Наследственный ангионевротический отек

• рецидивирующие беспричинные приступы отеки рук, ног, лица, гортани, половых органов при отсутствии крапивницы (хотя последняя может наблюдаться у 25% пациентов, но без зуда, характерного для аллергических реакций);
• повторяющиеся эпизоды беспричинных болей в животе;
• осиплость голоса и затруднение дыхания в случае отека гортани;
• связь возникновения приступов с воспалительными заболеваниями, стрессовыми ситуациями; длительность приступов, как правило, от 1 до 4 суток;
• нарушение мочеотделения, головные боли, приступы удушья при отеке лица, языка;
• похожие симптомы у кого-либо из родственников (у 75% пациентов);
• отсутствие адекватного ответа во время приступа на прием антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина (эпинефрина), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных, ферментов, вегетопротекторов.

• семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани;
• частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки);
•  связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО;
• ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

• многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией сопровождаются АО;
• прием ингибиторов АПФ(С) и блокаторов рецепторов ангиотензина II(С) может быть причиной развития АО [4,6]; 

• характеристика особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма;
• тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО;
•  осмотр верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
• измерение АД, ЧСС;
• измерение температуры тела.

• доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки;
• возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
• в ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков;
• отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;
• при оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
• при отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
• сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
• возможен потенциально фатальный отек гортани(УД – С);
• крапивница, как правило, отсутствует;
• неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

• в 50% случаев АО сопровождается крапивницейᴰ;
• отек горячий, гиперемированный;
• отек редко развивается быстро, не бывает фатальным;
• симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток;
• как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств;
• сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища – является признаками анафилактической реакции [1,6,7,9].

• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.

• Исследовать уровни С4 компонента системы комплемента;
• Определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора;
• Определить наличие антител к С1 ингибитор.
• Определение уровня С1q.
• С1-INH95 Kd.

Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог.

• Уровень С1q. Содержание С4 компонента снижено при НАОᴰ [3,4,7].  
• Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙB, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АОᴰ [3,5,7]. 
• Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙᴰ [6,8,9].
• Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
• Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.
• Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа 1 и 2 [6-9].

• консультация аллерголога – для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения;
• консультация ревматолога, гематолога, кардиолога – при подозрении на аутоиммунное заболевание, лимфому, при необходимости изменения гипотензивной терапии при АО, вызванном ингибиторами АПФ;
• консультация хирурга – при абдоминальном синдроме;
• консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог) – в тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринной патологии.

 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

Гипотиреоз:
• Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.
• Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентовᴮ.
• Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.
 
Уртикарный васкулит:
• Сохранение элементов в течение более 24 часов.
• Наличие остаточной пигментации.
• Жалобы на жжение и боль в области поражения.
• Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.
• Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).
• Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии.
• Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.
• При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.
 
Постоянный отек кожи лица и шеи:
• Может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.
 
Синдром Мелькерссона-Розенталя:
• Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.
• При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаления.
 
Анасарка:
• Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.
• В отличии от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.
 
При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

• соблюдение гипоаллергенной диеты. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 суток. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 недели [1,9]. 
• Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

 
Медикаментозное лечение [4,6,9]:
Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а также устранение причин, вызывающих появление отека.
Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина на медикаменты других классов.
Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияᴬ. Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии леченияᴮ [4,6,9].



Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке):
Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.
1) Подкожное введение икатибанта (УД – С): 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции) [6,7].
2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД).
3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.
4) Антифибринолитические препараты:
- транексамовая кислота в дозе 1г внутрь или 0,5-1г в/в медленно каждые 3-4 часа;
-ε-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5-10г, затем в дозе 5г в/в капельно каждые 4ч или 7-10 г/сут внутрь до полного купирования обострения [4].
5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.
6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

В период ремиссии:
При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

• Ε-Аминокапроновая кислота в дозе 4-12г в сутки (транексамовая кислота 0,5- 1г/сутки);
• Даназол: начальная доза 800 мг/сутки, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сутки, возможен прием минимальной дозы через день;
• Ингибитор С1- эстеразы человеческой.

• С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе D, у лиц с семейным анамнезом АОᴮ [6,8].
• Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан)ᴬ.
• Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АОᴮ.
• Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структуройᴮ.
• Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузкиᴮ [4,5,7].
• Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормоно-заместительную терапию.
•  Женщинам с НАО запрещена гормоно-заместительная терапияᴮ.
• При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).

• транексамовая кислота (4 г/сутки) (аминокапроновая кислота 16 г/сутки) за сутки или даназол (100-600 мг/сутки) за 6 суток до процедуры и продолжают лечение в течение 3 суток после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сутки.
• в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 5% р-ра ε -аминокапроновой кислоты в дозе 10-15г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. Внутривенно [4,8,9].

• нормализация  основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
• нормализация дыхания;
• уменьшение кожных проявлений;
• улучшение общего самочувствия пациента.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: см. Амбулаторный уровень
 
Индикаторы эффективности лечения:

• нормализация  основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
• нормализация дыхания;
• уменьшение кожных проявлений;
• улучшение общего самочувствия пациента.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

• анафилактический шок;
• Отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
• острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
• Синдром Стивенса Джонсона;
• Синдром Лайэла (ТЭН);
• бронхообструктивный синдром  и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
• системный лекарственный васкулит;
• DRESS;
• сывороточная болезнь.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.