Войти

Невоспалительные заболевания матки (гиперплазия эндометрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Аденоматозная гиперплазия эндометрия (N85.1), Железистая гиперплазия эндометрия (N85.0)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «9» июня 2016 года
Протокол №4

Основным невоспалительным заболеванием матки, за исключением шейки матки, согласно МКБ-10, является гиперплазия эндометрия.

Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1,2].  

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия 68.12 Гистероскопия
N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия 68.16 Гистероскопия с биопсией (закрытая биопсия матки)
69.52 Выскабливание матки
68.19 Другие диагностические манипуляции на матке и поддерживающих ее структурах
68.39 Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии
68.51 Лапароскопическая вагинальная гистероэктомия
68.61 Лапароскопические абдоминальные гистерэктомии

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
 
Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

 

Классификация


1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия)

2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия)

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Диагностические критерии 

Жалобы:
·               кровотечения из половых путей.

Анамнез:
·               возраст перименопауза;
·               повышенный индекс массы тела;
·               артериальная гипертензия;
·               сахарный диабет;
·               дисфункция щитовидной железы;
·               синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии) (УД – В) [1,4].
 
Физикальное обследование: специфических симптомов нет
 
Бимануальное исследование: специфических симптомов нет
 
Лабораторные исследования: нет
 
Инструментальные исследования
 
Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза [1,2] -определяет толщины эндометрия, эндометриально-маточного коэффициента, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо [УД А].

Перименопаузальный и репродуктивный период:
·               увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия;
·               ЭМК > 0,33;
Постменопаузальный период:
·               увеличение толщины эндометрия более 5мм
·               ЭМК > 0,15.
 
NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,6].
 
Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД – А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом. Методами получения соскоба являются:
·          мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;
·          пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии. Применение ее на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД - С).

Диагностический алгоритм

 

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:

Жалобы: кровотечение

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез.

Жалобы (в 10-30% течение бессимптомное):
·               кровотечение из половых путей.
Анамнез:
·               неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;
·               невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов);
·               выраженная анемия;
·               сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров).

Физикальное обследование:
·               бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Лабораторные исследования:
·               ОАК – снижение гемоглобина и гематокрита.
·               гистологическое исследование соскоба эндометрия (УД – GPP).

Инструментальные исследования:
·               ТУЗИ ОМТ – смотрите п.9.1;
·               гистероскопии с выскабливанием полости матки – эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
 
Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм при гиперплазии эндометрия на стационарном уровне 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          МРТ/КТ органов малого таза (показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии) (УД – В), диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия. 
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
прерывание беременности кровотечение из половых путей ·     УЗИ ОМТ;
·     кровь на ХГЧ
·     кровотечения из половых путей на фоне задержки менструации;
·     положительный тест на беременность;
·     симптомы беременности;
·     при УЗИ-наличие в полости матки плодное яйцо/остатки плацентарной ткани;
·     кровь на ХГЧ положительный.
миома матки кровотечение из половых путей ·     УЗИ ОМТ   ·     увеличение размеров матки, с обнаружением миоматозных узлов.
полип эндометрия кровотечение из половых путей ·     УЗИ ОМТ ·     наличие в полости матки округлого или овального образования высокой эхоплотности.
аденокарцинома эндометрия кровотечение из половых путей ·     гистологическое исследование соскоба  полости матки ·     гистологическое исследование – обнаружение характерных атипичных клеток.

 

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Россия, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Дидрогестерон (Didrogesteron)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Левоноргестрел (Levonorgestrel)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Невирапин (Nevirapine)
Норэтистерон (Norethisterone)
Прогестерон (Progesterone)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

4)      Тактика лечения:
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины. Медикаментозное лечение показана при гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в репродуктивном периоде [1-4]. При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациентки, возможного его рецидива, результата гистологического исследования.  
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:
1-я линия терапии:
·ВМС с Левоноргестрелом (УД – А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 мес;
·               непрерывное применение прогестагенов (УД – В), длительность минимум 6 месяцев.
 
NB! другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) [1-3].
 
Перечень основных лекарственных средств:
·               ВМС – ЛНГ 52 мг;
·               дидрогестерон, таблетки 10 – 20 мг в сутки;
·               микронизированный прогестерон драже 200 мг в сутки;
·               норэтистерон таблетки 10 – 15 мг в сутки;
·               ДМПА 150 мг в/м 1 раз в 90 дней
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               тренакса 3-4 мг в сутки – антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери (после регистрации РК);
·               препараты железа сульфат (II) – при анемии.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:



Другие виды лечения – нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии.

Профилактические мероприятия:
·               проведение длительной гормонотерапии прогестагенами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

Мониторинг состояния пациента:
·               наблюдение у врача акушер-гинеколога;
·               трансвагинальное УЗИ;
·               гистологический мониторинг через 3 – 6 месяцев при атипической гиперплазии;
·               гистологический мониторинг через 6 – 12 месяцев при гиперплазии без атипии.

NB!
·               Наблюдение за эндометрием, включая амбулаторную биопсию эндометрия  (мануальная вакуум аспирация или пайпель-биопсия) рекомендуется всем после постановки диагноза гиперплазия  без атипии (УД – C). При этом оно должно быть организовано как минимум с 6 – месячными интервалами, хотя график наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки. Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев могут снять пациента с наблюдения (УД – GPP);
·               Женщинам следует рекомендовать дальнейшее направление, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД – GPP).
·               У женщин с повышенным риском рецидива, таких как: женщины с ожирением (ИМТ более 35) или пациенты, получавшие оральные гестагены, рекомендуются 6-месячные биопсии эндометрия. После двух последовательных отрицательных результатов биопсии с интервалом в 6 месяцев, могут быть рекомендованы биопсии с годовым интервалом (УД – D).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·        тренакса раствор для инъекций 100 мг/мл 5 мл в/в кап.
·        раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000мл – при признаках гемморагического шока.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При обширных формах, множественных полипозных образованиях, при срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери:
·               тренакса 3-4 мг в сутки, с целью уменьшения кровопотери;
·               кристаллоидные растворы (раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000 мл – при признаках гемморагического шока;
·               препараты железа сульфат (II) – для коррекции анемии;
·               гемотрансфузия – по показаниям.
 
Хирургическое лечение (УД – C):
 

Виды операции:
 
Показания:
 
Выскабливание полости матки обильные маточные кровотечения, требующие хирургического гемостаза.
Гистероскопия с выскабливанием полости матки при отсутствии возможности взятия биопсии в амбулаторных условиях и необходимости выполнения внутриматочных манипуляций.
Гистерэктомия
 
нежелание сохранить свою фертильность;
прогрессирование атипичной гиперплазии в течение периода наблюдения;
отсутствие гистологической регрессии гиперплазии в течение 12 месяцев лечения;
рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения прогестинами/прогестагенами; сохранение симптомов кровотечения на фоне медикаментозного лечения;
при отказе проходить биопсию эндометрия и соблюдать медицинские рекомендации.

 
NB! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению [УД - GPP].

NB! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапию индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией [УД - C]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин климактерического периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления [УД - В]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия – это связано с более короткой госпитализацией, меньше послеоперационных болей и быстрое восстановление [УД - В]. Нет необходимости в интраоперационном замораживании анализа эндометрия или рутинной лимфаденэктомии [УД - C]. Женщинам с атипичной гиперплазией показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки [УД - В]. Для женщин в пременопаузе, решение по удалению яичников должен быть индивидуализирован, но двустороннюю сальпингэктомию можно рассматривать как метод снижения риска новообразования яичников [УД - D].
 
Другие виды лечения - нет
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога – при выраженной анемии для коррекции лечения.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          геморрагический шок;
·          послеоперационный период.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          остановка кровотечения, отсутствие рецидива.
 
Дальнейшее ведение:
·          длительная гормонотерапия прогестеронами/прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами.
 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·               отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (выскабливание полости матки).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015) Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia 2) Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. XX (Joint with the British Society for Gynaecological Endoscopy) April 2015 3) Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, editors. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. [Lyon]: IARC; 2014. 4) Epplein M, Reed SD, Voigt LF, Newton KM, Holt VL, Weiss NS. Risk of complex and atypical endometrial hyperplasia in relation to anthropometric measures and reproductive history. Am J Epidemiol 2008;168:563–70. 5) КП «Нарушение менструального цикла», утвержденного Экспертным советом МЗ РК, протокол №10 от 04.06.2014г. 6) Приказ МОЗ Украины No 676 от 31.12.2004 "Про утверждение клинических протоколов по неотложной помощи".

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВМС ЛНГ Внутриматочная система с левоноргестрелом
ТУЗИ ОМТ Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.
ОАК Общий анализ крови
GnRH Агонист – агонисты гонадотропин рилизинг – гормона
УД Уровень доказательности
ДМПА Депанированный медроксипрогестерон ацетат
ЭМК Эндометриально-маточного коэффициента (отношение толщины эндометрия к величине передне-заднему размеру матки)

 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)           Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
2)           Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, ассистент кафедры акушерство и гинекология интернатуры АО «Медицинский университет Астана», врач первой категории.
3)           Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх