;
• Пробу считают положительной при исчезновении цианоза (насыщение кислородом более 95%);
• Пробу считают отрицательной при наличии цианоза и SрО2 менее 95%.
• Гипероксидная проба на дифференцированную оксигенацию (определение функционирования ОАП). Дыхание 100% кислородом в течение 10 минут, с целью сравнения предуктальной и постуктальной оксигенации крови.
• Определение SрО2на правой и левой руке;
• При разницеSрО2на руках ≥ 20% проба считается положительной.

Лечение


Цель лечения: Закрытие ОАП в течение первых 7-10 суток жизни (функциональное и/или хирургическое) во избежание развития хронической патологии – недостаточности кровообращения, развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатия, НЭК, а также перивентрикулярной лейкомаляции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):
Всем новорожденным из группы риска по развитию ОАП:
• охранительный режим в условиях ПИТ/ОРИТ;
• соблюдение принципов тепловой защиты;
• грудное вскармливание;
• обследование ребенка согласно схемы 12.1;
• привлечение матери к уходу за новорожденным.

Медикаментозное лечение
При проведении интенсивной терапии у новорожденных с ОАП до его медикаментозного или хирургического закрытия необходимо соблюдать следующие принципы:
• Использование растворов гемодинамического действия в первые дни жизни у новорожденных с артериальной гипотензией и ОАП должно быть ограничено, так как это может стать причиной прогрессирования недостаточности кровообращения и развития отека легких. При отсутствии четких данных, свидетельствующих о наличии у ребенка гиповолемии, препаратом выбора является дофамин с подбором дозы путем титрования.
• Рутинное назначение инотропных и вазопрессорных препаратов у новорожденных с ОАП нецелесообразно, так как в ряде случаев избыточная адренергическая стимуляция может стать причиной увеличения лево-правого шунтирования крови.
• При проведении респираторной поддержки следует избегать гипероксии, которая может привести к уменьшению сосудистого сопротивления в системе малого круга кровообращения и стать причиной гиперволемии и отека легких.
• Назначение сердечных гликозидов целесообразно только при наличии четких признаков застойной сердечной недостаточности при длительном функционировании АП.
• Дотация жидкости должна проводиться в режиме нормогидротации, так как ограничение жидкости, незначительно уменьшая воды в системе малого круга кровообращения, может стать причиной малого сердечного выброса и снижения системной тканевой перфузии.
• Назначение диуретиков в первую неделю жизни не рекомендуется, так как может привести к увеличению концентрации простагландина Е2 в крови.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Медикаментозное лечение ОАП без значимых гемодинамических нарушений:
• Точный баланс жидкости. Не допускать дефицита жидкости. V <100 мл/кг/сути> 24-48 часов. Дефицит жидкости не способствует закрытию ОАП, но может ухудшить перфузию органов (функция почек).
• Избегать анемии (повышенный сердечный выброс) и гипокапнии (усиливает лево-правый сброс через ОАП, изменение легочного и системного периферического сосудистого сопротивления.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: фармакологическая коррекция ОАП основана на назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (ингибиторов циклооксигеназы) угнетающих синтез простагландинов, поддерживающих персистирование ОАП.

Медикаментозное лечение ОАП при гемодинамически значимых нарушениях
Ибупрофен выпускается в ампулах по 2,0 мл, и 1,0 мл раствора содержит 5 мг активного вещества. Курс лечения включает в себя три внутривенных введения препарата с интервалами между введениями в 24 часа. Стартовая доза ибупрофена составляет 10 мг/кг, второе и третье введение осуществляется в дозе 5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно микроструйно в течение 15 минут в не разведенном виде, однако при необходимости увеличение объема раствора он может быть добавлен в 0,9% раствор хлорида натрия или в 5% раствор глюкозы.

Показания и противопоказания применения ибупрофена у новорожденных с ГЗОАП:
Показания
Противопоказания
Наличие ГЗОАП у новорожденного ребенка со сроком гестации менее 34 недель и возрастом более 6 часов от момента рождения
• Наличие угрожающего жизни инфекционного заболевания, лечение которого не начато;
• Наличие кровотечения в последние 24 часа;
• Дисфункция почек;
• Количество тромбоцитов < 60*109/л;
• Риск развития НЭК;
• Гипербилирубинемия, требующая заменого переливания крови;
• Дуктус-зависимый ВПС

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Хирургическое вмешательство
При отсутствии эффекта от второго курса медикаментозной терапии следует решить вопрос о целесообразности хирургического закрытия ОАП.

Показания и противопоказания к хирургической коррекции ГЗОАП у новорожденных
Показания
Противопоказания
• Необходимость в проведении ИВЛ
• Отсутствие эффекта от двух курсов медикаментозной терапии;
• Наличие противопоказаний к назначению ингибиторов циклооксигеназы;
• Возраст новорожденного более 7 суток.
• Прогрессирующая острая недостаточность кровообращения – артериальная гипотензия, шок;
• Коагулопатии, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции
• Выраженные метаболические нарушения;
• Сепсис, синдром полиорганной недостаточности;
• Пневмоторакс.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в кардиохирургических стационарах

Послеоперационное ведение:
• рентгенография органов грудной клетки сразу после завершения хирургического вмешательства с повторением через 24 часа;
• ИВЛ в течение последующих48 часов. При пневмотораксе эвакуировать воздух посредством пункции (шприц объемом 20,0 мл);
• анальгезия в течение последующих48 часов;
• в случае остаточного шунта провести Эхо КГ в динамике, пока не будет подтверждении полной закрытие АП.
• возмещение дефицита объема, так как тахикардия может указывать на дефицит жидкости;
• инициация энтерального питания не ранее, чем через 6 часов после хирургического вмешательства при адекватном кишечном пассаже;
• продолжение парентерального питания по необходимости;
• контроль нейросонографии;
• при сердечной недостаточности инотропные препараты 5-20 мкг/кг/мин;

Профилактические мероприятия:
• профилактика анемий;
• профилактика бактериального эндокардита проводится по показаниям в первые 6 месяцев после хирургической коррекции ОАП;
• пациенты с ЛГ 2-3 степени наблюдаются не менее 3-х лет для исключения прогрессирования легочной гипертензии.

Дальнейшее ведение:
• длительность наблюдения пациентов с корригированным ОАП при отсутствии нарушений гемодинамики составляет не менее 6 месяцев;
• перед снятием с учета выполняется ЭКГ и Эхо КГ;
• иммунизацию ребенка согласно Календарю вакцинации профилактическими прививками проводят не ранее 6 месяцев после коррекции ОАП;
• перед проведением вакцинации необходимо проведение консультации детского кардиолога и детского невропатолога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• мониторирование состояния;
• в послеоперационном периоде Эхо КГ-контроль через 1, 3, 6, 12 мес.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая госпитализация: нет.

Экстренная госпитализация:
Все новорожденные из группы риска по развитию ОАП подлежат экстренной госпитализации в ПИТ и/или ОРИТ на уровне родовспомогательной организации 3-го уровня и специализированное кардиохирургическое отделение:
• Новорожденные со сроком гестации менее 30 недель;
• Новорожденные со сроком гестации 31-34 неделя, если: им проводится ИВЛ; проводилась заместительная терапия сурфактантом; возникло легочное кровотечение в первые 48 часов жизни;
• Новорожденные в возрасте старше 48 часов жизни, в случае, если: потребовалось увеличение параметров ИВЛ; появился смешанный (метаболический) ацидоз; появились признаки системного воспалительного ответа; появился систолический шум во II – III межреберье слева от грудины.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Александрович Ю.С. Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных / Руководство для врачей. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2013. – 672 с. 2) Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокетте Г. Неонатология / Практические рекомендации. Пер. с нем. Коваль С.Н. и др., – М.: Изд-во Мед. лит., 2011. – 568 с. 3) Карпова А.Л. и др. Опыт медикаментозного закрытия гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных на региональном уровне / Неонатология, - 2013, №2., - С.43-48. 4)OhlssonA., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Datebase Syst. Rev. – 2013. 5) Tefft R.G. The impact of an early Ibuprofen treatment protocol on the incidence of surgical ligation of the ductus arteriosus // Amer. J. Perinatol. – 2010/ - Vol. 27 (1). – P. 83-90. 6) FanosV., Pusceddu M., Dessi A. et al. Should we definitively abandon prophylaxis for patent ductus arteriosus in preterm newborns? CLINICS. – 2011. Vol. 66 (12). – P. 2141-2149.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абдуллаева Гульбан Махаметжановна - неонатолог, к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»; доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО);
2) Макалкина Лариса Геннадиевна – к.м.н., АО «Медицинский университет Астана», исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии, PhD.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх