Невоспалительные заболевания матки (гиперплазия эндометрия)

1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия)

2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Диагностические критерии 

Жалобы:
·               кровотечения из половых путей.

Анамнез:
·               возраст перименопауза;
·               повышенный индекс массы тела;
·               артериальная гипертензия;
·               сахарный диабет;
·               дисфункция щитовидной железы;
·               синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии) (УД – В) [1,4].
 
Физикальное обследование: специфических симптомов нет
 
Бимануальное исследование: специфических симптомов нет
 
Лабораторные исследования: нет
 
Инструментальные исследования
 
Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза [1,2] -определяет толщины эндометрия, эндометриально-маточного коэффициента, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо [УД А].

Перименопаузальный и репродуктивный период:
·               увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия;
·               ЭМК > 0,33;
Постменопаузальный период:
·               увеличение толщины эндометрия более 5мм
·               ЭМК > 0,15.
 
NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,6].
 
Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД – А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом. Методами получения соскоба являются:
·          мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;
·          пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии. Применение ее на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД - С).

Диагностический алгоритм

 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:

Жалобы: кровотечение

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез.

Жалобы (в 10-30% течение бессимптомное):
·               кровотечение из половых путей.
Анамнез:
·               неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;
·               невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов);
·               выраженная анемия;
·               сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров).

Физикальное обследование:
·               бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Лабораторные исследования:
·               ОАК – снижение гемоглобина и гематокрита.
·               гистологическое исследование соскоба эндометрия (УД – GPP).

Инструментальные исследования:
·               ТУЗИ ОМТ – смотрите п.9.1;
·               гистероскопии с выскабливанием полости матки – эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
 
Диагностический алгоритм:

 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          МРТ/КТ органов малого таза (показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии) (УД – В), диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия. 
 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия
 

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Дидрогестерон (Didrogesteron)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Левоноргестрел (Levonorgestrel)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Невирапин (Nevirapine)

Норэтистерон (Norethisterone)

Прогестерон (Progesterone)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

4)      Тактика лечения:
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины. Медикаментозное лечение показана при гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в репродуктивном периоде [1-4]. При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациентки, возможного его рецидива, результата гистологического исследования.  
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:
1-я линия терапии:
·ВМС с Левоноргестрелом (УД – А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 мес;
·               непрерывное применение прогестагенов (УД – В), длительность минимум 6 месяцев.
 
NB! другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) [1-3].
 
Перечень основных лекарственных средств:
·               ВМС – ЛНГ 52 мг;
·               дидрогестерон, таблетки 10 – 20 мг в сутки;
·               микронизированный прогестерон драже 200 мг в сутки;
·               норэтистерон таблетки 10 – 15 мг в сутки;
·               ДМПА 150 мг в/м 1 раз в 90 дней
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               тренакса 3-4 мг в сутки – антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери (после регистрации РК);
·               препараты железа сульфат (II) – при анемии.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:



Другие виды лечения – нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии.

Профилактические мероприятия:
·               проведение длительной гормонотерапии прогестагенами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

Мониторинг состояния пациента:
·               наблюдение у врача акушер-гинеколога;
·               трансвагинальное УЗИ;
·               гистологический мониторинг через 3 – 6 месяцев при атипической гиперплазии;
·               гистологический мониторинг через 6 – 12 месяцев при гиперплазии без атипии.

NB!
·               Наблюдение за эндометрием, включая амбулаторную биопсию эндометрия  (мануальная вакуум аспирация или пайпель-биопсия) рекомендуется всем после постановки диагноза гиперплазия  без атипии (УД – C). При этом оно должно быть организовано как минимум с 6 – месячными интервалами, хотя график наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки. Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев могут снять пациента с наблюдения (УД – GPP);
·               Женщинам следует рекомендовать дальнейшее направление, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД – GPP).
·               У женщин с повышенным риском рецидива, таких как: женщины с ожирением (ИМТ более 35) или пациенты, получавшие оральные гестагены, рекомендуются 6-месячные биопсии эндометрия. После двух последовательных отрицательных результатов биопсии с интервалом в 6 месяцев, могут быть рекомендованы биопсии с годовым интервалом (УД – D).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·        тренакса раствор для инъекций 100 мг/мл 5 мл в/в кап.
·        раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000мл – при признаках гемморагического шока.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При обширных формах, множественных полипозных образованиях, при срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери:
·               тренакса 3-4 мг в сутки, с целью уменьшения кровопотери;
·               кристаллоидные растворы (раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000 мл – при признаках гемморагического шока;
·               препараты железа сульфат (II) – для коррекции анемии;
·               гемотрансфузия – по показаниям.
 
Хирургическое лечение (УД – C):
 

 
NB! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению [УД - GPP].

NB! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапию индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией [УД - C]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин климактерического периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления [УД - В]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия – это связано с более короткой госпитализацией, меньше послеоперационных болей и быстрое восстановление [УД - В]. Нет необходимости в интраоперационном замораживании анализа эндометрия или рутинной лимфаденэктомии [УД - C]. Женщинам с атипичной гиперплазией показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки [УД - В]. Для женщин в пременопаузе, решение по удалению яичников должен быть индивидуализирован, но двустороннюю сальпингэктомию можно рассматривать как метод снижения риска новообразования яичников [УД - D].
 
Другие виды лечения - нет
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога – при выраженной анемии для коррекции лечения.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          геморрагический шок;
·          послеоперационный период.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          остановка кровотечения, отсутствие рецидива.
 
Дальнейшее ведение:
·          длительная гормонотерапия прогестеронами/прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами.
 

Показания для плановой госпитализации:
·               отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (выскабливание полости матки).

1. ( Невоспалительные_заболевания_матки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.